Format Pemeriksaan Pengeloaan Air Bersih
Format Pemeriksaan Pengeloaan Air Bersih
TIDAK
TIDAK
Jumlah :
Skor Risiko Pencemaran, jika jawaban Ya :
5 - 8 = Tinggi
0 - 4 = Rendah
Kesimpulan : Tingkat pencemaran reservoir tersebut : Tinggi - Rendah
Tanda tangan
Petugas IS,
Sarana PAB
Penanggung jawab
TIDAK
Penanggung jawa b
YA
TIDAK
III.DIAGNOSA KHUSUS
YA
1.
2.
3.
4.
5.
TIDAK
Jumlah :
Skor Risiko Pencemaran :
3 - 5 = Tinggi
0 - 2 = Rendah
Kesimpulan : Tingkat pencemaran mobil tangki air tersebut : Tinggi - Rendah
Tanda tangan
Petugas IS,
Sarana PAB
Penanggung jawab
: .
:
: .
: .
: PAM/PAH/SG/SPT/(coret yg. tidak perlu)
:
YA
TIDAK
III.DIAGNOSA KHUSUS
YA
TIDAK
tersebut :
Tanda tangan
Petugas IS,
Sarana PAB
Penanggung jawab
3. Kode Sarana
:
4. Tanggal Inspeksi
:
YA
TIDAK
III.DIAGNOSA KHUSUS
YA
TIDAK
Penanggung jawab