LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. Pengertian
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O). Kebutuhan
fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya,
dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Oksigenasi adalah memberikan
aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan 1 atmosfir sehingga
konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. (Kozier, 210:911) . Seseorang
biasanya mengalami masalah oksigenasi disebabkan oleh:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas merupakan ketidak mampuan
membersihkan sekret atau sumbatan dari saluran pernapasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan napas(Kozier, 2010: 911).
2. Ketidakefektifan pola napas merupakan inspirasi dan atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi yang adekuat (Kozier, 2010: 911).
3. Gangguan pertukaran gas merupakan kelebihan atau defisit oksigenasi dan
atau pembuangan karbondioksida pada membran kapiler alveolus (Kozier,
2010: 911).
4. Gangguan ventilasi spontan adalah penurunan cadangan energi yang
mengakibatkan

ketidakmampuan

individu

untuk

mempertahankan

pernapasan yang adekuat untuk menyokong kehidupan. ((NANDA,

Diagnosis, 2012. hal. 325).
5. Intoleransi aktivitas merupakan ketidak cukupan energi fisiologis atau
psikologis untuk melakukan atau melengkapi aktivitas sehari-hari yang
dibutuhkan dan diinginkan (Kozier, 2010: 911).

B. Tanda dan Gejala

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Batasan Karakteristik
a. Tidak ada batuk
b. Suara napas tambahan
c. Perubahan frekuensi napas
d. Perubahan irama napas
e. Sianosis
f. Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara
g. Penurunan bunyi napas

h. Dispneu
i. Sputum dalam jumlah yang berlebihan
j. Batuk yang tidak efektif
k. Orthopneu
l. Gelisah
m. Mata terbuka lebar
2. Ketidakefektifan pola nafas
Batasan Karakteristik
a. Perubahan kedalaman pernapasan
b. Perubahan ekskursi dada
c. Mengambil posisi tiga titik
d. Bradipneu
e. Penurunan tekanan ekspirasi
f. Penurunan ventilasi semenit
g. Penurunan kapasitas vital
h. Dipneu
i. Peningkatan diameter anterior-posterior
j. Pernapasan cuping hidung
k. Ortopneu
l. Fase ekspirasi memanjang
m. Pernapasan bibir
n. Takipneu
o. Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
p. Gangguan pertukaran gas
Batasan Karakteristik
a. pH darah arteri abnormal
b. Pernapasan abnormal (misalnya : kecepatan, irama,
kedalaman)
c. Warna kulit abnormal (misalnya : pucat, kehitaman)
d. Konfusi
e. Sianosis (pada neonatus saja)
f. Penurunan karbondioksida
g. Diaforesis
h. Dispnea
i. Sakit kepala saat bangun
j. Hiperkapnia
k. Hipoksemia
l. Hipoksia
m. Iritabilitas
n. Napas cuping hidung
o. Gelisah
p. Somnolen
q. Takikardi
r. Gangguan penglihatan
s. Gangguan ventilasi spontan
Batasan Karakteristik
a. Penurunan kerjasama
b. Penurunan PO2

c. Penurunan SaO2
d. Penurnan volume tidal
e. Dispnea
f. Peningkatan frekuensi jantung
g. Peningkatan laju metabolisme
h. Peningkatan PCO2
i. Peningkatan gelisah
j. Peningkatan gangguan otot aksesorius
Udara di atmosfer
k. Ketakutan
l. Intoleransi aktivitas
Batasan Karakteristik
a. Paru-paru
Respon tekanan
darahtekanan
abnormal terhadap aktivitas
memiliki
b. lebih
Respon
frekuensi
jantung
abnormal terhadap aktivitas
randah dan struktur
Berhubungan
c. Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
dinding dada
dengan:Immobil
d. Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
isasiInfeksi
e. Ketidaknyamanan
setelah beraktivitas
Paru mengembang
saluran
f. Menyatakan
(inspirasi)merasa letih
pernapasanDepr
g. Menyatakan merasa lemah
esi
batukKerusakan
neuromuskulerO
bstruksi jalan
napas

Udara masuk melalui

hidung ada infeksi patogen
Faring
Laring
Berhubungan
dengan:Kebersih
an jalan
napasKeutuhan
sistem saraf
pusat dan pusat
pernapasan
Keutuhan
/kemampuan
rongga toraks
Keadekuatan dan
komplians paruparu

Trachea
VentilasiParuparu
Bronkus
Bronkiolus
Terjadi pertukaran
gas O2Alveoli
dan CO2 di
alveoli
Terjadi
penumpu cairan
di alveoli

C. Pohon Masalah

Mengalami
penurunan
akibat
keletihan
DX:

Intoleransi aktivitas

DX:
Gangguan
pertukaran
gas

Infek
si

Hipersekresi mukosa
saluran pernafasan

Lama-lama
Menumpuk pada
bronkus

Statis secret
karena batuk
tidak efektif.

DX:
Ketidakefektifan
pola napas

Batuk tak efektif

atau tidak batuk

DX:
Ketidakefe
ktifan
bersihan
jalan napas

DX: Gangguan

ventilasi
spontan

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung.
Pemeriksaan ini mencangkup permeriksaan dengan menggunakan
elektrokardiogram, monitor holter, pemeriksaan stress latihan, dan
pemeriksaan elektrofisiologi.
a. Elektrokardiogram (EKG) menghasilkan rekaman grafik aktivitas
listrik jantung, mendeteksi transmisi impuls,dan posisi listrik
jantung ( aksis jantung).
b. Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portabel)
dan berfungsi merekam aktivitas listrik jantung dan meghasilkan
EKG yang terus menerus selama priode tertentu, misalnya selama
12 jam atau lebih lama.
c. Pemeriksaan stress latihan digunakan untuk mengevaluasi respon
jantung terhadap stress fisik.
d. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran
invasif aktivitas listrik.
2. Rongen Thoraks

Merupakan pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat lesi

paru pada penyakit TB, adanya tumor, benda asing, pembengkakan
paru, penyakit jantung dan untuk melihat struktur abnormal.
3. Fluoroskopi , pemeriksaan ini dilakukan untuk untuk mengetahui
mekanisme kardiopulmonum, misalnya kerja jantung, diagfragma, dan
kontraksi paru.
4. Bronkografi, pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara visual
bronkus sampai dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan
bronkus atau kasus displacement dari bronkus.
5. Endoskkopi, pemeriksaan ini untuk melakukan diagnostik dengan cara
mengambil sekret untuk pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi
jaringan, untuk pemeriksaan sitologi, mengetahui adanya tumor,
melihat letak terjadinya pendarahan; untuk terapeutik, misalnya
mengambil benda asing dan menghilangkan sekret yang menutupi lesi.
E. Penatalaksanaan Medis
- Kolaborasi perawat dengan dokter dalam pemberian
-

oksigen.
Monitoring kebutuhan oksigenasi pasien oleh perawat.
Aktivitas independen perawat dalam mempertahankan

keefektifan jalan napas.

1. Latihan batuk efektif
Merupakan cara untuk melihat pasien yang tdak memiliki kemampuan
batuk secara efektif dengan tujuan untuk membersihkan laring, trakea,
dan bronkiolus, dari sekret atau benda asing di jalan nafas.
2. Pemberian oksigen
Pemberian oksigen pada pasien merupakan tindakan keperawatan
dengan cara memberikan oksigen kedalam paru, melalui saluran
pernafasan dengan menggunakan alat bantu oksigen.
3. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan
dengan cara postural drinase, clapping dan vibrating pada pasien
dengan gangguan system pernapasan.

F. Pengkajian Keperawatan
1.

Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)

Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik
secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu

dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap

terjadinya

masalah/penyakit,

berpengaruh
2.

terhadap

dan

tingkat

pengetahuan

pendidikan
klien

dapat
tentang

masalahnya/penyakitnya.
Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu
oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang
riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST

3.

(Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)

Riwayat perkembangan
a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt
b. Bayi : 44 x/mnt
c. Anak : 20 - 25 x/mnt
d. Dewasa : 15 - 20 x/mnt
e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital
menurun

4.

5.

Riwayat kesehatan keluarga

Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang
mengalami masalah / penyakit yang sama.
Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya :
merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor
alergen dll.

6. Riwayat Keperawatan
Pengkajain riwayat keperawatan pada masalh kebutuhan oksigen
meliputi; ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan
( gangguan hidung dan tenggorokan), seperti epistaksis ( kondisi
akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut,
hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker),
obstruksi nasal ( akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan
influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan
pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal
yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis dari hidung,
sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada
tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,50 C, sakit

kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah (pada anak-anak),

faring berwarna merah, dan adanya edema.
7. Pola batuk dan Produksi sputum
Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami
a. batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi,
b. non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi
c. hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah
Tahap pengkajian pla batuk dilakukan dengan cara menilai apakah
batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara
mendesing, berat dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang
mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah
pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis
dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok,
atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat
tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan adanya
kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian
sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan
apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh
pasien.
8. Sakit Dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian
yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit,
perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau
tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa
sakit.
9. Pengkajian Fisik
a. Inspeksi, pengkajian ini meliputi:
1) Pertama, penentuan tipe jalan napas, seperti menilai
apakah napas spotan melalui hidung, mulut, oral, nasal,
atau menggunakan selang endotrakeal atau trachcostomi,
kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan,
ada atau tidaknya sekret, pendarahan, bengkak, atau
obstruksi mekanik;
2) Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu
satu menit ( umumnya wanita bernapas lebih cepat) yaitu
20 kali permenit orang dewasa, kurang dari 30 kali

permenit pada anak-anak, pada bayi pernapasan kurang

3)

dari 50 kali per menit.

Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal,

abdominal dan kombinasi dari keduanya.

4) Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah
masa inspirasi dan ekspirasi. Pada keadaan normal
ekspirasi lebih lama dari inspirasi yaitu 2:1 pada orang
sesak napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal
perbandingan frekuensi pernapasan dan prekuensi nadi
adalah 1:1 sedangkan pada orang yang keracunan
barbiturat perbandinganya adalah 1:6. Kaji ritme/irama
pernapasan yang secara normal adalah reguler atau
irreguler,
a) cheyne

stokes

yaitu

pernapasan

yang

cepat

kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi

apnea.
b) kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam,
atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme
maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi
5)

periode apnea.
Kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya
pernapasan. Pada pernapasan dangkal dinding toraks
hampir kelihatan tidak bergerak ini biasanya dijumpai

pada pasien penderita emfisema.

b. Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti
nyeri tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat,
metastasis tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan
pada dada. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks
pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru,
seperti getaran suara atau fremitus vokal, dapat

dideteksi bila

terdapat getaran sewaktu pemeriksa meletakkan tangannya sewaktu

pasien berbicara. Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat
juga ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada

waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran antara membran

pleura pada pleuritis.
c. Perkusi
Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya
suara perkusi paru. Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji
resonansi

pulmoner, organ

yang

ada

di

sekitarnya,

dan

pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua

jenis yaitu:
1) Suara perkusi normal
a) Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan
normalnya bergaung dan bersuara rendah.
b) Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paruparu
c) Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara
umumnya bersifat musical.
2) Suara perkusi abnormal
a) Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan
dengan resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang
abnormal berisi udara.
b) Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat
didengar pada perkusi daerah paha, dimana seluruh
areanya berisi jaringan.
d. Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna
mencangkup mendengar suara napas normal dan suara tambahan
(abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika
melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.
1) Jenis suara napas normal adalah:
a) Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena
suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube
(pipa), suaranya

terdngar keras, nyaring,

dengan

hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang

daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase
tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea atau
daerah lekuk suprasternal.
b) Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas
bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring

dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan

ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada
dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.
c) Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoisepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi
terdengar seperti tiupan (E < I).
2) Jenis suara napas tambahan adalah:
a) Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi,
dengan karakter suara nyaring, musical, suara terusmenerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas
yang menyempit.
b) Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi,
karakter suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara
mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi
kental dan peningkatan produksi sputum.
c) Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi.
Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan
akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali
pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.
d) Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:
(1) Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat
inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah
akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli
atau

bronkhiolus.

Suara

seperti

rambut

yang

digesekkan.
(2) Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi.
Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong
akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan
napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika
pasien batuk.

G. Diagnosis
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
a. Definisi
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan
napas

b. Batasan Karakteristik
1) Tidak ada batuk
2) Suara napas tambahan
3) Perubahan frekuensi napas
4) Perubahan irama napas
5) Sianosis
6) Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara
7) Penurunan bunyi napas
8) Dispneu
9) Sputum dalam jumlah yang berlebihan
10) Batuk yang tidak efektif
11) Orthopneu
12) Gelisah
13) Mata terbuka lebar
c. Faktor yang Berhubungan
Lingkungan :
1) Perokok pasif
2) Menghisap asap
3) Merokok
Obstruksi jalan napas :
1) Spasme jalan napas
2) Mokus dalam jumlah berlebihan
3) Eksudat dalam jalan alveoli
4) Materi asing dalam jalan napas
5) Adanya jalan napas buatan
6) Sekresi bertahan/sisa sekresi
7) Sekresi dalam bronchi
Fisiologis :
1) Jalan napas alergik
2) Asma
3) Penyakit paru obstruktif kronik
4) Hiperplasi dinding bronkial
5) Infeksi
6) Disfungsi neuromuskular
2. Ketidakefektifan pola napas
a. Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan kedalaman pernapasan
2) Perubahan ekskursi dada
3) Mengambil posisi tiga titik
4) Bradipneu
5) Penurunan tekanan ekspirasi
6) Penurunan ventilasi semenit
7) Penurunan kapasitas vital
8) Dipneu
9) Peningkatan diameter anterior-posterior

10) Pernapasan cuping hidung

11) Ortopneu
12) Fase ekspirasi memanjang
13) Pernapasan bibir
14) Takipneu
15) Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
c. Faktor yang Berhubungan
1) Ansietas
2) Posisi tubuh
3) Deformitas tulang
4) Deformitas dinding dada
5) Keletihan
6) Hiperventilasi
7) Sindrom hipoventilasi
8) Gangguan muskuloskeletal
9) Kerusakan neurologis
10) Imaturitas neurologis
11) Disfungsi neuromuskular
12) Obesitas
13) Nyeri
14) Keletihan otot pernapasan
15) Cedera medula spinalis
3. Gangguan pertukaran gas
a. Definisi
Kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolar-kapiler
b. Batasan Karakteristik
1. pH darah arteri abnormal
2. Pernapasan abnormal (misalnya : kecepatan, irama,
kedalaman)
3. Warna kulit abnormal (misalnya : pucat, kehitaman)
4. Konfusi
1) Sianosis (pada neonatus saja)
2) Penurunan karbondioksida
3) Diaforesis
4) Dispnea
5) Sakit kepala saat bangun
6) Hiperkapnia
7) Hipoksemia
8) Hipoksia
9) Iritabilitas
10) Napas cuping hidung
11) Gelisah
12) Somnolen
13) Takikardi
14) Gangguan penglihatan
c. Faktor yang Berhubungan

1) Perubahan membran alveolar-kapiler

2) Ventilasi-perfusi
4. Gangguan ventilasi spontan
a. Definisi
Penurunan cadangan energi yang megakibatkan ketidakmampuan
individu untuk mempertahankan pernapasan yang adekuat untuk
menyokong kehidupan
b. Batasan Karakteristik
1) Penurunan kerjasama
2) Penurunan PO2
3) Penurunan SaO2
4) Penurnan volume tidal
5) Dispnea
6) Peningkatan frekuensi jantung
7) Peningkatan laju metabolisme
8) Peningkatan PCO2
9) Peningkatan gelisah
10) Peningkatan gangguan otot aksesorius
11) Ketakutan
c. Faktor yang Berhubungan
1) Faktor metabolik
2) Keletihan otot pernapasan
5. Intoleransi aktivitas
a. Definisi
Ketidakcukupan energi psikologis atau

fisiologis

untuk

melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari

yang harus atau yang ingin dilakukan
b. Batasan Karakteristik
1) Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
2) Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
3) Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
4) Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
5) Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
6) Menyatakan merasa letih
7) Menyatakan merasa lemah
c. Faktor yang Berhubungan
1) Tirah baring atau imobilisasi
2) Kelemahan umum
3) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton
H. Rencana Keperawatan
N
o
1

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifa

Tujuan dan Kriteria Hasil

(NOC)
NOC

Intervensi (NIC)
Airway suction

n bersihan jalan
napas

a. Respiratory
Status
Ventilation
b. Respiratory
Status
Airway Patency

:
:

Kriteria Hasil :
a. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
napas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernapas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
b. Menunjukkan jalan napas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
napas,
frekuensi
pernapasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
napas abnormal)
c. Mampu mengidentifikasi
dan mencegah faktor
yang dapat menghambat
jalan nafas

a. Pastikan kebutuhan
oral/
tracheal
suctioning
b. Auskultasi
suara
nafas sebelum dan
sesudah suctioning
c. Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang suctioning
d. Minta klien nafas
dalam
sebelum
suction dilakukan
e. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal
untuk memfasilitasi
suction nasotrakeal
f. Gunakan alat yang
steril
setiap
melakukan tindakan
g. Anjurkan
pasien
untuk istirahat dan
napas dalam setelah
kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
h. Monitor
status
oksigen pasien
i. Ajarkan
keluarga
bagaimana
cara
melakukan suction
j. Hentikan
suction
dan berikan oksigen
apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
a. Buka jalan napas,
gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust
bila perlu
b. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
c. Identifikasi pasien
perlunya

Ketidakefektifa
n pola napas

NOC
a. Respiratory
Status
Ventilation
b. Respiratory
Status
Airway Patency
c. Vital Sign Status

:
:

Kriteria Hasil :
a. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
napas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspnea
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernapas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
b. Menunjukkan jalan napas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
napas,
frekuensi
pernapasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
napas abnormal)
c. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernapasan)

pemasangan
alat
jalan napas buatan
d. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
e. Keluarkan
secret
dengan batuk atau
suction
f. Auskultasi
suara
napas, catat adanya
suara tambahan
g. Berikan
bronkodilator bila
perlu
h. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
i. Monitor
respirasi
dan status O2
NIC
Airway Management
a. Buka jalan napas,
gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust
bila perlu
b. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
c. Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan
alat
jalan napas buatan
d. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
e. Keluarkan
secret
dengan batuk atau
suction
f. Auskultasi
suara
napas, catat adanya
suara tambahan
g. Berikan
bronkodilator bila
perlu
h. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan

i. Monitor
respirasi
dan
status
O2
Oxygen Therapy
j. Bersihkan
mulut,
hidung dan secret
trakea
k. Pertahankan jalan
napas yang paten
l. Atur
peralatan
oksigenasi
m. Monitor
aliran
oksigen
n. Observasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi
o. Monitor
adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring
a. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
b. Catat
adanya
fluktuasi
tekanan
darah
c. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
d. Monitor TD, nadi,
RR,
sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
e. Monitor frekuensi
dan
irama
pernapasan
f. Monitor suara paru
g. Monitor
pola
pernapasan
abnormal
h. Monitor
suhu,
warna
dan
kelembaban kulit
i. Monitor
sianosis
perifer
j. Monitor
adanya
cushing
triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,

Gangguan
pertukaran gas

NOC
a. Respiratory Status :
Gas exchange
b. Respiratory Status :
Ventilation
c. Vital sign status
Kriteria Hasil
a. Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
b. Memelihara
kebersihan paru-paru
dan bebas dari tandatanda
distres
pernapasan
c. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
napas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum,
mampu
bernapas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
d. Tanda-tanda
vital
dalam rentang normal

peningkatan
sistolik)
k. Identifikasi
penyebab
dari
perubahan vital sign
NIC
Airway Management
d. Buka jalan napas,
gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust,
bila perlu
e. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
f. Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan
alat
jalan napas buatan
g. Pasang mayo bila
perlu
h. Lakukan fisioterapi
dada bila perlu
i. Keluarkan
sekret
dengan batuk atau
suction
j. Auskultasi
suara
napas, catat adanya
suara tambahan
k. Lakukan
suction
pada mayo
l. Berikan
bronkodilator bila
perlu
m. Berikan pelembab
udara
n. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
o. Monitor
respirasi
dan status O2
Respiratory
Management
a. Monitor
ratarata, kedalaman,
irama dan usaha
respirasi

Gangguan
ventilasi
spontan

b. Catat pergerakan
dada,
amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular
dan intercostal
c. Monitor
suara
napas,
seperti
dengkur
d. Monitor
pola
napas
:
bradipnea,
takipnea,
kusmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
e. Catat
lokasi
trakea
f. Monitor
kelelahan
otot
diafragma
(gerakan
paradoksis)
g. Auskultasi suara
napas, catat area
penurunan/tidak
adanya ventilasi
dan
suara
tambahan
h. Tentukan
kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles
dan
ronkhi pada jalan
napas utama
i. Auskultasi suara
paru
setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya
NOC
NIC
a. Respiratory status : Mechanical Ventilation
airway patency
Management : Invasive
b. Mechanical ventilation
a. Pastikan alarm

weaning response
c. Respiratory status : gas
exchange
d. Breathing
pattern,
ineffective
Kriteria Hasil
a. Respon alergi sistemik
: tingkat keparahan
respons
hipersensitivitas imun
sistemik
terhadap
antigen
lingkugan
(eksogen)
b. Respons
ventilasi
mekanis : pertukaran
alveolar dan perfusi
jaringan didukung oleh
ventilasi mekanik
c. Status
pernapasan
pertukaran
gas
:
pertukaran CO2 atau
O2 di alveolus untuk
mempertahankan
konsentrasi gas darah
arteri dalam rentang
normal
d. Status
pernapasan
ventilasi : pergerakan
udara
keluar-masuk
paru adekuat
e. Tanda vital : tingkat
suhu tubuh, nadi,
pernapasan, tekanan
darah dalam rentang
normal
f. Menerima
nutrisi
adekuat
sebelum,
selama, dan setelah
proses penyapihan dari
ventilator

ventilator aktif
b. Konsultasikan
dengan
tenaga
kesehatan
lainnya
dalam
pemilihan jenis
ventilator
c. Berikan
agens
pelumpuh otot,
sedative,
dan
analgesic
narkotik,
jika
diperlukan
d. Pantau adanya
kegagalan
pernapasan yang
akan terjadi
e. Pantau adanya
penurunan
volume ekshalasi
dan peningkatan
tekanan inspirasi
pada pasien
f. Pantau
keefektifan
ventilasi
mekanik
pada
kondisi fisiologis
dan psikologis
pasien
g. Pantau adanya
efek
yang
merugikan dari
ventilasi
mekanik
:
infeksi,
barotraumas, dan
penurunan curah
jantung
h. Pantau
efek
perubahan
ventilator
terhadap
oksigenasi
:
GDA,
SaO2,
SvO2, CO2 ;
akhir-tidal,
Qsp/Qt
serta

respons subjektif
pasien
i. Pantau
derajat
pirau, kapasitas
vital, Vd, VT,
MVV,
daya
inspirasi, FEV1,
dan
kesiapan
untuk
penyapihan dari
ventilasi
mekanik, sesuai
protokol institusi
j. Auskultasi suara
napas, catat area
penurunan atau
ketiadaan
ventilasi
dan
adanya
suara
napas tambahan
k. Tentukan
kebutuhan
pengisapan
dengan
mengauskultasi
suara
ronchii
basah halus dan
ronchii
basah
kasar di jalan
napas
l. Lakukan higiene
mulut
secara
rutin
Oxygen Therapy
a. Bersihkan mulut,
hidung,
trakea
sekresi
b. Menjaga patensi
jalan napas
c. Mengatur
peralatan oksigen
dan mengelola
melalui sistem,
dipanaskan
dilembabkan
d. Administer
oksigen
tambahan seperti

e.
f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.
m.

yang
diperintahkan
Memantau aliran
liter oksigen
Memantau posisi
perangkat
pengiriman
oksigen
Secara berkala
memeriksa
perangkat
pengiriman
oksigen
untuk
memastikan
bahwa
konsentrasi yang
ditentukan
sedang
disampaikan
Memantau
efektivitas terapi
oksigen
(misalnya : nadi
oksimetri,
ABGs)
Mengubah
perangkat
pengiriman
oksigen
dari
masker
untuk
hidung
garpu
saat
makan,
sebagai
ditoleransi
Amati
tandatanda
oksigen
diinduksi
hipoventilasi
Memantau tandatanda toksisitas
oksigen
dan
penyerapan
atelektasis
Menyediakan
oksigen ketika
pasien diangkut
Aturlah
untuk
penggunaan

Intoleransi
aktivitas

NOC
a. Energy Conservation
b. Activity Tolerance
c. Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
a. Berpartisipasi
dalam
aktivitas
fisik
tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
b. Mampu
melakukan
aktivitas
sehari-hari
(ADLs) secara mandiri
c. Tanda-tanda vital normal
d. Energy psikomotor
e. Level kelemahan
f. Mampu
berpindah
:
dengan
atau
tanpa
bantuan alat
g. Status kardiopulmunari
adekuat
h. Sirkulasi status baik
i. Status
respirasi:
pertukaran
gas
dan
ventilasi adekuat

perangkat
oksigen
yang
memudahkan
mobilitas
dan
mengajarkan
pasien
Activity Therapy:
a. Kolaborasikan
dengan
Tenaga
Rehabilitas Medik
dalam
merencanakan
program terapi yang
tepat
b. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktifitas
yang
mampu dilakukan
c. Bantu
untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber
yang
diperlukan
untuk
aktivitas
yang
diinginkan
d. Bantu
untuk
mendapat alat bantu
aktivitas
seperti
kursi roda, krek
e. Bantu
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
f. Bantu pasien untuk
mengembankan
motivasi diri dan
penguatan
g. Monitor
respon
fisik, emosi, sosial
dan spiritual

I. Referensi
Aziz Alimul H. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba
Medika

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.

Jakarta:EGC
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi. Jakarta: EGC
Potter, Perry.2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC
Wilkonson, Judith M. Nanci R Ahern. 2009.Diagnosa Keperawatan Edisi
9. Jakarta:EGC.