MAKALAH HISTOLOGI

TIFUS ABDOMINALIS

KELOMPOK

: A3

GELOMBANG

:1

Agnes Ribka Theresya Sinulingga

Yosephine Hanatasya Situmorang
Esther Eunike Putri Sirait
Khatarine Micelle Uliana Manik
Eni Lestari Br. Nainggolan
Emia Shindilausha
Reuni Lidya Aprilin Marpaung
Febry E. Lumbangaol
Berliana Noviyanti
Efra Nardi S
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS METODIST INDONESIA
T.A 2014-2015

DAFTAR ISI

214210005
214210011
214210017
214210023
214210029
214210039
214210047
214210055
214210063
214210075

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, Karena berkat dan rahmat-Nya, Kami
dapat menyelesaikan Makalah Histologi yang berjudul Demam tifoid Abdominalis ini
dengan tujuan memenuhi persyaratan dalam mengikuti kegiatan laboratorium Histologi.

Kami mengucapkan terima kasih kepada pihak yang mendukung dalam penulisan
Makalah Histologi ini dan kepada pembaca yang telah berkenan untuk membaca makalah ini.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih belum sempurna. Oleh sebab itu jika ada kritik,
saran dan penyempurnaan pada makalah ini, kami menerima dengan senang hati. Besar harapan
kami makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Medan, 20 Maret 2015

Penulis

PREFACE
Praise the Lord, For his blessings and grace, we can resolve this Histology paper with the title
Typhoid Fever As a requirements in the following Histology laboratory activities.
We would like to thank those who support the writing of this paper and the reader who has
been pleased to read this paper. We realize that this paper is not perfect. Therefore if any

criticisms, suggestions and improvements in this paper, we accept with pleasure. We hope, this
paper can be useful for all of us.

Medan, March 20th 2015

Writers

CHAPTER I
INTRODUCTION

1. 1 Background
Typhoid fever, also known as enteric fever, is a potentially fatal multisystemic
illness caused primarily by Salmonella enterica, subspecies enterica serovar typhiand, to
a lesser extent, related serovars paratyphi A, B, and C.
The protean manifestations of typhoid fever make this disease a true diagnostic
challenge. The classic presentation includes fever, malaise, diffuse abdominal pain,
and constipation. Untreated, typhoid fever is a grueling illness that may progress
todelirium, obtundation, intestinal hemorrhage, bowel perforation, and death within 1
month of onset. Survivors may be left with long-term or permanent neuropsychiatric
complications.
S typhi has been a major human pathogen for thousands of years, thriving in conditions of
poor sanitation, crowding, and social chaos. It may have responsible for the Great Plague
of Athens at the end of the Pelopennesian War. The name S typhi is derived from the
ancient Greek typhos, an ethereal smoke or cloud that was believed to cause disease and
madness. In the advanced stages of typhoid fever, the patient's level of consciousness is
truly clouded. Although antibiotics have markedly reduced the frequency of typhoid fever
in the developed world, it remains endemic in developing countries
S paratyphi causes the same syndrome but appears to be a relative newcomer. It may be
taking over the typhi niche, in part, because of immunological naivete among the
population and incomplete coverage by vaccines that target typhi.

1.2 Problem Formulation

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

1.3

What is definition of typhoid ?

What is etiology of typhoid fever?
What is the epidemiology of typhoid fever?
How do the symptoms of typhoid fever?
What is pathogenesis of typhoid fever ?
What is pathophysiology of typhoid fever ?
What is the diagnosis of typhoid fever ?
How the treatment of typhoid fever?
How the prevention of typhoid fever?

Purpose
This paper aims to find out what it is typhoid fever, how prevention and treatment and
can know nothing are the basis of the cause of typhoid fever.

CHAPTER II
LITERATURE REVIEW

2.1 Typhoid Fever

2.1.1 Definition
Typhoid fever (Typhus Abdominalis) is a bacterial infection
transmitted by contaminated water, milk, shellfish or other foods. It is an infection of the
Gastrointestinal Tract affecting the lymphoid tissues (Peyers patch) of the small
intestines
The disease is caused by an organism Salmonella typhosa/typhi. A
gram negative, motile and non-spore forming bacteria. It is a hardy organism and easily
survives in habitat like water or inorganic materials. It is pathologic to man to man only,
through direct and indirect contact with the carrier. The principal vehicles are food and
water. Human transmission occurs through the consumption of contaminated food and
beverages handled by persons shedding Salmonella typhi from stool (or less common
urine) or water from sewage. Shellfish from water polluted by raw sewage and canned
meat product using faulty canning process may cause outbreak. Incubation period varies
average of 2 weeks, usually ranges 7-14 days. The variability is most likely related to
immune status of the host. As long as typhoid bacilli appear in excreta: usually from fist
week throughout convalescence, it is communicable.
The disease has a world wild distribution, and is endemic particularly
in areas of low sanitation levels like urban deprived communities. It occurs anytime of
the year but especially from May to August. The infection is mostly commonly seen in
individual between 16 & 30 years or ages may be affected including the very young

2.1.2 Etiology
Typhoid fever is caused by Salmonella Enterica subsp. Enterica
Serotype Typhi (commonly S. Typhi) . Salmonella are aerobic, non-spore forming,
flagellated bacilli. Salmonella typhi is a member of the Salmonella genus which belongs
to the enterobacteriaceae family of Gram (-) bacteria. Salmonella typhi cells are rode
shaped 2-3 m long and 0,4-0,6 m diameter. Salmonella strains have and evolved to infect
a wide variety of reptiles, birds and mammals resulting in many different syndromes
ranging from colonization and chronic carriage to acute fatal diseases

2.13 Epidemiology
Current estimates from the WHO suggest that the worldwide incidence
of Typhoid Fever is approximately 16 million cases annually with >600,000 deaths. More
than 62% of Typhoid Fever in Asia and of these, 7 million cases occur annually in South
East Asia. Other countries with a high incidence in endemic developing countries varies
between 150 per 100,000 population in S. America to > per 100,000 in Asia.

In endemic countries, Typhoid Fever appears to be predominantly a

disease of school children and young adults. In an outbreak of 649 cases in Penang in
1987, 52% of cases between the ages of 1-24 years. In Indonesia, 3-19-year-olds
accounted for 91% of typhoid cases. In developed countries,TF is acquired abroad or
from chronic carries who handle food.In a reported 16-year study of enteric fever in
Scotland involving 267 CASCS , 81% of the patients gave a history of recent study. UK
residents of Asian ethnicity returning from the Indian subcontinent fever. Immunization
of travelers could therefore contribute significantly to reducing the incidence of TF.
The largest outbreak of TF in USA since 1981 occurred in 1989 among guests and staff of
a New York Hotel. There were 43 culture-positive and 24 probable cases amongst the
guests. 21 were hospitalized and 2 had bowel perforation. The cause of the outbreak was
thought to be contaminated orange juice. S typhi was isolated from the stool of an
asympromatic food worker who handled orange juice who was not known to be a typhois
carrier.

2.14 Symptoms
1st week of illness
Once signs and symptoms do appears, youre likely to experience :

Fever, that starts low and increases dauly, often to as high as 103 or 104 F
(39.4 or 40 C)
Headache
Weakness and fatigue
Dry cough
Loss of appetitie
Abdominal pain
Diarrhea or constipation
Rash

2nd week of illness

If you dont receive treatment for thypoid fever, you may enter a second stage during
which you become very ill and experience :

Continuing high fever

Either diarrhea or severe constipation
Considerable weight loss
Extremely distended abdomen

3rd week of illness

By the third week, you may :

Become delirious

Lie motionless and exhausted with your eyes half closed in whats known as the
thypoid state

Life threatening complications often develop at this time

4th week of illness
Improvement may come slowly during the fourth week. Your fever is likely to
decrease gradually until your temperature returns to normal in antoher week to 10
days. But signs and symptoms can return up to two weeks after you fever has
subsided.

2.1.5 Pathophysiology
All pathogenic salmonella species are engulfed by phagocytic cells,
which then pass them through the mucosa and present them to the macrophages in
the lamina propria. Nontyphoidal salmonellae are phagocytized throughout the
distal ileum and colon. With tall-like receptor (TLR)-5 and TLR-4/MD2?CD-14
complex, macrophages recognize pathogen-associated molecular patterns
(PAMPs) such as flagella and lipopolysaccharides. Macrophages and intestinal
epithelial cells then attract T cells and neutrophills with interleukin 8 (IL-8),
causing inflammation and suppressing the infection.
In contrast to the nontyphoidal salmonellae, S typhi enters the hosts
system primarily through the distal ileum. S typhi has specialized fimbriae that
adhere to the epithelium over clusters of lymphoid tissue in the ileum (peyer
patches), the main relay point for macrophages traveling from the gut into the
lymphatic system. S tyhi has a Vi capsular antigen that masks PAMPs, avoiding
neutrophil-based inflammation. The bacteria then induce their host macrophages
to attract more macrophages.
It co-opts the macrophages cellular machinery for their own
reproduction as it is carried through the mesenteric lymph nodes to the thoracic
duct and the lymphatics and then through to the reticuloendothelial tissues of the
liver, spleen, bone marrow, and lymph nodes. Once there, the S typhi bacteria
pause and continue to multiply until some critical density is reached. Afterward,
the bacteria induce macrophage apoptosis, breaking out into the bloodstream to
invade the rest of the body.
The gallbladder is then infected via either bacteremia or direct
extension of S typhi-infected bile. The result is that the organism re-enters the
gastrointestinal tract in the bile and reinfects peyer patches. Bacteria that do not
reinfect the host are typically shed in the stool and are then available to infect
other hosts.

2.1.6 Pathogenesis
In contrast to other Salmonella species, human beings are the only
reservoir for S typhi. The bacteria can survive several months in soil or water. TF
is transmitted by faecally-contaminated water and food in endemic areas and
especially by carries handling food in developed countries.
The size of the inoculum and the type of vehicle in which the organisms
are ingested will influence both the attack rate and the incubation period. A dose
of 109 organisms will induce infection in most cases whereas a dose of 10 3 or less
organisms will rarely produce symptoms in otherwise healthy individuals. S typhi
is an invasive intracellular bacterial pathogen that possesses several virulence
factors which allow it to enter and survive within its human host. Little is known
about these factors principally because of the lack of a suitable animal model to
test the hypothesis regarding specific S typhi virulence factors using genetically
altered mutants. This is in contrast to virulence factors for S typhimurium which
have been extensively studied. It appears that S typhi virulence is complex
requiring several virulence factors for full pathogenicity. Some of the virulence
factors that have been implicated include lipopolysaccharide (LPS) and other
toxins, motility, adhesins, such as fimbriae, iron siderophores, Vi antigen and
others.
Host factors may also play a role. Gastric hypoacidity, for example, may
increase the attack rate as gastric acid kills most of the bacilli that have been
ingested. S typhi which escapes the gastric acid of the stomach will penetrate the
small intestinal mucosa and reach the mesenteric lymph nodes via the lymphatics.
The bacteria will than multiply and enter the blood via the thoracic duct (primary
bacteremia). Most of them will be phagocytosed. Those remaining will proceed to
the reticuloendo thelial cells (RES) where they will multiply silently during the
incubation period (usually 10-14 days but may vary between 3 days to 3 months
depending on the infecting dose). At the and of this period, bacilli will be released
again into the blood stream in large numbers, heralding the onset of the illness
(secondary bacteremia).
The two most important sites normally affected are the Peyers patches in
the small intestine and the gall bladder. Patients with pre-existing gall bladder
disease are prone to become carriers.

2.1.7 Diagnosis

The diagnosis of TYPHOID FEVER has traditionally relied on the

isolation of S typhi or S paratyphi from the blood, faeces, bone marrow or
intestinal secretions.
The choice and time of collection of specimens are important. White blood
cultures are positive in 90% of cases during the 1 st week, stool cultures are usually
positive (45-65%) during the 2nd 3rd week. Urine culture are only positive (30%)
after the 3rd week and they are less sensitive. Bone marrow aspirates cultures give
the best confirmation with 85-95% recovery. Since it is often difficult to obtain
bone marrow aspirates in many endemic areas, only blood specimens are cultured
in most cases. Blood culture can detect only 45-70% of patients with TYPHOID
FEVER depending on the amount of blood sampled, the bacteremic level of S
typhi, the type of culture medium and the length of the incubation period.
The Widal test measures titres of serum agglutinins against somatic (O)
and flagellar (H) antigents and usually begins to appear during the 2 nd week. This
test is however time consuming and requires paired sera for interpretation.
Accepted titres in endemic areas are not known and are difficult to interpret. The
test is also only moderately positive (30% of positive blood culture speciments
have negative results) and crossreactions with other salmonella strains have been
reported.
The limitations of the above traditional test have prompted other novel
tests to be developed.
Polimerase chain reaction (PCR) can be performed on peripheral
mononuclear cells using primers that amplify a unique 343-base fragment of the S
typhi flagellin gene. The test is more sensitive than blood culture alone (92%
compared with 50-70%) but requires significant technical expertise. The practical
value of PCR would be the detection of S typhi DNA in blood speciments from
patients with suspected clinical finding but with negative cultures. The low level
of bacteremia in typhoid patients can cause negative blood cultures especially
those who have been previously treated with antibiotics.
Several new serologic tests have been developed to aid in the diagnosis of
TYPHOID FEVER. However none of these is sufficiently sensitive, specific or
rapid enough for clinical use.

2.1.8 Treatment

Traditional Treatment
Traditional treatment of TYPHOID FEVER is with Chlorampenicol,
Ampicilin and Trimetoptim-sulphamethoxazole (TMP-SMZ), the so-called firstline antibiotics for TYPHOID FEVER. Defeversence is usually achieved in 4-8
days and cure rates of 85-100% have been reported with these drugs. Several
disadvantages of ttraditional treatment include low intracellular penetration of this
drugs in macrophages and gall bladder wall, long duration of treatment and
frequent relapses, (5-10%). An emergaging problem of much concern is the
emergence of resistant strains
Multi-Drug Resistant S typhi (MDR-ST)
The emergence of multiple drug resistance to Styphi (MDR ST) has been
major concern in recent years. MDRST is defined as strains of S typhi resistant to
all three first Multi-Drugs Resistant Typhoid Fever (MDR TYPHOID FEVER)
increased rapidly throughout the world from 1989 onwards with most of the cases
being from the Middle East and Asia especially in the Indian subcontinent,
Pakistan, and China. Since 1994, more countries have reported resistant strains
and these include Philippines and Bangladesh. Factors responsible for its
emergence include indiscriminate antibiotic use and travel. The dramatic increase
in volume and speed of world travel allows for the rapid spread of MDR-ST. A
study in Singapore reported that 17.4% of patients with TYPHOID FEVER had
imported MDR ST after recent travels to the Indian subcontinent.
Presently, MDR ST is not a major problems in most SE Asian countries.
In Singapore and Indonesia less than 3% of S typhi isolates are resistant in the
indigenous population. Unpublished data from the Institute of Medical Research,
Malaysia showed that the resistant of S typhi to Ampicillin increase from 0.5% in
1990 to 5.7% in 1995. Chloramphenicol resistance increase from 3.4% in 1991 to
5.7% in 1995. Resistant to all 3 first line antibiotics had also increased from 3.4%
in 1991 to 5.7% in 1995.
Resistance to these agents in associated with a plasmid, the spread of
which may be stimulate by selective pressure resulting from continual use of these
drugs. Administration of antibiotics to patients with Salmonella gastroenteritis
may be a factor. In one study the majority of patients with MDR ST had received
at least one antibiotic before presentation.
With regards to MDR TYPHOID FEVER, the world can be categorized
into 3 areas i.e. the endemic (Asia, Africa, Latin America, and parts of Chine) and
the none endemic (developed countries) zone depending on the observed

percentage of resistant S typhi isolates in particular outbreaks. In the endemic

zones, 50-80% of S typhi isolates comprised MDR-ST strains in the
pseudoendemic and non-endemic regions the percentage of MDR-ST strains are
5-30% and <5% respectively.
Children with MDR TYPHOID FEVER have been found to be more ill at
presentation, have a longer duration of illness and increase in mortality rate. In
adults no special clinical features have been identified.

2.1.9 Prevention
The major routes of transmission of typhoid fever are through drinking
water or eating food contaminated with Salmonella typhi. Prevention is based on
ensuring access to safe water and by promoting safe food handling practices.
Health education is paramount to raise public awareness and induce behaviour
change.
1. Safe water
Typhoid fever is a waterborne disease and the main preventive measure is
to ensure access to safe water. The water needs to be of good quality and must be
sufficient to supply all the community with enough drinking water as well as for
all other domestic purposes such as cooking and washing. During outbreaks the
following control measures are of particular interest:
In urban areas, control and treatment of the water supply systems
must be strengthened from catchment to consumer. Safe drinking
water should be made available to the population trough a piped
system or from tanker trucks.
In rural areas, wells must be checked for pathogens and treated if
necessary.
At home, a particular attention must be paid to the disinfection and the
storage of the water however safe its source. Drinking-water can be
made safe by boiling it for one minute or by adding a chlorinereleasing chemical. Narrow-mouthed pots with covers for storing
water are helpful in reducing secondary transmission of typhoid fever.
Chlorine is ineffective when water is stored in metallic containers.
In some situations, such as poor rural areas in developing countries or
refugee camps, fuel for boiling water and storage containers may have
to be supplied.
2. Food safety
Contaminated food is another important vehicle for typhoid fever
transmission. Appropriate food handling and processing is paramount and
the following basic hygiene measures must be implemented or reinforced
during epidemics:
Washing hands with soap before preparing or eating food;
Avoiding raw food, shellfish, ice;

Eating only cooked and still hot food or re-heating it.

3. Sanitation
Proper sanitation contributes to reducing the risk of
transmission of all diarrhoeal pathogens including
Salmonella typhi.

Appropriate facilities for human waste disposal

must be available for all thecommunity. In an
emergency, pit latrines can be quickly built.
Collection and treatment of sewage, especially
during the rainy season, must be implemented
In areas where typhoid fever is known to be
present, the use of human excreta as fertilisers
must be discouraged.

4. Health education
Health education is paramount to raise public
awareness on all the above mentioned prevention
measures. Health education messages for the
vulnerable communities need to be adapted to local
conditions and translated into local languages. In order
to reach communities, all possible means of
communication
(e.g.
media,
schools,
womens
groups,religious groups) must be applied. Community
involvement is the cornerstone of behaviour change
with regard to hygiene and for setting up and
maintenance of the needed infrastructures. In health
facilities, all staff must be repeatedly educated about
the need for :
Excellent personal hygiene at work;
Isolation measures for the patient;
Disinfection measure
5. Vaccination
The old parenteral killed whole-cell vaccine was
effective but produced strong side-effects because of
LPS. Two safe and effective vaccines are now licensed
and available. One is based on defined subunit antigens,
the other on whole-cell live attenuated bacteria.
The
first
of
these
vaccines,
containing
Vi
polysaccharide, is given in a single dose subcutaneous
(s.c.) or i.m. Protection begins seven days after
injection, maximum protection being reached 28 days
after injection when the highest antibody concentration

is obtained. In field trials conducted in Nepal and South

Africa, where the disease is endemic and attack rates
reach 900/100 000, the protective efficacy was 72% one
and half years after vaccination (74) and was still 55%
three years after a single dose (75). The vaccine is
approved for persons aged over two years.
Revaccination is recommended every three years for
travellers. In a field trial in South Africa, 10 years after
immunization 58% of vaccinees still had over 1 g/ml of
anti-Vi antibodies in their blood (76), i.e. a protective
level. In efficacy trials conducted in Chiang Su and
Guangxi, China, in 1995 and 1997 respectively with a
locally produced Vi vaccine, 72% protection was
obtained in vaccinees (77, 78). A protective efficacy of
70% was reported in a population vaccinated before or
during an outbreak situation in the same country (78).
The Vi vaccine is licensed in Australia and in more than
92 countries in Africa, the Americas, Asia, and Europe. It
is mainly used by travellers visiting areas at high risk of
typhoid fever because of the presence of multidrugresistant strains. There have been a few reports of Vinegative S. typhi strains (79). However, S. typhi strains
freshly isolated from the blood of patients have always
been Vi-positive. During laboratory storage or transfer
the Vi capsule may be lost but even if this happens
through gene mutation or alteration it is quite
uncommon. Moreover, this is not a major problem in
relation to the protection obtained in Asian countries
where Vi-negative strains have been reported at the low
average level of 3%. The majority of the 600 000
estimated deaths per year are in Asia. Vaccinated
people with Vi can be differentiated from S. typhi
carriers because of the higher level of Vi antibodies in
the latter

CHAPTER III
CONCLUSION
3.1.1 Conclusion
Infection caused by S. typhi remains an important public
health problem, particularly in developing countries. Morbidity
and mortality attributable to typhoid fever are once again
increasing with the emergence and worldwide spread of S. typhi
strains that are resistant to most previously useful antibiotics. As
a consequence there is renewed interest in understanding the
epidemiology, diagnosis and treatment of typhoid fever and some
specific aspects of its pathogenesis. More importantly, perhaps,
there is much interest in the possibility of expanded roles for
typhoid vaccines. Public health authorities should now devise
ways of using the two currently available improved typhoid
vaccines, parenteral Vi polysaccharide and oral Ty21a, in largescale
nursery-based
and
school-based
immunization
programmes, and should monitor their public health impact.

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Demam tifoid, juga dikenal sebagai demam enterik, adalah penyakit
multisistemik fatal terutama disebabkan oleh Salmonella enterica, subspesies
enterica serovar typhi dan, pada tingkat lebih rendah, serovar terkait paratyphi A,
B, dan C.
Manifestasi protean demam tifoid membuat penyakit ini tantangan
diagnostik yang benar. Presentasi klasik mencakup demam, malaise, nyeri perut
difus, dan sembelit. Bila tidak diobati, demam tifoid adalah penyakit melelahkan
yang dapat berkembang menjadi delirium, obtundation, perdarahan usus, perforasi
usus, dan kematian dalam waktu 1 bulan onset. Selamat dapat dibiarkan dengan
jangka panjang atau komplikasi neuropsikiatri permanen.
S typhi telah menjadi patogen manusia utama selama ribuan tahun,
berkembang dalam kondisi sanitasi yang buruk, berkerumun, dan kekacauan
sosial. Ini mungkin memiliki bertanggung jawab atas Wabah Besar Athena pada
akhir Perang Pelopennesian. Nama S typhi berasal dari typhos Yunani kuno,
sebuah asap halus atau awan yang diyakini menyebabkan penyakit dan kegilaan.
Pada tahap lanjutan demam tifoid, tingkat kesadaran pasien benar-benar mendung.
Meskipun antibiotik telah nyata mengurangi frekuensi demam tifoid di negara
maju, tetap endemik di negara-negara berkembang.
S paratyphi menyebabkan sindrom yang sama tetapi tampaknya
menjadi pendatang baru. Ini mungkin mengambil alih niche typhi, sebagian,
karena kenaifan imunologi antara penduduk dan cakupan lengkap dengan vaksin
yang menargetkan typhi.

1.2 Rumusan Masalah

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Apa defenisi dari demam tifoid?

Apa etiologi dari demam tifoid?
Apakah epidemologi dari demam tifoid?
Bagaimana gejala demam tifoid?
Apa Pathogenesis dari demam tifoid ?
Apa pathofisiologi dari demam tifoid ?
Apa diagnosis demam tifoid ?
Bagaimana pengobatan untuk demam tifoid ?
Bagaimana pencegahan dari demam tifoid?

1.3 Tujuan
Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui apa itu penyakit
demam tifoid, bagaimana pencegahan dan pengobatan serta dapat mengetahui apa-apa
saja yang menjadi dasar dari penyebab penyakit demam tifoid tersebut.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Demam Tifoid
2.1.1 Defenisi
Demam tifoid (Typhus abdominalis) adalah infeksi bakteri yang
ditularkan oleh air yang terkontaminasi, susu, kerang atau makanan lainnya. Ini adalah
infeksi dari Pencernaan mempengaruhi jaringan limfoid (bintik-bintik Peyer) dari usus
kecil
Penyakit ini disebabkan oleh organisme Salmonella typhosa / typhi. Satu gram negatif,
motil dan tidak membentuk spora bakteri. Ini adalah organisme kuat dan mudah bertahan
di habitat seperti air atau bahan anorganik. Hal ini patologis manusia untuk manusia saja,
melalui kontak langsung dan tidak langsung dengan operator. Kendaraan utama adalah
makanan dan air. Penularan dari manusia terjadi melalui konsumsi makanan dan
minuman yang ditangani oleh orang-orang menumpahkan Salmonella typhi dari tinja
(atau urine kurang umum) atau air dari kotoran yang terkontaminasi. Kerang dari air
tercemar oleh limbah mentah dan produk daging kaleng menggunakan proses
pengalengan rusak dapat menyebabkan wabah. Masa inkubasi bervariasi rata-rata 2
minggu, biasanya berkisar 7-14 hari. Variabilitas kemungkinan besar terkait dengan status
kekebalan dari tuan rumah. Selama basil demam tifoid muncul dalam ekskreta: biasanya
dari minggu tinju di seluruh pemulihan, itu menular.
Penyakit ini memiliki distribusi liar dunia, dan endemik terutama di daerah tingkat
sanitasi rendah seperti masyarakat dirampas perkotaan. Hal ini terjadi kapan saja dari
tahun tetapi terutama dari Mei hingga Agustus. Infeksi ini sebagian besar sering terlihat

dalam individu antara 16 & 30 tahun atau usia mungkin akan terpengaruh termasuk
sangat muda.

2.1.2 Etiologi
Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella enterica subsp . Enterica serotipe
Typhi ( S. Typhi umumnya ) . Salmonella aerobik , tidak membentuk spora , basil
flagellated . Salmonella typhi adalah anggota dari genus Salmonella yaitu termasuk
dalam keluarga enterobacteriaceae Gram ( - ) bakteri Salmonella typhi sel menunggang
berbentuk 2 - 3 m panjang dan 0,4-0,6 m diameter . Salmonella ketegangan dan
berevolusi untuk menginfeksi berbagai reptil , burung dan mamalia mengakibatkan
banyak sindrom yang berbeda mulai dari koloni dan kereta kronis akut penyakit fatal

2.1.3 Epidemiologi
Perkiraan Saat Ini dari yang berpendapat bahwa di seluruh dunia
insiden Demam tifoid adalah sekitar 16 juta kasus per tahun dengan >600.000 kematian.
Lebih dari 62 % dari Demam tifoid di Asia dan ini, 7 juta kasus terjadi setiap tahunnya di
Asia Tenggara. Negara Lain dengan tingginya kekerapan endemik di negara-negara
berkembang bervariasi antara 150 per 100.000 penduduk di S. Amerika untuk > per
100.000 di Asia.
Di negara-negara endemik, penyakit demam tifoid muncul pada
negara berpenduduk mayoritas suatu penyakit sekolah anak-anak dan orang dewasa
muda. Dalam sebuah pecahnya 649 apostello kasus di Penang pada tahun 1987, 52%
kasus berusia antara 1-24 tahun. Di Indonesia, 3-19-bocah dianggap untuk 91% kasus
penyakit demam tifoid .
Di negara maju,TF itu didapat dari luar negeri atau kronik yang menangani membawa
makanan.Dalam melaporkan 16 tahun belajar dari tablet salut enterik demam di Scotland
melibatkan 267 CASCS , 81 % pasien memberikan sebuah sejarah dari kajian terbaru.
INGGRIS penduduk Asia etnis kembali dari anak benua India demam. Imunisasi
pelancong karenanya dapat memberikan kontribusi signifikan untuk mengurangi
kekerapan demam tifoid
Wabah terbesar dari TF di Amerika Serikat sejak tahun 1981 terjadi pada tahun 1989 di
antara para tamu dan staf dari New York Hotel. Ada 43 budaya-positif dan 24 mungkin
kasus di antara para tamu. 21-2 telah dirawat di rumah sakit dan pecahnya usus besar.
Yang menyebabkan pecahnya dianggap terkontaminasi oleh jus jeruk. S typhi diasingkan
dari kotoran dari sebuah asympromatic pekerja makanan yang ditangani jus jeruk yang
tidak diketahui menjadi typhois operator.

2.1.4 Gejala
Minggu pertama penyakit

Setelah tanda-tanda dan gejala melakukan muncul, anda kemungkinan besar akan
mengalami :
Demam, yang mulai rendah dan meningkatkan dauly, sering tinggi seperti 103
atau 104 F (39, atau 40 C)

Sakit kepala
Lemah dan letih
Batuk Kering
Kehilangan appetitie
Nyeri perut
Diare atau sembelit
Ruam kulit

Minggu kedua penyakit

Jika anda tidak menerima pengobatan untuk terkena thypus,demam, anda dapat
memasuki tahap kedua selama yang anda menjadi sangat buruk dan pengalaman :

Berlanjut demam tinggi

Diare atau berat sembelit
Kehilangan berat badan dalam jumlah relatif Besar
Sangat mengalami pembengkakan perut

Minggu ketiga penyakit

Pada minggu ketiga, anda mungkin :

Terbaring dan lelah dengan mata anda setengah - ditutup di dalam apa
yang dikenal sebagai negara yang terkena thypus, mengancam komplikasi
sering berkembang.

Minggu keempat penyakit

Peningkatan mungkin datang perlahan selama empat minggu. Demam

adalah kemungkinan besar anda untuk menurunkan suhu secara bertahap
sampai anda kembali ke normal dalam minggu lainnya ke 10 hari. Tetapi
tanda-tanda dan gejala dapat kembali hingga dua minggu setelah demam
anda telah turun

2.1.5 Patogenesis
Kontras dengan Salmonella spesies lain, manusia adalah satu-satunya tempat
penampungan untuk S typhi. Bakteri dapat bertahan hidup dalam beberapa bulan .TF

disalurkan oleh faecally-air yang terkontaminasi dan makanan di daerah endemik dan
khususnya oleh membawa penanganan makanan di negara maju.
Ukuran inoculum dan jenis kendaraan yang bisa diserap organisme yang akan
mempengaruhi kedua serangan suku bunga dan masa pengeraman. Dosis dari 109
organisme akan menginduksikan infeksi pada kebanyakan kasus sedangkan dosis atau
kurang dari 103 organisme akan jarang menghasilkan gejala di sebaliknya orang yang
sehat. S typhi adalah invasif intraseluler bakteri patogen yang memiliki beberapa
virulence faktor yang memungkinkan untuk masuk dan bertahan hidup di dalam angkatan
manusia. Hanya sedikit yang diketahui tentang faktor ini pada prinsipnya karena
kurangnya hewan model yang sesuai untuk menguji hipotesis mengenai tertentu virulence
S typhi faktor menggunakan secara genetis diubah banyak mutan. Ini berbeza dengan
faktor virulence S typhimurium yang telah secara luas dipelajari. Ia tampak bahawa S
typhi virulence adalah kompleks virulence memerlukan beberapa faktor pathogenicity
penuh. Beberapa virulence faktor yang telah dipromosi termasuk lipopolysaccharide
(LPS) dan toksin lain, motilitas, adhesins, seperti fimbriae, setrika siderophores, Vi
antigen dan lain-lain.
Faktor mungkin juga memainkan peran. Sakit Maag hypoacidity, misalnya, dapat
meningkatkan serangan rate seperti asam lambung membunuh kebanyakan bacilli yang
telah telan. S typhi yang keluar asam lambung lambung akan menembus mukosa usus
kecil dan mencapai kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada kelenjar getah
bening di sekitarnya melalui lymphatics. Bakteri akan dari bertambah banyak dan masuk
ke dalam darah melalui saluran torak bacteremia (sd). Sebagian besar dari mereka akan
menjadi phagocytosed. Dan orang yang tertinggal akan melanjutkan ke reticuloendo
thelial sel (RES) di mana mereka akan bertambah banyak diam selama masa pengeraman
(biasanya 10-14 hari tetapi mungkin berbeda-beda antara 3 hari ke 3 bulan tergantung
pada threat dosis). Pada dan dari masa ini, bacilli akan dilepaskan sekali lagi ke dalam
aliran darah dalam jumlah besar, memaklumkan onset dari penyakit (sekunder
bacteremia).
Dua situs paling penting yang biasanya terpengaruh adalah patch Peyer di dalam
usus kecil dan saluran empedu. Pasien dengan pra-ada penyakit kandung empedu
cenderung untuk menjadi operator.

2.1.6 Patofisiologi
Semua patogen salmonella spesies yang menyelimuti oleh phagocytic sel, yang
kemudian terjadi mereka melalui mukosa gaster dan mempersembahkan mereka dengan
makrofag dalam lamina propria. Nontyphoidal salmonellae adalah berfagositasi
sepanjang distal ileum dan usus besar. Dengan tinggi seperti reseptor (TLR)-5 dan TLR4/MD2 /CD-14 kompleks, makrofag mengenali kuman terkait pola molekuler (PAMPs)

seperti flagel dan lipopolysaccharides. Makrofag dan usus sel epitel kemudian menarik
sel T dan neutrofil dengan interleukin 8 (IL-8), menyebabkan peradangan dan menekan
infeksi.
Dalam kontras ke nontyphoidal salmonellae, S typhi masuk ke dalam sistem
host terutama melalui distal ileum. S typhi telah fimbriae khusus yang berpegang teguh
pada epitel anogenital seperti atas gugusan limfoid jaringan dalam ileum (peyer patch),
utama titik relay untuk makrofag bepergian dari usus ke dalam sistem limfatik. S typhi
telah Vi teregangnya kapsul sendi antigen yang topeng PAMPs, menghindari netrofilberdasarkan inflamasi. Bakteri kemudian makrofag host mendorong mereka untuk
menarik lebih banyak makrofag.
Itu meng-Co-opts makrofag selular untuk mesin perkembangbiakan mereka
sendiri seperti yang dilakukan melalui kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti
pada nodus limfa ke saluran toraks dan lymphatics dan kemudian melalui ke
reticuloendothelial jaringan hati, limpa, sumsum tulang, dan kelenjar getah bening di
sekitarnya. Setelah itu, S typhi bakteri berhenti dan terus bertambah hingga beberapa
kritis kepadatan tercapai. Sesudah itu, bakteri menginduksi apoptosis makrofag,
melanggar keluar ke dalam aliran darah untuk menyerang tubuh lainnya.
Yang dapat meningkatkan resiko kemudian terinfeksi melalui baik bacteremia
atau langsung perluasan S typhi terinfeksi empedu. Hasilnya adalah bahwa organisme
masuk kembali ke saluran cerna dalam empedu dan menulari kembali peyer patch.
Bakteri yang tidak menulari kembali angkatan biasanya menumpahkan dalam kotoran
dan kemudian tersedia untuk menginfeksi host lain.

2.1.7 Diagnosis
Diagnosis penyakit demam tifoid telah secara tradisional bergantung pada isolasi
S typhi atau S paratyphi dari darah, dari feses manusia terdiri dari sumsum tulang atau
sekresi usus. Pilihan dan waktu koleksi spesimen yang penting. Darah Putih budaya
positif di sekitar 90 % kasus selama 1 minggu, budaya yang kotor biasanya positif (45-65
%) selama 2 - 3 rd minggu. Air seni budaya hanya positif (30 %) setelah 3 minggu dan
mereka tidak sensitif. Aspirasi sumsum Tulang memberikan yang terbaik dengan
konfirmasi 85-95% pemulihan. Sejak seringkali sulit untuk memperoleh sumsum tulang
aspirates endemik di banyak daerah, hanya darah spesimen tersebut berbudaya dalam
kebanyakan kasus. Budaya dapat mendeteksi Darah hanya 45-70% pasien dengan
penyakit demam tifoid tergantung pada jumlah sampel darah, bacteremic tingkat S typhi,
jenis budaya menengah dan panjang masa inkubasi.
Tes widal mengukur titres kadar serum aglutinin terhadap somatik (O) dan
flagellar (H) antigents dan biasanya mula muncul selama 2 minggu. Tes ini adalah namun
banyak memakan waktu dan memerlukan dipasangkan sera untuk penafsiran. Diterima
titres di daerah endemik tidak diketahui dan sulit untuk menafsirkannya. Tes tersebut juga
hanya cukup positif (30 % dari darah positif budaya spesimen hasil buruk) dan reaksi

yang salah dari ketegangan salmonella dengan lain telah dilaporkan. Batasan tradisional
di atas tes lain telah diminta tes novel yang akan dikembangkan.
Reaksi berantai Polimerase (PCR) dapat dilakukan pada perifer menggunakan sel
mononuclear primer yang memperkuat yang unik 343 fragmen dasar dari gen S typhi
flagellin. Tes darah lebih sensitif dari budaya saja (92 % dibandingkan dengan 50-70 5070 50-70 50-70 %) tetapi memerlukan signifikan keahlian teknik. Nilai yang praktis dari
PCR akan deteksi S typhi DNA di dalam specimen darah dari pasien dengan dugaan
klinis menemukan tetapi dengan budaya negatif. Tingkat rendah dari bakteremia di
demam tifoid pasien dapat menyebabkan darah negative terutama mereka yang
sebelumnya telah diperlakukan dengan antibiotika. Beberapa tes serologik baru telah
dikembangkan untuk membantu dalam diagnosis penyakit demam tifoid . Namun tidak
satu pun dari hal-hal ini adalah cukup sensitif tertentu, atau cepat cukup untuk
menggunakan klinis.

2.1.8 Pengobatan
Pengobatan Tradisional
Pengobatan tradisional dari demam tifoid adalah dengan Chlorampenicol,
Ampicilin dan Trimetoptim-sulphamethoxazole (TMP-SMZ), yang disebut garis pertama
antibiotik untuk demam tifoid . Defeversence biasanya dicapai dalam 4-8 4 hari dan
tingkat kesembuhan 85-100% telah dilaporkan dengan obat ini. Beberapa kekurangan
ttraditional pengobatan termasuk rendah intraseluler penetrasi obat ini dalam makrofag
dan dinding saluran empedu, jangka waktu yang panjang dari pengobatan dan sering
kambuh, (5 10 % ). Sebuah masalah yang banyak memunculkan keprihatinan adalah
kemunculan gumpalan
Pertahanan obat Multi S typhi (MDR-ST)
Munculnya beberapa obat perlawanan terhadap Styphi (MDR ST) telah
keprihatinan utama dalam beberapa tahun terakhir. MDRST didefinisikan sebagai
kejenuhan S typhi tahan terhadap semua tiga pertama pertahanan obat Multi s typhi
(MDR DEMAM TIFOID ) meningkat dengan pesat di seluruh dunia dari tahun 1989
dengan sebagian besar kasus yang dari Timur Tengah dan Asia khususnya di subbenua
India, Pakistan, dan Cina. Sejak tahun 1994, semakin banyak negara telah melaporkan
wad dan ini termasuk Filipina dan Bangladesh. Faktor bertanggung jawab untuk
kemunculan termasuk sembarangan menggunakan antibiotik dan perjalanan. Yang
dramatis peningkatan volume dan kecepatan dunia travel memungkinkan untuk menyebar
cepat dari MDR-ST. Sebuah studi di Singapura melaporkan bahwa 17.4 milyar % pasien
dengan penyakit demam tifoid telah mengimpor MDR ST setelah baru berjalan ke
subbenua India.

Saat ini, MDR ST tidak sebuah masalah besar di sebagian besar negara se-Asia.
Di Singapura dan Indonesia kurang dari 3 % dari S typhi isolat di tahan di dalam
masyarakat adat penduduk. Belum Dipublikasi data dari Institut Penelitian Medis,
Malaysia menunjukkan bahwa tahan dari S typhi Ampicillin untuk meningkatkan dari 0,5
% pada tahun 1990 untuk 5,7 % pada tahun 1995. Meningkatkan dari perlawanan
Chloramphenicol 3.4% di tahun 1991 menjadi 5,7 % pada tahun 1995. Tahan terhadap
semua 3 baris pertama antibiotik juga telah meningkat dari 3.4% di tahun 1991 menjadi
5,7 % pada tahun 1995.
Perlawanan Terhadap para agen ini dalam dikaitkan dengan pemindahan
plasmida, penyebaran yang dapat merangsang oleh selektif tetap tekanan yang dihasilkan
dari penggunaan obat golongan ini. Administrasi antibiotik untuk pasien dengan
Salmonella gastroenteritis sebagian besar akibat mengkonsumsi dapat menjadi sebuah
faktor. Dalam salah satu studi yang sebagian besar pasien dengan MDR ST telah
menerima sedikitnya satu antibiotik sebelum presentasi.
Sehubungan dengan MDR DEMAM TIFOID , dunia dapat dikategorikan
ke 3 daerah yaitu endemik (Asia, Afrika, Amerika Latin, dan bagian dari
mengintip) dan tidak ada endemik (negara maju) zona tergantung pada diamati
persentase tahan S typhi isolat tertentu dalam penyebarannya. Dalam zona
endemik, 50-80% S typhi isolat terdiri dari MDR-ST ketegangan dalam
pseudoendemik dan non-endemik wilayah persentase MDR-ST ketegangan di 530% dan <5 % masing-masing.
Anak-anak dengan MDR DEMAM TIFOID telah ditemukan untuk
menjadi lebih buruk pada presentasi, memiliki jangka waktu lebih panjang dari
penyakit, dan meningkatkan angka kematian. Pada orang dewasa tidak klinis fitur
khusus telah diidentifikasi.

2.1.9 Pencegahan
Rute utama penularan demam tifoid adalah melalui air minum atau makan
makanan yang terkontaminasi dengan Salmonella typhi. Pencegahan ditujukan
untuk memastikan akses terhadap air bersih dan dengan mempromosikan praktek
penanganan makanan yang aman. Pendidikan kesehatan sangat penting untuk
meningkatkan kesadaran publik dan mendorong perubahan perilaku.
1. Air Bersih
Demam tifoid adalah penyakit yang ditularkan melalui air dan
pencegahan utama adalah untuk menjamin akses ke air bersih. Air harus
berkualitas baik dan harus cukup untuk memasok semua masyarakat dengan air
minum yang cukup serta untuk semua tujuan domestik seperti memasak dan
mencuci. Selama wabah tindakan pengendalian berikut ini kepentingan tertentu:

 Di daerah perkotaan, pengendalian dan pengobatan sistem penyediaan air

harus diperkuat dari tangkapan kepada konsumen. Air minum yang aman harus
disediakan untuk penduduk dengan palung sistem pipa atau dari truk tangki.
Di daerah pedesaan, sumur harus diperiksa untuk patogen dan diobati jika
perlu.
Di rumah, perhatian khusus harus di utamakan untuk desinfeksi dan
penyimpanan air yang aman dan sumbernya. Minum air dapat dibuat aman
dengan merebus selama satu menit atau dengan menambahkan bahan kimia klorin
melepaskan. Teko bermulut untuk menyimpan air sangat membantu dalam
mengurangi transmisi sekunder demam tifoid. Klorin tidak efektif ketika air
disimpan dalam wadah logam.
Dalam beberapa situasi, seperti daerah pedesaan miskin di negara-negara atau
tenda-tenda pengungsi, bahan bakar untuk merebus air dan penyimpanan
kontainer berkembang mungkin harus disediakan.
2. Makanan Sehat dan Aman
Makanan yang terkontaminasi adalah kendaraan lain yang penting untuk
transmisi demam tifoid. Penanganan makanan yang tepat dan pengolahan sangat penting
dan langkah-langkah kebersihan dasar berikut ini harus dilaksanakan atau diperkuat
selama epidemi:
Mencuci tangan dengan sabun sebelum menyiapkan atau makan makanan;
Menghindari makanan mentah, kerang, es;
Makan hanya dimasak dan masih makanan panas atau yang telah dipanaskan.
3. Sanitasi
Sanitasi yang baik memberikan kontribusi untuk mengurangi risiko penularan
dari semua patogen diare termasuk Salmonella typhi.
Fasilitas yang tepat untuk pembuangan limbah manusia harus tersedia untuk
semua komunitas. Dalam keadaan darurat, jamban dapat dengan cepat dibangun.
Pengumpulan dan pengolahan limbah, terutama selama musim hujan, harus
dilaksanakan
Di daerah di mana demam tifoid dikenal untuk hadir, penggunaan kotoran
manusia sebagai pupuk harus berkecil hati.
4. Pendidikan Kesehatan
Pendidikan kesehatan sangat penting untuk meningkatkan kesadaran
masyarakat tentang semua tindakan pencegahan yang disebutkan di atas. Pesanpesan pendidikan kesehatan bagi masyarakat rentan perlu disesuaikan dengan
kondisi lokal dan diterjemahkan ke dalam bahasa lokal. Dalam rangka untuk
mencapai masyarakat, segala cara yang mungkin komunikasi (misalnya, media,
sekolah, kelompok perempuan, kelompok agama) harus diterapkan. Keterlibatan
masyarakat merupakan hal terpenting dalam perubahan perilaku yang berkaitan
dengan kebersihan dan untuk menyiapkan dan pemeliharaan infrastruktur yang

diperlukan. Pada fasilitas kesehatan, semua staf harus berulang kali dididik
tentang perlunya:
kebersihan pribadi yang sangat baik di tempat kerja;
langkah-langkah Isolasi bagi pasien;
mengukur Disinfeksi
5. Vaksinasi
Parenteral tua membunuh vaksin seluruh sel adalah efektif tetapi
menghasilkan efek samping yang kuat karena LPS. Dua vaksin yang aman dan
efektif sekarang berlisensi dan tersedia. Pertama berdasarkan antigen subunit
ditetapkan, yang lain secara keseluruhan-sel bakteri yang dilemahkan hidup.
Yang pertama dari vaksin tersebut, mengandung Vi polisakarida, diberikan
dalam dosis tunggal subkutan (sc) atau im Perlindungan dimulai tujuh hari setelah
injeksi, perlindungan maksimal yang mencapai 28 hari setelah penyuntikan ketika
konsentrasi antibodi tertinggi diperoleh. Dalam uji coba lapangan yang dilakukan
di Nepal dan Afrika Selatan, di mana penyakit ini endemik dan tingkat serangan
mencapai 900/100 000, efektivitas perlindungan adalah 72% satu setengah tahun
setelah vaksinasi (74) dan masih 55% tiga tahun setelah dosis tunggal (75). Vaksin
ini telah disetujui untuk orang berusia di atas dua tahun. Vaksinasi ulang
dianjurkan setiap tiga tahun untuk wisatawan. Dalam uji coba lapangan di Afrika
Selatan, 10 tahun setelah imunisasi 58% dari vaksin masih memiliki lebih dari 1
Ig / ml antibodi anti-Vi dalam darah mereka (76), yaitu tingkat pelindung. Dalam
uji coba kemanjuran dilakukan di Chiang Su dan Guangxi, Cina, di masingmasing tahun 1995 dan 1997 dengan vaksin Vi diproduksi secara lokal,
perlindungan 72% diperoleh pada vaksin (77, 78). Sebuah khasiat pelindung dari
70% dilaporkan pada populasi divaksinasi sebelum atau selama situasi wabah di
negara yang sama (78). Vaksin Vi berlisensi di Australia dan di lebih dari 92
negara di Afrika, Amerika, Asia, dan Eropa. Hal ini terutama digunakan oleh
wisatawan mengunjungi daerah-daerah berisiko tinggi demam tifoid karena
kehadiran strain resisten. Ada beberapa laporan dari S. typhi strain Vi-negatif
(79). Namun, S. typhi strain baru diisolasi dari darah pasien selalu Vi-positif.
Selama penyimpanan laboratorium atau mentransfer kapsul Vi dapat hilang tetapi
bahkan jika hal ini terjadi melalui mutasi gen atau perubahan cukup jarang. Selain
itu, ini bukan masalah besar dalam kaitannya dengan perlindungan yang diperoleh
di negara-negara Asia di mana strain Vi-negatif telah dilaporkan pada tingkat ratarata rendah 3%. Mayoritas 600 000 diperkirakan kematian per tahun berada di
Asia. Orang divaksinasi dengan Vi dapat dibedakan dari S. typhi operator karena
tingkat yang lebih tinggi dari antibodi Vi di kedua

BAB III
KESIMPULAN
3.1.1 Kesimpulan
Infeksi yang disebabkan oleh S. typhi masih merupakan masalah kesehatan
masyarakat yang penting , terutama di negara-negara berkembang .
Morbiditas dan mortalitas disebabkan demam tifoid sekali lagi meningkat
dengan munculnya dan penyebaran di seluruh dunia S. typhi strain yang
resisten terhadap antibiotik yang paling berguna sebelumnya . Akibatnya ada
minat baru dalam memahami epidemiologi , diagnosis dan pengobatan
demam tifoid dan beberapa aspek tertentu dari patogenesisnya . Lebih
penting lagi , mungkin , ada banyak kepentingan dalam kemungkinan peran
diperluas untuk vaksin tipus . Otoritas kesehatan masyarakat sekarang harus
menemukan cara-cara menggunakan dua vaksin tipus tersedia saat ini lebih
baik , parenteral Vi polisakarida dan Ty21a oral , dalam program imunisasi pembibitan berbasis sekolah dan berbasis skala besar , dan harus memantau
dampak kesehatan masyarakat mereka.

DAFTAR PUSTAKA
Ivanoff BN, Levine MM, Lambert PH. Vaccination against typhoid fever: present
status. Bulletin of the World Health Organization 1994
http://www.who.int/rpc/TFGuideWHO.pdf