ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S G1 P0 A0 DENGAN SECTIO CAESAREA (SC)

ATAS INDIKASI KPD + CPD DI RUANG MELATI 1 RS SARININGSIH KOTA BANDUNG
2015
I PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
NAMA
:
UMUR
:
PENDIDIKAN
:
PEKERJAAN
ALAMAT
TANGGAL MASUK
TANGGAL PENGKAJIAN
NO . MEDREC
DIAGONSA MEDIS
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
NAMA
:
UMUR
:
PENDIDIKAN
:
PEKERJAAN
ALAMAT
HUBUNGAN DENGAN KLIEN
B. STATUS KESEHATAN
1. Ibu mengatakan pertama kali mendapatkan menstruasi saat usia 10
tahun dengan siklus haid 28 hari, menstruasi teratur lamanya 7 hari,
konsistensi darah encer ganti pembalut dalam sehari 3 kali, TIDAK ADA
GANGGUAN SELAMA MENSTRUASI atau rasa sakit selama haid, ibu juga
mengatakan ada keputihan muncul sebelum menstruasi berwarna
putih bening dan tidak berbau.
2. Riwayat kehamilan yang lalu
NO

KELAHIR
AN :
A.P.ATER
M, MATI

PENOLO
NG

TINDAK
AN

KOMPLIKA
SI
KEHAMIL
AN
PERSALIN
AN DAN
NIFAS

KEADAA
N ANAK
SEKARA
NG

UMUR
ANAK
DAN
JENIS
KELAMI
N

3. KONTRASEPSI YANG PERNAH DI GUNAKAN

Pada tahun 2014 ibu menikah dan tidak menggunakan kontrasepsi
apapun. Karena keluarga berharap ibu segera memiliki anak.
4. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
Ibu mengatakan tidak memilliki riwayat penyakit berat yang di derita,
seperti jantung, ginjal, astma /TBC, hepatitis, DM, epilepsi dll.
5. Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengatakan di dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit

keturunan seperti, jantung, ginjal, astma /TBC, hepatitis, DM, epilepsi
dll
6. Riwayat sosial
Ibu mengatakan kehamilan ini di rencanakan dan seluruh keluarga
sangat senang dengan kehamilan ini, terutama buat ibu dan suami.
status perkawinan ibu menikah 1 kali, menikah pada usia 24 tahun.
7. Riwayat kehamilan saat ini
Ibu mengatakan ini merupakan anak yang pertama, tidak pernah
abortus (G1 P0 A0) dengan HPHT 20 januari 2015, kehamilan yang
pertama, dengan HPL 27 Oktober 2015
Kehamilan ibu sudah cukup bulan, dengan usia kehamilan 9 bulan,
pada saat trimester pertama ibu merasakan mual dan muntah,
sedangkan untuk trimester kedua dan ketiga ibu tidak merasakan
keluhan-keluhan apapun. Pergerakan janin dirasakan pada saat usia 4
bulan, klien sering memeriksakan kehamilannya kedokter kandungan
8 kali, TT 1 di suntikan pada usia kehamilan 6 bulan adapun obatobatan yang di konsumsi selama kehamilan yaitu tablet Fe dan vitamin.
8. Riwayat persalinan sekarang
Ibu melahirkan anak pertama di Rumah Sakit Sariningsih kota bandung
dengan persalinan sectio caesaria (SC) atas indikasi KPD dan CPD di
tolong oleh dokter bersalin pada tanggal 27 oktober 2015 pukul 22.20
WIT dengan pengeluaran plasenta spontan, lama proses operasi SC
selama 20 menit dengan keluarnya air ketuban sejak jam 13.00 WIB.
Bayi lahir spontan dengan nilai AFGAR score pada menit pertama
warna kulit bayi / seluruh tubuh bayi berwarna merah muda (2), denyut
jantung bayi di periksa dengan cara meletakan stetoscope pada bagian
apeks janin lalu dihitung selama 2 menit (2), respon reflek bayi ketika
sedang suction respon bayi menangis dengan suara lemah (1) tonus
otot lemah dengan sedikit gerakan (1), pernafasan bayi teratur (2),
total 8. Pada bayi 120x/menit. Bayi berespon batuk saat selesai di
suction, bergerak aktip, menangis kuat dan bernafas dengan teratur,
jenis kelamin perempuan, panjang bayi 52, BB 3,3kg.
9. Keluhan utama
Nyeri
10.Riwayat keluhan sekarang (P Q R S T)
Pada saat di kaji pada tanggal 28 Oktober 2015 pukul 06.45 WIB ibu
mengatakan nyeri di area post op SC dengan skala nyeri 6 (0-10), nyeri
di rasakan sepeti di tusuk-tusuk menyebar ke area abdomen atas
bawah, nyeri hilang ketika klien dalam keadaan beadrest dan nyeri
bertambah ketika klien banyak bergerak.
C. KEADAAN POST PARTUM
1. Keadaan umum : baik
Kesadaran
: Compos Mentis
TTV
: TD : 130/80 mmhg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/meit
Suhu : 36,5 C
BB sebelum melahirkan : 73 kg

2. Kepala
a. Rambut
Inspeksi : distribusi rambut merata, keadaan rambut bersih, warna
rambut hitam pendek, tidak ada ketombe, tidak ada nodul dan lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Muka
Inspeksi : simetris, tidak ada oedema, tidak ada cloasma
gravidarum, tidak ada hiperpigmentasi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
Inspeksi
: tidak ada oedema, sklera putih, konjungtiva an
anemis, tidak ada peradangan, pupil miosis dan midriasis terhadap
cahaya, fungsi penglihatan baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada oedema, tidak ada peradangan ,
mukosa hidung merah muda, tidak ada polop dan sinusitis,
penciuman baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : simetris, warna merah, bibir lembab, tidak ada stomatitis,
tidak ada karies, tidak ada perdarahan, keadaan gigi bersih.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. leher
inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening dan tyroid, JVP 1cm
palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada nyeri menelan
g. telinga
inspeksi : simetris, pina sejajar dengan mata, tidak ada nodul, dan
lesi tidak ada serumen yang berlebih, fungsi pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
3. Payudara
Inspeksi : keadaan puting susu hopmen (keluar), areola berwarna
hitam, tidak ada luka, tidak ada striae, bersih
Palpasi : tidak ada pembengkakan, kolostrum ada, tidak ada nyeri
tekan
4. Abdomen
Inspeksi : terlihat adanya striae, dan linea nigra, adanya luka SC medial
10 cm, keadaan luka basah.
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi : adanya nyeri tekan area post op TFU satu jari di bawah
umbilikus, kandung kemih kosong.
Perkusi : normal (tympani)
5. Vagina dan vulva
R (redness) = tidak ada kemerahan
E (edema ) = tidak ada pembengkakan
E (echimosis) = tidak ada bintik biru
D (discharge) = adanya pengeluaran darah merah segar yang tidak
terlalu banyak (lochea lubra)
A (aproximation)= tidak ada luka robekan

6. Ekstermitas atas
tidak ada oedema, tidak ada lessi,refleks bisef (+) trisef (+), brahialis
(+), CRT 2 detik kekuatan otot 5/5
7. Ekstermitas bawah
Tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada tromboflebitis
(houman), reflek patela (+) achiles (+), babiensky (+),CRT 2 detik,
kekuatan otot 5/5
8. Status emosional
Pada saat di kaji ibu terlihat kooperatif dalam menjawab pertanyaan
dan dapat berinteraksi dengan baik, klien mengatakan bahagia dengan
kelahiran anaknya, tidak ada post partum blues.
9. Kemampuan perawatan sendiri
a. Perawatan payudara
Klien mengatakan tidak mengetahui mengenai bagaimana cara
perawatan payudara
b. Perawatan perinieum
Klien mengatakan tahu bagaimana cara perawatan perineum
(cara membersihkan vagina dari atas ke bawah menggunakan
air yang mengalir)
c. Perawatan bayi
Klien mengatakanmengetahui cara perawatan bayi, meskipun
anak yang pertama namun klien sebelumnya sering merawat
keponakannya sehingga klien terbiasa merawat anak kecil
d. Cara menyusui
Klien mengatakan tidak mengetahui bagaimana cara menyusui
yang baik dan benar
10.Pola kebutuhan sehari-hari
No
1.

Pola seharihari
Pola nutrisi
Makan
Frekuensi
Jenis makan
Pantangan
Keluhan
Minuman
Frekuensi
Jenis minum
Pantangan
Keluhan

2.

Eliminasi
BAK
Frekwensi
Warna
Keluhan

Sebelum hamil

Setelah hamil

Setelah
melahirkan

3x/sehari
Nasi,sayur,lauk
pauk
Tidak ada
Tidak ada

3x/sehari
Nasi,sayur,lauk
pauk
Tidak ada
Tidak ada

3x/sehari
Nasi,sayur,lauk
pauk
Tidak ada
Dibantu

Air putih,susu
,teh
7-8 gelas
Tidak ada

Air putih, susu,

teh
7-8 gelas
Tidak ada

Air putih
7-8 gelas
dibantu

3x/hari
Kuning jernih
Tidak ada

BAB
Frekwensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
3.

Pola istirahat
tidur
Siang
Malam
Keluhan

4.

Personal
hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Perawatan
payudara
Perawatan
vulva
Keluhan

5.

Pola aktivitas
Mandiri
Dibantu
sebagian
Tergantung
penuh
Keluhan

6.

Pola seksual
Frekwensi
keluhan