Nomor

Perihal
Lampiran

:
: Ijin Lingkungan
1 (Satu) Lembar

SURAT PERNYATAAN
IJIN LINGKUNGAN WARGA RT .... RW .... DUSUN ..
Desa ., Kecamatan , Kab. .
.
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami warga RT ... RW ... Dusun .......................
, Desa .., Kecamatan ., Kabupaten , Propinsi
.
Dengan ini kami Menyatakan Memberikan Ijin dan sangat mendukung untuk
mendirikan
Perusahaan
.. kepada :
Nama Perusahaan
Nama Direktur Utama
Alamat Perusahaan

: .
: .
:
.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pada waktu dilaksanakannya perusahaan tersebut, agar dapat menjaga
Keamanan dan ketertiban di wilayah kami, menjaga dan menghargai
hubungan baik dengan warga setempat terutama dalam hal waktu
waktu beribadah dalam menciptakan kerukunan, menjaga kebersihan
terutama Limbah Lingkungan akibat dampak dari perusahaan tersebut.
2. Tidak dibenarkan melakukan hal hal yang bertentangan dengan
ketentunan atau hukum yang berlaku dan adat istiadat lingkungan.
3. Memberikan Prioritas lapangan pekerjaan yang seluas luasnya bagi
masyarakat atau warga kami.
Demikian Surat Pernyataan atau Ijin Lingkungan ini kami buat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
., .....
September 2015

Ketua Rukun Warga .....

Ketua Rukun Tetangga RT

....

_________________
______________
Mengetahui,
Kepala Dusun,

Kepala Desa .,

_________________

_________________

LAMPIRAN IJIN LINGKUNGAN RT ... RW .....

Dusun ......................, Desa ., Kec. ., Kab. .
.

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

NAMA

ALAMAT

TANDA TANGAN