Kata Pengantar

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji syukur kami panjatkan bagi Allah SWT yang telah melimpahkan nikmat dan
karunia-Nya kepada kita semua sehingga kami bisa menyelesaikan proposal ini sebagai
langkah awal kegiatan Temu Ilmiah Nasional 2014.
Kegiatan Temu Ilmiah Nasional merupakan salah satu Program Kerja Tetap BAPIN
ISMKI yang memberikan kesempatan bagi Mahasiswa Kedokteran Seluruh Indonesia untuk
berkumpul, bertukar pikiran, sekaligus berkompetisi, sebagai ajang untuk mengembangkan
wawasan dan ilmu pengetahuan khususnya di bidang Kedokteran. Merupakan suatu
kehormatan bagi kami mahasiswa Universitas Airlangga diberi kesempatan untuk
menyelenggarakan ajang rutin bergengsi pada tahun 2014 ini. Dengan tema Disaster,
Disease, Distress, kami ingin memfasilitasi dan mengajak seluruh mahasiswa kesehatan di
Indonesia untuk mengeluarkan berbagai solusi dan inovasi untuk menghadapi permasalahan
tersebut baik di Indonesia maupun di dunia.
Proposal ini terdiri dari Latar Belakang Kegiatan, Konsep Kegiatan yang meliputi
seminar, workshop dan lomba, Jadwal Kegiatan, Susunan Panitia, dan Anggaran Dana, yang
kami susun secara informatif, sehingga dapat memberikan gambaran yang jelas mengenai
kegiatan yang akan kami laksanakan.
Kami selaku panitia menyadari bahwa masih banyak kekurangan baik dalam
penyusunan acara maupun penyusunan proposal ini sendiri. Karena itu, kritik dan saran
yang membangun akan kami terima dengan tangan terbuka.
Akhir kata kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu mewujudkan dan menyukseskan kegiatan ini. Semoga apa yang kita lakukan
dapat memajukan ilmu pengetahuan di Indonesia, khususnya di bidang kedokteran.

Surabaya, April 2014

Panitia

BAB I
PENJELASAN UMUM
1.1 Latar Belakang
Indonesia merupakan sebuah negara kepulauan yang turut membentuk Pacific Ring
of Fire serta memiliki iklim muson tropis yang khas. Posisi geologis dan geografis ini
memaparkan Indonesia terhadap berbagai bencana alam (natural disasters) seperti
gunung meletus, gempa bumi, tanah longsor, tsunami, banjir, kekeringan dan angin
puting beliung. Selain itu, Indonesia juga tidak luput dari bencana yang disebabkan oleh
pola hidup dan kelalaian manusia sendiri (man made disasters) seperti pencemaran
lingkungan, kebakaran hutan, kecelakaan industri, kecelakaan transportasi dan lain
sebagainya. Sepanjang Januari hingga November 2013 saja, Badan Nasional
Penanggulangan Bencana mencatat 1.103 bencana, baik alam maupun buatan. Sebanyak
3.372.645 jiwa mengalami dampak bencana dan 723 diantaranya meninggal maupun
hilang (Badan Nasional Penanggulangan Bencana, 2013).
Berbagai bencana tersebut menyebabkan kerugian yang masif, baik bagi
masyarakat terdampak maupun bagi negara secara keseluruhan. Asian Disaster Reduction
Center (2012) mencatat rata-rata kerugian akibat bencana per tahun di Indonesia pada
2000-2010 mencapai US$ 100 trilyun dan terus meningkat akibat dampak sekunder dari
bencana. Kurangnya pengetahuan masyarakat mengenai manajemen penanganan awal
ketika terjadinya bencana alam dan keterampilan melakukan penanganan cepat tanggap
saat bencana yang hanya dimiliki sedikit orang menambah kerugian dan dampak dari
bencana itu sendiri.
Selain hal diatas, masih ada masalah lain yang timbul disaat terjadinya bencana
yaitu munculnya berbagai penyakit dan wabah. Penyakit-penyakit ini pada umumnya
merebak pasca bencana saat banyak orang berkumpul di tempat pengungsian dengan
sanitasi yang buruk serta akses terhadap air bersih yang terbatas. Keterbatasan sanitasi
dan hygiene menyebabkan transmisi waterborne diseases seperti leptospirosis,
cryptosporidiasis, giardiasis dan berbagai macam penyakit diare. Berbagai penyakit lain
seperti infeksi saluran napas, penyakit kulit serta infeksi yang ditularkan oleh serangga

juga menyebar akibat berkumpulnya masyarakat dalam jumlah yang besar di pengungsian
(Jafari, 2011).
Terjadinya suatu bencana juga mengakibatkan guncangan psikologis bagi
masyarakat terdampak maupun sanak saudaranya. Kehilangan anggota keluarga dan harta
benda serta penyakit atau cedera yang dialami akibat bencana tidak jarang dan bahkan
hampir selalu membuat para korban tepuruk dan tidak kunjung bangkit dari kesedihan
sehingga menurunkan kualitas hidup dan menjadi permasalahan baru bagi pemerintah
(Neria, 2008).
Upaya penanggulangan krisis akibat bencana sebagai kegawatdaruratan medis
dirasa sangat penting dikala bencana menimpa. Selain itu yang menjadi ujung tombak
penanganan cepat tepat adalah pencegahan dan penanganan oleh tiap individu.
Diperlukan pelatihan dan sosialisasi khusus untuk membuat masyarakat siaga bencana
dimulai dari dirinya sendiri.
Melihat permasalahan tersebut serta banyaknya bencana yang dialami di Indonesia,
diperlukan pengetahuan mengenai penanganan bencana serta penelitian mengenai
penyakit akibat bencana alam ini sebagai solusi cerdas menghadapi problematika
kesehatan di Indonesia. Manfaat yang bisa dirasakan masyarakat jika dapat mengetahui
lebih pasti tentang penanganan bencana serta bahayanya penyakit yang timbul dari
bencana tersebut diharapkan dapat mengurangi jumlah kerugian dan korban jiwa. Oleh
karena itu, Temu Ilmiah Nasional 2014 yang diselenggarakan di Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga ini mengangkat tema Disaster, Disease, Distress. Diharapkan
dengan diangkatnya tema ini akan menciptakan berbagai inovasi untuk menghadapi
permasalahan tersebut baik di Indonesia maupun di dunia.

1.2 Tujuan Kegiatan

Melakukan refleksi dan telaah terhadap pendidikan, ilmu pengetahuan, dan
teknologi kedokteran agar terjangkau, bermanfaat untuk pelayanan kesehatan bangsa
Indonesia dan mampu aktif berkarya di tingkat nasional maupun internasional.

1.3 Pelaksana Kegiatan

Forum Ilmiah dan Studi Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

1.4 Peserta Kegiatan

Mahasiswa Fakultas Kedokteran di Perguruan Tinggi Negeri / Swasta dalam skala
Nasional

PETUNJUK UMUM LOMBA TEMILNAS 2014

Pada pelaksanaan Temilnas 2014 akan diadakan 7 (tujuh) jenis lomba, yaitu:
1. KTI-Gagasan Tertulis
2. Penelitian Multi Center
3. Esai Ilmiah
4. Poster Ilmiah
5. Poster Edukasi Publik
6. Video Layanan Masyarakat
7. Fotografi

1. GUIDELINE LOMBA KTI-GAGASAN TERTULIS

A. Peserta
1. Peserta adalah mahasiswa S1 Pendidikan Dokter dari Universitas negeri/swasta
se-Indonesia
2. Peserta dapat perseorangan atau berkelompok (maksimal 3 orang).
3. Karya tulis adalah karya orisinil yang belum pernah dipublikasikan sebelumnya di
media manapun, belum pernah diikutsertakan dalam perlombaan sejenis, belum
pernah dipresentasikan dan tidak pernah digunakan untuk media komunikasi apapun.
4. Jika karya yang diterima panitia berjumlah kurang dari atau sama dengan lima puluh
maka akan diambil 50% untuk presentasi secara paralel dalam beberapa ruangan.
5. Namun jika jumlah karya yang diterima panitia berjumlah lebih dari 50, hanya akan
ada 25 karya yang dipresentasikan.
6. Satu peserta hanya boleh menjadi ketua untuk satu tim.

B. Karya Tulis Ilmiah

1. Tema
Tema lomba penulisan esai adalah Disaster, Disease, Distress

2. Subtema
a. Acute Management of Disaster: Emergency Medicine Perspective
b. Disease Outbreak following Disasters
c. Post-Traumatic Stress Disorder among Disaster Victims
d. Self-Directed Preparedness towards Disaster

3. Topik/Judul
Topik/judul dapat ditentukan sendiri, namun harus sesuai dengan tema dan subtema
yang telah ditentukan

4. Sifat dan Isi tulisan

Isi tulisan bersifat ilmiah berupa tinjauan pustaka dan bukan merupakan hasil
penelitian

Substansi sesuai dengan tema dan memuat salah satu subtema yang ada

Kreatif dan objektif

Logis dan sistematis

Materi karya tulis merupakan isu mutakhir dan aktual

Menggugah peningkatan kompetensi dan perkembangan ilmu kedokteran dan

kesehatan nasional

5. Sistematika Penulisan
Garis besar sistematika penulisan karya ilmiah mencakup
a. Halaman Judul

Judul diketik dengan huruf kapital

Nama penulis, nomor induk mahasiswa, asal perguruan tinggi dan tahun
penulisan dicantumkan dengan jelas.

b. Lembar Pengesahan

Lembar pengesahan memuat judul, nama penulis, dan nomor induk

Lembar pengesahan ditandatangani oleh Dosen Pembimbing dan pembantu

Dekan/Ketua/Direktur Bidang Kemawasiswaan lengkap dengan stempel
perguruan tinggi

Lembar pengesahan diberi tanggal sesuai dengan tanggal pengesahan

c. Abstrak, terdiri dari 1 halaman dengan spasi 1. Disertakan keyword atau kata
kunci
d. Kata Pengantar dari penulis
e. Daftar isi
f. Daftar tabel, daftar gambar, daftar lampiran (jika ada)
g. Pendahuluan
Berisikan hal-hal sebagai berikut:

Latar belakang

Perumusan masalah

Tujuan dan manfaat yang ingin dicapai melalui penulisan

h. Telaah Pustaka
Berisikan hal-hal berikut:

uraian yang menunjukkan landasan teori dan konsep-konsep yang relevan

dengan masalah yang dikaji.

uraian mengenai pendapat terdahulu yang berkaitan dengan masalah yang

dikaji.

uraian mengenai pemecahan masalah yang pernah dilakukan.

i. Metode Penulisan
Penulisan dilakukan mengikuti metode yang benar dengan menguraikan secara
cermat cara/prosedur pengumpulan data dan/atau informasi, pengolahan data
dan/atau informasi, serta analisis-sintesis.
j. Analisis dan Sintesis

Analisis permasalahan didasarkan pada data dan/atau informasi serta telaah

pustaka

Sintesis untuk menghasilkan alternatif model pemecahan masalah atau

gagasan yang kreatif

k. Simpulan dan Saran

Simpulan harus konsisten dengan analisis permasalahan dan menjawab

tujuan

Saran disampaikan berupa kemungkinan atau prediksi transfer gagasan dan

adopsi teknologi

l. Daftar Pustaka
Cara penulisan menggunakan sistem Vancouver.
m. Lampiran (jika ada)
Lampiran jika diperlukan, seperti: foto/dukumentasi, data dan informasi lainnya
yang mendukung isi tulisan.
n. Daftar riwayat hidup singkat
Daftar Riwayat Hidup (biodata atau curriculum vitae) peserta minimal
mencakup nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, karya-karya ilmiah yang
pernah dibuat, penghargaan-penghargaan ilmiah yang pernah diraih.

6. Format Penulisan
a. Tulisan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar sesuai dengan
Ejaan Yang Disempurnakan.
b. Naskah, mulai dari Pendahuluan sampai dengan Simpulan dan Saran ditulis
minimal 20 halaman, maksimal 30 halaman.
c. Penulisan huruf
Naskah diketik 1,5 spasi dengan menggunakan jenis huruf Times New Roman
dengan ukuran 12, kecuali untuk abstrak diketik 1 spasi.
d. Tata letak
1) Batas pengetikan: samping kiri 4 cm, samping kanan 3 cm, batas atas 3 cm,
batas bawah 4 cm
2) Jarak pengetikan, bab, sub-bab dan perinciannya

Jarak pengetikan antara bab dan sub-bab 3 spasi. Sub-bab dan kalimat
di bawahnya 1,5 spasi.

Judul bab diketik di tengah dengan huruf besar dan dengan jarak 4 cm
dari tepi atas tanpa digarisbawahi.

Judul sub-bab ditulis mulai dari sebelah kiri, huruf pertama setiap kata
ditulis dengan huruf besar (huruf kapital), kecuali kata-kata tugas
seperti yang, dari, dan.

Judul anak sub-bab ditulis mulai dari sebelah kiri dengan indensi 1
(satu) cm yang diberi garis bawah. Huruf pertama setiap kata ditulis
dengan huruf besar (huruf kapital), kecuali kata-kata tugas seperti yang,
dari, dan.

Jika masih ada sub-judul dalam tingkatan yang lebih rendah, ditulis
seperti pada butir (3) di atas, lalu diikuti oleh kalimat berikutnya

3) Alinea baru diketik sebaris dengan baris di atasnya dengan jarak 2 spasi.
Pengetikan kutipan langsung yang lebih dari 3 baris diketik 1 spasi
menjorok ke dalam dan semuanya tanpa diberi tanda petik.

7. Penomoran Halaman

a. Bagian pendahuluan yang meliputi halaman judul, nama/daftar anggota

kelompok, kata pengantar dan daftar isi memakai angka romawi kecil dan
diketik sebelah kanan bawah (i, ii, dan seterusnya)
b. Bagian tubuh/pokok sampai dengan bagian penutup memakai angka arab dan
diketik dengan jarak 3 cm dari tepi kanan dan 1,5 cm dari tepi atas (1, 2, 3, dan
seterusnya)
c. Nomor halaman pertama dari tiap bab tidak ditulis tetapi tetap diperhitungkan

8. Menggunakan kertas A4

C. Orisinalitas
Penulis menjamin bahwa karya tulis ilmiah merupakan karya sendiri (bukan jiplakan)
dan belum pernah dipublikasikan

D. Hak Publikasi
Panitia mamiliki hak dan wewenang untuk mempublikasikan setiap karya tulis ilmiah
pememnang lomba dengan tetap mencantumkan nama penulisnya.

E. Administrasi Pembayaran
1. Peserta membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.150.000,00 (biaya sudah termasuk
print karya) ke rekening panitia Temu Ilmiah Nasional 2014 Universitas Airlangga
Bank

: Mandiri

No. Rek

: 1410013683636

a.n.

: Suryaning Rosyidah

2. Peserta mengunggah bukti biaya pendaftaran ke www.temilnas.com

3. Setelah mengunggah bukti pendaftaran, peserta harus memberikan konfirmasi
maksimal 24 jam setelah transfer kepada Aning (081280570862) dengan format
Nama Ketua Tim_Universitas_KTI-GT

F. Registrasi dan Penyerahan Karya

a. Setiap peserta wajib membayar biaya pendaftaran melalui rekening yang telah
ditentukan oleh panitia
b. Mengisi formulir pendaftaran peserta di www.temilnas.com
c. Karya tulis dikirim via email ke temilnas2014fkua@yahoo.com dengan subjek
Nama Ketua Tim_Universitas_KTI-GT
d. Karya dikirim dalam bentuk file zip, terdiri dari karya tulis (dalam bentuk PDF) dan
kelengkapan berkas (Curriculum vitae, Lembar orisinalitas karya dan scan KTM
atau KTP) paling lambat 6 Juli 2014
e. Panitia tidak akan menerima karya yang dikirimkan melewati tanggal yang telah
ditetapkan.
f. Karya tidak perlu dikirim lewat pos.

G. Penghargaan
Pemenang kompetisi ini akan mendapatkan sertifikat, trophy, dan uang tunai sebagai
berikut:
Juara I

: Rp. 3.000.000

Juara II

: Rp. 2.400.000

Juara III

: Rp. 1.800.000

H. Jadwal
No.

Uraian Kegiatan

Waktu

1.

Mulai penerimaan karya

2.

Batas akhir pengumpulan karya

3.

Pengumuman finalis

4 September 2014

4.

Presentasi finalis

20 September 2014

5.

Pengumuman pemenang dan pemberian

21 September 2014

penghargaan

I. Informasi Umum
a. Sekretariat
Panitia Temilnas 2014 FK Universitas Airlangga

10 April 2014
6 Juli 2014

Student Centre Lt.1 GRAHA-BIK IPTEKDOK

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya 60131
Website

: www.temilnas.com

E-mail

: temilnas2014fkua@yahoo.com

Twitter

: @Temilnas_2014

b. Contact Person KTI-Gagasan Tertulis

Eva Puspitasari: 081 13441397

FORM PENILAIAN
LOMBA KARYA TULIS ILMIAH GAGASAN TERTULIS
TEMU ILMIAH NASIONAL (TEMILNAS) 2014
a. Kriteria Penilaian Karya Tulis Gagasan Tertulis:
Judul KTI:
Peserta 1:
Peserta 2:
Peserta 3:
Dosen Pembimbing
No. Kriteria Penilaian

Bobot

1.

Format Penulisan
Tata tulis, ukuran
kertas, kerapian ketik,
tata letak, jumlah
halaman.
Pengungkapan
sistematika tulisan,
ketepatan dan kejelasan
ungkapan bahasa baku
yang baik dan benar

10

2.

Kreativitas
15
Komprehensivitas
pemikiran kritis
(mengamati,
mengklasifikasi,
menganalisis,
mengaplikasikan, dan
mengomunikasikan).
Struktur gagasan
(gagasan muncul
didukung oleh
argumentasi ilmiah yang
ditulis secara runtut).
Penyajian permasalahan
dan kejelasan tujuan
penulisan.

3.

Kemanfaatan
Manfaat untuk lembaga

15

Skor

Nilai
(Bobot x Skor)

4.

kesehatan
Manfaat untuk
masyarakat
Manfaat untuk
penelitian dan
penulisan lebih lanjut
Landasan Teori
Relevansi data
(maksimal 10 tahun
terakhir) dan informasi
yang diacu dengan
uraian tulisan.
Keakuratan dan
integritas data dan
informasi.

20

5.

Pembahasan
Kemampuan
menganalisis dan
mensintesis masalah,
menghubungkan antara
tujuan dengan
simpulan.
Kemampuan untuk
menghubungkan
berbagai data dan
informasi.
Kemampuan untuk
realisasi aplikasi ke
masyarakat.

25

6.

Simpulan dan Saran

Kemampuan
menghubungkan tujuan
dan simpulan.
Kemampuan
merumuskan saran

15

Jumlah Nilai:

Skor : Interval 1-10

Jumlah nilai maksimal : 1000
Sebanyak 25 tim dengan skor terbaik akan mempresentasikan karyanya pada
acara Temilnas 2014.

Adapun kriteria penilaian babak presentasi adalah sebagai berikut.

No.

Kriteria Penilaian

Bobot

1.

Karya
Isi (Kreatif, inovatif) dan
sistematika
Kontribusi bagi
perkembangan ilmu dan
pengetahuan
Penulisan dan ketajaman
analisis

20

2.

Penyajian
Penggunaan bahasa
Cara presentasi (sikap
dan kesopanan)
Penggunaan alat bantu
Ketepatan waktu

40

3.

Diskusi
Cara menjawab
Ketepatan menjawab
Kemampuan
mempertahankan
argument
Kerja sama kelompok

40

Skor

NILAI
(Bobot x Skor)

Jumlah Nilai

Dari semua finalis yang mempresentasikan karyanya, akan dipilih 3 terbaik yang
merupakan Juara Lomba Karya Tulis Ilmiah Gagasan Tertulis pada Temu Ilmiah
Nasional 2014

2. GUIDELINE PENELITIAN MULTI CENTER

A. Latar Belakang
Penelitian Multi Center (PMC) adalah suatu penelitian dengan ruang lingkup yang
lebih luas daripada penelitian biasa. PMC merupakan salah satu program kerja tetap
BAPIN ISMKI yang dilaksanakan setiap periode kepengurusan. PMC dilaksanakan sesuai
dengan visi BAPIN yaitu memajukan dunia ilmiah di kalangan mahasiswa kedokteran
Indonesia sehingga tercipta mahasiswa kedokteran yang kritis, peka terhadap lingkungan,
memiliki kompetensi, dan tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran.
Selain itu, PMC juga bertujuan untuk meningkatkan kerjasama dan kebersamaan antar
Fakultas Kedokteran di Indonesia yang tergabung dalam organisasi BAPIN-ISMKI.
Salah satu hal penting dalam keberhasilan PMC adalah perencanaan yang tercermin
dalam proposal. Proposal penelitian yang akan dilaksanakan dalam program PMC
haruslah tersusun dengan perencanaan matang dan bersifat aplikatif sehingga
memungkinkan untuk dilaksanakan di banyak center.
Penelitian Multi Center memiliki komponen yang menunjang pelaksanaan, yaitu
center utama dan center institusi. Tim penyusun proposal PMC nantinya akan menjadi
bagian inti dari center utama. Center institusi adalah institusi yang bersedia bergabung
untuk melaksanakan PMC di kota masing - masing. Center institusi akan mewakili kota kota di Indonesia sehingga hasil penelitian multi center dapat mewakili Indonesia.

B. Ketentuan Umum
Ketentuan umum Lomba Proposal Penelitian Multi Center (Proposal PMC) dalam rangka
Temu Ilmiah Nasional 2014 adalah sebagai berikut:
1. Tema yang diangkat adalah Disaster, Disease, Distress.
2. Jenis penelitian yang dilakukan adalah penelitian observasional, bukan penelitian
eksperimental.
3. Peserta adalah mahasiswa Pendidikan Dokter (S1)dari Universitas negeri /swasta
se-Indonesia.
4. Setiap peserta hanya diperkenankan untuk mengikutsertakan satu tulisan.

5. Peserta berjumlah 3-5 orang dalam 1 tim dengan menunjuk 1 orang sebagai
peneliti utama.
6. Karya tulis adalah karya orisinil yang belum pernah dipublikasikan sebelumnya di
media manapun, belum pernah diikutsertakan dalam perlombaan sejenis, belum
pernah dipresentasikan dan/atau tidak pernah digunakan untuk media komunikasi
apapun.

C. Ketentuan Center
1. Ketentuan Center Utama
b. Center Utama (CU) adalah pemenang Juara 1 Lomba Proposal PMC pada
Temilnas tahun diadakannya lomba yaitu tahun 2014. Ketentuan pemenang Juara 1
Lomba Proposal PMC menjadi CU bersifat wajib
c. Penanggung jawab CU wajib menandatangani Memorandum of Understanding
(MoU) yang juga akan ditandatangani oleh ketua BAPIN.
d. Tim Peneliti CU dapat dibantu oleh orang lain di lembaga penelitian/BEM/Senat
Fakultas Kedokteran pemenang juara 1 lomba proposal PMC selain tim penulis
proposal.
e. Center Utama akan mendapatkan sertifikat dari BAPIN untuk masing-masing
anggota CU secara individu, lembaga penelitian/ilmiah/BEM/Senat, dan Fakultas
Kedokteran.
f. BAPIN akan memberikan uang pembinaan untuk menjalankan PMC kepada Center
Utama yang besarnya ditentukan oleh pengurus BAPIN.
g. Apabila pemenang Juara 1 Lomba Proposal PMC tidak berkenan menjadi CU,
maka yang bersangkutan akan dikenakan sanksi sebagai berikut:
1) Mengirimkan surat permohonan maaf bermaterai (Rp 6.000,-) ke semua institusi

anggota BAPIN-ISMKI.
2) Mengirimkan surat permohonan maaf ke BAPIN-ISMKI dan ISMKI serta

disosialisasikan melalui mading di universitas yang bersangkutan.

3) Pembayaran denda 20% dari total pengeluaran untuk PMC nasional.
4) Tidak diperkenankan mengikuti Lomba Proposal PMC berikutnya.

2. Ketentuan Center Khusus

a. Center Institusi (CI) adalah anggota tetap dan anggota muda BAPIN atau institusi
lain di bidang keilmiahan/penelitian yang bersedia menjadi CI dengan
menandatangani Memorandum of Understanding (MoU).
b. Center Institusi akan mendapatkan sertifikat dari BAPIN untuk masing-masing
anggota CI secara individu, lembaga penelitian/ilmiah/BEM/Senat, dan Fakultas
Kedokteran.
c. Apabila institusi yang telah menyetujui menjadi CI membatalkannya, maka yang
bersangkutan akan dikenakan sanksi sebagai berikut:
1) Mengirimkan surat permohonan maaf bermaterai (Rp 6.000,-) ke semua

institusi anggota BAPIN-ISMKI.

2) Mengirimkan surat permohonan maaf ke BAPIN-ISMKI dan ISMKI serta

disosialisasikan melalui mading di universitas yang bersangkutan

3) Pembayaran denda 10% dari total pengeluaran untuk PMC nasional.

D. Susunan Proposal Penelitian Multi Center BAPIN-ISMKI

1. Bagian Awal
a. Halaman Judul

Judul tulisan hendaknya menggambarkan isi pokok tulisan secara ringkas dan
jelas. Judul diketik dengan huruf kapital, mulai dari 4 cm tepi atas.
Proposal Penelitian Multi Center terletak di bawah judul.
Lambang BAPIN ukuran diameter 5 cm, titik tengahnya berjarak 12 cm dari tepi
atas.
Nama penulis, nomor induk mahasiswa dan institusi diketik 21 cm dari tepi atas.
Badan Analisis dan Pengembangan Ilmiah Nasional - Ikatan Senat Mahasiswa
Kedokteran Indonesia (BAPIN-ISMKI) 24 cm dari tepi atas.
Tahun proposal diselesaikan, 25 cm dari tepi atas.

b. Halaman Pengesahan

Memuat judul proposal, nama penulis, nomor induk mahasiswa dan institusi.
Halaman pengesahan ditandatangani oleh ketua tim peneliti, ketua lembaga
penelitian/ilmiah (jika tidak ada digantikan BEM/Senat), dosen pembimbing dan

pembantu dekan/ketua/direktur bidang kemahasiswaan, lengkap dengan stempel

perguruan tinggi.

c. Halaman Pernyataan Orisinalitas

Memuat pernyataan bahwa penelitian yang dilakukan belum pernah diteliti oleh
peneliti lain.

d. Kata Pengantar

e. Daftar isi

Daftar isi memuat seluruh bab, sub-bab, dan sub sub-bab (3 level/tingkatan).
Penomoran bab, sub-bab, dan sub sub-bab menggunakan sistem multilevel
numbering.

f. Daftar tabel, daftar gambar, daftar lampiran, daftar singkatan (jika ada)

2. Bagian Isi
a. Bab I Pendahuluan
1) Latar belakang masalah merupakan alasan perlunya masalah penelitian ini untuk

diteliti, dengan menyebutkan bukti-bukti ilmiah bahwa masalah yang akan

diteliti masih belum terjawab secara memuaskan. Pada bagian ini diungkapkan
besaran (magnitude) masalah, what should be (teori, apa yang sudah diketahui),
what is (fakta, hasil penelitian/pendapat lain, apa yang belum diketahui, dsb).
Bukti ilmiah dapat diperoleh dari telaah pustaka dan atau laporan hasil-hasil
penelitian sebelumnya yang berkaitan dengan masalah tersebut. Semua
informasi/alasan meneliti disusun secara sistematis dan logis, sehingga
membawa pembaca ke permasalahan yang sesungguhnya.
2) Rumusan Masalah

Pada bagian ini ditetapkan inti permasalahan dari beberapa alternatif masalah
dan sudah menunjukkan variabel-variabel

penelitian meskipun belum

operasional. Rumusan masalah sebaiknya ditulis dalam bentuk kalimat

pertanyaan. Bila permasalahan lebih dari satu disarankan disusun perbutir

dengan urutan prioritas.
3) Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian adalah pernyataan peneliti dalam kalimat deklaratif untuk

menjawab masalah. Tujuan penelitian sesuai dengan masalah penelitian dan
dapat dibagi menjadi tujuan umum dan tujuan khusus.
4) Manfaat Penelitian

Manfaat penelitian adalah manfaat dari hasil yang akan diperoleh pada
penelitian tersebut. Bagian ini mengemukakan tentang arti pentingnya hasil
penelitian tersebut dalam aspek pengembangan ilmu pengetahuan (manfaat
aspek teoritik) dan/atau manfaat terapan (aspek aplikatif).
5) Orisinalitas

Orisinalitas atau keaslian penelitian ditunjukan dengan adanya perbedaan antara

penelitian ini dengan review penelitian sejenis berdasarkan waktu, tahap, dan
tempat.

b. Bab II Tinjauan Pustaka

1) Landasan teori

Landasan teori memuat tentang teori-teori yang relevan dalam upaya untuk
memecahkan masalah dengan memperhatikan aspek kemutakhiran. Fakta-fakta
dikemukakan secara sistematis, logis, dengan menyebutkan sumbernya (buku
teks, jurnal, laporan penelitian, atau makalah temu ilmiah). Penulisan sumber
pustaka menggunakan sistem Vancouver.
2) Kerangka Teori

Kerangka teori menggambarkan hubungan logis, keterkaitan sebab-akibat,

hubungan antara variabel-variabel independen (bebas, yang mempengaruhi)
dengan variabel-variabel dependen (terpengaruh). Kerangka teori adalah gambar
skematis tinjauan pustaka. Oleh karena itu, diperlukan definisi operasional yang
benar dan terukur untuk semua variabel dan parameter penting dalam penelitian
tersebut, yang disusun sesuai urutan kejadiannya berdasar tinjauan pustaka.
3) Kerangka Konsep

Kerangka konsep adalah bagan variabel hubungan yang diamati, dan merupakan
penyederhanaan dari kerangka teori. Pemuatannya dalam naskah diawali dengan
klarifikasi Kerangka Teori, dengan gambaran variabel yang masuk dalam ruang
lingkup

penelitian,

sehingga

dapat

menunjukkan

kejelasan

hubungan

antarvariabel. Kerangka konsep akan dijadikan acuan dalam menurunkan

hipotesis.
4) Hipotesis Penelitian

Hipotesis yang ditulis adalah hipotesis kerja atau hipotesis alternatif (Ha), bukan
hipotesis statistik atau hipotesis nol (Ho). Hipotesis merupakan jawaban
sementara terhadap masalah penelitian, di mana sudah dimunculkan hubungan
atau perbandingan kaitan sebab-akibat antar variabel dan dinyatakan dalam
kalimat deklaratif. Penelitian deskriptif murni dan penelitian eksploratif tidak
perlu hipotesis.

c. Bab III Metode Penelitian

1) Ruang Lingkup Penelitian

Ruang lingkup tempat, waktu, dan disiplin ilmu terkait.

2) Rancangan (desain) penelitian

Jenis penelitian yang dilakukan adalah penelitian observasional, bukan

penelitian eksperimental.
3) Identifikasi Variabel

Variabel bebas (independent), variabel tergantung (dependent), variabel

perancu.
4) Definisi Operasional variabel
5) Subjek Penelitian
6) Kriteria Inklusi dan Eksklusi
7) Sampel (jumlah, cara penghitungan, dan cara pengambilan)
8) Instrumen Penelitian

Bahan dan alat yang dipergunakan harus dijelaskan secara rinci tentang pabrik,
pembuat alat, seri pembuatan, merek, termasuk spesifikasi dan tingkat ketelitian
alat ukur tersebut, dsb.

9) Cara Pengumpulan Data

Bagian ini meliputi jenis data yang dikumpulkan, waktu dan tempat
pengumpulan data, dan cara pengumpulan data termasuk alur penelitian.
10) Pengolahan dan Teknik Analisis Data

Penjelasan tentang langkah-langkah yang akan dilakukan untuk mengolah data,

yang meliputi pengelompokan data, tabulasi data, penyajian data secara
deskriptif dengan tabel dan grafik, dan analisis inferensial dengan uji statistik
yang sesuai.
d. Anggaran Biaya Penelitian
Anggaran biaya penelitian yang dilakukan maksimal Rp 1.000.000,00 sehingga
memungkinkan dilaksanakan oleh semua center.
e. Jadwal Pelaksanaan Penelitian
Jadwal pelaksanaan penelitian ditentukan untuk satu tahun kepengurusan BAPINISMKI dengan rincian:
1) Untuk center utama
2) Untuk center institusi

3. Bagian Akhir
a. Daftar Pustaka (menggunakan cara Vancouver)
b. Lampiran
Di bagian ini dapat dilampirkan contoh kuesioner, surat perijinan penelitian,
informed consent, daftar riwayat hidup penulis (data pribadi, prestasi dan karya
ilmiah yang sudah pernah dibuat), dll.

E. Petunjuk Umum Format Penulisan

1. Tulisan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar sesuai dengan Ejaan

Yang Disempurnakan.
2. Penulisan huruf

Proposal diketik dengan spasi 1,5 dan jenis Times New Roman ukuran 12.
3. Tata letak

Margin kiri 4 cm, kanan 3 cm, atas 3 cm, bawah 3 cm.

4. Pengetikan kalimat

Alinea baru diketik sebaris dengan baris di atasnya dengan jarak 2 spasi. Pengetikan
kutipan langsung yang lebih dari 3 baris diketik 1 spasi menjorok ke dalam dan
semuanya tanpa diberi tanda petik.
5. Penomoran halaman

Bagian awal yang meliputi halaman judul, halaman pengesahan, halaman pernyataan
orisinalitas, kata pengantar, daftar isi, dan daftar tabel, daftar gambar, daftar lampiran
(jika ada) memakai angka romawi kecil dan diketik sebelah kanan bawah (i, ii, dan
seterusnya). Bagian isi sampai dengan bagian akhir memakai angka arab dan diketik
dengan jarak 3 cm dari tepi kanan dan 1,5 cm dari tepi atas (1,2,3 dan seterusnya).
Nomor halaman pertama dari tiap bab tidak ditulis tetapi tetap diperhitungkan.
6. Menggunakan kertas berukuran A4.

F. Administrasi pembayaran
1. Peserta membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 150.000,00 (biaya sudah termasuk
print karya) ke rekening panitia Temu Ilmiah Nasional 2014 Universitas Airlangga
Bank

: Mandiri

No. Rek

: 1410013683636

a.n.

: Suryaning Rosyidah

2. Peserta mengunggah bukti biaya pendaftaran ke www.temilnas.com

3. Setelah mengunggah bukti pendaftaran, peserta harus memberikan konfirmasi
maksimal 24 jam setelah transfer kepada Aning (081280570862) dengan format
Nama Ketua Tim_Universitas_PMC
G.

Registrasi dan Penyerahan Karya

a. Setiap peserta wajib membayar biaya pendaftaran melalui rekening yang telah
ditentukan oleh panitia
b. Mengisi formulir pendaftaran peserta di www.temilnas.com
c. Esai dikirim via email ke temilnas2014fkua@yahoo.com dengan subjek Nama
Ketua Tim_Universitas_PMC
d. Karya dikirim dalam bentuk file zip, terdiri dari karya tulis (dalam bentuk PDF)
(dalam bentuk PDF) dan kelengkapan berkas (Curriculum vitae, Lembar orisinalitas
karya dan scan KTM atau KTP) paling lambat 6 Juli 2014.

e. Panitia tidak akan menerima karya yang dikirimkan melewati tanggal yang telah
ditetapkan
f. Karya tidak perlu dikirim lewat pos
H. Penghargaan
Pemenang kompetisi ini akan mendapatkan sertifikat, trophy, dan uang tunai sebagai
berikut:
Juara I

: Rp 2.500.000

Juara II

: Rp 2.000.000

Juara III

: Rp 1.500.00

I. Jadwal
No.

Uraian Kegiatan

Waktu

1.

Mulai penerimaan karya

2.

Batas akhir pengumpulan karya

3.

Pengumuman finalis

4 September 2014

4.

Presentasi finalis

20 September 2014

5.

Pengumuman pemenang dan pemberian

21 September 2014

penghargaan

J. Informasi Umum
a. Sekretariat
Panitia Temilnas 2014 FK Universitas Airlangga
Student Centre Lt.1 GRAHA-BIK IPTEKDOK
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya 60131
Website

: www.temilnas.com

E-mail

: temilnas2014fkua@yahoo.com

Twitter

: @Temilnas_2014

b. Contact person PMC

Mitha Erna Wati: 0856 45907950

10 April 2014
6 Juli 2014

FORM PENILAIAN
USULAN PROPOSAL PENELITIAN MULTICENTER (PMC) VII
BAPIN - ISMKI
Judul Proposal :
Peneliti Utama :
Anggota 1 :
Anggota 2 :
Anggota 3 :
Anggota 4 :
Dosen Pembimbing :
No.

Kriteria

Bobot

1.

Format Penulisan
Tata tulis, ukuran kertas, kerapian,
tata letak
Sistematika penulisan, penggunaan
bahasa baku

15

2.

Kreativitas
Gagasan (orisinalitas, unik, dan
bermanfaat)
Perumusan masalah (fokus dan
atraktif)
Tinjauan pustaka
Potensi kontribusi perkembangan
IPTEKDOK

20

3.

Kesesuaian metode penelitian, desain

variabel, instrumentasi, dll.
Potensi pelaksanaan
Potensi dapat dilaksanakan di banyak
center
Anggaran biaya (lengkap, wajar, jelas
peruntukannya, dan pengadaan biaya
memungkinkan di semua center

25

Penjadwalan kegiatan
Lengkap, jelas, waktu dan
personalianya sesuai

10

4.

5.

Jumlah Nilai

25

Skor

NILAI
(Bobot x Skor)

3. GUIDELINE LOMBA ESAI ILMIAH

A. Tema dan Subtema
Tema lomba penulisan esai adalah Disaster, Disease, Distress dengan subtema:
a. Acute Management of Disaster: Emergency Medicine Perspective
b. Disease Outbreak following Disasters
c. Post-Traumatic Stress Disorder among Disaster Victims
d. Self-Directed Preparedness towards Disaster

B. Peserta Esai
a. Peserta adalah mahasiswa kesehatan (Kedokteran, Kedokteran Gigi, Kesehatan
Masyarakat, Kebidanan, Keperawatan, Gizi) dari Universitas negeri/swasta seIndonesia
b. Peserta bersifat individual/perseorangan.

C. Ketentuan Penulisan
a. Naskah adalah hasil karya orisinil ilmiah yang belum pernah dipublikasikan
sebelumnya di media manapun, belum pernah diikutsertakan dalam perlombaan
sejenis, dan/atau tidak pernah digunakan untuk media komunikasi apapun.
b. Esai tergolong jenis ilmiah populer yang bersifat asli (bukan jiplakan, bukan
terjemahan atau saduran) sesuai dengan subtema dan bisa juga disertai gagasan atau
ide kreatif tentang topik yang dipilih
c. Judul esai ilmiah bebas sesuai dengan subtema yang dipilih, ekspresif dan
menggambarkan isi dari esai ilmiah tersebut dengan tetap menggunakan Bahasa
Indonesia yang baik dan benar.
d. Keputusan Dewan Juri bersifat mutlak dan tidak bisa diganggu gugat.
e. Panitia memiliki hak dan wewenang untuk mempublikasikan naskah esai dengan
tetap mencantumkan nama penulisnya.

f. Naskah diketik pada kertas ukuran A4 (margin kiri 4 cm, kanan 3 cm, atas 3 cm,
bawah 3 cm), spasi 1,5, menggunakan huruf jenis Times New Roman ukuran 12,
dengan panjang naskah antara 5-7 halaman.
g. Judul diketik dengan huruf kapital
h. Di bawah judul disertakan nama penulis
i. Di bawah nama penulis disertakan institusi penulis.

D. Administrasi Pembayaran
1. Peserta membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 75.000,00 (biaya sudah termasuk
print karya) ke rekening panitia Temu Ilmiah Nasional 2014 Universitas Airlangga:
Bank

: Mandiri

No. Rek

: 1410013683636

a.n.

: Suryaning Rosyidah

2. Peserta mengunggah bukti biaya pendaftaran ke www.temilnas.com

3. Setelah mengunggah bukti pendaftaran, peserta harus memberikan konfirmasi
maksimal 24 jam setelah transfer kepada Aning (081280570862) dengan format
Nama Ketua Tim_Universitas_Esai Ilmiah

E. Registrasi dan Penyerahan Karya

a. Setiap peserta wajib membayar biaya pendaftaran melalui rekening yang telah
ditentukan oleh panitia
b. Mengisi formulir pendaftaran peserta di www.temilnas.com
c. Esai dikirim via email ke temilnas2014fkua@yahoo.com dengan subjek
Nama_Universitas_Esai Ilmiah
d. Karya dikirim dalam bentuk file zip, terdiri dari esai (dalam bentuk PDF) dan
kelengkapan berkas (Curriculum vitae, Lembar orisinalitas karya dan scan KTM
atau KTP) paling lambat 6 Juli 2014.
e. Panitia tidak akan menerima karya yang dikirimkan melewati tanggal yang telah
ditetapkan.
f. Karya tidak perlu dikirim lewat pos.

F. Penghargaan
Pemenang kompetisi ini akan mendapatkan sertifikat, trophy, dan uang tunai sebagai
berikut:
Juara I

: Rp 1.000.000

Juara II

: Rp 750.000

Juara III

: Rp 500.000

G. Jadwal
No.
Uraian Kegiatan
1.
Mulai penerimaan karya
2.
Batas akhir pengumpulan karya
3.
Pengumuman pemenang dan pemberian penghargaan

H. Informasi Umum
a. Sekretariat
Panitia Temilnas 2014 FK Universitas Airlangga
Student Centre Lt.1 GRAHA-BIK IPTEKDOK
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya 60131
Website

: www.temilnas.com

E-mail

: temilnas2014fkua@yahoo.com

Twitter

: @Temilnas_2014

b. Contact Person Esai Ilmiah

Monica: 0877 53000614

Waktu
10 April 2014
6 Juli 2014
21 September 2014

FORM PENILAIAN
LOMBA ESSAI
TEMU ILMIAH NASIONAL (TEMILNAS) 2014
Kriteria Penilaian Lomba Essai :
Judul Essai :
Peserta :
No.

Kriteria Penilaian

Bobot

Skor

Nilai
(Bobot x Skor)

1.

Format Penulisan

15

Tata tulis, ukuran kertas,

kerapian ketik, tata letak.
Pengungkapan
sistematika tulisan,
ketepatan dan kejelasan
ungkapan bahasa baku
yang baik dan benar

2.

Kesesuaian dengan tema

15

3.

Orisinalitas, inovatif,

70

kreativitas dari penulisan

essai
Jumlah nilai

Skor : Interval 1-10

Jumlah nilai maksimal : 1000

Akan dipilih tiga karya terbaik yang akan menjadi Juara Lomba Esai pada Temu Ilmiah
Nasional 2014. Hasil penilaian akan diumumkan pada Temu Ilmiah Nasional 2014
sesuai jadwal yang telah ditentukan. Pengumuman pemenang dapat dilihat di website
Temilnas 2014 setelah penutupan Temilnas 2014.

4.GUIDELINE LOMBA POSTER ILMIAH

A. Ketentuan Umum
1. Poster yang dilombakan adalah poster ilmiah (poster yang dibuat berdasarkan tinjauan

pustaka dari karya tulis ilmiah).

2. Peserta adalah mahasiswa S1 Pendidikan Dokter dari Universitas negeri/swasta seIndonesia
3. Peserta dapat perseorangan atau berkelompok (maksimal 3 orang).
4. Poster yang diikutkan dalam lomba ini harus orisinil atau belum pernah diikutkan dalam

lomba karya tulis lainnya.

5. Satu peserta hanya boleh menjadi ketua untuk satu tim.

B. Lingkup Karya dan Peserta Lomba

Kompetisi desain poster dalam wujud digital untuk tingkat mahasiswa perguruan
tinggi fakultas Kedokteran se-Indonesia. Poster merupakan media komunikasi yang efektif
untuk menyampaikan pesan yang singkat tetapi padat, dan impresif karena ukurannya yang
relatif besar. Desain poster yang dimaksud adalah karya poster dibuat dengan menggunakan
program grafis di komputer atau dibuat/digambar secara manual kemudian dipindai
(scanned).
C. Objektif Lomba
1. Tema Poster: Disaster, Disease, Distress
2. Tujuan Poster:

a. Mengomunikasikan tema.
b. Meningkatkan kesadaran mahasiswa kedokteran mengenai dampak bencana di
bidang kedokteran dan kesehatan
c. Menggugah mahasiswa kedokteran agar berinovasi dalam upaya
penanggulangan dampak bencana di bidang kedokteran dan kesehatan
d. Menggugah mahasiswa kedokteran agar aktif berpartisipasi dalam usaha
peningkatan kesadaran masyarakat mengenai dampak bencana di bidang
kedokteran dan kesehatan
3. Anjuran

Peserta lomba dianjurkan untuk memperdalam referensi tentang tema lomba,

membangun esensi masalah dan fokus sasaran komunikasi, serta mengkaji manfaat
desain dan fungsi poster sebagai medium komunikasi
D. Keterangan Teknis Lomba
1. Format Karya Poster
a. Desain poster dibuat dalam format .jpg, warna RGB dalam ukuran A1 (594 mm x

840 mm), resolusi 300 pixel/inch, posisi vertikal dengan menggunakan aplikasi
umum (CorelDraw, Adobe Photoshop, ataupun aplikasi desain lainnya)
b. Thumbnail (perkecilan) karya dibuat dengan format .jpg, warna RGB, dalam ukuran
595 x 842 pixels (setara A4 210 mm x 297 mm), resolusi 72 pixel/inch, posisi vertikal,
file size < 250 Kb.
c. Desain dibuat menarik dan berwarna, jumlah warna bebas
d. Ditulis dalam bahasa Indonesia yang baik dan benar sesuai dengan EYD.
e. Karya dibuat dalam kertas ukuran A1 (594 mm x 840 mm)

2. Ketentuan Karya
a. Teknis dan gaya visualisasi bebas, orisinal, asli 100% buatan sendiri dan tidak

memakai elemen yang melanggar hak cipta dan etika pembuatan karya cipta (bukan
tiruan atau jiplakan).
b. Apabila ada pembuktian pelanggaran ketentuan ini, karya akan dianulir dan/atau

dibatalkan penghargaannya.
c. Semua grafik dan gambar hendaknya berukuran 20 x 25 cm atau lebih besar
d. Jika menyertakan tabel dalam poster, judul tabel dituliskan di sisi atas tabel
e. Jika menyertakan grafik atai gambar, judul yang mendeskripsikan grafik atau gambar
dituliskan di sisi bawah grafik atau gambar
f.

Sebaiknya setiap bagian materi presentasi diberi nomor sesuai urutan alur presentasi
sehingga membantu pembaca untuk lebih mudah memahami

g. Poster harus memenuhi kriteria-kriteria berikut ini:

Visible

Interesting : menarik

Structured : terstruktur

Useful

: mudah dilihat

:bermanfaat, informatif

Accurate

Legitimate : mengikuti persyaratan

Simple

: teliti

: sederhana

h. Karya bisa berupa hasil kerja individual atau kolaborasi dengan mengatasnamakan
salah satu individu yang terlibat penuh dan memenuhi persyaratan sebagai peserta.
i.

Hak cipta seluruh karya yang diterima panitia merupakan milik masing-masing
peserta. Panitia, penyelenggara, serta pihak sponsor berhak mempublikasikan karya
tersebut dengan memberi informasi/kredit pemilik hak ciptanya.

3. Penilaian

Hal yang dijadikan dasar penilaian juri adalah:

Orisinalitas karya

Kesesuaian antara tema, lingkup eksplorasi tema dengan konsep

desain

Kualitas penyampaian pesan/komunikasi

Inovasi serta kualitas artistik penyajian visual

Presentasi poster

E. Teknis Presentasi Poster Ilmiah

1. Semua poster yang masuk 15 besar akan dicetak oleh panitia dengan ukuran A1 dan
ditampilkan di papan partisi sebagai pameran dan media presentasi (poster conference).
2. Poster yang telah dicetak menjadi hak panitia
3. Peserta yang masuk 15 besar akan melakukan presentasi pada waktu yang telah ditentukan
panitia
4. Struktur poster ilmiah secara umum berisi:
a. Judul poster ilmiah, berisi:

Judul singkat dan jelas

Nama-nama penulis dan presentan

Nama dan alamat institusi penulis

b. Abstrak
c. Latar belakang, mengangkat masalah yang diteliti, penjelasan tentang makna penting
dan kemenarikan karya
d. Tujuan

e. Kerangka teori dan kerangka konsep

f.

Metodologi

g. Hasil dan diskusi

h. Kesimpulan
5. Isi poster harus singkat namun jelas dan efektif menggambarkan isi tema yang diangkat
6. Struktur presentasi poster secara umum mencakup semua konten poster yang sudah
ditentukan.
7. Tiap presentan diberi wakti 5-7 menit untuk mempresentasikan posternya, termasuk tanya
jawab di hadapan juri dan audiens yang hadir (conference presentation).
8. Tiap presentan harus menyampaikan presentasi posternya dengan jelas dan menari
9. Presentan wajib berada di samping poster masing-masing pada jam yang sudah ditentukan
10. Akan sangat bermanfaat jika presentan menyediakan fotokopi versi tertulis dari poster yang
dipresentasikan, atau publikasinya di jurnal ilmiah, juga kartu nama untuk diberikan kepada
audiens yang berminat.

F. Administrasi Pembayaran
1. Peserta membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 150.000,00 (biaya sudah termasuk print
karya) ke rekening panitia Temu Ilmiah Nasional 2014 Universitas Airlangga

Bank

: Mandiri

No. Rek

: 1410013683636

a.n.

: Suryaning Rosyidah

2. Peserta mengunggah bukti biaya pendaftaran ke www.temilnas.com

3. Setelah mengunggah bukti pendaftaran, peserta harus memberikan konfirmasi maksimal 24
jam setelah transfer kepada Aning (081280570862) dengan format Nama Ketua
Tim_Universitas_Poster Ilmiah

G. Registrasi dan Penyerahan Karya

a. Setiap peserta wajib membayar biaya pendaftaran melalui rekening yang telah ditentukan oleh
panitia
b. Mengisi formulir pendaftaran peserta di website temilnas 2014
c. Karya tulis dikirim via email ke temilnas2014fkua@yahoo.com dengan subjek Nama
Ketua Tim_Universitas_ Poster Ilmiah

d. Karya dikirim dalam bentuk file zip, terdiri dari karya (sesuai ketentuan) dan kelengkapan
berkas (Curriculum vitae, Lembar orisinalitas karya dan scan KTM atau KTP) paling lambat 6
Juli 2014.
e. Panitia tidak akan menerima karya yang dikirimkan melewati tanggal yang telah ditetapkan
f.

Karya tidak perlu dikirim lewat pos

H. Penghargaan
Pemenang kompetisi ini akan mendapatkan sertifikat, trophy, dan uang tunai sebagai berikut:
Juara I

: Rp 2.000.000

Juara II

: Rp 1.750.000

Juara III

: Rp 1.500.000

I. Jadwal

No.

Uraian Kegiatan

Waktu

1.

Mulai penerimaan karya

2.

Batas akhir pengumpulan karya

3.

Pengumuman finalis

4 September 2014

4.

Presentasi finalis

20 September 2014

5.

Pengumuman pemenang dan pemberian

21 September 2014

penghargaan
J. Informasi Umum
a. Sekretariat

Panitia Temilnas 2014 FK Universitas Airlangga

Student Centre Lt.1 GRAHA-BIK IPTEKDOK
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya 60131
Website

: www.temilnas.com

E-mail

: temilnas2014fkua@yahoo.com

Twitter

: @Temilnas_2014

b. Contact person Poster Ilmiah

Nadhila: 0857 26153315

10 April 2014
6 Juli 2014

FORM PENILAIAN
LOMBA POSTER ILMIAH
TEMU ILMIAH NASIONAL (TEMILNAS) 2014
Kriteria Penilaian Lomba Poster Ilmiah :
Judul Poster :
Peserta 1 :
Peserta 2 :
Peserta 3 :
No.

Kriteria Penilaian

Bobot

1.

Format Poster
Format gambar, ukuran
gambar, file size, ukuran kertas
,jenis kertas dan posisi kertas

20

2.

Orisinalitas karya
Kesesuaian antara tema,
lingkup eksplorasi tema
dengan konsep desain

20

3.

Kualitas penyampaian
pesan/komunikasi
Kreativitas dan keunikan

60

Skor

NILAI
(Bobot x Skor)

Jumlah Nilai

Dari seluruh karya yang diterima, akan diseleksi dan diambil 15 karya dengan skor terbaik
yang akan dipresentasikan pada Temu Ilmiah Nasional 2014.
Adapun Kriteria penilaian presentasi Poster Ilmiah adalah sebagai berikut:
No.

Kriteria Penilaian

Bobot

1.

Karya
Isi (Kreatif, inovatif) dan
sistematika
Kontribusi bagi
perkembangan ilmu dan
pengetahuan
Penulisan dan
ketajaman analisis

20

Skor

NILAI
(Bobot x Skor)

2.

Penyajian
Penggunaan bahasa
Cara presentasi (sikap
dan kesopanan)
Penggunaan alat bantu
Ketepatan waktu

40

3.

Diskusi
Cara menjawab
Ketepatan menjawab
Kemampuan
mempertahankan
argument
Kerja sama kelompok

40

Jumlah Nilai

5. GUIDELINE LOMBA POSTER EDUKASI PUBLIK

A. Ketentuan Umum
1. Peserta adalah mahasiswa S1 Pendidikan Dokter dari Universitas negeri/swasta
se-Indonesia
2. Peserta dapat perseorangan atau berkelompok (maksimal 3 orang).
3. Poster yang diikutkan dalam lomba ini harus orisinil atau belum pernah diikutkan
dalam lomba karya tulis lainnya.
4. Satu peserta hanya boleh menjadi ketua untuk satu tim.
B. Lingkup Karya dan Peserta Lomba

Kompetisi desain poster dalam wujud digital untuk tingkat mahasiswa perguruan tinggi
fakultas Kedokteran se-Indonesia. Poster merupakan media komunikasi yang efektif untuk
menyampaikan pesan yang singkat tetapi padat, dan impresif karena ukurannya yang relatif
besar. Desain poster yang dimaksud adalah karya poster dibuat dengan menggunakan
program grafis di komputer atau dibuat/digambar secara manual kemudian dipindai
(scanned).
C. Objektif Lomba
1. Tema Poster: Disaster, Disease, Distress
2. Tujuan Poster:

a. Mengomunikasikan tema.
b. Menggugah mahasiswa kedokteran agar aktif berpartisipasi dalam usaha
peningkatan kesadaran masyarakat mengenai dampak bencana di bidang
kedokteran dan kesehatan
c. Menggugah kesadaran masyarakat mengenai dampak bencana di bidang kedokteran
dan kesehatan
d. Memberikan edukasi pada masyarakat mengenai dampak bencana dan bagaimana
meminimalisirnya.
3. Anjuran

Peserta lomba dianjurkan untuk memperdalam referensi tentang tema lomba,

membangun esensi masalah dan fokus sasaran komunikasi, serta mengkaji manfaat
desain dan fungsi poster sebagai medium komunikasi

D. Keterangan Teknis Lomba

1. Format Karya Poster
a. Desain poster dibuat dalam format .jpg, warna RGB dalam ukuran A1 (594 mm x

840 mm), resolusi 300 pixel/inch, posisi vertikal dengan menggunakan aplikasi
umum (CorelDraw, Adobe Photoshop, ataupun aplikasi desain lainnya)
b. Thumbnail (perkecilan) karya dibuat dengan format .jpg, warna RGB, dalam ukuran
595 x 842 pixels (setara A4 210 mm x 297 mm), resolusi 72 pixel/inch, posisi vertikal,
file size < 250 Kb.
c. Desain dibuat menarik dan berwarna, jumlah warna bebas
d. Ditulis dalam bahasa Indonesia yang baik dan benar sesuai dengan EYD.
e. Karya dibuat dalam kertas ukuran A1
2. Ketentuan Karya

a. Teknis dan gaya visualisasi bebas, orisinal, asli 100% buatan sendiri dan tidak
memakai elemen yang melanggar hak cipta dan etika pembuatan karya cipta (bukan
tiruan atau jiplakan).
b. Apabila ada pembuktian pelanggaran ketentuan ini, karya akan dianulir dan/atau
dibatalkan penghargaannya.
c. Semua grafik dan gambar hendaknya berukuran 20 x 25 cm atau lebih besar
d. Jika menyertakan tabel dalam poster, judul tabel dituliskan di sisi atas tabel
e. Jika menyertakan grafik atai gambar, judul yang mendeskripsikan grafik atau gambar
dituliskan di sisi bawah grafik atau gambar

f. Sebaiknya setiap bagian materi presentasi diberi nomor sesuai urutan alur presentasi
sehingga membantu pembaca untuk lebih mudah memahami

g. Poster harus memenuhi kriteria-kriteria berikut ini:

Visible

Interesting : menarik

Structured : terstruktur

Useful

:bermanfaat, informatif

Accurate

: teliti

Legitimate : mengikuti persyaratan

Simple

: mudah dilihat

: sederhana

h. Karya bisa berupa hasil kerja individual atau kolaborasi dengan mengatasnamakan
salah satu individu yang terlibat penuh dan memenuhi persyaratan sebagai peserta.
i.

Hak cipta seluruh karya yang diterima panitia merupakan milik masing-masing
peserta. Panitia, penyelenggara, serta pihak sponsor berhak mempublikasikan karya
tersebut dengan memberi informasi/kredit pemilik hak ciptanya.

5. Penilaian

Hal yang dijadikan dasar penilaian juri adalah:

Orisinalitas karya

Kesesuaian antara tema, lingkup eksplorasi tema dengan konsep

desain

Kualitas penyampaian pesan/komunikasi

Inovasi serta kualitas artistik penyajian visual

Presentasi poster

E. Teknis Presentasi Poster Publik

1. 20 peserta dengan nilai terbaik akan mempresentasikan karyanya pada temu ilmiah nasional
2014

2. Peserta yang lolos diwajibkan mempresentasikan karyanya dengan media presentasi berupa
powerpoint atau prezi di hadapan para juri

3. Poster karya peserta wajib ditampilkan dalam media presentasi.

4. Desain, animasi maupun efek yang digunakan dalam media presentasi bebas sesuai
kreativitas dan inovasi masing-masing peserta.
5. Peserta memiliki waktu maksimal 10 menit untuk presentasi dan 5 menit untuk tanya jawab
dan diskusi dengan juri
6. Penilaian akhir meliputi 40% nilai penjurian awal dan 60% nilai presentasi
7. 3 tim dengan nilai akhir terbaik menjadi juara lomba poster publik Temilnas 2014

F. Administrasi Pembayaran
1. Peserta membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 150.000,00 (biaya sudah termasuk print
karya) ke rekening panitia Temu Ilmiah Nasional 2014 Universitas Airlangga

Bank

: Mandiri

No. Rek

: 1410013683636

a.n.

: Suryaning Rosyidah

2. Peserta mengunggah bukti biaya pendaftaran ke www.temilnas.com

3. Setelah mengunggah bukti pendaftaran, peserta harus memberikan konfirmasi maksimal 24
jam setelah transfer kepada Aning (081280570862) dengan format Nama ketua
Tim_Universitas_Poster Publik

G. Registrasi dan Penyerahan Karya

a. Setiap peserta wajib membayar biaya pendaftaran melalui rekening yang telah ditentukan
oleh panitia
b. Mengisi formulir pendaftaran peserta di website temilnas 2014
c. Karya tulis dikirim via email ke email temilnas dengan subjek Nama Ketua
Tim_Universitas_Poster Publik
d. Karya dikirim dalam bentuk file zip, terdiri dari karya (sesuai ketentuan) dan kelengkapan
berkas (Curriculum vitae, Lembar orisinalitas karya dan scan KTM atau KTP) paling lambat
6 Juli 2014
e. Panitia tidak akan menerima karya yang dikirimkan melewati tanggal yang telah ditetapkan.
f.

Karya tidak perlu dikirim lewat pos.

H. Penghargaan
Pemenang kompetisi ini akan mendapatkan sertifikat, trophy, dan uang tunai sebagai berikut:
Juara I

: Rp 1.600.000

Juara II

: Rp 1.300.000

Juara III

: Rp 1.000.000

I. Jadwal

No.

Uraian Kegiatan

Waktu

1.

Mulai penerimaan karya

2.

Batas akhir pengumpulan karya

3.

Pengumuman finalis

4 September 2014

4.

Presentasi finalis

20 September 2014

5.

Pengumuman pemenang dan pemberian

21 September 2014

penghargaan
J. Informasi Umum

10 April 2014
6 Juli 2014

a. Sekretariat

Panitia Temilnas 2014 FK Universitas Airlangga

Student Centre Lt.1 GRAHA-BIK IPTEKDOK
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya 60131
Website

: www.temilnas.com

E-mail

: temilnas2014fkua@yahoo.com

Twitter

: @Temilnas_2014

b. Contact Person Poster Edukasi Publik

Alit: 081 337562350

FORM PENILAIAN
LOMBA POSTER EDUKASI PUBLIK
TEMU ILMIAH NASIONAL (TEMILNAS) 2014
Kriteria Penilaian Lomba Poster Edukasi Publik :
Judul Poster :
Peserta 1 :
Peserta 2 :
Peserta 3 :
No.

Kriteria Penilaian

Bobot

1.

Format Poster
Format gambar, ukuran
gambar, file size, ukuran
kertas ,jenis kertas dan
posisi kertas

20

2.

Orisinalitas karya
Kesesuaian antara
tema, lingkup eksplorasi
tema dengan konsep
desain

20

3.

Kualitas penyampaian
60
pesan/komunikasi
Kreativitas dan keunikan

Skor

NILAI
(Bobot x
Skor)

Jumlah nilai:

Dari seluruh karya yang diterima, akan diseleksi dan diambil 20 karya dengan skor
terbaik yang akan dipresentasikan pada Temu Ilmiah Nasional 2014.
Adapun Kriteria penilaian presentasi Poster Edukasi Publik adalah sebagai berikut:
No. Aspek Penilaian
A.
Pemaparan
1. Sistematika penyajian
dan isi
2. Penggunaan bahasa
yang baku
3. Cara dan sikap

Bobot
50

Skor (1-10)

Nilai

B.

C.

presentasi
4. Ketepatan waktu
Diskusi
1. Tingkat pemahaman
terkait karya
2. Kemampuan menjawab
pertanyaan
3. Keterlibatan anggota tim
Kreativitas
1. Kreativitas desain poster
dan media presentasi

Jumlah Nilai

30

20

6. GUIDELINE LOMBA VIDEO LAYANAN MASYARAKAT

A. Tema
Tema lomba fotografi adalah Disaser, Disease, Distress

B. Peserta Lomba
1. Peserta adalah mahasiswa S1 Pendidikan Dokter dari Universitas negeri/swasta seIndonesia
2. Peserta bersifat kelompok, satu tim terdiri dari 3-5 orang.
3. Satu peserta hanya boleh menjadi ketua untuk satu tim.

C. Ketentuan Lomba Video

1. Video berbentuk iklan layanan masyarakat berdurasi 2-5 menit, sarat makna, kreatif dan
sesuai dengan tema yang ditentukan.
2. Video yang dikirimkan adalah hasil karya sendiri, belum pernah dipublikasikan di media
manapun, belum pernah diikutsertakan dalam perlombaan sejenis, belum pernah
dipresentasikan dan tidak pernah digunakan untuk media komunikasi apapun.
3. Judul video bebas, sesuai dengan tema yang ditentukan, ekspresif dan menggambarkan isi
video tersebut dengan tetap menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Video tidak mengandung unsur SARA dan pornografi.
5. Video dibuat dalam bentuk film singkat atau mini divi dengan format MP4 video, 3GP, atau
FLV dengan kapasitas maksimal 16 MB.
6. Video disimpan dengan nama file Nama_Universitas_Judul Video
7. Video harus mencantumkan logo Temilnas 2014, logo BAPIN-ISMKI, logo Universitas
Airlangga dan logo universitas asal peserta.
8. Hak cipta video yang diperlombakan tetap menjadi milik masing-masing peserta lomba
tetapi panitia berhak menggunakan dan memiliki video yang diperlombakan.
9. Keputusan dewan Juri bersifat mutlak, mengikat dan tidak bisa diganggu gugat.

D. Administrasi Pembayaran
1. Peserta membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 75.000,00 ke rekening panitia Temu
Ilmiah Nasional 2014 Universitas Airlangga

Bank

: Mandiri

No. Rek

: 1410013683636

a.n.

: Suryaning Rosyidah

2. Peserta mengunggah bukti biaya pendaftaran ke www.temilnas.com

3. Setelah mengunggah bukti pendaftaran, peserta harus memberikan konfirmasi maksimal
24 jam setelah transfer kepada Aning (081280570862) dengan format Nama Ketua
Tim_Universitas_Video

E. Ketentuan Pengumpulan Video

1. Setiap peserta wajib membayar biaya pendaftaran melalui rekening yang telah ditentukan
oleh panitia.
2. Video dikirim via email ke email temilnas dengan subjek Nama Ketua
Tim_Universitas_Video paling lambat tanggal 6 Juli 2014
3. Panitia tidak menerima karya yang dikirimkan melewati tanggal yang telah ditetapkan.

F. Peraturan Presentasi Video

1. 5 tim terbaik akan menyajikan dan mempresentasikan karya videonya pada Temu Ilmiah
Nasional 2014 di hadapan dewan juri
2. Peserta diperkenankan menggunakan media presentasi (powerpoint/prezi) untuk
mempresentasikan video
3. Peserta diberi waktu 10 menit untuk presentasi (termasuk pemutaran video) serta 5 menit
untuk diskusi dan tanya jawab dengan juri.
4. Penilaian akhir meliputi 40% nilai penjurian awal dan 60% nilai presentasi
5. 3 tim dengan nilai akhir terbaik menjadi juara lomba video layanan masyarakat Temilnas
2014

G. Penghargaan
Pemenang kompetisi ini akan mendapatkan sertifikat, trophy, dan uang tunai sebagai berikut:
Juara I

: Rp 2.000.000

Juara II

: Rp 1.500.000

Juara III

: Rp 1.000.000

H. Jadwal

No.
1.

Uraian Kegiatan
Mulai penerimaan karya

Waktu
10 April 2014

2.

Batas akhir pengumpulan karya

3.

Pengumuman finalis

4.

Presentasi finalis

6 Juli 2014
4 September 2014
20 September
2014

5.

Pengumuman pemenang dan pemberian

penghargaan

I. Informasi Umum
a. Sekretariat

Panitia Temilnas 2014 FK Universitas Airlangga

Student Centre Lt.1 GRAHA-BIK IPTEKDOK
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya 60131
Website : www.temilnas.com
E-mail

: temilnas2014fkua@yahoo.com

Twitter

: @Temilnas_2014

b. Contact Person Video Layanan Masyarakat

Alit: 081 337562350

21 September
2014

FORM PENILAIAN
LOMBA VIDEO LAYANAN MASYARAKAT
TEMU ILMIAH NASIONAL (TEMILNAS (2014)
Kriteria Penilaian Video Layanan Masyarakat
No.

Kriteria Penilaian

Bobot

1.

Teknis
Durasi video tidak
melebihi ketentuan
Kapasitas, format dan
kualitas video
Penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan
benar
Pemilihan diksi yang
tepat

25

2.

Isi
Kesesuaian dengan
tema
Orisinalitas ide
Kejelasan pesan yang
disampaikan
Kreativitas dan
keunikan video

75

Skor

Nilai
(Bobot x Skor)

Jumlah nilai
Skor : interval 1-10
Jumlah nilai maksimal: 1000

Dari seluruh karya yang diterima, akan diseleksi dan diambil 5 karya dengan skor
terbaik yang akan dipresentasikan pada Temu Ilmiah Nasional 2014.
Adapun Kriteria penilaian presentasi Video Layanan Masyarakat adalah sebagai berikut:
No. Aspek Penilaian

Bobot

A.

60

Penyajian
1. Sistematika

Skor (1-10)

Nilai

B.

penyampaian
2. Penggunaan bahasa
Indonesia dengan baik
dan benar
3. Sikap dalam presentasi
4. Ketepatan waktu
Diskusi
1. Tingkat pemahaman
terkait karya
2. Kemampuan menjawab
pertanyaan
3. Keterlibatan anggota tim

Jumlah Nilai

40

7. GUIDELINE LOMBA FOTOGRAFI

A. Tema
Tema lomba fotografi adalah Disaser, Disease, Distress

B. Peserta Lomba
1. Peserta adalah mahasiswa kesehatan (Kedokteran, Kedokteran Gigi, Kesehatan

Masyarakat, Kebidanan, Keperawatan, Gizi) dari Universitas negeri/swasta seIndonesia

2. Peserta bersifat individual/perseorangan.

C. Ketentuan Lomba Fotografi

1. Foto yang dikirimkan adalah hasil karya sendiri, bukan hasil rekayasa, dan belum pernah
dipublikasikan dan/atau diikutsertakan dalam perlombaan fotografi lain.
2. Hak cipta karya foto yang diperlombakan tetap menjadi milik masing-masing peserta lomba
tetapi panitia berhak menggunakan dan memiliki foto yang diperlombakan.
3. Karya-karya foto yang diperlombakan akan ditampilkan pada acara Temilnas 2014
4. Foto yang dilombakan tidak ada periode waktu tertentu
5. Ketentuan teknis foto
a. Jumlah foto yang dilombakan maksimal berjumlah 2 (dua) foto.
b. Foto memiliki sisi terpanjang minimal 300 pixel
c. Resolusi foto 300 dpi
d. Editing foto dibatasi hanya untuk brightness/contrast, levels, hue/saturation,
dodging/burning dan cropping yang tidak melebihi 30% foto asli.
e. Foto disimpan dalam format JPG dengan nama file Nama_Universitas_Judul Foto
dan menyertakan file EXIF (informasi jenis/tipe kamera, diafragma, shutter speed,
waktu pengambilan foto, dan software untuk editing foto).

D. Administrasi Pembayaran
1. Peserta membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 50.000,00 ke rekening panitia Temu
Ilmiah Nasional 2014 Universitas Airlangga

Bank

: Mandiri

No. Rek

: 1410013683636

a.n.

: Suryaning Rosyidah

2. Peserta mengunggah bukti biaya pendaftaran ke link uplad

3. Setelah mengunggah bukti pendaftaran, peserta harus memberikan konfirmasi maksimal
24 jam setelah transfer kepada Aning (081280570862) dengan format Nama Ketua
Tim_Universitas_Fotografi

E. Ketentuan Pengumpulan Hasil Karya Foto

1. Softcopy karya

foto dikirim via

email

ke email

temilnas dengan subjek

Nama_Universitas_Fotografi
2. Foto yang diperlombakan paling lambat diterima panitia tanggal 6 Juli 2014. Peserta
tidak perlu mencetak hardcopy foto.
3. Hardcopy karya foto akan dicetak oleh panitia dengan ukuran 10R (25,4 x 30,5 cm) atau
10R plus (25,4 x 38,1) dan ditempel di atas karton hitam dengan jarak tepi 2 cm dari foto
yang akan dipamerkan dalam rangkaian acara Temilnas 2014
4. Panitia tidak menerima karya yang dikirimkan melewati tanggal yang telah ditetapkan.
4. Foto yang dikirimkan akan diunggah oleh panitia di Fanpage Facebook Temilnas 2014
FKUA setelah masa pengumpulan karya berakhir.
5. Foto yang tidak memenuhi syarat dan ketentuan di atas akan didiskualifikasi dari lomba
fotografi Temilnas 2014.
6. Penjurian lomba fotografi dilaksanakan secara tertutup oleh juri yang telah ditentukan
oleh panitia
7. Keputusan Dewan Juri bersifat mutlak, mengikat dan tidak dapat diganggu gugat.

F. Penghargaan
Pemenang kompetisi ini akan mendapatkan sertifikat, trophy, dan uang tunai sebagai
berikut:
Juara I

: Rp 1.000.000

Juara II

: Rp 750.000

Juara III

: Rp 500.000

Juara favorit : Rp 250.000

J. Jadwal

No.
1.

Uraian Kegiatan
Mulai penerimaan karya

Waktu
10 April 2014

2.

Batas akhir pengumpulan karya

3.

Pengumuman finalis

4 September 2014

4.

Pengumuman pemenang dan pemberian

21 September 2014

penghargaan
K. Informasi Umum
a. Sekretariat

Panitia Temilnas 2014 FK Universitas Airlangga

Student Centre Lt.1 GRAHA-BIK IPTEKDOK
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya 60131
Website : www.temilnas.com
E-mail

: temilnas2014fkua@yahoo.com

Twitter

: @Temilnas_2014

b. Contact Person Fotografi

Monica: 0877 53000614

6 Juli 2014

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Temu Ilmiah Nasional 2014 Universitas Airlangga
Disaster, Disease, Distress
Judul Karya

Nama Peserta

:
1.
2.
3.
4.
5.

Jurusan

Nama Institusi

Alamat Institusi

Alamat Peserta

No. HP Peserta

: 1.

Nama
Nama
Nama
Nama
Nama

:
:
:
:
:

2.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa memang benar KTI-Gagasan
Tertulis/ Penelitian Multi Center/ Esai Ilmiah / Poster Ilmiah/ Poster Edukasi Publik / Video
Layanan Masyarakat / Fotografi* dengan judul tersebut merupakan karya orisinil dan belum
pernah dipublikasikan dan/atau dilombakan diluar kegiatan Temu Ilmiah Nasional 2014
Universitas Airlangga. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan aabila
terbukti terdapat pelanggaran di dalamnya maka kami siap untuk didiskualifikasi dari
kompetisi ini sebagai bentuk tanggung jawab kami.
2014
(tanda tangan dengan
Materai Rp 6.000)
.(Nama terang).
*) Pilih salah satu dengan menghapus bidang lomba lainnya
Lembar yang telah ditandatangani kemudian di-scan dan dikirim via e-mail dalam satu file zip dengan karya