Case 1 Neurobehavior System: INSOMNIA

Page 1
Case title : Ny. Wati
Ny. Wati, 32 tahun, Jawa, menikah, lulusan D3, seorang asisten manager, tinggal
di Surabaya, datang ke psikiatrik di RSAL untuk berkonsultasi karena mengalami
kesulitan untuk memulai tidur. Kondisi ini sudah terjadi lebih dari 1 bulan dan
menganggu aktivitas hariannya, susah untuk berkonsentrasi, dan merasa malas
setiap hari.

Problem pasien :

Ny. Wati, 32 tahun

Susah memulai tidur (lebih dai 1 bulan)
Menganggu aktivitas hariannya
Susah berkonsentrasi
Merasa malas setiap hari

Hypotesis : Insomnia
Insomnia adalah kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur. Ini
merupakan keluhan tidur yang paling sering dijumpai, dapat bersifat sementara
atau menetap
Insomia sementara mungkin berhubungan dengan dukacita, kehilangan, dan
terutama perubahan yang terjadi dalam hidup, serta stress
Insomia menetap terdiri dari sekelompok kondisi dengan problem paling sering
yaitu susah untuk jatuh tertidur daripada tetap tidur (difficulty falling asleep
rather than remaining asleep).

Macam insomia
Insomia primer: Didiagnosis jika keluhan utamanya adalah tidur yang tidak
memuaskan atau kesulitan untuk memulai tidur atau mempertahankan
tidur dan keluhan ini berlanjut minimal selama sebulan. Istilah primer
mengindikasikan insomia yang tidak terkait dengan kondisi fisik atau
mental. Menurut ICD-10, insomnia primer termasuk insomnia non-organik.
Insomnia sekunder: Insomnia yang terjadi berkaitan dengan kondisi medis,
psikiatrik, atau kondisi lingkungan
Page 2
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh sulit jatuh tertidur dan terbebani oleh kurangnya tidur dan
kekhawatiran berlebihan sebagai konsekuensi nya saat malam maupun siang
hari.
Dia telah mendatangi dokter umum dan minum berbagai obat tapi tidak kunjung
sembuh. Pasien juga melakukan berbagai pemeriksaan, seperti pemeriksaan lab,
USG, CT-Scan dan MRI tapi menurut dokternya, tidak ditemukan adanya penyakit
atau malfungsi organ yang mengakibatkan keluhan-keluhannya tersebut. Dia
sangat khawatir dan mendatangi beberapa dokter, bahkan mendatangi

Case 1 Neurobehavior System: INSOMNIA

pengobatan tradisional/alternatif untuk meminta pendapat kedua, namun sampai
sekarang keluhannya masih ada. Belakangan ini dia menjadi mudah marah dan
putus harapan.

Case 1 Neurobehavior System: INSOMNIA

Penyebab yang
penyebab!

mungkin?

Sebutkan

minimal

Substance abuser
Anxiety
Depresi
Schizophrenia, dll.

Bagaimana menentukan kasus tersebut?

a.

Depresi adalah kelainan mood yang ditandai dengan penurunan mood,

kehilangan minat dan anhedonia dan kekurangan energi yang juga diikuti
dengan gangguan tidur, penurunan konsentrasi, somatic complain (keluhan
tubuh), ide bunuh diri, pesimis, rendahnya harga diri yang tidak disebabkan
karena proses organik (kelainan organ) atau drug abuse.
b. Generalized Anxiety Disorder, adalah bagian dari nerotik, ditandai dengan 3
keluhan utama, yaitu: rasa khawatir dan cemas berlebihan, hiperaktifitas
autonomic system dan ketegangan motorik yang mengakibatkan somatic
complain.
c. Gejala schizophrenia yang dikarakteristikkan halusinasi suara, delusi, pikiran
yang tidak terstruktur dan kurang berhubungan (disorganized thoughts and
loose of association)
d. Gangguan mental dan tingkah laku yang diakibatkan penggunaan substansi
psikoaktif, berarti kelainan mental tersebut terjadi setelah konsumsi 1/lebih
substansi.

Melatonin
Melatonin adalah hormon yg disekresikan oleh kelenjar pineal. Berdasarkan
jarak antara tempat produksi dan jaringan target dimana mereka beraksi,
hormon adalah molekul yg disekresikan (ligand) pada endocrine cell-cell
communication (hormone is a secreted molecule (ligand) in endocrine cell-cell
communication).

Bagaimanan hormon bekerja? (review)

Molekul signal (hormon) disekresikan oleh sel endokrin khusus dan dibawa
melalui sirkulasi untuk beraksi pada sel target pada tempat tubuh yang jauh.

Case 1 Neurobehavior System: INSOMNIA

Tipe reseptor permukaan sel

3 tipe mayor:
1. G protein Coupled Reseptors: reseptor membran plasma yang bekerja
dengan bantuan G protein (protein yang mengikat molekul kaya energi).
Banyak molekul signal berbeda, termasuk yeast mating factors,
epinephrine dan hormon-hormon lainnya, dan neurotransmitter,
menggunakan G protein coupled receptor.
2. Receptor Proteon-Tyrosine Kinases
3. Ion chanel receptors
Page 3
Case title : Mrs.Wati
Riwayat penyakit sebelumnya, keluhan ini dirasakan lebih dari 1 bulan yg lalu
setelah suaminya dikirimkan keluar Jawa oleh kantornya dan hanya berkumpul
dengan keluarga besar setiap bulan. Selain itu, sejak 2 minggu yang lalu dia
merasakan kehilangan minat dan kesenangan, dan penurunan energy yang
menyebabkan lelah dan berkurangnya aktivitas diikuti dengan susah
berkonsentrasi, penurunan harga diri dan kepercayaan diri, merasa bersalah dan
tidak berharga, masa depan suram dan pesimis serta kehilangan nafsu makan.
Kondisi ini menyebabkan tugas kerjanya terganggu 50% dr normal.
Riwayat kehidupan : dia adalah anak perempuan yang paling bungsu dari 5
bersaudara, pada masa kanak-kanak dan remaja selalu dimanja dan diberikan
kelonggaran oleh orang tuanya. Pada saat dewasa dia senang saat menjadi
pusat perhatian sehingga dia selalu mencari perhatian dengan menggunakan
pakaian mini yang terlihat sexy. Menurut temannya, dia suka bergosip,
mendramatirisir , dan sangat ekspresif ketika berbicara.
STATUS MENTAL EXAMINATION
Appearance (penampilan) : sedih dan terlihat lelah
Psychomotor : lambat

Case 1 Neurobehavior System: INSOMNIA

Attitude toward examiner(perilaku thdp penguji) : kooperatif
Speech : cukup jelas
Mood : depresif
Affect(feeling/emotion) : hipotim (hipotim : suasana dan perasaan menjadi
menurun atau sedih)
Thought process (proses berpikir) : koheren dan realistic
Content of thougt (isi pikiran) : preoccupation with her complaint
Perception : tidak berhalusinasi
Judgemental and intellectual : dalam range normal dan agak menurun

Diagnosis berdasarkan
menentukannya:

evaluasi

multi

axial,

cara

Axis 1 : gangguan klinis atau kondisi-kondisi lain yang mungkin merupakan

sebuah fokus dari perhatian klinis. Terdiri dari diagnosis klinis utama atau
fokus masalah.
Axis 2 : deskripsi kepribadian, atau riwayat gangguan kepribadian
terdahulu dari penyakit dan retardasi mental terutama pada kasus anakanak.
Axis 3 : Kondisi medis secara umum yang dapat mempengaruhi axis 1
Axis 4 : untuk melaporkan masalah psikososial dan lingkungan yang
mungkin mempengaruhi diagnosis, terapi, dan prognosis dari gangguan
mental (axis 1 dan 2 ).
Axis 5 : Global Assesment Functioning, diikuti dengan tingkatan GAF dari
1-100. Fungsinya ditujukan untuk aspek psikososial mereka dan fungsi
kerja. Sebagai contoh orang yang normal dan sehat memiliki skor antara
90-100, ini artinya mereka dapat bekerja dan belajar secara optimal atau
dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara normal. Skor 30-40 artinya
fungsi yang buruk, mereka tidak dapat bekerja, mengambil keputusan,
maupun tidak memiliki hubungan interpersonal yang baik.
Diagnosa multiaxial pada kasus
Axis 1 : Insomnia akibat depression disorder (atau kondisi)
Axis 2 : Kepribadian histrionic
Axis 3 : Tidak ada
Axis 4 : Masalah dengan suaminya yang tinggal berjauhan
Axis 5 : GAF current scale 50

Fungsi biologis Melatonin dan mekanisme aksinya pada

manusia
Sekarang ada bukti bahwa melatonin memiliki peran dalam regulasi biologis
dari circadian rhythm, tidur, mood, dan mungkin reproduksi,
pertumbuhan tumor dan proses penuaan.

Case 1 Neurobehavior System: INSOMNIA

Case 1 Neurobehavior System: INSOMNIA

Regulasi Melatonin
Sintesis dan pelepasan melatonin distimulasi oleh keadaan gelap dan
dihambat oleh keadaan terang. Pd manusia, sekresi melatonin meningkat
segera setelah keadaan gelap, kemudian mencapai puncak pada tengah malam
(antara jam 2-4 pagi), lalu secara bertahap turun dalam paruh kedua malam
(second half of the night). Konsentrasi melatonin dalam serum bervariasi
tergantung usia.

Figure 1. Physiology of Melatonin Secretion.

Melatonin (inset) is produced in the pineal gland. The production and secretion of melatonin are
mediated largely by postganglionic retinal nerve fibers that pass through the retinohypothalamic
tract to the suprachiasmatic nucleus, then to the superior cervical ganglion, and finally to the
pineal gland. This neuronal system is activated by darkness and suppressed by light. The activation
of a1- and b1-adrenergic receptors in the pineal gland raises cyclic AMP and calcium
concentrations and activates arylalkylamine N-acetyltransferase, initiating the synthesis and
release of melatonin. The daily rhythm of melatonin secretion is also controlled by an endogenous,
free-running pacemaker located in the suprachiasmatic nucleus.

(tambahan penjelasan gambar, seharusnya tidak ada)

Melatonin (inset) diproduksi di kelenjar pineal. Produksi dan sekresi melatonin

dimediasi terutama oleh serat saraf retina postganglionik yang melewati saluran
retinohypothalamic ke nucleus suprachiasmatic, kemudian ke ganglion servikal
superior, dan akhirnya ke kelenjar pineal. Sistem saraf diaktifkan oleh kegelapan
dan ditekan oleh cahaya. Aktivasi reseptor 1-dan 1-adrenergik dalam kelenjar
pineal meningkatkan konsentrasi cyclic AMP dan kalsium dan mengaktifkan
arylalkylamine N-asetiltransferase, memulai sintesis dan pelepasan melatonin.
Ritme harian sekresi melatonin juga dikendalikan oleh endogenous, free-running

Case 1 Neurobehavior System: INSOMNIA

pacemaker

yang

terletak

di

nucleus

suprachiasmatic.

Case 1 Neurobehavior System: INSOMNIA

Mekanisme aksi Melatonin
Binding site melatonin adalah ML1 (affinitas tinggi) dan ML2 (affinitas
rendah) yang berikatan dengan G protein coupled reseptor. Aktivasi ML1
menyebabkan inhibisi aktivitas adenylate cyclase pada target sel.
Reseptor ini mungkin termasuk dalam regulasi fungsi retina, circadian rhytm dan
reproduksi.
Reseptor
ML2
berikatan
dengan
stimulasi
dari
phosphoinositide hydrolysis, tapi distibusinya masih belum diketahui
Melatonin juga dapat bertindak pada intracellular sites. Dengan
berikatan pada cytosolic calmodulin, hormon dapat mempengaruhi
calcium signaling secara langsung oleh interaksi dengan target enzim,
seperti adenylate cyclase dan phosphodiesterase, maupun dengan
protein struktual.

Case 1 Neurobehavior System: INSOMNIA

Case 1 Neurobehavior System: INSOMNIA

Fungsi Melatonin dalam tidur dan circadian rhytm
Pada manusia, circadian rhytm pelepasan melatonin dari kelenjar pineal
disinkronisasi oleh kebiasaan jam tidur (habitual hours of sleep). Gangguan
sinkronisasi akibat phase shift (hasil dari penerbangan pesawat transmeridian
melewati zona waktu (jet lag) atau jam kerja yang tidak biasa) atau kebutaan
berhubungan dengan gangguan tidur.

Prognosis
Baik
Page 4
Case title: Ny. Wati
Pasien telah memahami apa yang terjadi pada dirinya setelah diberikan
penjelasn komprehensif oleh psikiatrik, dan dia telah ditanyakan tentang
bagaimana mengatasi permasalahannya. Pasien juga ingin mengetahui tentang
obat-obatan yang dapat menyebabkan kecanduan.

Manajemen terapi
1. Biological : Benzodiazepine. Pada umumnya medikasi tidur tidak
diresepkan lebih dari 2 minggu karena dapat menghasilkan toleransi dan
withdrawal. Untuk kondisi depresi, diterapi dengan anti depressant seperti
SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) atau grup Tricyclic.
2. Psycological : individual atau grup psychotherapy ditujukan untuk
mengembangkan strategi alternatif untuk mengekspresikan emosinya
(CBT). Cognitive Behavioral Therapy (CBT) adalah satu dari psychotherapy
(non dynamic) tujuan utamanya adalah untuk memperbaiki pemikiran
negatif pasien yang mengarah pada gejala nerotic,menjadi pemikiran
realistis.
3. Social : edukasi untuk suaminya tentang masalah istri

Benzodiazepine
Group : Lorazepam, Flunitrazepam, Esilgan, Eztazolam
Mekanisme aksi : agonis GABA

Anti depressant
Triciclic : Amytriptilin
SSRI : Sertralin, Fluoxetin, Fluvoxamin

Efek samping
Benzodiazepine : sedasi, kecanduan, dll
Antidepressant : sedasi, anticholinergic, TCA dapat menyebabkan
aritmia, dll
Pemberian benzodiazepine seharusnya di tappering of setelah kirakira 3 bulan untuk menyembunyikan kecanduan (hide addiction).

Case 1 Neurobehavior System: INSOMNIA

Masalah paling serius penggunaan benzodiazepine untuk terapi

jangka panjang adalah toleransi dan kecanduan, bahkan gejala
withdrawal ketika obat dihentikan secara tiba-tiba.