BERITA ACARA

PENGAMBILAN SUMPAH /JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS
NOMOR : /2016

PADA HARI INI TANGGAL ., BULAN. TAHUN 2016, SAYA

DIREKTUR

RUMAH

SAKIT

UMUM

KABUPATEN

TEMANGGUNG,

TELAH

MENGAMBIL SUMPAH / JANJI KARYAWAN RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN

TEMANGGUNG, UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN DARI SEMUA INFORMASI
MEDIS ATAU KESEHATAN YANG TERTULIS DALAM BERKAS ATAU DOKUMEN
REKAM MEDIS PASIEN.
PENGAMBILAN SUPAH INI DILAKUKAN SECARA ISLAM DAN NASRANI
YANG DI HADIRI OLEH BEBERAPA ORANG SAKSI

Temanggung ,., 2016

KARYAWAN
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN TEMANGGUNG

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN TEMANGGUNG

( .)

( Dr. ARTIYONO, M.Kes )

NIP. 19590919 198801 1 001

SAKSI-SAKSI

KETUA

BIDANG

AKREDITASI

PELAYANAN

( Drg. ASROFI )
NIP..

KEPALA
BAGIAN UMUM

( Dr. IKE CIPTANINGSIH )

( SUGIYANTO )

NIP

NIP