Laporan Kasus

Diajukan sebagai salah satu persyaratan PPDS 1 Radiologi

GAMBARAN PENCITRAAN
MUKOPOLISAKARIDOSIS

Oleh :
dr. Monika Indah

Pembimbing :
dr. Hesti Gunarti, Sp Rad

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2013

BAB I
PENDAHULUAN

Mukopolisakaridosis (MPS) adalah kelompok kelainan bawaan langka

yang disebabkan oleh defisiensi dari enzim lisosomal yang diperlukan untuk
memecah atau mengkatabolisme kompleks karbohidrat yang dikenal sebagai
mukopolisakarida atau glikosaminoglikan (GAG). Akumulasi GAG dapat
menyebabkan kerusakan progresif ke berbagai organ. Kerusakan ini sering
bermanifestasi sebagai kekakuan sendi , malformasi tulang, pertumbuhan
yang lamban, defisit paru, mata, hati, jantung dan kadang-kadang kelainan
neurologis.1-8
Diagnosis dini dan akurat dari MPS sangat penting untuk perawatan
suportif yang tepat dan bila tersedia, diberikan terapi penggantian pengobatan
enzim khusus penyakit (ERT) atau haematopoietic transplantasi sel induk
(HSCT). Pengenalan dini dan manajemen yang tepat sangat mempengaruhi
kualitas hidup pasien dan dapat berpotensi memperlambat atau mencegah
perkembangan patologis yang

ireversibel. Meskipun kemajuan terbaru telah

meningkatkan pengobatan untuk gangguan MPS, kurangnya kesadaran akan

tampilan penyakit yang nonspesifik dari gejala dan variabel klinis sering
menghambat untuk mendapatkan diagnosis yang cepat dan akurat. Untuk pasien
dengan fenotipe MPS yang menunjukkan gejala awal, kemudian perjalanan
penyakitnya perlahan, diagnosis sering bertahun dan kadang-kadang dekade.
Gejala tulang dan sendi adalah manifestasi awal umum pada MPS.1-8

Kelainan tulang adalah fitur awal dan menonjol dari sebagian besar
gangguan mukopolisakarida ( MPS ), dengan tingkat keterlibatan tulang bervariasi
sesuai subtipe MPS. Pada MPS I, II, VI dan VII, mempunyai karakteristik
kontraktur sendi dan dysostosis multipleks. Gejala muskuloskeletal pada MPS III
serupa, tetapi biasanya kurang parah dan ditemukan pada tahap lanjut penyakit.
Dimana setelah terlihat penurunan perkembangan dan perilaku. MPS IV ditandai
oleh

tampilan

displasia

tulang

yang

berat

dan

khas,

displasia

prosesus odontoid dan hipermobilitas sendi.1-8

Kebanyakan pasien menunjukkan kelainan radiografi yang dikenal sebagai
dysostosis multipleks, yang terdiri dari abnormalitas bentuk vertebrae dan costa ,
tengkorak membesar , spatulate rib, epiphysis hipoplasia, diaphysis menebal dan
metakarpal berbentuk peluru . Kyphosis torakolumbalis atau deformitas gibbus
sering merupakan kunci petunjuk diagnostik. Hal lain yang umum ditemui adalah
hip dysplasia , genu valgum dan kemudian dalam perjalanan penyakit dapat
terjadi kompresi sumsum tulang belakang yang bisa mengancam jiwa. Perawakan
biasanya pendek. Pengobatan manifestasi skeletal biasanya melibatkan intervensi
bedah. Semua pasien dengan MPS harus dipertimbangkan berisiko tinggi untuk
intervensi bedah yang memerlukan anestesi karena manifestasi penyakit jalan
napas dan penyakit jantung. Pencitraan umumnya dianjurkan untuk pasien dengan
MPS adalah vertebrae servikal, torakal, lumbal, pinggul dan anggota gerak bawah.
Pemeriksaan penunjang lain untuk diagnosis MPS adalah didapatkannya
glikosaminaminoglikan pada test urin, dan pemeriksaan enzim dari sel atau cairan
tubuh.1-8

Alasan pemilihan kasus ini adalah karena mukopolisakaridosis merupakan

penyakit yang jarang ditemukan dan untuk menentukan subtipe MPS dari
pemeriksaan pencitraan cukup sulit. Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk
memberikan gambaran pencitraan MPS dibandingkan temuan pencitraan dari
penelitian-penelitian terdahulu yang telah dipublikasikan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Mukopolisakaridosis adalah sekelompok gangguan metabolisme yang
disebabkan oleh ketiadaan atau gangguan fungsi enzim lisosom yang dibutuhkan
untuk memecah molekul yang disebut glikosaminoglikan (rantai panjang
karbohidrat) dalam setiap sel kita yang membantu membangun tulang, tulang
rawan , tendon , kornea mata , kulit dan jaringan ikat. Glikosaminoglikan
(sebelumnya disebut mukopolisakarida ) juga ditemukan dalam cairan yang
melumasi sendi kita.1-8
Pasien

dengan

penyakit

mukopolisakaridosis,

tidak

bisa

cukup

menghasilkan dari salah satu dari 11 enzim yang dibutuhkan untuk memecah
rantai ini gula menjadi molekul yang lebih sederhana, atau mereka menghasilkan
enzim yang tidak bekerja dengan baik. Seiring waktu , glikosaminoglikan ini
mengumpulkan dalam sel , darah dan jaringan ikat. Hal ini permanen , kerusakan
sel progresif yang mempengaruhi penampilan, kemampuan fisik, organ dan fungsi
sistem , dan dalam banyak kasus , perkembangan mental. 1-8
Mukopolisakaridosis bagian golongan penyakit penyimpanan lisosomal,
sekelompok lebih dari 40 kelainan genetik yang terjadi ketika organel tertentu
dalam sel tubuh (lisosom malfungsi). Lisosom ini sering disebut sebagai pusat
daur ulang sel karena proses bahan yang tidak diinginkan menjadi zat yang dapat
dimanfaatkan sel. Lisosom memecah zat yang tidak diinginkan dengan enzim

(protein yang sangat khusus, penting untuk kelangsungan hidup). Gangguan

lisosomal seperti mukopolisakaridosis yang dipicu ketika enzim tertentu
jumlahnya terlalu kecil atau hilang sama sekali. 1-8
Mukopolisakaridosis memiliki pola resesif autosomal (gambar 1).
Diperkirakan bahwa 1 dari 25.000 bayi yang lahir di Amerika Serikat akan
memiliki beberapa bentuk mukopolisakaridosis. MPS merupakan gangguan
resesif autosomal, yang berarti bahwa hanya individu mewarisi gen yang
mengalami kelainan dari kedua orang tua yang terkena. Pengecualian adalah MPS
II (sindrom Hunter ) di mana ibu sendiri melewati sepanjang gen yang rusak
untuk anak laki-laki. Ketika kedua orang pasangan memiliki gen yang mengalami
kelainan, setiap kehamilan mempunyai satu dari empat kemungkinan bahwa anak
akan terpengaruh. Para orang tua dan saudara kandung dari anak yang terkena
mungkin tidak memiliki tanda-tanda gangguan tersebut.1-8
B. Patogenesis
Secara historis patogenesis MPS telah dianggap sebagai fenomena
penyimpanan sederhana yang diasumsikan bahwa GAG adalah penyimpanan
bahan inert dan penyimpanan ini adalah mediator tunggal dan langsung gejala
penyakit. Pada berbagai studi MPS model hewan yang menunjukkan bahwa
meskipun gejala penyakit di MPS bersifat progresif, sebagian besar organ dan
jaringan tidak menunjukkan penyimpanan GAG yang progresif. Banyak penyakit
penyimpanan lisosomal mempunyai konsep patogenesis telah diilustrasikan
dengan jelas. Dalam kasus MPS, harus mempertimbangkan fakta bahwa GAG
adalah molekul biologis aktif, baik GAG bebas atau ketika bergabung dengan

protein membentuk proteoglikan. Dengan demikian, GAG terlibat di banyak jalur

seluler dan jaringan penting, termasuk transduksi sinyal (melalui kemampuan
mereka untuk memodulasi fungsi reseptor permukaan sel), penyerapan
ekstraseluler faktor humoral. Kompleksitas mekanisme mendasari gambaran
progresif penyakit MPS mendasari keterbatasan potensial dan pendekatan
prosedur terapi. 1-13
a)

MPS Arthropati primer

Setiap MPS memiliki keterlibatan sendi yang progresif, namun ada

perbedaan yang signifikan dalam gejala-gejala sendi tertentu dan laju

perkembangan penyakit sendi pada gangguan individu. Simptom sendi pada
masing-masing tipe MPS dari kedua efek utama dari penyakit pada tulang rawan
artikular dan struktur jaringan ikat sekitarnya seperti penyakit tulang primer.
Patogenesis yang mendasari penyakit artikular dan penyakit tulang akan
dipertimbangkan secara terpisah, meskipun mekanisme tumpang tindih. Penyakit
sendi pada MPS ditandai sebagai penyakit sendi progresif, tanpa klinis tandatanda peradangan. Pada MPS I, II, VI dan VII, pasien menunjukkan kekakuan
sendi progresif yang melibatkan semua sendi dengan pembentukan kontraktur
sendi dan akhirnya

merusak sendi. Hasil progresif kehilangan ketangkasan

tangan, keselarasan tulang belakang , nyeri sendi dan mobilitas sendi merupakan
sumber signifikan dari morbiditas untuk pasien. Pasien MPS III memiliki gejala
kurang parah tapi mirip pada keterlibatan sendi. Pasien MPS IV juga memiliki
keterlibatan sendi yang progresif

tetapi mereka memiliki hiperextensibilitas

sendi, hipermobilitas sendi dan displasia tulang berat. 1-14

Studi kondrosit artikular dan jaringan sinovial dari berbagai model hewan
dengan MPS, dimana dermatan sulfat disimpan, menunjukkan peningkatan usia
tergantung di artikular apoptosis kondrosit dan berhubungan dengan meningkat
oksida nitrat dan pelepasan sitokin inflamasi. Peningkatan apoptosis pada MPS
tampaknya khusus untuk artikular kondrosit. Dermatan sulfat, berdasarkan
kesamaan struktural untuk lipopolisakarida (LPS), telah diusulkan dan
ditunjukkan untuk menjadi mediator langsung proses ini dengan aktivasi jalur
sinyal LPS dengan bukti peningkatan ekspresi LPS mengikat protein (LBP), Tolllike receptor 4 ( TLR4 ), CD14 dan kemokin reseptor CXCR4, yang semuanya
penting unsur LPS jalur transduksi sinyal. aktivasi LPS ini menyebabkan aktivasi
TNF - , IL-1 dan macrophage inflammatory protein ( MIP )- 1 dengan bukti
peningkatan TNF- dan IL-1 di sampel SF. Selain itu kolagenase MMP-13
memiliki telah dicatat untuk diekspresikan dalam sinoviosit MPS, seperti RANK
ligand (aktivator reseptor nuklir faktor B), ceramide dan sphingosine-1-fosfat.
Jadi kaskade kompleks menyebabkan apoptosis kondrosit, sinovial hiperplasia
dan kerusakan sendi inflamasi dimediasi langsung oleh synoviosit MPS serta
melalui sitokin dan kemokin rekrutmen makrofag tampaknya mendasari
arthropathy progresif pada MPS I, II , III , VI dan VII . Oleh karena itu, meskipun
kurangnya bukti klinis peradangan sendi, aktivasi jalur

inflamasi merupakan

komponen penting dari penyakit sendi pada MPS tersebut. 1-14

Penelitian terbatas telah diarahkan penjelasannya dari mekanisme yang
mendasari penyakit sendi pada MPS IV, dimana bahan penyimpanan utama
adalah keratan sulfat. Sayangnya, model hewan yang relevan secara klinis MPS

IV tidak tersedia untuk studi. Biokimia dan karakterisasi histologis kartilago

artikular dalam dua individu dengan MPS IVA mengungkapkan bukti kolagen
yang lebih luas diameter serat dengan penurunan hidroksilasi lysyl dan jumlah
pyridinolin, di samping sebuah diubah susunan proteoglikan dalam

matriks

ekstraseluler kondrosit artikular sekitarnya. Sebuah laporan dari dua saudara

kandung dengan MPS IVA, di mana dipelajari biopsi kondilus femoralis,
terungkap bahwa selain deteksi keratan sulfat ada peningkatan yang signifikan
dalam tipe I kolagen pada kedua protein dan tingkat mRNA serta penurunan
kolagen tipe II dan agreasi proteoglikan baik di tingkat protein dan mRNA. Studi
ini menggambarkan pada MPS IVA ada juga muncul menjadi gangguan dalam
komponen protein dari tulang rawan artikular, namun mekanisme yang
mendasarinya dan bagaimana pengamatan berhubungan dengan kelainan utama di
degradasi keratan sulfat tetap tidak diketahui. 1-14
b) Penyakit tulang primer pada MPS
Setiap MPS yang dikaitkan dengan displasia tulang primer yang disebut
dengan istilah dysostosis multiplek. Manifestasi klinis utama skeletal displasia
pada MPS adalah perawakan pendek, temuan yang parah terdapat pada MPS IV
dan VI dan deformitas tulang progresif menyebabkan misalignment tulang
belakang, deformasi tulang panjang, makrocephaly, hip dysplasia, deformitas
dada dan dysmorphism wajah . Osteopenia ditemukan pada MPS VI dan VII.
Studi lempeng pertumbuhan dan jaringan tulang dari berbagai hewan
model MPS

mengungkapkan kelainan morfogenik

primer di

lempeng

pertumbuhan berkembang serta struktur kortikal tulang. Pada MPS usia muda dan

MPS VII pada tikus, serta MPS VI tikus dan kucing, ada bukti ketidakteraturan
organisasi kondrosit lempeng pertumbuhan dan trabekulasi tulang. Studi yang
dilakukan oleh Wilson et al., menggunakan MPS I murine model telah
menunjukkan kelainan dalam osifikasi endokhondral, disfungsi osteoklas
sekunder. Mediator utama defek penulangan tampak penghambatan aktivitas
kolagenase cathepsin K oleh akumulasi lokal heparan dan dermatan sulfat.
Paradoksnya , tingkat cathepsin K protein tampaknya diatur pada area subgrowth
plate tikus dengan MPS I, namun kemampuannya untuk membelah kolagen tipe
II dihambat oleh akumulasi GAG. Kelainan utama fungsi osteoklas juga telah
dibuktikan pada murine MPS VII. Studi dari murine MPS VII, lempeng
pertumbuhan menunjukkan akumulasi yang signifikan dari kondroitin-4-sulfat
dan

pengurangan dalam

jumlah sel di

zona proliferasi, mungkin karena

berkurangnya proliferasi kondrosit lebih dari peningkatan apoptosis. Studi

ekspresif mRNA dari pelat pertumbuhan menunjukkan penurunan tajam tanda
IL- 6 anggota keluarga, termasuk leukemia inhibitory factor ( LIF) , oncostatin M
( OSM ), cardiotrophin 1 dan cardiotrophin-like cytokin factor 1, dengan
penurunan lebih sederhana dari sitokin IFN- dan IL-1, protein terlibat pada
jalur TNF- dan berbagai regulator negatif

transduser sinyal dan aktivator

transkripsi (STAT). Peningkatan yang dicatat dalam protease cathepsin S dan

MMP-3 dan

menurunnya

tingkat

tyrosine-phosphorylated STAT3. Secara

keseluruhan , data ini menunjukkan bahwa pemendekan tulang pada MPS VII
merupakan hasil dari akumulasi utama kondroitin-4-sulfat dan dimediasi melalui
perubahan komponen kunci dari sinyal Janus kinase/STAT (JAK/STAT) dan

jalur transduksi. Walau kondroitin-4-sulfat tidak menumpuk pada MPS lain,

mekanisme yang bertanggung jawab untuk disfungsi lempeng pertumbuhan dan
pemendekan tulang pada MPS lainnya sebagian besar tidak diketahui, tetapi studi
komprehensif pada MPS VII menunjukkan kompleksitas dari perubahan
homeostatis yang berpotensi mendasari disfungsi lempeng pertumbuhan pada
MPS. 1-14
c)

Patogenisis sistem organ lain

1) Jantung
Manifestasi pada jantung terdiri dari penebalan katup progresif
menyebabkan inkompetensi katup (terbanyak) serta keterlibatan miokard primer
(jarang). Studi pada tikus dengan MPS I, anjing dan manusia mengungkapkan
kelainan pada jantung dan elastogenesis pembuluh aorta, serat elastis atau sintesis
menurun serta ditambah fragmentasi serat elastis. Penurunan sintesis elastin dan
produksi serat elastin telah dibuktikan secara in vitro pada MPS I dan diduga
disebabkan oleh akumulasi dermatan sulfat, yang akhirnya mengarah pada
defisiensi protein pengikat elastin, pendamping utama untuk menyortir elastin
dan

perakitan serat elastin. Kelainan dalam perakitan elastin in vivo belum

dilaporkan. Studi pada MPS I model mengungkapkan bahwa peningkatan elastin

fragmentasi ini kemungkinan disebabkan oleh peningkatan dua elastin degrading
protein, MMP - 12 dan cathepsin S. Selain itu, kunci transkripsi regulator MMP,
STAT 1 dan STAT 3 menunjukkan bukti aktivasi dalam jaringan hewan yang
terkena, ini hasil yang terakhir menunjukkan kesamaan dengan aktivasi
dari jalur STAT dalam kondrosit. Mediator langsung bertanggung jawab untuk

aktivasi dari jalur STAT pada aorta tidak diketahui, tetapi mungkin berhubungan
dengan abnormal sifat biomekanik dari dinding pembuluh darah. 1-14
2) SSP
MPS III , MPS VII dan sebagian dari MPS I dan II pasien memiliki
penyakit SSP progresif mewujudkan sebagai neurodegeneration. Analisis model
murine MPS IIIB dan MPS I mengungkapkan peran sentral pada peradangan di
mana dicatat aktivasi mikroglia dan astrosit, dengan peningkatan kadar CD38,
lisozim M, cathepsins S dan Z , sitokrom b558, Dap12 dan komplemen faktor
C1q dan C4 pada SSP. Akumulasi gangliosit (GM2 dan GM3) seperti kolesterol,
ubiquitin, mitokondria ATPase subunit c dan agregat yang berpasangan heliks
filamen P - tau juga telah ditunjukkan pada berbagai MPS model. Studi ini
menyoroti perubahan metabolik sekunder yang kompleks yang mendasari
penyakit SSP dalam MPS. 1-14
C. Temuan Klinis
Mukopolisakaridosis

memiliki

kelainan

dengan

berbagai

tingkat

keparahan. Kelainan ini mungkin tidak terlihat pada saat lahir namun sesuai
dengan bertambahnya penyimpanan glikosaminoglikan mempengaruhi tulang ,
struktur rangka , jaringan ikat dan organ lain. Komplikasi neurologis dapat
mencakup kerusakan pada neuron (yang mengirim dan menerima sinyal ke
seluruh tubuh ) seperti rasa sakit dan gangguan fungsi motorik . Ini hasil dari
kompresi saraf atau akar saraf di sumsum tulang belakang atau dalam sistem saraf
perifer, bagian dari sistem saraf yang menghubungkan otak dan sumsum tulang

belakang ke organ sensoris seperti mata dan organ lain , otot dan jaringan seluruh
tubuh. 1-14
Tergantung pada subtipe mukopolisakaridosis, individu yang terkena
mungkin memiliki kecerdasan normal atau memiliki gangguan kognitif , mungkin
mengalami keterlambatan perkembangan , atau mungkin memiliki masalah
perilaku yang parah . Banyak penderita memiliki gangguan pendengaran , baik
konduktif ( di mana tekanan di belakang gendang telinga menyebabkan terbentuk
cairan dari lapisan telinga tengah dan akhirnya mengentalkan), neurosensitif (di
mana sel-sel rambut kecil di telinga bagian dalam yang rusak) atau keduanya.
Hidrosefalus komuniting di mana reabsorpsi normal cairan serebrospinal diblokir
dan menyebabkan peningkatan tekanan di dalam kepala dan umum di temui pada
beberapa jenis mukopolisakaridosis. Pembedahan dengan memasang shunt di
otak untuk mengeluarkan cairan. Kornea mata sering menjadi berawan akibat
penyimpanan

intraseluler,

glaukoma

dan

degenerasi

retina

juga

dapat

mempengaruhi penglihatan pasien. 1-14

Gejala fisik umumnya termasuk tampilan wajah kasar (termasuk jembatan
hidung datar, bibir tebal, mulut dan lidah besar), perawakan pendek dengan
proporsi ektremitas pendek (dwarfisme), displasia (ukuran dan/atau bentuk tulang
abnormal ) dan penyimpangan tulang lainnya, kulit menebal, organ membesar
seperti hati (hepatomegali) atau limpa (splenomegali ), hernia dan pertumbuhan
rambut tubuh yang berlebihan. Tangan pendek dan seperti cakar, kekakuan sendi
progresif, dan carpal tunnel syndrome dapat membatasi mobilitas dan fungsi
tangan. Sering terjadi infeksi pernapasan berulang, seperti penyakit saluran napas

obstruktif dan obstruktif sleep apnea. Banyak individu yang terkena juga
memiliki penyakit jantung, sering terdapat pembesaran jantung atau kelainan
katup jantung. 1-14
Penyakit lain penyimpanan lisosomal sering sukar dibedakan dengan
mukopolisakaridosis adalah mukolipidosis. Pada gangguan ini, jumlah yang
berlebihan dari lipid (komponen utama sel lain hidup) disimpan, selain gula.
Pasien dengan mukolipidosis dapat mempunyai tampilan klinis yang terkait
dengan mukopolisakaridosis (tampilan tertentu wajah, struktur kelainan tulang,
dan kerusakan otak), terdapat peningkatan jumlah enzim yang dibutuhkan untuk
memecah lemak yang ditemukan dalam darah. 1-14

D. Tipe
Terdapat tujuh jenis subtipe mukopolisakaridosis (tabel 1), meskipun
setiap mukopolisakaridosis (MPS) berbeda klinis, sebagian besar pasien
umumnya mengalami periode perkembangan normal yang diikuti oleh penurunan
fungsi fisik dan atau mental.5

(Catatan : MPS V dan MPS VIII tidak lagi

digunakan sebagai sebutan untuk penyakit apapun)

1) MPS I1,5,8,12
MPS I dibagi menjadi tiga subtipe berdasarkan keparahan gejala. Semua
dari tiga jenis merupakan akibat dari ketiadaan, atau jumlah yang tidak mencukupi
dari enzim alpha-L-iduronidase. Anak yang lahir dari orangtua MPS I membawa
gen yang rusak.

a)

MPS I H (sindrom Hurler / kekurangan -L-iduronidase)

merupakan

subtipe

MPS

yang

paling

parah.

Keterlambatan

perkembangan terbukti pada akhir tahun pertama dan pasien biasanya berhenti
berkembang antara usia 2-4. Hal ini diikuti dengan penurunan mental yang
progresif dan hilangnya keterampilan fisik. Bahasa mungkin terbatas karena
gangguan pendengaran dan lidah membesar. Seiring waktu, lapisan bening kornea
menjadi keruh dan retina mungkin mulai berdegererasi. Carpal tunnel syndrome
(atau kompresi saraf serupa di tempat lain dalam tubuh) dan keterbatasan gerakan
sendi merupakan tampilan yang umum.
Anak yang terkena mungkin cukup besar saat lahir dan tampak normal
tetapi mungkin memiliki hernia inguinal atau umbilikalis. Pertumbuhan tinggi
mungkin lebih cepat dari normal tetapi mulai lambat sebelum akhir tahun pertama
dan sering berakhir sekitar usia 3. Banyak anak-anak berkembang dengan batang
tubuh yang pendek dan bertubuh maksimum kurang dari 4 kaki. Tampilan wajah
yang berbeda (termasuk wajah datar , jembatan hidung tertekan , dan dahi
menonjol) menjadi lebih jelas pada tahun kedua. Pada usia 2, tulang rusuk lebar
dan berbentuk dayung (oar shape). Hati, limpa , dan jantung sering membesar.
Anak-anak mungkin mengalami pernapasan berbunyi dan infeksi saluran
pernapasan atas dan infeksi berulang. Pemberian makanan mungkin sulit bagi
beberapa anak dan banyak terjadi masalah usus periodik. Anak-anak dengan
sindrom Hurler sering meninggal sebelum usia 10 tahun karena penyakit
obstruktif saluran napas , infeksi saluran pernapasan , dan komplikasi jantung.
b) MPS I S (Sindrom Scheie)

adalah bentuk paling ringan dari MPS I. Gejala umumnya mulai muncul
setelah usia 5 dengan diagnosis yang paling sering dibuat setelah usia 10. Anakanak dengan sindrom Scheie memiliki kecerdasan normal atau mungkin memiliki
kesulitan belajar ringan, beberapa mungkin memiliki masalah kejiwaan.
Glaukoma, degenerasi retina, dan kornea keruh secara signifikan dapat
mengganggu penglihatan. Masalah lain termasuk carpal tunnel syndrome atau
kompresi saraf lainnya, sendi kaku, tangan cakar dan kaki cacat, leher pendek, dan
penyakit katup aorta. Beberapa individu yang terkena juga memiliki penyakit
saluran napas obstruktif dan sleep apnea. Pasien dengan sindrom Scheie dapat
hidup sampai dewasa.
c)

MPS I H-S (sindrom Hurler Scheie)

Kurang parah dari sindrom Hurler. Gejala biasanya dimulai antara usia 3-

8. Anak-anak mungkin memiliki keterbelakangan mental moderat dan kesulitan

belajar. Iregularitas skeletal dan sistemik termasuk perawakan pendek, kekerdilan
ditandai di rahang , kekakuan sendi progresif , kompresi sumsum tulang belakang,
kornea berkabut, gangguan pendengaran, penyakit jantung, tampilan wajah kasar
dan hernia umbilikalis. Masalah pernapasan, sleep apnea dan penyakit jantung
dapat berkembang pada masa remaja. Beberapa orang dengan MPS I HS perlu
positive airway pressure terus menerus selama tidur untuk memudahkan bernapas.
Harapan hidup umumnya sampai akhir remaja atau awal dua puluhan.
Meskipun tidak ada penelitian telah dilakukan untuk menentukan frekuensi
MPS I di Amerika Serikat, studi di British Columbia memperkirakan bahwa 1 dari
100.000 bayi yang lahir memiliki sindrom Hurler. Perkiraan untuk sindrom Scheie

adalah satu dalam 500.000 kelahiran dan sindrom Hurler-Scheie itu adalah satu di
115.000 kelahiran.
2) MPS II (Sindrom Hunter)1,4,5,8
Disebabkan oleh kurangnya enzim iduronate sulfatase . Sindrom Hunter
memiliki dua subtipe klinis dan (karena menunjukkan warisan resesif terkait-X)
adalah satu-satunya dari mukopolisakaridosis di mana ibu sendiri dapat
menurunkan gen cacat ke anak. Insiden sindrom Hunter diperkirakan 1 dalam
100.000 hingga 150.000 kelahiran laki-laki.
3) MPS III (Sindrom Sanfilippo)1,4,5
Ditandai dengan gejala neurologis yang parah. Ini termasuk demensia
progresif, perilaku agresif, hiperaktif, kejang, beberapa tuli dan kehilangan
penglihatan, dan ketidakmampuan untuk tidur selama lebih dari beberapa jam
pada suatu waktu. Gangguan ini cenderung memiliki tiga tahapan utama. Selama
tahap pertama , pengembangan keterampilan awal mental dan motorik mungkin
akan sedikit tertunda. Anak yang terkena menunjukkan penurunan ditandai dalam
belajar antara usia 2-6 tahun, diikuti dengan hilangnya akhirnya kemampuan
bahasa dan hilangnya sebagian atau seluruh pendengaran. Beberapa anak mungkin
tidak pernah belajar untuk berbicara. Pada tahap kedua sindrom itu, perilaku
agresif, hiperaktif, demensia yang mendalam, dan tidur yang tidak teratur dapat
membuat

anak-anak

sulit

untuk

mengelola,

terutama

mereka

yang

mempertahankan kekuatan fisik normal. Pada tahap terakhir sindrom itu, anakanak menjadi semakin goyah pada kaki mereka dan sebagian besar tidak dapat
berjalan pada usia 10.

Kulit menebal dan perubahan ringan pada tampilan wajah, tulang, dan
struktur tulang menjadi terlihat dengan usia. Pertumbuhan tinggi biasanya
berhenti pada usia 10. Masalah lain mungkin termasuk penyempitan bagian
saluran napas di tenggorokan, pembesaran amandel dan kelenjar gondok,
sehingga sulit untuk makan atau menelan. Infeksi pernapasan berulang juga
umum terjadi.
Ada empat jenis sindrom Sanfilippo, masing-masing disebabkan oleh
perubahan enzim yang berbeda yang dibutuhkan untuk benar-benar memecah
rantai gula heparin sulfat. Perbedaan klinisnya hanya sedikit tetapi gejala muncul
paling parah dan tampaknya berkembang lebih cepat pada anak-anak dengan
tipe A. Durasi rata-rata Sanfilippo sindrom adalah 8-10 tahun setelah timbulnya
gejala. Kebanyakan orang dengan MPS III hidup sampai masa remaja mereka dan
beberapa hidup lebih lama.
a)

Sanfilippo A adalah yang paling parah dari gangguan MPS III dan
disebabkan oleh hilang atau berubah enzim heparin N - sulfatase . Anak-anak
dengan Sanfilippo A memiliki tingkat kelangsungan hidup terpendek di
antara mereka dengan gangguan MPS III.

b) Sanfilippo B disebabkan oleh enzim hilang atau kekurangan alpha - N acetylglucosaminidase.

c)

Sanfilippo C hasil dari enzim hilang atau diubah asetil - CoAlpha glucosaminide asetiltransferase.

d) Sanfilippo D disebabkan oleh hilang atau kekurangan enzim N asetilglukosamin 6 - sulfatase.

Insiden sindrom Sanfilippo (untuk semua empat jenis gabungan) adalah

sekitar satu dari 70.000 kelahiran .
4) MPS IV (Sindrom Morquio)1,4,5,14-18
Diperkirakan terjadi pada 1 dari 700.000 kelahiran. Ada dua subtipe akibat
dari enzim yang hilang atau kekurangan galaktosa 6 - sulfat sulfatase ( Tipe A )
atau beta - galaktosidase ( Tipe B ) yang diperlukan untuk memecah rantai gula
keratan sulfat. Gambaran klinis serupa dalam kedua jenis tetapi tampaknya lebih
ringan pada Morquio Type B. Onsetnya antara usia 1-3. Komplikasi neurologis
termasuk saraf tulang belakang dan kompresi akar saraf akibat perubahan tulang
yang progresif

dan ekstrim, terutama di tulang rusuk dan dada; tuli

konduktif/neurosensitif dan kornea berkabut. Intelijensia normal kecuali

hidrosefalus mengembangkan dan tidak diobati.
Pertumbuhan fisik memperlambat umumnya sekitar usia 18 bulan dan
benar-benar berhenti pada usia 8. Kelainan tulang termasuk dada berbentuk
lonceng, tulang belakang yang merata atau kelengkungan, tulang panjang pendek
dan displasia pinggul, lutut, pergelangan kaki dan pergelangan tangan. Tulang
yang menstabilkan hubungan antara kepala dan leher dapat terjadi malformasi
(odontoid hipoplasia ) dalam kasus ini prosedur bedah yang disebut fusi tulang
belakang servikal dapat menyelamatkan nyawa. Pernapasan yang terbatas,
kekakuan sendi dan penyakit jantung juga umum terjadi. Anak-anak dengan jenis
yang lebih parah dari sindrom Morquio mungkin tidak hidup lebih dari dua
puluhan atau tiga puluhan.

5) MPS VI (Sindrom Maroteaux Lamy)1-6,8,15

Biasanya memiliki perkembangan intelektual normal, tetapi berbagi
banyak gejala fisik dengan sindrom Hurler. Disebabkan oleh kekurangan enzim N
- asetilgalaktosamin 4 - sulfatase, sindrom Maroteaux - Lamy memiliki spektrum
variabel gejala berat. Komplikasi neurologis termasuk kornea berkabut, tuli,
penebalan dura, dan rasa sakit yang disebabkan oleh tekanan atau trauma saraf
dan akar saraf.
Pertumbuhan normal pada awalnya, tetapi tiba-tiba berhenti sekitar usia 8.
Pada usia 10 anak telah mengalami tubuh yang pendek, sikap seperti jongkok dan
gerakan sendi terbatas. Dalam kasus yang lebih parah, tampak

perut anak

menonjol, tulang belakang maju dan melengkung. Perubahan skeletal (terutama di

daerah pinggul) yang progresif dan gerakan terbatas. Banyak anak juga memiliki
hernia umbilikalis atau inguinalis. Hampir semua anak memiliki beberapa bentuk
penyakit jantung, biasanya melibatkan disfungsi katup.
Terapi penggantian enzim telah dicobakan pada pasien MPS VI dan
berhasil dalam hal itu meningkatkan pertumbuhan dan gerakan sendi. Percobaan
kemudian dilakukan untuk melihat apakah suntikan enzim yang hilang ke pinggul
akan membantu berbagai gerakan dan mengurangi nyeri.
6) MPS VII (Sindrom Sly)1-6
Salah satu bentuk paling umum dari mukopolisakaridosis, diperkirakan
terjadi dalam waktu kurang dari satu dalam 250.000 kelahiran . Kelainan ini
disebabkan oleh kekurangan enzim beta - glukuronidase. Sindrom Sly
menyebabkan anak-anak yang lahir dengan hidrops fetalis, dimana terdapat

jumlah ekstrim cairan yang disimpan dalam tubuh. Kelangsungan hidup biasanya
beberapa bulan atau kurang. Gejala neurologis dapat ringan sampai sedang
keterbelakangan mental pada usia 3, communicating hidrosefalus, jeratan saraf,
kornea berkabut dan beberapa kehilangan penglihatan perifer dan malam. Gejala
lain termasuk perawakan pendek , beberapa malformasi tulang , kekakuan sendi
dan gerakan terbatas dan hernia umbilikalis dan atau inguinalis. Beberapa pasien
mungkin telah mengulangi serangan pneumonia selama tahun-tahun pertama
hidup mereka . Kebanyakan anak dengan sindrom Sly hidup sampai masa remaja
atau dewasa muda.
7) MPS IX1-6
Pada tahun 2001, hanya satu kasus MPS IX (Online ' Mendel Warisan di
Man ' (OMIM ) 601.492) telah dilaporkan, merupakan hasil dari defisiensi
hialuronidase. Gejala termasuk massa nodular jaringan lunak yang berada di
sekitar sendi dengan episode pembengkakan yang nyeri dan rasa sakit yang
berakhir secara spontan dalam waktu 3 hari. Radiografi panggul menunjukkan
beberapa massa jaringan lunak dan beberapa erosi tulang. Ciri-ciri lainnya
termasuk perubahan ringan wajah, diperoleh perawakan pendek seperti yang
terlihat pada gangguan MPS lainnya, gerakan sendi dan kecerdasan yang normal.
E. Diagnosis
Diagnosis sering dapat dilakukan melalui pemeriksaan klinis dan tes urine
(kelebihan mukopolisakarida yang diekskresikan dalam urin). Tes enzim juga
digunakan

untuk

memberikan

diagnosis

definitif

dari

salah

satu

mukopolisakaridosis. Diagnosis prenatal menggunakan amniosentesis dan sampel

korionik villus dapat memverifikasi apakah janin baik membawa salinan gen yang
rusak atau terpengaruh dengan gangguan tersebut. Konseling genetik dapat
membantu orang tua yang memiliki riwayat keluarga dari mukopolisakaridosis
menentukan apakah mereka membawa mutasi gen yang menyebabkan gangguan.
Pencitraan yang dilakukan sesuai dengan organ yang terkena, pada klinis
dengan gangguan muskuloskeletal, pencitraan yang dilakukan sesuai dengan
dengan tabel 2. Gambaran radiologi mukopolisakaridosis secara umum dapat
dilihat pada tabel 3 dan gambar 2-6.1-8,15
Pencitraan untuk organ lain seperti kelainan jantung, hepatomegali,
splenomegali dan SSP, dilakukan pemeriksaan sesuai organ yang terkena seperti
foto toraks dan echokardiografi untuk kelainan jantung; usg abdomen untuk
hepatodan splenomegali; MRI untuk kelainan di SSP.
F. Terapi
Saat ini tidak ada obat untuk gangguan ini. Perawatan medis diarahkan
untuk mengobati kondisi sistemik dan meningkatkan kualitas hidup seseorang.
Terapi fisik dan latihan sehari-hari dapat menunda masalah sendi dan
meningkatkan kemampuan untuk bergerak. Perubahan diet tidak akan mencegah
perkembangan penyakit, tetapi membatasi susu, gula, dan produk susu telah
membantu beberapa individu yang mengalami lendir yang berlebihan. Operasi
untuk mengangkat amandel dan kelenjar gondok dapat meningkatkan pernapasan
antara individu yang terkena dengan gangguan napas obstruktif dan sleep apnea.
Operasi juga dapat memperbaiki hernia, membantu mengalirkan cairan
serebrospinal yang berlebihan dari otak, membebaskan saraf dan akar saraf yang

terkompresi oleh tulang dan kelainan lainnya. Transplantasi kornea dapat

memperbaiki penglihatan antara pasien dengan kornea berkabut.
Terapi penggantian enzim ( ERT ) yang sedang digunakan atau sedang
diuji. Terapi penggantian enzim telah terbukti berguna dalam mengurangi gejala
non - neurologis dan nyeri. Saat BioMarin Farmasi menghasilkan terapi
penggantian enzim untuk MPS tipe I dan VI pada bulan Juli 2006 , Amerika
Serikat Food and Drug Administration menyetujui versi sintetis I2S diproduksi
oleh Shire Pharmaceuticals Group disebut elaprase sebagai pengobatan untuk
MPS tipe II ( sindrom Hunter ). Transplantasi sumsum tulang ( BMT ) dan
transplantasi darah tali pusat ( UCBT ) memiliki keberhasilan yang terbatas dalam
mengobati mukopolisakaridosis. Karakteristik fisik yang abnormal, kecuali bagi
mereka dengan kelainan rangka dan mata dapat diperbaiki, namun hasil
neurologis bervariasi. BMT dan UCBT prosedur berisiko tinggi dan biasanya
dilakukan hanya setelah anggota keluarga menerima evaluasi yang luas dan
konseling.

BAB III
LAPORAN KASUS

Pasien anak laki-laki usia 7 tahun 3bulan datang ke IGD RSS pada
tanggal 10 Juli 2013 dengan keluhan utama tidak bisa buang air kecil sejak 8
jam sebelum masuk rumah sakit. Perut nyeri. Tidak ada BAB. Tidak ada demam.
Anak dibawa ke RS

PH, kemudian disarankan ke RS PKU. Di RS PKU

direncanakan untuk pemasangan kateter tetapi anak menolak. Pasien dirujuk ke

SpBU kemudian dirujuk ke RSS. 3 minggu SMRS, anak mengejan bila ingin
BAB tapi masih bisa BAB tiap hari. BAK tidak ada keluhan. 1 minggu kemudian
Anak sering mengompol sedikit-sedikit. Tidak ada nyeri saat BAK. BAB (+). 1
minggu SMRS, anak tampak mengejan saat BAK. Tidak ada BAK berdarah.
Riwayat penyakit terdahulu dari anak tersebut ialah anak lahir dengan
kelainan dinding dada dan tulang belakang. Pada umur 9 bulan anak belum bisa
duduk sendiri. Umur 13 bulan anak dibawa ke bagian Tumbuh Kembang RS
Sardjito, dinjurkan untuk fisioterapi. Selama kontrol rutin di Poli Tumbuh
Kembang pernah diminta pemeriksaan tertentu di RS Bethesda, kemudian dirujuk
ke Bedah Orthopedi. Pasien disarankan untuk tindakan bedah, tetapi dari bagian
anak disarankan untuk melanjutkan fisioterapi. Umur 16 bulan fisioterapi di RSS
tidak dilanjutkan. Fisioterapi dilanjutkan di rumah. Umur 17 bulan anak
didudukkan dan mampu berpindah posisi dengan ngesot. Anak sampai umur 2
tahun anak mampu berdiri dengan pegangan dan berjalan mengelilingi meja
dengan berpegangan. Setelah umur 2 tahun otot-otot kaki lemah dan anak hanya
mampu didudukkan sambil mengerjakan aktivitas lain sampai saat ini.

Pemeriksaan fisik yang penting (gambar 7), pada pemeriksaan toraks

tampak dada menonjol, ketinggalan gerak (-), deformitas (+) . Pada ekstremitas
tampak deformitas pada tungkai dan lengan. Pada vertebra tampak kifoskoliosis,
spina bifida (+) . Pasien kemudian dirawat di bangsal anak dengan diagnosis
retentio urine e.c.suspect

neurogenic bladder, infeksi saluran kemih,

bihemipareses spastik, suspect spina bifida, UMN, suspect mukopolisakarida Tipe

II (Hunter), gizi kurang.
Pada tanggal 11 Juli 2013 dilakukan USG lower abdomen

dan foto

toraks. Foto toraks (gambar 9) didapatkan hasil pemeriksaan pneumonia dextra,

kardiomegali, osteoporosis curiga renal osteodistrofi, Bell shape like thorax,
disaran untuk lacak kelainan di sentral. Pada pemeriksaan USG lower abdomen
(gambar 8) dengan kesan cystitis dan tidak tampak kelainan pada kedua ren.
Pada tanggal 12 Juli 2013 dilakukan

pemeriksaan BNO IVP sesuai

gambar 10, didapatkan hasil cystitis, fungsi kedua ren dalam batas normal, kedua
ureter dalam batas normal, fungsi voiding tidak valid dinilai, tak tampak batu
opaq

di

traktus

urinarius

bilateral,

pada

sistem

tulang

suspect

Mukopolisakaridosis (MPS). Selain BNO IVP dilakukan juga pemeriksaan foto

thorako-lumbal AP-Lateral (gambar 11), didapatkan hasil mengarah ke gambaran
mukopolisakaridosis (MPS), dan disarankan konfirmasi dengan hasil laboratium
dan histopatologinya.
Pada tanggal 17 Juli 2013 dilakukan MSCT vertebrae lumbo-sakral
(gambar 12) didapatkan hasil spina bifida okulta VL 1-5, spina bifida VS 1-5,
kifosis lumbosakral, mengarah gambaran morquio syndrome.

Pada tanggal 18 Juli 2013 dilakukan cystografi dengan hasil cystitis dan
neurogenic bladder tipe flacid. (gambar 13)
Pada tanggal 25 Juli 2013 dilakukan pemeriksaan foto toraks karena klinis
memburuk dan pasien dilakukan intubasi didapatkan kesan bronkopneumonia
dengan kecurigaan ateletaksis pulmo dextra aspek superior, kardiomegali,
terpasang ETT di proyeksi airway dengan ujung distal setinggi corpus VTH 5.
Saran tarik ETT 3cm (gambar 14).
Pada tanggal 26 Juli 2013 dilakukan pemeriksaan foto toraks didapatkan
kesan

bronkopneumonia dengan kecurigaan ateletaksis pulmo dextra aspek

superior, kardiomegali, terpasang ETT di proyeksi airway dengan ujung distal

setinggi corpus VTH 4, sistema tulang mengarah gambaran mukopolisaridosis
(gambar 15).
Klinis pasien bertambah buruk dan pasien meninggal pada tanggal 2
September 2013 akibat sepsis.

BAB IV
PEMBAHASAN

Mukopolisakaridosis (MPS) adalah kelompok kelainan bawaan langka

yang disebabkan oleh defisiensi dari enzim lisosomal yang diperlukan untuk
memecah atau mengkatabolisme kompleks karbohidrat yang dikenal sebagai
mukopolisakarida atau glikosaminoglikan (GAG).1-8
Gambaran fisik umumnya termasuk tampilan wajah kasar (termasuk
jembatan hidung datar, bibir tebal, mulut dan lidah besar), perawakan pendek
dengan proporsi ektremitas pendek (dwarfisme), displasia (ukuran dan/atau
bentuk tulang abnormal ) dan penyimpangan tulang lainnya, kulit menebal, organ
membesar seperti hati (hepatomegali) atau limpa (splenomegali ), hernia dan
pertumbuhan rambut tubuh yang berlebihan. Tangan pendek dan seperti cakar,
kekakuan sendi progresif, dan carpal tunnel syndrome dapat membatasi mobilitas
dan fungsi tangan. Sering terjadi infeksi pernapasan berulang, seperti penyakit
saluran napas obstruktif dan obstruktif sleep apnea. Banyak individu yang terkena
juga memiliki penyakit jantung, sering terdapat pembesaran jantung atau kelainan
katup jantung.1-14
Pada pasien yang dilaporkan terlihat tampilan fisik pasien sesuai dengan
mukopolisakaridosis yaitu wajah yang kasar, perawakan pendek, bentuk dada
yang seperti lonceng, tangan seperti cakar, kekakuan sendi, genu valgum. Pada
pencitraan ditemukan kelainan muskuloskeletal yang menonjol seperti pada
pemeriksaan rongent toraks didapatkan oar shape ribs, bell shape chest,

kardiomegali; thoracolumbal konvensional dan CT Scan terlihat kyphoskoliosis

dan spina bifida, platyspondyly,

central anterior beaking;

pada foto pevis

didapatkan hip dysplasia.

Dari anamnesa didapatkan keterangan bahwa pasien mempunyai kelainan
dinding dada yang menonjol dan tulang belakang yang kyphoscoliosis sejak bayi
dan merupakan pasien poliklinik tumbuh kembang. Terapi yang diterima hanya
fisioterapi walaupun sudah dianjurkan dilakukan operasi oleh bagian orthopedi.
Pasien datang ke poliklinik urologi dengan keluhan retensio urin yang baru
dialami selama 3 minggu, hal ini sangat mungkin sebagai akibat dari spina bifida
yang terdapat pada S1-5 (hasil CT scan Torakolumbal). Pada spina bifida S1-5
dapat terjadi kelainan pada lower motor neuron (LMN) karena kompresi serabut
syaraf sehingga terjadi penurunan reflek dari otot destrusor sehingga terjadi
neurogenic bladder type flaccid,19-23 hal ini sesuai dengan hasil cystografi.
Valtoren (2006) mengemukakan pada spina bifida dapat terjadi malformasi
pada medula spinalis atau serabut syaraf sehingga dapat terjadi gangguan miksi.
Bila kelainannya pada pada pusat miksi di sakrum (Vertebra Sakralis 2-4) akan
terjadi penurunan atau absen kontraksi otot detrusor dan flaccid bladder.
Sebaliknya bila kelainan berada ditingkat yang lebih tinggi akan terjadi
hiperreflek otot detrusor dan inkontinensia uri.
Pada

pemeriksaan

MPS

yang

menyeluruh

sebaiknya

dilakukan

pemeriksaan muskuloskeletal sesuai tabel 2, selain itu juga dilakukan pemeriksaan

pada organ seperti mata, telinga, jantung, hati dan limfa. Pada pasien ini tidak
tercatat pemeriksaan terhadap mata, telinga, hati maupun limfa.
Dari pemeriksaan fisik dan pencitraan, pasien ini mengarah kepada
mukopolisakaridosis subtipe II, IV, atau VI dimana pada ketiganya terdapat
gambaran kelainan muskuloskeletal yang menonjol. Hal yang membedakan dari
ketiganya adalah: 1) MPS IV dan VI tidak didapatkan retardasi mental dengan
kata lain mempunyai intelegensia yang normal; 2) MPS II dan VI didapatkan
kekakuan sendi, sedang pada MPS IV hypermobility; 3) kelainan tulang MPS IV
dan VI lebih berat; 4) MPS VI dapat disertai hernia, sedangkan MPS II dan IV
tidak. Pada pemeriksaan fisik tak diterangkan dengan jelas tingkat intelegensia,
bentuk dan derajat kelemahan dan kekakuan anggota gerak, demikian juga tidak
dilakukannya pemeriksaan rongent extremitas dan calvaria, sehingga sulit
membedakan antara ketiga sub tipe seperti diatas.
Diagnosis pasti didapat dari pemeriksaan defisiensi enzim pada darah atau
cairan tubuh lain, selain ditemukannya GAG di urin. Pada pasien ini tidak dapat
dipastikan sub tipe dari mukopolisakaridosis karena belum dilakukan pemeriksaan
urin dan enzim.
Pasien meninggal kemungkinan besar diakibatkan sepsis yang berasal dari
infeksi berat pada paru, yang merupakan akibat dari kelainan pada saluran
pernafasan. Dimana pada pasien terdapat obstruksi jalan nafas dan restrictive lung
disease karena kelainan pada maxilla, leher yang pendek, lidah yang besar
sehingga sering terjadi infeksi berulang dan sleep apnue yang berakibat terjadinya

insufisiensi respirasi dan cor pulmonale. Hal ini diperberat bila ada kelainan pada
vertebra cervical sehingga menyebabkan kompresi medula spinalis yang bisa
menyebabkan kematian.

BAB V
KESIMPULAN

Telah dilaporkan anak laki-laki usia 7 tahun 3 bulan klinis tidak bisa
buang air kecil, riwayat penyakit terdahulu lahir dengan kelainan dinding dada
dan tulang belakang, tumbuh kembang terlambat. Pemeriksaan fisik ditemukan
toraks bell shape, deformitas pada tungkai dan lengan, kifoskoliosis, spina bifida
(+). Diagnosis klinis retentio urine e.c.suspect

neurogenic bladder, infeksi

saluran kemih, bihemipareses spastik, suspect spina bifida, UMN, suspect

mukopolisakarida Tipe II (Hunter), gizi kurang.
Temuan klinis dan radiologi pada pasien mengarah kepada gambaran
mukopolisakaridosis, dimana ditemukan kelainan muskuloskeletal yang menonjol
seperti dysostosys multiplex, kiphoskoliosis, hip dysplasia, genu valgum,
kompresi spinal cord, spina bifida, gangguan pertumbuhan; adanya kelainan
jantung dan kelainan pada saluran pernafasan.
Pasien ini mengarah kepada mukopolisakaridosis subtipe II, IV, atau VI
dimana pada ketiganya terdapat gambaran kelainan muskuloskeletal yang
menonjol, tetapi untuk mendapatkan diagnosis pasti harus dilakukan pemeriksaan
defisiensi enzim pada darah atau cairan tubuh.

DAFTAR PUSTAKA

1. Muenzer J. Overview of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology.

2011;50:v4-12.
2. White KK. Orthopaedic aspects of mucopolysaccharidoses. Rheumatology.
2011;50:v26-33.
3. Valayannopoulos V, Wijburg FA. Therapy for the mucopolysaccharidoses.
Rheumatology. 2011;50:v49-59.
4. Bittar T, Grogan DP. Mucopolysaccharidosis. (Updated 2012 Oct 22; cited
2013 Oct 23). Available at:http//emedicine.medscape.com/article/1258678.
5. NN. Mucopolysaccharidosis. (Updated 2008 november; cited 2013 Oct 01).
Available at:http//en.wikipedia.org/wiki/Mucopolysaccharidosis.
6. Lehman AJ, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the
mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50:v41-8.
7. Wani AI, Farooqi K, Bashir MI, Mir S, Masoodi SR. Mucopolysaccharidosis:
clinical and radiological aspects. Journal of medical Sciences. 2012;15(1):
54-6.
8. Giugliani R, Federhen A, Rojas MV, Vieira T, Artigalas O, Pinto L, et al.
Mucoplysaccharidosis I,II, and VI: Brief review and guidelines for treatment.
Genetic and Molecular Biology. 2010;33(4):589-604.
9. Chen

SJ,

Li

YW,

Wang

TR.

Bony

changes

mucopolysaccharidoses. J. Biol. Chem. 1996;37:178-84.

in

common

10. Mundada V, DSouza N. Lumbar gibbus: early presentation of dysostosis

multiplex. Arch Dis Child. 2009;94:930-1.
11. Vitner EB, Platt FM, Futerman AH. Minireviews: Common and Uncommon
Pathogenic Cascades in Lysosomal Strorage Diseases. J. Biol. Chem.
2010;285:20423-27.
12. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA. Mucopolysaccharidosis I: Management
and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123:1-19.
13. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, Bodamer O, Bruce IA, Meirlier LD, et al.
Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis
and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet Journal of Rare
Diseases. 2011;6(72):1-18.
14. Tomatsu S. Mucopolysaccharidosis type IVA: Morquio A Syndrome.
International Morquio Organization. 2005 (cited 2013 Sept 12). Available at:
www.morquio.com.
15. Rasalkar DD, Chu WW, Hui J, Chu CM, Paunipagar BK, Li CK. Pictorial
review of mucopolysaccharidosis with emphasis on MRI features of brain and
spine. British Journal Radiology. 2011;5:469-77.
16. Palandurkar K, Thakur S, Agrawal U, Goyal M, Basak A. The Diagnosis of
Morqio Disease Correlating the clinical, Radiological and Biochemical
Finding: A Case Series. Journal of Clinical and Diagnostic Research.
2011;5(8):1641-5.

17. Malla KK, Malla T, Basnet S, Rao KS, Tiwari PK, Ghosh A. Morquio
Syndrome in Two Sibling: A Case Report. J. Nepal Paediatr. Soc.
2011;31:68-71.
18. Parashari U, Khanduri S, Bhadury S, Rawat S. Roentgenographic diagnosis
of mucopolysaccharidosis with particular reference to Morquio Syndrome.
SA Journal Radiology. 2012;2:32-4.
19. Tekgul S, Nijman RJ, Hoebeke P, Canning D, Bower W, Gontard AV.
Diagnosis and Management of Urinary Incontinence in Chilhood. Urol N
Am. 2010;37: 703-53.
20. Mourtzinos A, Stoffel JT. Management Goals for the Spina Bifida
Neurogenic Blader : A Review from Infancy to Adulthood. Urol Clin N Am.
2010;37:527-35.
21. Wen J, Wang Q, Zhang X. Normal voiding pattern and bladder dysfunction in
infants and children. Life Science Journal.2007;4(4):1-9.
22. Bauer S. Neurogenic Bladder: etiology and assessment. Pediatr Nephrol.
2008;23:541-51.
23. Voltonen K. Medical problems associated with spinal cord lesions-impact on
functioning. Tesis. The Sahlgrenska Academy at Goteborg Univercity,
Swedia. 2006.

LAMPIRAN

Tabel 1. Tipe mukopolisakaridosis.5

Gambar 1. Pola autosomal resesif pada mukopolisakaridosis.5

Tabel 2. Rekomendasi Pencitraan Muskuloskeletal pada Mukopolisakaridosis2

Pencitraan
Keterangan
a. Cervical
neurologi
Foto Lateral Flexi/extensi
tiap 3-5 tahun
b. Torakolumbal
MRI
Foto AP/Lat
c. MRI
perubahan neurologi
d. CT Scan
preoperasi
e. Skeletal survei
AP/Lateral Kepala
AP/Lateral vertebra
AP pelvis
AP lengan bawah
AP tangan
AP kaki
Lateral cervical

Pemeriksaan awal

Tahunan

pemeriksaan
radiografi

x
x
x

x
x
x

bila ada
hanya untuk

x
x
x
x
x
x
x

Tabel 3. Gambaran Radiologi Muskuloskeletal Mukopolisakaridosis. 15

Kepala
Vertebra

Makrosefali, J-shaped sella, frontal bossing

Platyspondyly, anterior beaking (central- Morquio and anteroinferiorHurler/hunter), posteriorscalloping, narrowed spinal canal, AAD
(atlantoaxial dislocation), kyphosis, scoliosis, Gibbus formation
Toraks
Clavicula pendek dan tebal, Oar/paddle shape ribs(narrowing posterior
end dan broadening anterior end)
Lengan bawah dan pergelangan tangan
Widening of the humerus, radius and ulna in the elbow region with
osteoarthitic changes, disproportionally short ulna resulting in ulnar
deviation of the hands, bowing of ulna and radius,decreased number of
carpal bones and short fourth metacarpals, Madelungs deformity.
Pelvis dan panggul
Dysplastic acetabulae, flared ilia, absent femoral heads, short and wide
femoral necks, degenerative changes of the hips, an elongated pelvis and
a wide symphysis pubis. Subluxation of femoral heads.Coxa valga.
Tulang panjang
Widening/thickening of diaphysis

Gambar 2. Mucopolysaccharidosis (MPS) Type I-S. Anak perempuan 5 tahun menderita

deformitas bilateral calcaneovalgus, blue sclera dan corneal clouding. pemeriksaan
neurologi normal. (a) AP view wrist dan forearm memperlihatkan gambaran klasik MPS,
metacarpal pendek dan lebar dengan proximal pointing (panah hitam). Madelungs
deformity pada tangan dengan tilting distal radii dan ulna (panah putih). (b) AP view kaki
tampak bilateral calcaneovalgus deformities. (c) MRI brain T weighted axial image
tampak prominent perivascular spacesdengan cribriform appearance (panah hitam),
pasien secara neurologi normal dengan normal intelegensia.15

Gambar 3. Type I. Anak laki-laki 2 tahun mengalami lumbar kyphosis berat tanpa defisit
neurologi. (a) Lateral view skull tampak makrosefali, J-shaped sella turcica (kepala
panah), platyspondyly (panah putih). (b) Foto toraks tampak kardiomegali, costa tebal
(kepala panah), clavicula pendek dan tebal (panah hitam). (c) AP view pelvis dan tungkai
tampak gambaran klasik flattening of acetabuli (kepala panah) squaring iliac blades. (d)
Lateral view vertebra tampak costa lebar (panah putih), thoracolumbar kyphosis, anterior
beaking pada L2 and L3 (kepala panah).(e) T2 sagittal vertebra tampak acute kyphosis
L12 dengan posteriordisc herniation (kepala panah hitam). Tampak mild narrowing
spinal canal dan indentation ke anterior thecal space tanpa kompresi conus medullaris
(kepala panah putih).15

Gambar 4. Mucopolysaccharide (MPS) Type II. Anak laki-laki 2 tahun dengan lemah
tungkai bilateral, mild developmental delay dan moderate mental retardation. (a) Foto
lateralkepala tampak scaphocephaly dan J-shaped sella turcica (kepala panah). (b) Foto
lateral vertebra tampak central beaking (panah putih) dan posterior vertebral scalloping
(panah hitam). (c) MRI verteba T weighted sagittal tampak thoracolumbar kyphosis dan
gibbus L12 (kepala panah). Tampak mild spinal canal narrowing pada L1 dan L2 tanpa
kompresi yang bermakna dari conus medullaris (panah hitam). Tampak juga posterior
vertebral scalloping (panah putih).15

Gambar 5. MPS Tipe IV. Laki-laki 6 tahun dengan developmental delay dan short
stature. (a) Frontal chest radiograph tampak kosta tebal (kepla panah hitam) dan
hypoplastic glenoids fossae (panah putih). (b) AP pelvis dan tungkai tampak bilateral
flared iliac wings, flattened acetabular roofs(kepala panah hitam) dan dysplastic femoral
epiphyses (kepala panah putih). (c) Lateral vertebra platyspondyly dan central beaking
(kepala panah).15
Gambar 6. MPSTipe VI. Laki-laki 7dengan pectus
excavatum, fixed flexion kontraktur pada lutut (genu
varum), claw hands dan progressive tetraparese. Juga
menderita bilateral corneal cloudiness, recurrent
bilateralotitis media dengan chronic suppurative middle
ear effusion dan conductive hearing impairment. (a)
Foto lateral cervical tampak J-shaped sella (kepala
panah putih), dysplastic odontoid process (panah
hitam). Anterior beaking cervical (kepala panah hitam).
(b) Foto lateral lumbal tampak posterior scalloping dan
hypoplastic L2 (kepala panah), grade I retrolisthesis L2
terhadap L3. (c) Radiografi pelvis tampak hypoplastic
acetabular roofs(panah putih),bilateral femoral
subluxations, elongated pelvic inlet with flared iliac
wings dan fragmented femoral epiphyses (panah hitam).
(d) MRI vertebra T weighted sagittal tampak dysplastic
odontoid process (kepala panah), penyempitan foramina
magnum dan cervical canal, tak ada myelomalacia atau
syringomyelia 15

Gambar 7. Gambaran fisik pasien.

Gambar 8. USG tanggal 11 Juli 2013.

Gambar 9. Foto toraks AP dan Lateral tanggal 11 Juli 2013.

Gambar 10. BNO-IVP tanggal 12 Juli 2013.

Gambar 11 . Thorakolumbal AP/Lateral tanggal 12 Juli 2013.

Gambar 12. CT Scan Torakolumbal tanggal 17 Juli 2013.

Gambar 13. Sistografi tanggal 18 Juli 2013.

Gambar 14. Foto toraks tanggal 25 Juli 2013.

Gambar 15. Foto toraks tanggal 26 Juli 2013.