RS ROEMANI

MUHAMMADIYAH
SEMARANG
RS ROEMANI
MUHAMMADIYAH
SEMARANG

NO RM
:
JENIS KELAMIN :
Laki laki
NO
RM
:
NAMA
:
JENIS KELAMIN TANGGAL
:
Laki
laki :
LAHIR
NAMA
:
ALAMAT
:
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT
:

Perempuan
Perempuan

Rujukan
STATUS
: LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

Tanggal :
Jam :
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
RENCANA INTERVENSI:
ke IRD
TransportasiAir
keWay
Rumah Sakit
BersihanDatang
jalan nafas
tidak efektif
Manajemen
Tanggal
:
Air WayKendaraan
Suctioningpribadi
(00031)
Jam
:
Ambulance
Manajemen asam
basa
Pola nafas tidak efektif (00032)
Lainnya
Promosi peningkatan perfusi jaringan
Kerusakan pertukaran gas (00030)
Rujukan: Resiko inefektif perfusi jaringan Keterangan
cerebral
Ya
RS
Pusk
Dr
Bidan
Perawat
IRJ-RSD
IRNA nyeri
RSDS
LainManajemen
cerebral (00201)
Tidak
lain
Manajemen syok
Nyeri akut (00132)
Alergi : Penurunan kapasitas adaptif Penanggung jawab
biaya:
Monitoring tanda-tanda vital dan
Askes
Maskin
Jamsostek
Asuransi
lain
Umum
kesadaran
intrakranial (00049)
Manajemen lingkungan
Penurunan curah jantung (00029)
Bagian
:
............................................................... PEMERIKSAANPendidikan
PSIKIATRIkesehatan
Dilakukan
Tidak
Bedah................
Dr.Umum
Bedah Mulut
...................................................................
Bentuk Pikir
:
Roman Muka:
Bedah anak
Paru
Kedokteran
Forensik
...............................................................
......
Realistik
Bedah saraf
THT ...................................................................
Kesehatan Anak Banyak Mimik
................
Non Realistik
Sedikit mimik
Bedah ortopedi
Mata
Urologi
......
Apropiate
Obstetri dan
Saraf
Gigi dan mulut
In
Apropiate
Kulit
dan
Kelamin
Rehabilitasi
medik
TINDAKAN
KEPERAWATAN
Cardiopulmonal
THT /Mata
ginekologi
Penyakit Jiwa
Penyakit
dalam
/KOLABORASI
Pulse Oximetri
Irigasi Mata
Anestesi
Geriatri
Progresi Pikir:
Irigas Telinga
...............................................................
(SpO2)Isi Pikir:
Jantung............
Bicara
Ambil Corpal Banyak
di
Intubasi Waham
al Sign:T ...............................................................
mmHg
N:
x/mnt R:
x/menit S:
C
Nyeri Skala nyeri:
Sedikit
bicara
RJP Halusinasi
telinga
Trauma,
Non Trauma,
Cardioversion/
DC KONDISI
Ambil Corpal di Symtom
Symtom
............
Kec Rumah
Penyebab:
Penyebab: Syok
...............................................................
Lain......................... hidungLain..........................
tangga
Kec. Lalu
Gigitan
Pacemaker
........
............
Kekerasan
Intoksikasi Eksternal
Tindakan Obsgyn
lintas
TERAPI :
...............................................................
Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
(abuse)
Bencana
Alam
Kec. Kerja
Pemasangan CVP
Membantu
............
Darurat
tidak darurat
Kec.Lainnya
Lainnya
Huru-Hara
...............................................................
partus
Kec. Rumah ............
Trauma / Bedah
Periksa Gyn
Tanggal
Cervical
Coolar
Dopler,
CTG,
...............................................................
:isokor/anisokor
Reflek
cahaya: ............/...........
MERIKSAAN AWAL:Pupil............
Immobilisasi
tulang
USG
TINDAKAN
LANJUTAN
Tgl. Keluar IRD :
Airway
&
CBreathing
Circulatio
Disability
Eksposure:
Prehospital
Pasang Tampon
...............................................................
belakang
Spine
n
GCS: Gips
Normal
Perdaraha Lain-lain........
RJP
............
RENCANA TINDAKAN
DIKERJAKAN
JAM
JAM
:
Dipulangkan,
Kontrol
Whezzing
Intubasi
Bersih
Pallor
Eye
Immobilisasi
bahu n
TINDAKAN PENUNJANG
Poliklinik
Ronchi
O2
Slem
Mottlin
Fraktur
Immobilisasi kaki
Moveme
Cek
Pulang
Paksa
/
menolak
Retraction
Ecollar
Perawatan
lukaParase
sumbatan
g
nt
Lab.........................................................
Tindakan
Nasal
Flaring
Balut/Bi
Plegi
Cyanosi
Persiapan
Reflek /jahit luka
Partial
.....
Pindah
RS Atas
Abnormal
Obat
Paraperesi
Balutan
Sumbatan
s
Motorik
Rongen...................................................
Permintaan:
Perawatan
luka s
Position
Capilar
Verbal
Total
...........
Lain-lain
bakar Dirujuk Ke:
y Refill
CT
Masuk RS, di:
Selang
dada/WSD
Kasus Polisi
Bukan
Kasus
Polisi
Scan.......................................................
Melarikan
Diri keluarga)
ANAMNESIS: (keluhan utama, .......
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit
Meninggal
...............................................................
...........
TINDAKAN LAIN
O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP

dilakukan
Afek /Mood:
Disforite
Efori
Symtom
Lain......................................
..........

Kondisi keluar IRD

Membaik
Tetap
Memburuk
Kritis
Dokter Triage
Meninggal
DOKTER

(Dr.................................)
(.......................................
Tanda Tangan
......) &Nama
TandaLengkap
Tangan &Nama
Lengkap