Tutorial Klinik

ILMU PENYAKIT MATA

Disusun Oleh :
Brenda Ervistya Pertiwi

G99122025

Stefanny Christiana Nugroho G99131082

Olivia Dwimaswasti

G99131061

Medika Putri Perwita S

G99131051

Anita Rachman

G99131016

Pembimbing
dr. Rochasih Mudjajanti , Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014

BAB II
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama

: Ny. S

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Boyolali

Tanggal periksa

: 10 Mei 2014

No. RM

: 01-25-66-57

Cara Pembayaran

: Umum

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama

: mata sebelah kiri terasa ada yang mengganjal

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh mata kirinya seperti ada yang mengganjal sejak 1 tahun
terakhir, kemudian muncul seperti selaput yang tumbuh semakin tebal mulai
dari bagian tepi matanya. Keluhan semakin terasa sejak 3 bulan terakhir.
Keluhan tidak sampai mengganggu penglihatan. Kadang mata menjadi murah
merah dan berair. Keluhan mata nyeri, mata silau, kelopak mata bengkak, mata
gatal disangkal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

 Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat mata merah

: disangkal

Riwayat operasi mata

: disangkal

Riwayat benjolan di mata

: disangkal

Riwayat infeksi / iritasi mata

: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Hipertensi

: disangkal

R. Kencing manis

: disangkal

Riwayat benjolan di mata

: disangkal

Riwayat infeksi / iritasi mata

: disangkal

E. Kesimpulan
Anamnesis
OD
-

Proses
Lokalisasi
Sebab
Perjalanan
Komplikasi

OS
Inflamasi
Konjungtiva
Belum diketahui
Kronis
-

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum
Keadaan umum baik E4V5M6, gizi kesan cukup
T = 120/80 mmHg

N = 82x/menit RR = 18x/menit S= 36,50C

B. Pemeriksaan subyektif

OD

OS

Visus sentralis jauh

6/6

6/6

Pinhole

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Refraksi

non refraksi

non refraksi

Visus Perifer
Konfrontasi test

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tanda radang

tidak ada

tidak ada

Luka

tidak ada

tidak ada

Parut

tidak ada

tidak ada

Kelainan warna

tidak ada

tidak ada

Kelainan bentuk

tidak ada

tidak ada

Warna

hitam

hitam

Tumbuhnya

normal

normal

sawo matang

sawo matang

dalam batas normal

dalam batas normal

C. Pemeriksaan Obyektif
1. Sekitar mata

2. Supercilium

Kulit
Geraknya

3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita

Heteroforia

tidak ada

tidak ada

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Pseudostrabismus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

Anopthalmus

tidak ada

tidak ada

Mikrophtalmus

tidak ada

tidak ada

Makrophtalmus

tidak ada

tidak ada

Ptisis bulbi

tidak ada

tidak ada

4. Ukuran bola mata

Atrofi bulbi

tidak ada

tidak ada

Buftalmus

tidak ada

tidak ada

Megalokornea

tidak ada

tidak ada

Temporal superior

dalam batas normal

dalam batas normal

Temporal inferior

dalam batas normal

dalam batas normal

Temporal

dalam batas normal

dalam batas normal

Nasal

dalam batas normal

dalam batas normal

Nasal superior

dalam batas normal

dalam batas normal

Nasal inferior

dalam batas normal

dalam batas normal

dalam batas normal

dalam batas normal

5. Gerakan Bola Mata

6. Kelopak Mata
Gerakannya
Lebar rima
Blefarokalasis

10 mm

10 mm

tidak ada

tidak ada

Tepi kelopak mata

Oedem

ada

ada

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

ada

ada

Entropion

tidak ada

tidak ada

Ekstropion

tidak ada

tidak ada

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Margo intermarginalis

7. Sekitar saccus lakrimalis

8. Sekitar Glandula lakrimalis

Odem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

kesan normal

kesan normal

tidak dilakukan

tidak dilakukan

9. Tekanan Intra Okuler

Palpasi
Tonometer Schiotz

10. Konjungtiva
Konjungtiva palpebra
Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sikatrik

tidak ada

tidak ada

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sikatrik

tidak ada

tidak ada

Pterigium

tidak ada

tidak ada

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sikatrik

tidak ada

tidak ada

Injeksi konjungtiva

tidak ada

tidak ada

Konjungtiva Fornix

Konjungtiva Bulbi

Caruncula dan Plika Semilunaris

Oedem

tidak ada

tidak ada

Hiperemis

tidak ada

tidak ada

Sikatrik

tidak ada

tidak ada

putih

putih

tidak ada

tidak ada

12 mm

12 mm

11. Sklera
Warna
Penonjolan
12. Kornea
Ukuran
Limbus

jernih

jernih

Permukaan

rata, mengkilat

jaringan fibrorash

Sensibilitas

normal

normal

Keratoskop (Placido)

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Fluoresin Test

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Arcus senilis

(-)

(-)

Isi

jernih

jernih

Kedalaman

dalam

dalam

coklat

coklat

spongious

spongious

bulat

bulat

tidak ada

tidak ada

Ukuran

3 mm

3 mm

Bentuk

bulat

bulat

Tempat

sentral

sentral

(+)

(+)

13. Kamera Okuli Anterior

14. Iris
Warna
Gambaran
Bentuk
Sinekia Anterior
15. Pupil

Reflek direk
Reflek indirek

(+)

(+)

Reflek konvergensi

baik

baik

Ada/tidak

ada

ada

Kejernihan

jernih

jernih

Letak

sentral

sentral

16. Lensa

Shadow test

tidak dilakukan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

17. Corpus vitreum

Kejernihan

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD

OS

Visus Sentralis Jauh

Pinhole
Sekitar mata
Supercilium
Pasangan bola mata dalam

6/6
tidak dilakukan
dalam batas normal
dalam batas normal
dalam batas normal

6/6
tidak dilakukan
dalam batas normal
dalam batas normal
dalam batas normal

orbita
Ukuran bola mata
Gerakan bola mata
Kelopak mata
Sekitar saccus lakrimalis
Sekitar glandula lakrimalis
Tekanan Intra Okuler
Konjunctiva bulbi
Sklera
Kornea

dalam batas normal

dalam batas normal
dalam batas normal
dalam batas normal
dalam batas normal
kesan normal
dalam batas normal
Hiperemis
dalam batas normal

dalam batas normal

dalam batas normal
dalam batas normal
dalam batas normal
dalam batas normal
kesan normal
dalam batas normal
Hiperemis
Jaringan fibrorash dengan

dalam batas normal

dalam batas normal
dalam batas normal
dalam batas normal
tidak dilakukan

puncak di kornea
dalam batas normal
dalam batas normal
dalam batas normal
dalam batas normal
tidak dilakukan

Camera oculi anterior

Iris
Pupil
Lensa
Corpus vitreum

VII. GAMBAR

Gambar 1. Okuler Dextra-Sinistra

Gambar 2. Okuler Dextra

Gambar 3. Okuler Sinistra

VIII. DIAGNOSIS BANDING

OS Pterigium
OS Pinguekula
OS Pseudopterigium

IX. DIAGNOSIS
OS Pterigium
X. TERAPI
Pro Ekstirpasi pterigium

XI. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanam

OD

OS

bonam

bonam

bonam

bonam

Ad kosmetikum

bonam

bonam

Ad fungsionam

bonam

bonam