Internal Bleeding Post Trauma Tumpul Abdomen
Internal Bleeding Post Trauma Tumpul Abdomen
abdomen
Dibuat oleh: Faerus Soraya,Modifikasi terakhir pada Wed 06 of Oct, 2010 [01:47 UTC]
ABSTRAK :
Trauma abdomen dapat dibagi menjadi trauma tembus dan trauma tumpul. Pada umumnya
trauma abdomen disebabkan oleh trauma tumpul. Terkadang gaya yang dianggap ringan akan
menyebabkan kerusakan organ visera yang berat dan bahkan untuk mendiagnosis atau
menyingkirkan trauma intra abdomen menjadi sangat sulit dilakukan. Akibat dari trauma
tumpul dapat berupa perforasi atau perdarahan. Kematian karena trauma abdomen biasanya
terjadi akibat sepsis atau perdarahan. Sebagian dapat dicegah, pasien dengan resiko cidera
abdomen harus menjalani pemeriksaan lengkap, cepat dan tepat. Perdarahan merupakan cirri
utama dan jika parah dapat terjadi syok. pada pasien ini seorang laki-laki datang dengan
keluhan nyeri pada seluruh lapang perut, pasien post jatuh dari pohon kelapa. terjadi benturan
keras pada bagian kanan atas. pada pasien ini dilakukan observasi tanda-tanda syok, dan
pemasangan NGT, selain itu juga direncanakan untuk dilakukan operasi apabila terlihat
tanda-tanda syok.
kata kunci : Trauma Tumpul Abdomen
KASUS :
Seorang laki-laki berusia 27 tahun datang dengan keluhan nyeri pada seluruh lapang
perut sejak 7 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Tujuh jam sebelum masuk rumah sakit
didapatkan informasi pasien baru saja jatuh dari pohon kelapa. Pada saat jatuh terjadi
benturan keras pada perut bagian kanan atas. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri perut
bersifat tajam dan terasa seperti tertekan. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien bergerak
dan lebih nyaman dengan posisi berbaring. Pasien mengeluh mual. Pasien dirawat di RSUD
sudah 3 hari sebelum tindakan operasi dilakukan, namun kondisi pasien tidak membaik
malah semakin memburuk. Dari awal pihak Rumah sakit sudah menyarankan rujuk namun
pihak keluarga menolaknya. Selama dirawat di lakukan pemasangan NGT dan DC. Terlihat
Produksi NGT yang sangan masiv pada saat sebelum operasi. Vital Sign: Tekanan darah :
111/69 mmHg, Suhu : 38.1 C, Nadi : 91 x/menit, teratur, kuat angkat, isi cukup, Pernafasan
: 44 x/menit.
Diagnosis :
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pada pasien ini adalah internal
bleeding post trauma tumpul abdomen.
Terapi :
Infuse RL 20 tpm, Bed rest total, Puasa, Injeksi Ranitidin 2x1 ampul, Injeksi ketorolac
1x1 ampul. Lab : Hb, CT, BT, ureum, creatinin, SGOT dan SGPT (CITO). Awasi vital sign
dan tanda-tanda syok.
DISKUSI :
Pada pasien ini dicurigai terjadi ruptur atau internal bleeding post trauma tumpul abdomen.
adanya internal bleeding bisa kita ketahui dengan dilakukannya pemeriksaan HB serial, bila
di dapatkan penurunan HB secara bertahap harus segera diwaspadai. dari kasus ini dilakukan
kembali pengkajian secara head to toe, dan observasi hemodinamik pasien setiap 15 30
menit bila stabil dan membaik bisa dilanjutkan dengan observasi setiap 1 jam sekali.
Pemasangan cateter pada pasien ini untuk menilai output cairan, terapi cairan yang diberikan
dan tentu saja hal penting lainnya adalah untuk melihat adanya perdarahan pada urine. Pasien
dipuasakan dan dipasang NGT (Nasogastrik tube) utnuk membersihkan perdarahan saluran
cerna, meminimalkan resiko mual dan aspirasi, serta bila tidak ada kontra indikasi dapat
dilakukan lavage. Monitoring status mental pasien perlu dilakukan untuk menilai efektifitas
terapi dan tindakan yang dilakukan, bila tindakan yang dilakukan sudah cepat, tepat dan
cermat maka ancaman kematian dan kecacatan pada pasien dengan trauma abdomen dapat
dihindari. Ketika terjadi perdarahan dari organ padat atau pembuluh darah besar atau terjadi
peritonitis akibat organ berongga maka cirri klinis yang penting adalah : Nyeri abdomen akut
dan persistan, Nyeri tekan abdomen yang jelas, nyeri tekan lepas, dan defans muskuler
menunjukan adanya peritonitis, Perdarahan intraabdominal (internal bleeding) terus
menerus meskipun sudah dilakukan resusitasi, Nyeri bahu akibat iritasi diafragma akibat
terkena darah ataupun isi usus. Factor predisposisi adhesi dan dinding abdomen yang tidak
kaku dapat meningkatkan resiko terjadinya trauma intra abdomen. Anamnesis riwayat trauma
sangat penting untuk menilai cedera yang terjadi. Terutama mekanisme trauma dan waktu
kejadian traumanya karena ini sangat mempengaruhi prognosis. Pasien dengan penurunan
kesadaran dapat dilakukan aloanamnesa terhadap pengantar yang mengetahui kejadian.
Disamping itu hal yang penting adalah keterangan mengenai tanda vital, cidera yang terlihat,
dan respon terhadap perawatan pra masuk rumah sakit apabila pasien mendapatkan
perawatan lain setelah kejadian trauma. Pemeriksaan harus cepat tetapi seksama, dan harus
sesuai aturan dasar dalam diagnose pasien. Penilaian terhadap system kardiiovaskuler, system
syaraf pusat, abdomen dan ekstrimitas dilakukan secara berurutan.
Penatalaksanaan internal bleeding karena trauma tumpul : Penilaian Primary
survey Airway, Breathing, Circulation, pemasangan pipa lambung (Tujuan pemasangan
pipa lambung adalah untuk mengurangi dilatasi gaster yang akut, dekompresi
abdomen sebelum melakukan DPL dan mengeluarkan isi abdomen sehingga
mengurangi resiko aspirasi.
KESIMPULAN :
Trauma abdomen merupakan kasus gawat darurat yang perlu penanganan segera
dikarenakan adanya ancaman kematian. Penanganan dari keadaan pasien dengan trauma
abdomen sebenarnya sama dengan prinsip penanganan kegawatdaruratan, dimana yang
pertama perlu dilakukan primary survey. Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi
dilakukan berdasarkan jenis perlukaan, tanda-tanda vital dan mekanisme trauma pada
penderita yang terluka parah terapi diberikan berdasarkan prioritas. Pengelolaan primary
survery yang cepat dan kemudian resusitasi, secondary survey dan akhirnya terapi definitif.
REFERENSI :
1. Sjamsunghidajat R, Wim de Jong, 1998, Trauma, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi revisi,
ECG, Jakarta
.2. Anonym, 2000, Trauma Abdomen, Kapita Selekta Kedokteran, Editor Mansjoer A, dkk,
edisi III, jilid 2, Media Aesculapius, FKUI, Jakarta.
3. Anonym, 1995, Trauma Abdomen, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Staf Pengajar Bagian
Bedah FKUI,EGC,Jakarta
4. Erwin R, Meyer M, 2002, Trauma Tumpul Abdomen, Terapi Mutakhir, ed. IV, Binarupa
Aksara, Jakarta.
5. Korte GTZ.R.Dr,2002, Abdomen, Bedah Primer Trauma, EGC, Jakarta.
PENULIS :
faerus soraya, bagian Ilmu Bedah, RSUD Setjonegoro, Wonosobo
http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?
page=internal+bleeding+post+trauma+tumpul+abdomen
Perdarahan diluar tubuh adalah sangat mudah dikenali. Jika kulit rusak oleh
pencabikan, tusukan, atau luka lecet, darah dapat disaksikan ketika ia mengalir
keluar dari tubuh. Kulit kepala, dengan suplai yang kaya darahnya, terkenal
untuk penunjukan kehilangan darah yang secara besar-besaran. Perdarahan
internal dapat menjadi jauh lebih sulit untuk diidentifikasi. Ia mungkin tidak
menjadi bukti untuk berjam-jam setelah ia mulai, dan gejala-gejala terjadi ketika
ada kehilangan darah yang signifikan atau jika gumpalan darah cukup besar
untuk menekan organ dan mencegahnya berfungsi secara benar.
Perdarahan internal terjadi ketika kerusakan pada arteri atau vena mengizinkan
darah terlepas dari sistim sirkulasi dan terkumpul didalam tubuh. Jumlah
perdarahan tergantung pada jumlah kerusakan pada organ dan pembuluhpembuluh darah yang mensuplainya, serta kemampuan tubuh untuk
memperbaiki pecahan-pecahan pada dinding-dinding dari pembuluh-pembuluh
darah. Mekanisme-mekanisme perbaikan yang tersedia termasuk keduanya
sistim pembekuan/penggumpalan darah dan kemampuan pembuluh-pembuluh
darah untuk mengejang (spasme) untuk mengurangi aliran darah ke area yang
terluka.
Pasien-pasien yang mengkonsumsi obat anti-penggumpalan seperti warfarin
(Coumadin), clopidogrel (Plavix), heparin, atau aspirin adalah lebih cenderung
pada perdarahan daripada orang-orang yang tidak mengkonsumsi obat-obat ini.
Individu-individu ini mungkin mengalami perdarahan yang signifikan bahkan
dengan luka atau penyakit yang relatif minor, dan risiko perdarahan perlu
diseimbangkan terhadap manfaat-manfaat dari mengkonsumsi obat.
Beberapa orang-orang mempunyai kesalahan-kesalahan genetik atau
pembawaan sejak lahir dari sistim pembekuan/penggumpalan darah. Luka-luka
minor mungkin menyebabkan perdarahan besar pada kasus-kasus ini.
Hemophilia dan penyakit von Willebrand adalah dua contohnya.
Penyebab Perdarahan Dalam (Internal Bleeding)
Perdarahan paling sering terjadi disebabkan oleh luka, dan tergantung pada
keadaan-keadaan, jumlah tenaga yang diperlukan untuk menyebabkan
perdarahan dapat menjadi sangat variabel.
Blunt trauma (trauma tumpul)
Kebanyakan orang-orang mengerti bahwa jatuh dari ketinggian atau terlibat
dalam kecelakaan mobil dapat mengakibatkan tekanan dan trauma yang besar
pada tubuh. Jika tenaga tumpul terlibat, bagian luar tubuh mungkin tidak perlu
rusak, namun tekanan yang cukup mungkin terjadi pada organ-organ internal
(dalam) untuk menyebabkan luka dan perdarahan.
* Bayangkan seorang pemain sepak bola sedang ditombak/disundul oleh helmet
pada perut. Limpa atau hati mungkin ditekan oleh tenaga dan menyebabkan
perdarahan didalam organ. Jika tubrukannya cukup keras, kapsul atau pelapis
dari organ dapat robek, dan perdarahan dapat tumpah kedalam peritoneum
(ruang dalam rongga perut yang mengandung organ-organ perut seperti usususus, hati, dan limpa).
* Jika luka terjadi pada area belakang atau samping, dimana ginjal berlokasi,
retroperitoneal bleeding (retro=belakang; belakang rongga perut) mungkin
terjadi.
* Mekanisme yang sama menyebabkan perdarahan yang disebabkan oleh lukaluka penghancuran. Contohnya, ketika pemberat jatuh pada kaki, pemberat tidak
mengalah, begitu juga tanahnya. Tenaganya perlu diserap oleh tulang atau otototot dari kaki. Ini dapat menyebabkan tulangnya pecah dan/atau serat-serat
ototnya robek dan berdarah.
* Struktur-struktur lain dapat dimampatkan dan mungkin menyebabkan
perdarahan internal. Contohnya, mata dapat ditekan/dimampatkan dalam orbit
ketika ia dihantam oleh tinju atau bola. Bola matanya deformasi (mengubah
bentuk) dan meloncat balik ke bentuk aslinya. Intraorbital hemorrhage mungkin
terjadi.
Deceleration trauma (trauma perlambatan)
Perlambatan mungkin menyebabkan organ-organ dalam tubuh digeser didalam
tubuh. Ini mungkin memotong pembuluh-pembuluh darah dari organ-organ dan
menyebabkan terjadi perdarahan. Ini seringkali adalah mekanisme untuk
intracranial bleeding seperti epidural atau subdural hematomas. Tenaga yang
dikerahkan pada kepala menyebabkan luka percepatan/perlambatan pada otak,
menyebabkan otak untuk "memantul ke sekeliling" didalam tengkorak. Ini dapat
merobek beberapa vena-vena kecil pada permukaan otak dan menyebabkan
perdarahan. Karena otak dibungkus didalam tengkorak, yang adalah struktur
yang padat, bahkan sejumlah kecil darah dapat meningkatkan tekanan didalam
tengkorak dan mengurangi fungsi otak.
Fractures (patah/retak tulang)
Perdarahan mungkin terjadi dengan tulang-tulang yang patah. Tulang-tulang
mengandung sumsum tulang (bone marrow) dimana produksi darah terjadi.
Mereka mempunyai suplai-suplai yang kaya darah, dan jumlah-jumlah darah
yang signifikan dapat hilang dengan fractures. Kepatahan dari tulang yang
panjang seperti femur (tulang paha) dapat berakibat pada kehilangan satu unit
darah (350-500cc). Tulang-tulang yang datar seperti pelvis memerlukan jauh
lebih banyak tenaga untuk menyebabkan fracture, dan banyak pembuluhpembuluh darah yang mengelilingi struktur dapat dirobek oleh trauma dan
menyebabkan perdarahan secara besar-besaran.
Kehamilan
Perdarahan pada kehamilan adalah tidak pernah normal, namun bukan tidak
biasa pada trimester pertama, dan adalah tanda keguguran yang potensial.
Sejak dini, kekhawatiran adalah potential ectopic atau tubal pregnancy, dimana
placenta dan fetus menanam dalam tabung Fallopian atau lokasi lain diluar
rongga kandungan. Ketika placenta tumbuh, ia mengikis melalui tabung atau
dikenali.
Perdarahan Intra-abdominal mungkin tersembunyi dan hadir hanya dengan
nyeri, namun jika ada cukup kehilangan darah, pasien mungkin mengeluh
kelemahan, kepala yang ringan, sesak napas, dan gejala-gejala lain dari shock
dan tekanan darah yang berkurang. Sekali lagi, gejala-gejala tergantung pada
dimana di perut perdarahan terjadi.
* Jika ada perdarahan pencernaan, pasien mungkin memuntahkan darah yang
merah terang, atau ia telah ada di lambung untuk suatu periode waktu,
muntahan mungkin terlihat seperti warna kopi. Feces-feces mungkin berdarah
atau mereka mungkin hitam dan ber-ter, sekali lagi tergantung pada lokasi
perdarahan pada saluran pencernaan.
* Jika perdarahan internal menyebabkan darah tumpah kedalam peritoneum,
dapat terjadi jumlah yang signifikan dari nyeri dengan gerakan apa saja, dan
perut dapat menjadi tegang dan terasa kaku disentuh.
* Adakalanya perdarahan intra-abdominal akan berjejak menuju kulit dan dapat
dinilai pada pemeriksaan fisik. Tanda Cullen adalah istilah yang digunakan untuk
merujuk pada penampakan dari pememaran yang mengelilingi umbilicus. Tanda
Grey-Turner adalah memar pada sisi-sisi.
Darah yang terlihat pada urin mungkin disebabkan oleh perdarahan internal di
tempat mana saja didalam saluran kencing, dari ginjal sampai kantong kemih.
Seringkali infeksi-infeksi kantong kemih berhubungan dengan darah dalam urin
namun sebab-sebab lain perlu dipertimbangkan berdasarkan pada gejala-gejala
tertentu serta umur dan sejarah medis pasien, terutama laki-laki yang mungkin
telah mempunyai operasi prostat. Laki-laki dan wanita-wanita yang telah
mempunyai terapi radiasi mungkin mengembangkan peradangan dari dinding
kantong kemih yang dapat menyebabkan jumlah perdarahan yang signifikan.
Perdarahan mungkin terjadi dalam sekali didalam otot-otot setelah luka, dan
jarang, compartment syndrome mungkin terjadi. Jika sampai begitu banyak
perdarahan terjadi sehingga pembentukan tekanan didalam otot adalah lebih
besar dari tekanan darah pasien, darah tidak dapat memasuki sel-sel otot, dan
mereka mulai mati. Gejala-gejala termasuk nyeri yang hebat, kesulitan
menggerakan sendi-sendi dibawah luka, dan kehilangan sensasi. Paling umum ini
terlihat pada tulang kering dan lengan bawah dan mungkin atau mungkin tidak
berhubungan dengan tulang yang patah.
Perdarahan mungkin juga terjadi kedalam sendi-sendi, menyebabkan nyeri yang
signifikan dan kehilangan batasan dari gerakan. Ini paling sering terlihat pada
pasien-pasien yang berada pada obat-obat anti-penggumpalan (anticoagulation). Luka mungkin atau mungkin tidak diperlukan untuk menyebabkan
perdarahan.
Mendiagnosa Perdarahan Dalam (Internal Bleeding)
Rencana perawatan awal dari segala pasien dengan perdarahan internal mulai
dengan menilai stabilitas pasien dan memastikan ABCs dipelihara dengan baik.
Ini termasuk memastikan pasien punya:
* Saluran udara terbuka,
* bahwa pasien bernapas, dan
* bahwa ada sirkulasi yang cukup, yang berarti nadi dan tekanan darah yang
baik.
Perawatan yang definitif dari perdarahan internal tergantung pada dimana
perdarahan terjadi, situasi individu, dan stabilitas pasien. Tujuan-tujuan dasar
termasuk mengidentifikasi dan menghentikan sumber perdarahan dan
memperbaiki segala kerusakan yang perdarahan mungkin telah
menyebabkannya.
Komplikasi-Komplikasi Dari Perdarahan Dalam (Internal Bleeding)
Tergantung pada dimana itu terjadi, jika tidak dikenali, perdarahan internal
mungkin menyeabkan kegagalan organ, shock, dan kematian. Contohnya:
* Jika ada perdarahan yang tak terkontrol dalam dada atau perut, tubuh mungkin
kehilangan cukup sel-sel darah merah yang bersirkulasi untuk
mengkompromikan pengantaran oksigen pada sel-sel dalam tubuh. Situasi ini
disebut shock. Jika perdarahan tidak dihentikan dan jika resuscitasi cairan dan
mungkin transfusi darah tidak disediakan, pasien mungkin meninggal.
* Perdarahan internal dalam otak mungkin menyebabkan kerusakan yang
minimal, namun jika ada cukup untuk menyebabkan tekanan yang meningkat
atau jika perdarahan meningkat, mungkin ada cukup jaringan otak yang rusak
untuk menyebabkan gejala-gejala seperti stroke, koma, dan kematian.
Diposkan oleh dr.elfriadi di 08:50
http://elfriadi.blogspot.com/2011/02/perdarahan-dalam-internal-bleeding.html.
trombosit kurang dari 20.000/mm3 sekalipun, jika tidak ada perdarahan, pemberian konsentrat
trombosit tidak diperlukan25.
Koagulasi intravaskuler diseminata (KID) biasanya terjadi pada syok berat dan
menyebabkan perdarahan masif dan tidak jarang berujung ke syok letal. Untuk ini selain
pemberian komponen darah seperti FFP, konsentrat trombosit dan kriopresipitat, mungkin
juga diperlukan pemberian heparin selain perbaikan penyakit dasarnya 26.
http://internershs.com/home3/index.php?
option=com_content&task=view&id=110&Itemid=124.
Primal Sudjana.2008
Pengelolaan pasien
Pengelolaan pasien dengan perdarahan akut SCBA meliputi tindakan
umum dan
tindakan khusus .
Tindakan umum:
Tindakan umum terhadap pasien diutamakan untuk ABC.
Terhadap pasien yang stabil setelah pemeriksaan dianggap
memadai,pasien dapat segera
dirawat untuk terapi lanjutan atau persiapan endoskopi.
Untuk pasien-pasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti:
Pemasangan IV line paling sedikit 2 dengan jarum(kateter) yang besar
minimal no
18. Hal ini penting untuk keperluan transfusi. Dianjurkan pemasangan CVP
Oksigen sungkup/ kanula.Bila ada gangguan A-B perlu dipasang ETT
Mencatat intake output,harus dipasang kateter urine
Memonitor Tekanan darah, Nadi,saturasi oksigen dan keadaan lainnya
sesuai
dengan komorbid yang ada.
Melakukan bilas lambung agar mempermudah dalam tindakan
endoskopi
Dalam melaksanakan tindakanumum ini,terhadap pasien dapat diberikan
terapi
Transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25%
Pemberian vitamin K
Obat penekan sintesa asam lambung (PPI)
Terapi lainnya sesuai dengan komorbid
Terhadap pasien yang diduga kuat karena ruptura varises gastroesofageal
dapat diberikan
oktreotid bolus 50 g dilanjutkan dengan drip 50 g tiap 4 jam.
Manajemen
Check airway, breathing and circulation. Periksa jalan napas, pernapasan dan
sirkulasi. Begin cardiopulmonary resuscitation (CPR) if necessary. Mulailah resusitasi
cardiopulmonary (CPR) jika perlu. If you want to understand CPR in more depth then
go to CPR- Q's & A's. Jika Anda ingin memahami secara lebih mendalam CPR
kemudian pergi ke CPR-Q & A.
If unconscious and breathing place the person in the recovery position and with legs
higher than the heart if possible. Jika pingsan dan pernapasan - tempat orang dalam
posisi pemulihan dan dengan kaki lebih tinggi dari jantung jika memungkinkan.
Injuries permitting. Cedera memungkinkan.
If conscious lie the casualty down and raise or bend legs if injuries permit. Jika
sadar - berbaring korban ke bawah dan mengangkat atau menekuk kakinya jika luka
ijin.
Keep casualty warm. Jauhkan korban hangat. This may help delay the onset of shock
by minimising the bodies heat loss. Hal ini dapat membantu menunda timbulnya
shock dengan meminimalkan kehilangan panas tubuh.
Reassure and stay calm. Yakinkan dan tetap tenang. This helps provide security for
the injured person. Hal ini membantu memberikan keamanan bagi orang yang terluka.
Continue to check pulse and breathing. Lanjutkan untuk memeriksa denyut nadi dan
pernapasan.
Do not give anything to eat or drink as they may require surgery to stop the bleeding.
Jangan memberikan apa-apa untuk makan atau minum karena mereka mungkin
memerlukan pembedahan untuk menghentikan pendarahan.
NOTE: If surgery is needed it is best that the person not consumed anything for
minimum of 6 hours prior to having anaesthetic. CATATAN: Jika diperlukan operasi
yang terbaik adalah bahwa orang tidak dikonsumsi apa pun untuk minimal 6 jam
sebelum memiliki obat bius. The reason for this is if the stomach has contents in it
they can exit the stomach and be inhaled into the lungs or remain in the throat and
cause difficulty breathing during the operation. Alasan untuk ini adalah jika perut
memiliki isi di dalamnya mereka dapat keluar dari perut dan terhirup ke dalam paruparu atau tetap dalam tenggorokan dan menyebabkan kesulitan bernapas selama
operasi. Neither the patient nor the medical staff need this complication during
surgery. Baik pasien maupun staf medis perlu komplikasi ini selama operasi.
http://www.firstaidanywhere.com/internal-bleeding-first-aid.html. 2010
The initial treatment plan of any patient with internal bleeding begins with assessing the
patient's stability and making certain the ABCs are well maintained. Rencana pengobatan
awal dari setiap pasien dengan perdarahan internal dimulai dengan menilai stabilitas pasien
dan membuat tertentu ABC terpelihara dengan baik. This includes making certain the
patient's: Ini termasuk membuat tertentu pasien itu:
The definitive treatment of internal bleeding depends upon where the bleeding is occuring,
the individual situation, and the stability of the patient. Pengobatan definitif perdarahan
internal tergantung pada dimana perdarahan yang terjadi, situasi individu, dan stabilitas
pasien. The basic goals include identifying and stopping the source of bleeding and repairing
any damage that the bleeding may have caused. Tujuan dasar termasuk mengidentifikasi dan
menghentikan sumber perdarahan dan memperbaiki setiap kerusakan yang pendarahan
mungkin telah disebabkan.
http://www.medicinenet.com/internal_bleeding/page5.htm. 2011