Medan 2 -3 April

2011

Luhu A. Tapiheru
RSU Dr. Pirngadi Medan
1

Batasan Nyeri
Pengalaman sensoris dan emosional yang tidak
menyenangkan terkait dengan jejas jaringan yang
nyata atau potensial atau yang dapat digambarkan
sebagai suatu kerusakan jaringan.

International Association for the Study of Pain. Pain. 1979;6:249.

Turk DC, Okifuji A. Chapter 2 : Pain Terms and taxonomies of Pain in Bonicas
Management of pain. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelpia. 2010

Nyeri nosisepsi, diinduksi oleh eksitasi nosiseptor

yang memiliki fungsi proteksi
yang dapat mengalami eksitasi kronik akibat
penyakit

Nyeri neuropatik, diinduksi oleh kerusakan atau

penyakit pada sistim saraf
Akibat eksitasi abnormal dari sistem nosiseptif

Turk DC, Okifuji A. Chapter 2 : Pain Terms and taxonomies of Pain in Bonicas
Management of pain. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelpia. 2010

Sindroma nyeri campuran

Terdapat komponen neuropatik dan nosiseptif
secara bersamaan atau berurutan.

1.
2.
3.
4.

Nyeri nosiseptif
Nyeri neuropatik
Mixed pain
Penatalaksanaan Mixed pain

NYERI NOSISEPTIF

Proses nyeri empat fase:

1. Transduksi
2. Transmisi
3. Persepsi
4. Modulasi

Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A,

Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html
8

Perubahan informasi kimiawi pada tingkat

seluler menjadi impuls elektrik bergerak
maju ke medula spinalis

Sel mengalami cedera prostaglandin,

Substance P, bradykinin, histamin, dan
glutamat yang berasal dari nociseptor di
kulit, tulang, sendi, otot dan organ dalam

Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A,

Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html
9

 Fase selama stimuli nyeri bergerak dari perifer

otak
Nociceptor:
Ujung dari neuron afferent berukuran kecil tidak
bermyelin atau sedikit bermyelin.
Stimulator : Kimiawi, mekanikal dan termal yang
merusak
Lokasi : otot, tendon, epidermis, jaringan subkutaneus
dan organ visera.
Mereka tidak terdistribusi dengan merata pada tubuh
(pada kulit lebih banyak dibandingkan struktur
internal).
Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A,
Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html10

Nociceptor

serabut kecil A- dan serabut-C

Serabut C ( kecil, tidak bermyelin, kec. lambat)

transmisi sensasi rasa terbakar difus dan nyeri.

Serabut A- (serabut lebih besar, bermyelin, kec.

cepat) transmisi sensasi nyeri yang tajam dan
terlokalisir dengan baik.

menuju medula spinalis

Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS,

Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html
11

Timbul ketika ambang nyeri tercapai (pain

threshold)
Ambang nyeri cenderung sama pada setiap
orang sehat, toleransi sensasi nyeri yang
berlainan
Toleransi nyeri (ketahanan seseorang terhadap
nyeri) dipengaruhi oleh genetik, perilaku
(budaya, gender, umur) dan biopsikososial
tergantung tingkat ansietas, pengalaman nyeri
di waktu lalu dan emosi

Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS,

Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html
12

Fase terakhir dalam transmisi impuls nyeri

otak berinteraksi dengan nervus spinalis yang
mempunyai sifat desenden untuk
mempengaruhi pengalaman nyeri (sistem
analgesia eferen)
eferen

Pada keadaan ini dikeluarkan zat neurokimiawi

yang bersifat mengurangi sensasi nyeri (opioids
endogen, GABA).

Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS,

Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html
13

Gate control theory (diciptakan oleh Melzack dan

Wall).

Impuls nosiseptif ditransmisikan ke medula

spinalis melalui serabut besar A-delta dan
serabut kecil-C MEMBUKA GERBANG NYERI

Stimulasi serabut saraf yang lebih besar (A, A)

menyebabkan sel pada SG untuk MENUTUP
GERBANG TIDAK NYERI

Melzack, R; Wall. PD (Nov 19 1965).Pain mechanisms: a new theory"". Science

150 (699): 971979

14

Central control
system cognitive
evaluation

Long
fibers

Impulse

Small
fibers

Substans
ia
gelatinos
a

_ >+

Trigger
cells in
spinal
cord

_ <+

Motor
mechani
sm
+ exitation
- inhibition

Melzack, R ; Wall, PD (Nov 19 1965).Pain mechanisms: a new theory"".

Science 150 (699): 971979

15

Examples and Characteristics of Nociceptive Pain

Superficial Somatic

Deep Somatic Pain

Visceral Pain

Skin, subcutaneous
tissue, and mucous
membranes

Muscles, tendons,
joints, fasciae, and
bones

Visceral organs

External mechanical,
chemical, or thermal
events Dermatologic
disorders

Overuse strain,
mechanical injury,
cramping, ischemia,
inflammation

Organ distension,
muscle spasm,
traction, ischemia,
inflammation

Well localized

Localized or diffuse
and radiating

Well or poorly

Pain
Nociceptor
location
Potential
stimuli

Localization

Quality

Associated
symptoms
and signs
Clinical
examples

localized

Sharp, pricking, or
burning sensation

Usually dull or aching,

cramping

Deep aching or sharp

stabbing pain, which is
often referred to
cutaneous sites

Cutaneous tenderness,
hyperalgesia
hyperesthesia, allodynia

Tenderness, reflex
muscle spasm, and
sympathetic
hyperactivity

Malaise, nausea,
vomiting, sweating,
tenderness, reflex
muscle spasm

Sunburn, chemical or
thermal burns, cuts and
contusions of the skin

Arthritis pain,
tendonitis, myofascial
pain

Colic, appendicitis,
pancreatitis, peptic
ulcer disease, bladder
distension
16

NYERI NEUROPATIK

17

Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi

atau disfungsi primer sistem saraf perifer atau
sentral
Seringkali tidak jelas penyebabnya sebab
umum nyeri :
alkoholisme, amputasi, low back pain, chemotherapy,

diabetes mellitus, masalah saraf wajah dll

Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999;

Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000:
Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.
18

Transeksi saraf perifer phantom pain, stump

pain

Penyakit metabolik: diabetic polyneuropathy

Penekanan akar saraf oleh herniasi diskus lumbal

sciatica

Nyeri deaferensiasi Penyakit virus pada saraf

sensorik menuju kulit PHN (Post herpetic
neuralgia) anesthesia dolorosa

Nyeri berkepanjangan setelah stimulus nyeri

yang pendek.

Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999;

Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000:
Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.

19

Penekanan saraf trigeminal oleh arteri

intrakranial : trigeminal neuralgia
Toxin, misal : chemotherapeutic agents, alcohol
Gangguan vaskular seperti SLE, PAN
Efek langsung kanker misal akibat metastasis,
infiltrasi.

Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999;

Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000:
Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.
20

Disebabkan oleh perubahan patologik pada saraf

sentral:
Stroke
Lesi medula spinalis
Multiple sclerosis
Tumor

Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999;

Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000:
Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.
21

Nyeri seperti terbakar, seperti tersayat, seperti

tertembak, seperti kesetrum yang berkesinambungan

Hiperalgesia (sensasi dari stimulus merusak yang

berlebihan)

Alodinia (nyeri yang ditimbulkan oleh stimulasi

sentuh)

Hipoestesia (baal)

Parestesia (sensasi tidak alami), disestesia (jika

mendekati nyeri)

Lokalisasi yang salah dari stimulus (misal nyeri alih)

Setiap diagnosis dari nyeri neuropatik dapat

memiliki paling sedikit dua kualitas sensorik di
atas.
Rathmell JP. Katz JA. In: Benzon H, et al, eds. Essentials of Pain Medicine and Regional
Anesthesia; 1999:288294.
22

Mekanisme periferal
Hiper-eksitabilitas membran-Ectopic discharges
Sensitisasi perifer

Mekanisme sentral
Hiperalgesia
Wind up
LTP (long term potensiasi)

Alodinia
Wind up / Sensitisasi sentral
Perubahan fenotip serabut A
Kehilangan kontrol inhibisi

Denervation supersensitvity
Attal N et al. Acta Neurol Scand. 1999;173:12-24.
Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.

23

Anamnesis
Pemeriksaan neurologis
Raba, tekan, suhu dingin, suhu

panas, vibrasi, pinprick

Pemeriksaan khusus
CT / MRI, EMG,QST, SEP

Tools
Neuropathic Pain Score
The LANSS Pain scale
The Pain Castastrophizing Scale
The DN 4 Quentionnaire

Assessment of Neuropathic Pain. Workshop Hong Kong

Pain Society. Queen Elizabeth Hospital. 2010

24

Nyeri
Neuropatik ?

NYERI

DISTRIBUSI NYERI SECARA ANATOMI DAN RIWAYAT PENYAKIT

DAN SESUSAI DENGAN LESI ATAU PENYAKIT

BUKAN
NEUROPATIC
PAIN

KEMUNGKINAN NYERI NEUROPATIK

TEST KONFIRMASI
1. TANDA-TANDA SENSORIS POSITIF DAN NEGATIF DENGAN BATAS
SENSORIS YANG TEGAS SESUAI DENGAN STRUKTUR LESI SARAF
2. TEST DIAGNOSTIK MENGKONFIRMASI LESI ATAU PENYAKIT UNTUK
MENJELASKAN NYERI NEUROPATIK

KEDUANYA

DEFINITIF
NYERI NEUROPATIK
Assessment of Neuropathic Pain. Workshop Hong Kong

BUKAN
NEUROPATIC
PAIN

SALAH SATU

MERAGUKAN
NYERI NEUROPATIK
25

Contoh dan Karakteristik Nyeri Neuropatik

Painful
mononeuropathis and
poyneurophaties

Definition

Pain
characteris
-tic and
associated
symptoms

Deafferentiation

Pain that is due

to a loss of
afferent input

Three main types:

continuous, deep,
burning, aching or
buised pain.

paroxysmal
lancinating (shocklike) pain.

abnormal skin
sensitivity

Central pain

mainatined pain

Pain along the

distribution of one
or multiple
peripheral nerve(s)
caused by damaged
to the affected
nerve(s)

Sympathetically

Pain that is
maintained by
sympathetic
nervous systme
activity

Pain caused
by a primary
lession or
dysfunction
of the CNS

Quality:
burning,
cramping,
crushing,
aching,
stabbing or
shooting.

Quality:
burning,
throbbing,
pressing, or
shooting.

Quality:
burning,
numbing,
tingling,
shooting.

Allodynia

Hyperalgesia

Hyperalgesia

Hyperpathia

Dysesthesia

sensory
loss

Other abnormal
sensation

Associated
CNS
dysregulation
and trophic
changes

Spontaneou
s and
steady or
evoked.

Allodynia

Hyper
algesia

26

Contoh dan Karakteristik Nyeri Neuropatik

Painful
mononeuropathis and
poyneurophaties

Sources

Clinical
examples

Metabolic disorder
(e.g. diabetes).

Toxins (e.g. alcohol,

chemoterapy
agents)

Infections (e.g. HIV,

herpes zoster)

Trauma

Compressive (nerve
entrapment)

Aautoimmune and
hereditary disease

Diabetic neuropathy

Alcoholic neuropathy

Post herpetic
neuralgia
Carpal tunnel
syndrome

Deafferentiation

Damage to
peripeharl
nerve,
ganglion or
plexus.
CNS disease or
injury
(occasional)

Sympathetically
mainatined pain

Phantom limb
pain
Postmastectom
y pain.

Peripeharl
nerve
damage (e.g.
CRPS II)
Sympathetic
efferent
(motor)
innervation.
Stimulation of
nerves by
circulating
cathecolamine
s.

Central pain

Ischemia
(e.g.
stroke)

Tumors

Trauma (e.g
spinal
cord
injury)

Syrinx

Demyeliniz
a- tion

CRPS

Phantom limb
pain

Post-stroke
pain

Some
cancer
pain

Post hepetic
neuralgia

Some
metabolic
neuropathies
27

NYERI CAMPURAN
(MIXED PAIN)

28

NOCICEPTIVE PAIN
Caused by activity in
neural pathway in
response to potentially
tissue- damaging stimuli

Caused by a combination
of both primary injury or
secondary effects

ARTHRITIS

Postoperative
pain
Mechanical LBP

MIXED PAIN

Sickle cell crisis

Sport / exercise
injuries

NEUROPATHIC PAIN
Initiated or caused by
primary lesion or
dysfunction in the nervous
system

PHN

Neuropathic LBP
Distal
polyneuropathy
(e.g. diabetic)

International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.

Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57

CRPS

Trigeminal
neuralgia
Central post
stroke pain

29

Neck pain, back pain, low back pain komponen

radikular radikulopati servikal, torakal atau
lumbal, (poliradikulopati)
Nyeri kanker metastasis, infiltrasi

1. Baron and Binder. 2004 Orthopade. 2004;33(5):568-75

2. Cherny et al. Neurology. 1994;44(5):857-61
3. Grond et al. Pain. 1999;79(1):15-20
30

Disc
herniation

Activation of peripheral
nociceptors cause of
nociceptive pain component

Lumbar
vertebra
Compression and inflammation
of nerve root cause of
neuropathic pain component
31

Assessment of Neuropathic Pain. Workshop Hong Kong

Pain Society. Queen Elizabeth Hospital. 2010

32

Komponen Nyeri Nosiseptif

Intensitas nyeri: VAS-visual analogue scale
Kondisi penyebab jelas seperti luka operasi,

nyeri tungkai setelah fraktur, nyeri luka bakar

dan luka gesekan (bruises), osteoarthritis.
Deskripsi nyeri: rasa tercekik, nyeri, kekakuan.
Mediator inflamasi: PGs, cytokines, acute phase
reactants seperti CRP.

Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L,

Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri
PERDOSSI. 2001

33

Komponen Nyeri Neuropatik

Intensitas nyeri: VAS-visual analogue scale
Riwayat : dampak fungsional, upaya

pengobatan
Deskripsi sensori:
kualitas nyeri panas, rasa terbakar, tajam,
rasa tertikam, dingin, allodynia
sensasi umum tingling, prickling, itching,
numbness dan pins and needles;
Variasi temporal nyeri seringkali memburuk
menjelang sore hari.
Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L,
Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri
PERDOSSI. 2001

34

Komponen Nyeri Neuropatik

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan motorik umumkelemahan akibat

nyeri / kelemahan motorik ?

Refleks tendon
Pemeriksaan sensorik uji pin prick, dan
sebagainya.
Pemeriksaan kulit gangguan temperatur,
warna, berkeringat, parut dermatomal residual
(PHN)
Tes khusus CT MRI, EMG

Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L,

Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri
PERDOSSI. 2001

35

Menggunakan Pendekatan 3L (listen, look,

locate) dalam Menegakkan Diagnosis Banding
Apakah deskripsi verbal
mengarah pada NeP

Ya

Apakah anda dapat mengenali

abnormalitas sensorik menggunakan
uji bedside sederhana?

Tidak

Mungkin
nyeri nociceptif

Tidak

Ya

Dapatkah anda mendeteksi

lesi/disfungsi
Sistim saraf yang bertanggung jawab

Pertimbangkan rujukan pada

Spesialis Bila NeP masih dicurigai
Pertimbangkan pengobatan
Selama periode antara

Tidak

Ya

Diagnosis NeP tegakan

Mulai pengobatan

36

Parameter

Ya

Tidak

1.

Apakah nyeri seperti tertusuk jarum ?

+1 point

0 points

2.

Apakah nyeri seperti panas/terbakar ?

+1 point

0 points

3.

Apakah rasa nyeri seperti baal ?

+1 point

0 point

4.

Apakah rasa nyeri seperti sengatan listrik?

+1 point

0 points

5.

Apakah nyeri bertambah berat dengan

sentuhan ringan pada baju atau seprei?

+1 point

0 points

6.

Apakah nyeri terbatas pada sendi anda?

-1 point

0 points
37

Skor

Nyeri neuropatik

-1

Tidak mungkin nyeri neuropatik

0-1

Masih mungkin nyeri neuropatik

2-3

Pertimbangkan nyeri neuropatik

4-5

Sangat mungkin nyeri neuropatik

38