ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A
DENGAN Methicillin - Resistant Staphylococcus Epidermidis
( MRSE)

Disusun Oleh :
KELOMPOK 1 :

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2015/2016

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga makalah ini dapat diselesaikan tepat
waktu. Asuhan Keperawatan dengan judul Methicillin - resistant Staphylococcus
epidermidis ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Sistem Imun Dan
Hematologi .
Asuhan keperawatan ini kami susun berdasarkan beberapa sumber dari
internet maupun literature. Asuhan keperawatan ini berisi tentang segala sesuatu
tentang pengetahuan Asuhan Keperawatan Methicillin - resistant Staphylococcus
epidermidis.
Kami menyadari bahwa makalah yang kami susun ini masih jauh dari
kata sempurna. Oleh sebab itu kami harapkan kritik dan saran yang membangun
dari pembaca untuk perbaikan kedepannya. Semoga makalah ini dapat bermanfaat
bagi kita semua, terutama bagi Mahasiswa Keperawatan Universitas Respati
Yogyakarta.

Yogyakarta, 05 Oktober 2015

Kelompok 1

DAFTAR ISI
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I : Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan penulisan
1.
Tujuan Umum
2.
Tujuan Khusus
Bab II : Tinjauan Teori
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.

Definisi
Epidemiologi
Anatomi fisiologi
Etiologi
Manifestasi klinis
Patofisiologi
Pemeriksaan penunjang
Komplikasi
Penatalaksanaan
Pengkajian keperawatan
Diagnosa
Rencana keperawatan
Pathway

Bab III : Asuhan Keperawatan

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

Kasus
Pengkajian
Analisa data
Prioritas diagnosa
Rencana keperawatan
Implementasi keperawatan
Evaluasi

Bab IV Pembahasan
Bab V : Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran

Daftar Pustaka

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Setiap antibiotik sangat beragam efektivitasnya dalam melawan berbagai
jenis bakteri. Ada antibiotika yang membidik bakteri gram negatif atau gram
positif saja, dan ada pula yang spektrumnya lebih luas, melawan ke duanya.
Di samping itu, berkat kemajuan teknologi farmasi, pemakaian antibiotika

generasi terakhir tidaklah seruwet sebelumnya. Banyak antibiotika kini

digunakan dua kali sehari. Malah ada juga yang 1 kali sehari, dengan
kemampuan membunuh kuman yang lebih prima. (Alangaden, 1997; EPIC,
2006).
Karena makin banyak kuman yang resisten, para ilmuwan berpacu dengan
waktu mencari antibiotika baru sebagai pengganti. Saat ini, setidaknya ada 3
antibiotika baru yang sedang diteliti efektifitasnya dalam membasmi bakteri .
Resistensi antibiotika merupakan suatu masalah yang besar dan berkembang
diseluruh dunia. Kuman-kuman resisten yang muncul akibat penggunaan
antibitoka yang berlebihan, akan menimbulkan masalah yang serius dan sulit
diatasi. Saat ini kuman resisten antibiotika yang sudah banyak dikenal dan
menimbulkan banyak masalah diseluruh dunia diantaranya adalah Methicillin
Resistance Staphylococcus Aureus (MRSE).
Sebuah studi besar infeksi neonatal dilakukan di Naples antara Januari
1996 dan Desember 1998 Hasil ditemukan menunjukkan bahwa total 184
infeksi yang , 56 secara langsung dikaitkan dengan S. epidermidis ( 30,4 % ) .
Dari jumlah tersebut , S. epidermidis adalah patogen penyebab utama yang
mengarah ke aliran darah infeksi

( 39,8% ) , infeksi permukaan ( 29,8 % ) ,

dan meningitis ( 58,3 %). Persentase yang tersedia menunjukkan jumlah

infeksi yang disebabkan oleh S. epidermidis dari total infeksi dari tipe
tersebut. ( Villari , et al . 2000 )
B. Tujuan Penulisan
1.Tujuan Umum
Mengetahui gambaran dan masalah asuhan keperawatan pada Methicillin resistant Staphylococcus epidermidis.
2.Tujuan Khusus Penulisan yaitu diketahui gambaran :

1. Mahasiswa mampu memahami definisi dari Methicillin resistant

Staphylococcus epidermidis.
2. Mahasiswa mampu memahami etiologi dari Methicillin - resistant
Staphylococcus epidermidis.
3. Mahasiswa mampu memahami Manifestasi klinis dari Methicillin resistant Staphylococcus epidermidis.
4. Mahasiswa mampu memahami penatalaksanaan dari Methicillin resistant Staphylococcus epidermidis.
5. Mahasiswa mampu memahami patofisiologi dari Methicillin - resistant
Staphylococcus epidermidis.
6. Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan dari, meliputi :
a.
b.
c.
d.
e.

Pengkajian
Analisa data
Rencana keperawatan
Implementasi keperawatan
Evaluasi keperawatan

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Methicillin - resistant Staphylococcus epidermidis.
Staphylococcus

epidermidis merupakan

bakteri

yang

bersifat

oportunistik (menyerang individu dengan sistem kekebalan tubuh yang

lemah) dan menyebabkan infeksi. Sebenarnya Staphylococcus epidermidis
adalah flora normal yang terdapat pada manusia. Pada tubuh yang sehat,
bakteri ini tidak membahayakan dan tidak menyebabkan penyakit. Bakteri ini
hanya berbahaya jika telah menginfeksi, sehingga pertumbuhannya menjadi

tidak terkendali. Seseorang dengan kekebalan tubuh yang lemah, antara lain
bayi yang baru lahir, penderita AIDS, pengguna narkoba, pasien kritis, dan
pasien rumah sakit yang telah menjalani masa perawatan yang lama,
Staphylococcus

epidermidis

dapat

menimbulkan

gangguan

kesehatan. (Brooks, G.F., Janet, S.B., Stephen, A.M.2005)

MRSE adalah penyakit gangguan imun yang disebabkan oleh bakteri
Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus epidermidis adalah salah satu
spesies bakteri dari genus Staphylococcus yang diketahui dapat menyebabkan
infeksi oportunistik (menyerang individu dengan sistem kekebalan tubuh yang
lemah). (Smalzer, 2002).
Methicillin - resistant Staphylococcus epidermidis adalah bakteri yang
bertanggung jawab untuk sulit - untuk-mengobati infeksi pada manusia .
Seperti MRSA yang merupakan variasi tahan bakteri umum Staphylococcus
aureus , MRSE adalah variasi tahan bakteri umum Staphylococcus
epidermidis . Hal ini telah berkembang kemampuan untuk bertahan hidup
pengobatan dari beberapa sub kelompok antibiotik beta -laktam . Hal ini dapat
menyebabkan infeksi di rumah sakit termasuk infeksi kateter vena sentral
terkait . Seperti MRSA ada beberapa pilihan pengobatan yang tersedia untuk
mengobati MRSE. Vancomycin sering adalah pilihan terakhir. (Dewi,
D.N.2011)
Infeksi terkait dengan alat intravaskular ( katup jantung buatan , shunts ,
dll) tetapi juga sering terjadi pada sendi prostetik , kateter , dan luka besar .
Infeksi kateter bersama dengan kateter -induced UTI menyebabkan
peradangan serius dan sekresi nanah . Dalam hal ini, buang air kecil sangat
menyakitkan . Septicemia dan endokarditis juga penyakit yang berhubungan
dengan S. epidermidis .
B. Anatomi Fisiologi

1.

Darah
Darah merupakan alat transportasi berbagai zat ditubuh manusia, darah
berperan untuk proses homeostasis dalam mempertahankan stabilitas
lingkungan dalam tubuh dan untuk mengembalikan fungsi tubuh dalam
keadaan semula, dari proses hemoestasis ini muncul perubahan seperti :
a.Berkeringat serta menguapnya keringat serta munculnya panas dalam tubuh
untuk menguapkan keringat
b.Sirkulasi darah meningkat, peningkatan sirkulasi ini karena kerja jantung
dan penyesuaian pembuluh darah
c.Pernafasan meningkat dalam usaha memenuhi kebutuhan oksigen
Darah terdiri atas plasma 55% dan sel 45%, sel dalam darah antara lain
adalah trombosit, sel darah putih, sel darah merah. Plasma mengandung ion
Na+, K+, Ca+, Mg+. Adapun zat organik seperti asam amino, protein,
glukosa. Plasma mudah beku karena terdapat protein fibrinogen yang dapat
berubah menjadi fibrin yang berperan dalam pembekuan darah. Protein
plasma darah berupa albumin, globulin dan fibrinogen, yang memberikan
(tekanan osmotic) tekanan ini berfungsi menarik air kembali ke kapiler dan
intersisial setelah terfibrasi.

2.Sel Darah Putih

Sel

darah

putih

terdiri

dari

granulosit,

limfosit,

monosit.

Granulosit terdiri dari :

1.Netrofil yang berfungsi membunuh bakteri, pada infeksi akut jumlah sel ini
meningkat.
2.Basofil, melepaskan histamin, sel ini berperan pada reaksi hipersensitif tipe
cepat seperti urtikaria, rhinitis alergika, syok anafilaktik.
3.Menyerang beberapa jenis parasit, sel ini meningkat pada penderita alergi

4.Monosit : monosit termasuk darah dari sumsum tulang kemudian masuk

jaringan, berubah namanya menjadi magrofag jaringan, berfungsi seperti
netrofil membunuh bakteri.
3.Sistem Kekebalan
Apabila ada benda asing yang masuk kedalam tubuh, maka tubuh akan
bereaksi membentuk suatu zat anti (anti bodi) yang khas untuk masingmasing benda asing tersebut. Kekebalan mungkin dapat dibawah sejak lahir,
melalui zat anti yang diberikan ibu atau dapat pula diperoleh kemudian.
Kekebalan yang diperoleh kemudian bisa terjadi karena infeksi secara
alamiah yang kemudian menimbulkan penyakit atau tidak sampai
menimbulkan penyakit, atau dapat pula kekebalan yang sifatnya dibuat
dengan memberi vaksin tertentu.
Jenis kekebalan terbagi dalam 2 bentuk:
1) Kekebalan humoral, terjadi karena terbentuknya gama globulin yang
spesifik untuk suatu antigen setelah bereaksi dengan limfosit B
tersebut. Umumnya kekebalan ini tidak berlangsung lama hanya
sekitar beberapa bulan.
2) Kekebalan seluler merupakan kekebalan yang dibawah oleh sel T
untuk antigen tertentu, umumnya kekebalan ini berlangsung lama
hingga bertahun-tahun.
4.

Sel Darah Merah

Eritrosit sebagai sel darah merah berumur rata-rata 120 hari, sel ini
berbentuk cakram, dengan jumlah rata-rata sekitar5 juta/mm3 atau sekitar
25 Triliun dalam 5 liter darah, jikadalam perhitungan detik maka
didapatkan dalam 1 detik akan terbentuk 2. 400. 000 sel baru dan selama

hidupnya eritrosit ini akan melewati aliran darah dengan menempuh lebih
dari 1.000 km dalam hidupnya.
Eritrosit yang tua akan mengalami kematian dan dihancurkan di
limpa, limpa juga tempat penyimpanan trombosit dan limfosit serta
menyimpan eritrosit yang sehat. Apabila darah dilakukan sentrifugal maka
akan didapatkan hematokrit yang merupakan bagian terbesarnya berisi
eritrosit, nilai hematokrit pada laki-laki berkisar 47% dan pada perempuan
42%. Didalam eritrosit terdapat hemoglobin (Hb) yang berfungsi
mengikat oksigen untuk didistribusikan keseluruh jaringan tuubuh, kadar
Hb untuk laki-laki 16gr/dl dan perempuan 14gr/dl. Eritopoesis atau
pembentukan eritrosit pada anak-anak berlangsung di seluruh sumsum
tulang, sedangkan pada dewasa terjadi pada tulang-tulang pipi, eritopoisis
terjadi karena rangsangan hormon eritropoitin yang dihasilkan di ginjal.
Apabila kadar O2 arteri menurun maka produksi eritopoitin meningkat
dan peningkatan ini akan merangsang pembentukan eritrosit lebih banyak
lagi sehingga kadar Hb sebagai pembawa oksigen juga ikut meningkat.
Kerusakan pada ginjal menyebabkan penurunan eritopoitin akibatnya
pembentukan eritrosit juga berkurang sehingga menyebabkan anemia.
(Syaiffudin,2011)
C. Etiologi Methicillin - resistant Staphylococcus epidermidis.
Staphylococcus epidermidis adalah jenis umum bakteri. Pada sekitar 1
dari setiap 4 orang sehat, kuman Staph hidup di kulit atau pada bagian hidung,
tetapi tidak menyebabkan masalah atau infeksi. Orang-orang ini dikatakan
dijajah dengan Staph. Jika bakteri Staph memasuki tubuh seseorang melalui
luka, sakit, kateter, atau tabung pernapasan, dapat menyebabkan infeksi.
1) Infeksi bisa ringan dan lokal (misalnya, jerawat), atau lebih serius
(melibatkan jantung, paru-paru, darah, atau tulang).

2) Infeksi Staph serius lebih umum pada orang dengan sistem kekebalan
tubuh lemah. Ini termasuk pasien di rumah sakit dan jangka panjang
fasilitas perawatan dan orang-orang yang menerima dialisis ginjal atau
pengobatan kanker.
3) Infeksi telah terjadi di antara atlet yang memiliki peralatan atau
barang-barang pribadi (seperti handuk atau pisau cukur) dan anakanak di fasilitas penitipan.
4) Anggota militer dan mereka yang mendapatkan tato juga berisiko.
Jumlah masyarakat yang didapat kasus MRSE meningkat.
Di masa lalu, infeksi Staph yang paling menanggapi Grup antibiotik yang
disebut beta-laktam. Antibiotik ini termasuk methicillin dan lainnya, lebih
banyak antibiotik umum seperti oksasilin, penisilin, dan amoksisilin. (Dewi,
D.N.2011)
D. Pathofisiologi
Organisme ini menghasilkan lapisan lendir , yang membentuk biofilm
hidrofobik. Film ini perekat untuk biopolimer hidrofobik prosthetics,
menciptakan

penyakit

seperti

endokarditis.

Perkembangan

penyakit

stafilokokus terkait dengan ketahanan hospes terhadap infeksi dan virulensi

organisme. Kulit dan membrana mukosa utuh berperan sebagai perintang
terhadap invasi oleh stafilokokus. Defek pada perintang mukokutan karena
trauma, pembedahan, permukaan asing (misal jahitan, shunt, kateter
intravaskuler) dan luka bakar menambah resiko infeksi. Adhesi S. Aureus pada
sel mukosa diperantarai oleh asam pada dinding sel, dan pemajanan pada
tempat-tempat submukosa atau subkutan menambah adhesi terhadap
fibrinogen, fibronektin, laminin, dan mungkin kolagen IV. Kemampuan
stafilokokus virulen untuk membentuk penyakit dapat dikaitkan secara

langsung pada kapasitasnya menghambat kemotaksis. (Nilsson, Lars, Flock,

Pei, Lindberg, Guss.1998)
Protein A. ada pada kebanyakan strain S. Aureus tetapi tidak ada pada S.
Epidermidis, beraksi secara spefisik dengan IgG1, IgG2, dan IgG4. Protein ini
terletak pada selaput bakteri paling luar dan dapat menyerap imunoglobulin
serum, mencegah antibodi antibakteri bekerja sebagai opsonin dan dengan
demikian menghambat fagositosis. Leukosidin, menyebakan degranulasi
leukasit, dan hemolisin stafilokokus yang toksik terhadap eritrosit dan leukosit
juga turut membantu terhadap virulensi S. aureus. Proliferasi stafilokokus pada
saluran gastrointestinal juga dikendalikan oleh prevalensi spesies bakteri lain.
Jika keseimbangan ini terganggu selama terapi antibiotik, stafilokokus
beresisten dapat berproliferasi dan menginvasi dinding usus. Perluasan
enterotoksin oleh stafilokokus dalam saluran gastrointestinal atau penelanan
enterotoksin yang telah terbentuk dapat menimbulkan penyakit bila tidak ada
invasi jaringan. (Nilsson, Lars, Flock, Pei, Lindberg, Guss.1998)
Faktor virulensi lain yang potensial yang saat ini sedang diteliti adalah
fibrinogen pengikatan S. epidermidis . Gen yang lengkap , disebut FBE ,
ditemukan terdiri dari kerangka baca terbuka dari 3,276 nukleotida yang
mengkode protein , yang disebut FBE , dengan massa molekul deduksi dari ~
119 kDa . ( Nilsson , et al . 1998 ) biomaterial Implan akan segera ditutupi oleh
sirkulasi komponen plasma , seperti Fibrinogen , mempromosikan adhesi sel
inang Salah satu komplikasi yang mungkin timbul adalah ketika bakteri
mengkontaminasi

mematuhi

komponen

yang

sama

pada

biomaterial , yang menyebabkan infeksi . ( Nilsson , et al . 1998

permukaan

E. Pathway MRSE
Bakteri Streptococus
Epidedimis
Hidup di permukaan kulit
( normal )

Respon
tubuh

Penurunan system imun, luka, dan

Peningkatkan
suhu

Invasi ke peredaran darah dan

Hipertermi
a
Adhesi terhadap fibrinogen,
trombosit
Anti bodi dan anti bakteri
Degranulasi leukosit pada
jaringan yang di serang
Tak tertangani, masuk dan
menyebar melalui pembuluh
MRSE

Penurunan
S.imun

Peradangan/inflam
asi
Panas,
kemerahan,
bercak-bercak
Kerusakan
integritas kulit

ketidaknyaman
an

Metabolisme
meningkat

P Input
Nyeri akut

P Out put

Resiko
infeksi

Ketidakseimban
gan nutrisi

F. Manifestasi Klinis
Penyakit yang berhubungan dengan S. epidermidis . Gejala mereka
menjalankan keseluruhan dari demam, sakit kepala , dan kelelahan anoreksia
dan dyspnea . Septicemia sangat lazim akibat infeksi neonatal , khususnya
dalam bobot lahir sangat rendah . Endokarditis adalah infeksi katup jantung
dan bagian dari lapisan dalam dari otot jantung . Infeksi kulit Staph
menyebabkan area merah, bengkak, dan nyeri pada kulit. Mungkin ada

drainase nanah atau cairan lain. infeksi cenderung menjadi parah. Infeksi ini
dapat Staph dalam aliran darah, jantung atau paru-paru, urin, atau di lokasi
operasi terakhir.
Gejala infeksi ini termasuk:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Nyeri
Batuk
Demam
Malaise
Sakit kepala
Otot nyeri
Ruam
Sesak napas

(Nilsson, Lars, Flock, Pei, Lindberg, Guss.1998)

G. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan mikrobiologi adalah satu pemeriksaan yang sangat penting
dalam menunjang penegakkan diagnosis serta terapi penyakit infeksi terutama
dalam penanganan infeksi Nosokomial. Salah satu penyebab infeksi
nosokomial adalah Methicillin Resistent Staphylococcus epidermidiS (MRSE).
Prosedur yang tepat pada pengambilan spesimen yang aseptis,
penanganan pemeriksaan laboratorium mikrobiologi untuk menegakkan
diagnosis infeksi MRSE dan prosedur standar uji bioaktivitas obat antimikroba
berguna dalam diagnosis dan terapi infeksi MRSE. ( Dewi, D.N.2011)
H. Penatalaksanaan
Infeksi Staphylococcus epidermidis sulit disembuhkan sebab kuman
tumbuh pada alat protese dimana bakteri dapat menghindar dari sirkulasi
sehingga terhindar dari obat antimikroba. Staphylococcus epidermidis lebih
sering resisten terhadap antimikroba daripada Staphylococcus aureus, hampir

75% strain Staphylococcus epidermidis resisten terhadap nafsilin. (Jawetz,

dkk., 2001)
Karena banyak galur yang resisten obat, maka tiap isolat stafilococcus
harus diuji kepekaan antimikrobanya untuk membantu memilih obat sistemik.
Resistensi terhadap grup eritromisin terjadi sangat cepat sehingga jangan
digunakan secara tunggal untuk mengobati infeksi kronik. Resistensi obat
(terhadap penicilin, tetrasiklin, aminoglikosida, dan eritromisin) ditentukan
oleh plasmid yang ditransmisikan oleh stafilokokki dengan transdksi dan juga
dengan konjungasi.
Staphylococcus epidermidis merupakan bagian dari flora normal manusia,
telah mengembangkan resistensi terhadap antibiotik yang umum seperti
methicillin, novobiocin, klindamisin, dan penisilin benzil. Untuk mengobati
infeksi digunakan vankomisin, hasil atau rifampin.
I. Komplikasi
1. Impetigo
Impetigo merupakan infeksi kulit yang paling menular yang kebanyakan
menyerang bayi dan anak-anak. Impetigo biasanya ditandai dengan
munculnya luka borok warna merah pada wajah, terutama di sekitar hidung,
mulut anak-anak. Meski infeksi ini umumnya terjadi akibat masuknya
bakteri ke dalam kulit melalui luka atau gigitan serangga, tapi impetigo bisa
juga tumbuh dalam kulit yang benar-benar sehat. Pada orang dewasa,
impetigo

biasanya

mengakibatkan

luka

pada

kulit.

(www.go4healthylife.com/articles/1/impetigo/page1.html).
2. Infeksi luka pasca-operasi
Infeksi luka pasca-operasi merupakan komplikasi yang sering ditemukan
pada tindakan operasi superfisial, profunda, dan organ. Salah satu agen
biologis penyebab penting adalah MRSA yang merupakan bakteri gram
positif yang resisten terhadap antibiotik semisintesis.
3. Pneumonia

Pneumonia karena Stafilokokus aureus dapat merupakan infeksi primer

(Hematogen)

atau

sekunder

sesudah

infeksi

virus

seperti

influensa.pneumonia inhalasi disebabkan oleh perubahan pembersihan

mukosiliare, disfungsi leukosit, atau perlekatan bakteri yang dimulai oleh
infeksi virus. Pada anak yang lebih muda dari usia lebih dari 1 tahun,
mulainya dapat ditunjukan oleh mengi ekspiratoir, dengan cepat menyerupai
bronkitis. Lebih lazim adalah demam tinggi, nyeri perut, takipnea,
dispneadan bronkopneumania setempat atau penyakit lobar.
4. Abses
Abses merupakan kumpulan nanah (netrofil yang telah mati) yang
terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi
(biasanya olseh bakteri dan parasit) atau karena adanya benda asing
(misalnya, serpihan, luka peluru, atau jarum suntik).

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Anak A umur 9 tahun datang ke Rumah Sakit Medikal Respati diantar
oleh orang tuanya dengan keluhan utama nyeri pada daerah punggung kedua kaki
yang luka dengan skala nyeri 6 (expresi wajah). Ibu An. A mengatakan anaknya
juga ada ruam di seluruh tubuh serta An. A selalu menangis bila merasa sakit. Ibu
An.A juga mengatakan bahwa An.A pernah dirawat di rumah sakit 4 minggu yang
lalu karena demam dan batuk pilek. Namun sejak 5 hari yang lalu An.A mengeluh
nyeri pada daerah punggung kedua kakinya dan tampak kemerahan dan gatal.

Terlihat benjolan yang mau keluar nanah. Ibu An.A mengatakan An.A pernah
menderita sakit pneumonia sejak umur 2 tahun yang lalu.
Setelah dilakukan pemeriksaan oleh perawat didapat hasil : TB :130 Cm,
BB : 30 Kg, dan saat perawat meraba badan An. A terasa panas. Dengan Suhu
anak A 38,80C. Anak A terlihat letih dan lemas saat di kaji oleh perawat. Nadi
teraba lemah dan cepat. Dari hasil pemeriksaan TTV didapatkan hasil : TD =
100/80, nadi = 140x/menit, RR = 30x/menit dan suhu 38,80C. Pada pemeriksaan
mikrobiologi, hasilnya menunjukkan adanya bakteri Staphylococcus epidermidis.
An. A diberikan terapi obat vancomisin IV 10 mg / kg / dosis tiap 6 jam. Saat di
kaji klien tampak terpasang infu RL 20 tmp/menit.

A. PENGKAJIAN PADA PASIEN

Nama perawat

: Ns. C

Tanggal

: 01 oktober 2015

Jam pengkajian

: 08.00 WIB

Bangsal

: Tempat Praktik: Rs. Medikal Respati

Biodata Pasien

Penanggung Jawab

Nama

: An.A

Nama

: Ny. S

Umur

: 9 tahun

Umur

: 27 thun

Agama

: Islam

Agama

Pendidikan

: SD

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: belum bekerja

Pekerjaan

: petani

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Status pernikahan: Menikah

Alamat

: Sleman

Alamat

Diagnosa Medis

: MRSE

Hubungan

No. RM

: 12130042

Tanggal Masuk

: 01 Oktober 2015

: Islam

: Sleman
:Ibu klien

Keluhan utama atau alasan kunjungan

Keluhan Utama

: Nyeri pada daerah luka di kedua punggung kaki

Lama keluhan

: 5 hari yang lalu

Riwayat penyakit saat ini

Anak A umur 9 tahun datang ke rumah sakit diantar oleh orang
tuanya dengan keluhan utama nyeri pada daerah punggung kedua kaki
yang luka dengan skala nyeri 6 (expresi wajah). Ibu An. A mengatakan
anaknya juga ada ruam di seluruh tubuh serta mengatakan An. A selalu
menangis bila merasa sakit. Ibu An.A mengatakan bahwa An.A pernah
dirawat di rumah sakit 4 minggu yang lalu karena demam dan batuk pilek.
Namun sejak 5 hari yang lalu An.A mengeluh nyeri pada daerah kedua

punggung kakinya dan tampak kemerahan dan gatal. Terlihat benjolan

yang mau keluar nanah.
Riwayat penyakit dahulu
Ibu An. A mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang
sejenis sebelumnya. Tetapi sebelumnya An.A pernah di rawat di rumah
sakit karena sakit pneumonia sejak umur 2 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit
Ibu An. A mengatakan dalam keluarganya, tidak memilki penyakit
serupa dengan yang di alami An.A. Dan menurut ibu An. A keluarganya
tidak terdapat penyakit keturunan seperti DM,Hipertensi,dll

Genogram
Ny. I 78
thn
sehat

Tn.R 80
thun
sakit
sehat

Tn. P
40
thn
sehat

Ny. S
38
thn
seha
t

Tn.S
30thu
n
sehat

Ny. S
27
thn
saki

Ny.T
25
tnn
seha
t

Tn.J
27
thn
sehat

Tn. I
15 thn
sehat

An.A
9
thn
sakit

An.K
12 thn
sehat

Ket:

= Laki-laki

= Tinggal 1 Rumah dengan klien

= Perempuan

= menderita MRSE

= Klien
Gaya Hidup
Imunisasi :
( * ) BCG
( * ) Polio

( * ) Hepatitis
( * ) Campak

Kebiasaan : Ibu An. A mengatakan mempunyai kebiasaan minu8m susu

setiap hari
Merokok
Kopi
dan teh
Alkohol

: ibu klien mengatakan anaknya tidak merokok

: ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah minum kopi
:

ibu

klien

mengatakan

anaknya

tidak

pernah

mengkonsumsi alcohol
1. Basic Promoting physiology of Health
1. Aktifitas dan latihan
:
-

Sebelum sakit

: kemampuan aktivitas An.A saat makan

,mandi,berpakaian

dan

toileting

tidak

memerlukan bantuan orang tua atau orang lain

serta Sebelum sakit, kegiatan sehari-hari An.A
adalah bermain dengan teman sebayanya. An. A
sering bermain di halaman rumah.
-

Setelah sakit : kemampuan aktivitas An.A m

saat mandi, mobilitas dan toileting memerlukan
bantuan orang tua tetapi makan dan berpakaian
mandiri serta dalam kegiatan An.A didalam
rumah dan sering menangis lantaran rasa nyeri
dan gatal di punggung kedua kakinya. Klien
tampak lemas

2. Tidur dan Istirahat

:
- Sebelum sakit

: An. A mengatakan bahwa sebelum

sakit,
bisanya tidur selama 8 jam di malam hari
-Selama sakit

dan tidur siang selama 1 jam

: Setelah dirawat di rumah sakit An. A tidur

6
jam di malam hari dan 1 jam di siang hari.
Wajah An. A terlihat pucat karena demam.
3. Kenyamanan dan nyeri
:
Nyeri
:
- Q
: An.A mengatakan nyerinya di kedua punggung
-

kakinya
U

dengan wajah meringis

E
: An.A mengatakan nyerinya di punggung kakinya
Scala
: 6 (dari skala 10)
Time
: 5 menit, An. A mengatakan nyerinya hilang
timbul.

: An.A mengatakan skala nyerinya 6 (dari skala 10)

Wajahnya An. A tampak menahan nyeri (meringis) dan sering

menangis.

4. Nutrisi
a.Frekuensi makan
- Sebelum sakit

:
: Ibu klien mengatakan An. A makan

3
-

Sesudah sakit

5 kali/hari
: Ibu klien mengatakan An. A makan

2
3kali/hari
b.

Berat badan / tinggi badan

- Sebelumn sakit
-

Sesudah sakit

c.IMT
- IMT : sebelum sakit
- Sesudah sakit
d. BB dalam 1 bulan terakhir

:
: Ibu klien mengatakan berat badan
anaknya :30 kg/130 cm
: Ibu klien mengatakan berat badan
anaknya : 30kg / 130cm
:
: 17,7kg
: 17,1kg
: dari hasil pengukuran berat badan

klien
e. Jenis makanan
f. Makanan yang disukai
g. Makanan pantang
h. Nafsu makan

tidak mengalami peningkatan BB

: nasi putih
: bubur ayam dan bakso
: tidak ada pantangan makan
:bahwa anaknya nafsu makannya
menurun setelah sakit

i.

Masalah pencernaan

: Ibu

klien mengatakan An.A tidak ada

masalah pencernaan
j. Riwayat operasi/trauma gastrointestinal : Ibu klien mengatakan An.A
tidak ada riwayat operasi
dan trauma .
: Diit TKTP

k. Diit RS
l. Kebutuhan pemenuhan ADL makan :
- Sebelum sakit
: menurut ibu An.A

saat makan

tidak
-

Sesudah sakit
An.A di

memerlukan bantuan dari orang tua

:Ibu An.A mengatakan saat makan
bantu makan oleh orang tua

5. Cairan , elektrolit dan asam basah

a. Frekuensi minum :
- Sebelum sakit
: ibu klien mengatakan An. A minum
air 7-8
-

Sesudah sakit

gelas/hr
:Ibu klien mengatakan An. A ,minum

air 5-6
-

Turgor kulit

gelas/hari
:warna kemerahan di punggung kaki

dan
terdapat benjolan di punggung kaki, setelah
di rabah suhu kulit klien panas. Wajah
b. Support IV line
6. Oksigenasi
a.Sesak nafas
b. Batuk

tampak pucat.
: Ringer laktat 20 tts/mnt
: ibu klien mengatakan An. A tidak
mengeluh sesak nafas
: ibu klien mengatakan klien

mengalami
c.Sputum

batuk dan pilek

: klien tidak mengeluarkan sputum

d.

Nyeri dada

klien

tidak

mengalami nyeri dada

e.Riwayat penyakit oksigen

: klien tidak mengalami riwayat

asma
f. Riwayat merokok

: klien tidak merokok

7. Eliminasi fekal/bowel :
a.Frekuensi :
- Sebelum sakit

ibu

klien

bowel : 1x/ hari

:
ibu

klien

mengatakan An. A
-

Sesudah sakit
mengatakan An.A

bowel : 1 x/ hari dan tidak

menggunakan pencahar.
: pagi
: Kuning
: lunak
: khas
:Ibu klien mengatakan tidak

b.
Waktu
c.Warna
d.
Konsistensi
e.Bau
f. Gangguan Eliminasi Bowel

ada gangguan eliminasi bowel tapi

klien BAB 1 x hari
Kebutuhan pemenuhan ADL bowel :Ibu klien mengatakn An.A

g.

saat ADL bowel dibantu orang tua

8. Eliminasi Urin :
a. Frekuensi :
- Sebelum sakit
-

bladder : 4-6 x/hari

Sesudah sakit

bladder : 4-5x/hari
b. Warrna
c. Gangguan Eliminasi bladder

: ibu klien mengatakan An. A

: ibu klien mengatakan An. A
: kuning bening
: ibu klien mengatakan anaknya

jarang sekali sulit BAK, Penggunaan kateter : klien tidak di pasang

kateter
d. Kebutuhan pemenuhan bladder : ibu klien mengatakan An. A harus di

bantu orang tua

9.

Sensori,Persepsi dan Kognitif :

Klien tidak mengalami gangguan sensori persepsi seperti
pendengaran, penglihatan, perabahan, perasaan, dan penciuman.

2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum
: E: 4 , V: 4 , M: 6 (Compos Mentis )
b. Kesadaran :
Vital Sign
: TD
: 100 /80 mmHg
Nadi
: Frekuensi : 140 x/menit
Irama
: Reguler
Kekuatan
: lemah
Respirasi
: Frekuensi : 30 x/menit
Irama
: Reguler
Suhu
: 38,8 oC
c. Kepala :
Keadaan kepala An. A tidak ditemukan kelainan yaitu tidak terdapat
hematoma, lesi maupun kotor, keadaan mata tidak anemis, sklera
anikterik. Keadaan hidung, tidak ada septum dan epistaksis, telinga
simetris, bersih dan pendengaran An. A baik. Tidak terdapat gangguan
pada mulut yang ditandai dengan: tidak terdapat caries dentis, tidak
menggunakan gigi palsu dan bibir An. A tampak sedikit pucat dan
lemah.
d. Leher :
Tidak ada gangguan pada leher yang ditandai dengan; tidak
terdapat pembesaran tiroid, tidak ada peningkatan JVP dan lesi. Tidak
terdapat gangguan pada tenggorokan.
e. Dada
: Bentuk : normal (simetris)
Pulmo
Inspeksi
: tidak lesi, oedema ataupun kemerahan.
Palpasi
: tidak ada pembesaran rongga dada. Fremetus taktil kanan
dan kiri sama
Perkusi
: tidak terdapat cairan dan massa padat, suara paru sonor
Auskultasi : bunyi paru kanan dan kiri vasikuler

Cor
Inspeksi

: tidak ada lesi dan benjolan

Palpasi

: tidak ada pembesaran jantung

Perkusi

: suara jantung

Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 tunggal

f. Abdomen :
Inspeksi
: kulit abdomen tidak sikatrik, tidak terdapat benjolan
ataupun lesi.
Auskultasi : peristaltic usus 12x/menit
Perkusi
: timpani, tidak ada hypertimpani atau pekak.
Palpasi
: tidak ada hepatomogali dan nyeri tekan
g. Genetalia :
Keadaan genetalia tidak ada gangguan dan keluhan. Tidak terdapat
hipospadia, epispadia dan tumor.
h. Rectum: Keadaan rektum normal tidak ada hemoroid, prolaps maupun
tumor.
i. Ektermitas :
Kekuatan otot tangan kanan 5 dan kiri 5. Capillary refile <2 detik.
Kekuatan kaki kanan dan kiri 4. pada kaki An.A terlihat luka yang
keluar nanah dan tampak kemerahan.
3. Psiko, Sosio, Budaya dan Spiritual

Psikologis : An. A tidak mengerti dengan penyakitnya saat ini. An. A

tampak tak nyaman. An. A mendapat dukungan dari
Sosial

orang tua dan keluarganya.

: An. A sehari-harinya bermain dengan teman sebayanya.
An. A sering bermain di halaman rumahnya. Setelah sakit,
An. A tidak lagi melakukan aktivitas seperti biasanya. An.
A merasa mudah lelah. An. A juga mengatakan tidak tahan

Budaya
Spiritual

jika kontak langsung dengan debu.

:Suku bangsa An. A adalah dayak. Sedangkan kebudayaan
yang diikuti An. A adalah budaya Jawa.
:An.A belum bisa beribadah secara mandiri. An.A hanya
baru diajarkan berdoa oleh orang tuanya.

4. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan mikrobiologi: Bakteri Gram positif S.Epidermidis (+)
2. Prosedur standar uji bioaktivitas obat antimikroba: S.Epidermidis (+)
5. Terapi Medis
a. Vancomisin IV 10 mg / kg / dosis tiap 6 jam
b. Analgetik dan Antipiretik paracetamol
c. Gentamicin
(obat turunan , jenis sama beda iktan) dan ampisilin
(antibiotic
B.ANALISA DATA

Nama Klien

: An.A

No. Register : 12130042

Umur

: 9 tahun

Dx. Medis

: MRSE

Alamat

: Sleman

Ruang Rawat :Ruang Mawar

NO
1

TANGGAL
10 Oktober
2014

DATA FOKUS
DS :

ETIOLOGI
Penyakit

PROBLEM
Hipertermia

Ibu An.A mengatakan bahwa

anaknya sudah deman sejak 4
hari yang lalu
DO :
S = 38,80C
Badan An.A teraba panas.
Kulit terlihat kemerahan
Wajah pucat

10 Oktober
2014

DO:
An. A Tampak menahan
nyeri (meringis) dan sering
menangis

Agen cidera biologis

Nyeri akut

TTV :
TD : 100 /80 mmHg
RR = 30x/mnt
N = 140x/mnt

DS:
- Q

mengatakan
-

An.A
nyerinya

di

kedua punggung kakinya

U
:
An.A
mengatakan skala nyerinya
6

(dari skala 10) dengan

wajah meringis
E
:
mengatakan

An.A

nyerinya

di

punggung kakinya
- Scala
: 6 (dari skala 10)
- Time
: 5 menit, An. A
mengatakan

nyerinya

hilang timbul.

10 oktober

DS :

2014

Ibu anak A
mengatakan luka di
kakinya sudah ada
sejak seminggu yang
lalu.

DO :

Penurunan

Kerusakan

Imunologis

Integritas Kulit

Luka tampak mengeluarkan

bernanah dan kemerahan.
luka pada kedua punggung
kaki berbentuk benjolan
kecil.

C. PRIORITAS DIAGNOSA
Dibawah ini beberapa diagnosa yang ditemukan pada klien antara lain:
1. Hipertermi b.d Penyakit
2. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis
3. Kerusakan Integritas Kulit b.d Penurunan Imunologis

E.RENCANA TINDAKAN

Nama Klien

: An.A

No. Register : 12130042

Umur

: 9 tahun

Dx. Medis

: MRSE

Alamat

: Sleman

Ruang Rawat : Ruang mawar

NO

DIAGNOSA

TUJUAN DAN

INTERVENSI

Hipertermia

KRITERIA HASIL
Setelah
dilakukan Thermoregulasi

b.d Penyakit

tindakan

keprawatan

selama 3 x 24 jam
kepada

klien,

suhu

tubuh klien dalam batas

normal

atau

klien
dengan

kriteria hasil sebagai

berikut :
1. Suhu tubuh dalam
batas normal
(36,50C-37,50C).
2. An.A tidak demam
Vital sign
nadi
TD:

klien banyak
minum
2. Berikan
cairan
intravena
3. Kompres pasien

menunjukan
termoregulasi

1. Anjurkan

100-120/90-

100 mmHg, N: 60100x /menit, suhu :

36,50C-37,50C

C,

pada lipat paha

dan aksila
4. Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
5. Monitor
dehidrasi seperti
turgor kulit,
kelembaban,
membran
mukosa

Rasional

NMA
& TTD
Ns. C

1. Untuk mencegah
dehidrasi
2. untuk memenuhi
cairan tubuh klien
3. untuk
menurunkan
panas tubuh klien
4. untuk memantau
tanda-tanda vital
sign
5. agar klien tidak

ada

tanda-tanda

dehidrasi
(kekurangan
cairan )

RR
2

20-30

Nyeri akut

x/menit.
Setelah
dilakukan Management Nyeri

berhubungan

tindakan

dengan Agen

selama 3x 24 jam, nyeri

pengkajian nyeri

krateristik

nyeri

Cedera

klien

secara

yang

alami

Biologis

dengan criteria hasil:

keperawatan

dapat

teratasi

1. Mampu
mengontrol
nyeri

(tahu

penyebab nyeri,
mampu
tehnik

komprehesif
2. Observasi reaksi
nonverbal

dari

ketidaknyamana
n
3. Ajarkan tentang

untuk

non

farmakologi:
napas

nonfarmakologi

dalam,

mencari

bantuan)
2. Melaporkan
bahwa

nyeri

berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
3. Mampu
mengenali nyeri

vital

5. Kolaborasi
dokter

pemberian
analgetik untuk
mengurangi
nyeri

klien
2. mengetahui reaksi
nonverbal klien
3. untuk mengurangi
nyeri

yang

dirasakan klien
4. untuk mengetahui
tanda-tanda vital
5. untuk mengurangi
rasa nyeri yang di

sign
dengan

di

sign

relaksasi
4. Monitor

mengurangi

(skala,

1. untuk mengetahui

teknik

menggunakan

nyeri,

1. Lakukan

Ns. C

rasakan

klien

dengan
pemberian obat

intensitas,
frekuensi

dan

tanda
Menyatakan
rasa

nyaman

setelah

nyeri

berkurang
4. Tanda
vital
dalam rentang
TD
:
100120/90-100
mmHg
N : 60-100
x/mnt
RR:

20-30

x/mnt
3

Kerusakan

Setelah dilakukan

NIC : Pressure

Integritas

tindakan keperawatan

Management

Kulit b.d

selama 3 x24 jam

Penurunan

maka kerusakan

kulit agar tetap

Imunologis

integritas kulit teratasi

bersih dan

teratasi dengan kriteria

hasil:
1. Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur, hidrasi,

1. Jaga kebersihan

kering
2. Observasi luka :
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
,warna cairan,
bulla
3. Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril

Ns. C
1. untuk mengurangi
terjadinya infeksi
2. mengetahui
dimensi

luka,

lokasi

luka,

kedalaman
luka,dan bulla
3. untuk mengurangi
terjadinya infeksi
dan
membersihkan

pigmentasi)
2. Perfusi jaringan
baik
3. Menunjukkan
terjadinya proses

4. Kolaburasi ahli
gizi pemberian

luka
4. untuk memenuhi

diit TKTP,

nitrisi

yang

vitamin

butuhkan

klien

serta

penyembuhan luka

mempercepat
proses
penyembuhan
luka

F.CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien

: An.A

No. Register : 12130042

di

Umur

: 9 tahun

Ruang Rawat : Ruang mawar

Dx. Medis

: MRSE

Alamat

: Sleman

HARI-1
No.
Dx
1

Tgl/Jam

Implementasi

01Oktober
2015
14.00

Evaluasi
Kamis, 01/10/15,Pukul 20.00

1. Menganjurkan klien banyak

S:

minum
S : ibu klien mengatakan An. A

Ibu klien mengatakan bahwa

An. A minum 5-6 gelas/hari

minum 5-6 gelas/hari

O : klien tampak lemas dan tugor

14.20

sudah melakukan kompres

kulit klien elastis

2. Memberikan cairan intra vena
S:O : klien terpasang infus RL
20tpm
3. menganjurkan klien kompres air

14.50

dan ibu An. A mengatakan

air hangat pada lipatan
aksila anaknya
O:
klien tampak lemas,

hangat pada lipatan

aksila
S: ibu An.A mengatakan sudah

terpasang infus RL 20tpm

dan suhu klien 38,2oC
memeriksa vital sign:

melalukan kompres air hangat

TD = 100/80,

pada lipatan ketiak anaknya

O : suhu klien 38,2 OC
4. Memonitor vital sign
S:O : TD = 100/80,
15.00

nadi=130x/menit,
RR=28x/menit
A:

nadi=130x/menit, RR=38x/menit
dan suhu 38,20C.
5. memonitor tanda-tanda
dehidrasi
S:O : tugor kulit klien tampak elastis

Tujuan belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan :
1. Megevaluasi klien

Nama &
TTD
NS. C

dan mukosa bibir klien lembab

banyak minum
2. Memberikan cairan intra

15.30

3.

vena
Megevaluasi

klien

kompres air hangat pada

lipatan aksila
4. Memonitor vital sign
Kamis, 01/10/15,Pukul 20.00

01Oktober
2015

1. Melakukan pengkajian nyeri S :

16.00

secara komprehensif
S : ibu An. A mengatakan anaknya
masih mengeluh nyeri di

ibu An. A mengatakan

anaknya masih mengeluh

kedua

nyeri di kedua punggung

punggung kaki
- Q
: An.A mengatakan
nyerinya di kedua punggung
kakinya
- U

An.A

mengatakan skala nyerinya 6

(dari skala 10) dengan wajah
meringis
- E
: An.A mengatakan
nyerinya

di

punggung

kakinya
- Scala
: 6 (dari skala 10)
- Time
: 5 menit, An. A
mengatakan nyerinya hilang
timbul.
2. Mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
S : ibu An. A mengatakan
anaknya masih mengeluh nyeri di
kedua punggung kaki

kaki anaknya
O:
punggung kaki klien tampak
kemerahan,
nanah

dan

mengeluarkan
klien

tampak

meringis kesakitan menahan

nyeri
- -Q

An.A

mengatakan nyerinya di
kedua punggung kakinya
- U
:
An.A
mengatakan skala nyerinya
6 (dari skala 10) dengan
wajah meringis
- E
:

An.A

mengatakan nyerinya di
punggung kakinya
- Scala
: 6 (dari skala
10)
Time

: 5 menit, An. A

Ns.C

O
16.20

klien

tampak

meringis

kesakitan menahan nyeri

3. Mengajarkan tentang teknik non

timbul

farmakologi:

TTV:

relaksasi

memahami

dan

TD = 100/80,

distraksi
S : klien

mengatakan
cara

teknik

dapat

nadi=130x/menit,

nafas

RR=28x/menit

dalam yang diajarkan oleh perawat

O : An. A tampak melakukan
teknik nafas dalam
4. Memonitor vital sign
16.35

S:O: ttv :
TD = 100/80,

S =38,2 oC
A:
Tujuan teratasi sebagian
P:
intervensi dilanjutkan
1.Melakukan

nyeri secara komprehensif

2. Mengobservasi reaksi

RR=28x/menit

nonverbal

S =38,2 C
5. Berkolaborasi dengan dokter
pemberian paracetamol untuk

dari

ketidaknyamanan
3.

mengevaluasi

teknik

non

tentang

farmakologi:

mengurangi nyeri
S:O : klien sudah diberikan dan

relaksasi dan distraksi

telah dimunum paracetamol

5.

4. Memonitor vital sign

Berkolaborasi

dokter
paracetamol .

16.50

pengkajian

nadi=130x/menit,
o

16.40

mengatakan nyerinya hilang

dengam
pemberian

01 Oktober
2015
17.00

1. Menjaga kebersihan kulit

S:

agar tetap bersih dan

ibu klien mengatakan sudah

kering
S : ibu klien mengatakan

menjaga kebersihan daerah

luka dan anaknya makan

sudah menjaga kebersihan

hanya menghabiskan makan

daerah luka
O : luka pada kedua
punggung kaki tampak

setengah porsi.
O:
luka pada punggung kaki

bersih dan sedikit lembab

2. Mengobservasi luka :
17.30

tampak bersih , sedikit

lokasi, dimensi, kedalaman

lembab,berdiameter 2cm,

luka,warna cairan
S:O : lokasi: luka pada kedua

kedalaman : 0,2 cm,cairan

keluar berwarna keruh putih
dan makanan diet dari Rs

punggung kaki klien,

tersisa 1/3

diameter: 2cm,
kedalaman : 0,2 cm dan
warna cairan keluar : putih
keruh
3. Melakukan tehnik
18.00

A: Tujuan tercapai sebagian

P:
Intervensi di lanjutkan:
1.Mengorservasi kebersihan

perawatan luka dengan

kulit agar tetap bersih dan

steril
S:O : daerah luka klien

kering.
2.Mengobservasi luka :

tampak bersih setelah

perawatan luka
4. Berkolaburasi dengan ahli
18.30

Ns.C

lokasi, dimensi, kedalaman

luka,warna cairan.
3.Melakukan tehnik
perawatan luka dengan steril.

gizi pemberian diit TKTP,

4.Berkolaburasi ahli gizi

vitamin

pemberian diit TKTP,

S : ibu klien mengatakan

vitamin

anaknya makan 3/4 dari

porsi yang sudah di

sediahkan oleh tim gizi
O: makanan yang diberikan
tampak tersisa setengah
porsi

HARI-2
No.
Dx
1

Tgl/Jam

Implementasi

02 Oktober
2015
08.00

Jumat, 02/10/15 Pukul 14.00

1. Mengevaluasi minum klien
S : ibu klien mengatakan An. A
minum 6-7gelas/hari
O : klien tampak sedikit lemas

09.00

dan tugor kulit klien elastis

2. Memberikan cairan intra vena
S:O : klien terpasang infus RL
20tpm
3. Mengevaluasi cara kompres air

11.00

Evaluasi

hangat pada lipatan aksila klien

S: ibu An.A mengatakan sudah
mampu dan sudah sering

S:
Ibu An. A mengatakan sudah
mampu melakukan kompres
air hangat pada lipatan
ketiak anaknya klien
mengatakan bahwa An. A
minum 6-7 gelas/hari
O:
klien tampak sedikit lemas,
terpasang infus RL 20tpm
dan tugor kulit klien elastis

Nama &
TTD
NS. C

melakukan kompres air hangat

11.30

pada lipatan ketiak anaknya

O : suhu klien 37,5 OC
4. Memonitor vital sign
S:O : TD = 110/80, nadi=120x/menit,
RR=27x/menit dan suhu 37,50C.
5. memonitor tanda-tanda dehidrasi
S:O : tugor kulit klien tampak elastis

12.30

dan mukosa bibir klien lembab

memeriksa vital sign:

TD = 110/80,
nadi=120x/menit,
RR=27x/menit
suhu =37,50C.
A:
Tujuan belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan :
1. Memberikan cairan intra

vena
2. Memonitor vital sign
Jumat, 02/10/15, Pukul 14.00

02 Oktober
2015
08.00

S:
1. Melakukan pengkajian nyeri

ibu An. A mengatakan

secara komprehensif
S : ibu An. A mengatakan anaknya

anaknya masih mengeluh

masih mengeluh sedikit nyeri di

sedikit nyeri di kedua

punggung kaki
kedua punggung kaki
O:
O:
punggung kaki klien tampak
- O : P: An.A mengatakan
sedikit kemerahan, dan klien
nyerinya bertambah saat ia
menggerakkan kakinya.
tampak sedikit meringis
- Q: An.A mengatakan nyerinya
kesakitan menahan nyeri
seperti ditusuk
P: An.A mengatakan
Tusuk
nyerinya bertambah saat ia
- R: An. A mengatakan bahwa
menggerakkan kakinya.
nyeri pada bagian
- Q
:
An.A
punggung kaki yang terdapat luka.
mengatakan nyerinya di
- S: 4(dari skala 10)
- T: 3 menit, An. A mengatakan
kedua punggung kakinya
- U
: An.A
nyerinya hilang timbul.
mengatakan
skala

Ns.C

2.

Mengobservasi

reaksi

nonverbal

nyerinya 4 (dari skala

dari

10)

ketidaknyamanan
S : ibu An. A mengatakan
anaknya

punggung kakinya
- Scala
: 3 (dari skala

klien

tampak

kesakitan

sedikit
menahan

10)
Time : 3 menit, An. A

mengatakan nyerinya hilang

nyeri
3. Mengevaluasi tentang teknik non timbul

melakukan cara teknik nafas dalam

yang diajarkan oleh perawat
O : An. A tampak melakukan teknik

TD = 110/80,
nadi=120x/menit,
S =37,5oC

4. Memonitor vital sign

A:

S:-

Tujuan teratasi sebagian

O: ttv :

P:

TD = 110/80,

intervensi dilanjutkan

nadi=120x/menit,

1.Melakukan

RR=27x/menit

pengkajian

nyeri secara komprehensif

S =37,5oC
6. Berkolaborasi dengan dokter
pemberian paracetamol untuk
mengurangi nyeri
S:O : klien sudah diberikan dan
telah

TTV:

RR=27x/menit

nafas dalam

12.00

An.A

sedikit nyeri di kedua punggung

farmakologi: relaksasi dan distraksi

S : klien mengatakan mampu

11.00

meringis
- E
:

mengatakan nyerinya di

meringis
09.00

wajah

mengeluh

kaki
O :

masih

dengan

dimunum

paracetamol

obat

2. Memonitor vital sign

3.

Berkolaborasi

dokter

pemberian

paracetamol .

dengan
obat

02 Oktober

1. Mengevaluasi kebersihan

Jumat, 02/10/15,Pukul : 14.00

2015

kulit agar tetap bersih dan

S:

08.00

kering
S : ibu klien mengatakan
sudah menjaga kebersihan
daerah luka
O : luka pada kedua
punggung kaki tampak
bersih dan sedikit

09.00

kemerahan
2. Mengobservasi luka : lokasi,

luka dan anaknya makan

hanya menghabiskan makan
1/2 porsi.
O:
luka pada punggung kaki
tampak bersih , sedikit
lembab,berdiameter 0,2cm ,

cairan
S:O : lokasi: luka pada

kedalaman : 0,2 cm ,putih

diameter: 2cm, kedalaman :

0,2 cm dan warna cairan
keluar : putih keruh
3.Melakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
S:O : daerah luka klien
tampak bersih setelah
perawatan luka
4. Berkolaburasi ahli gizi
pemberian diit TKTP, vitamin
11.00

menjaga kebersihan daerah

dimensi, kedalaman luka,warna

punggung kaki klien,

10.00

ibu klien mengatakan sudah

S : ibu klien mengatakan

anaknya makan dari porsi

dan makanan diet dari Rs

tersisa 1/2 porsi.
A:
Tujuan belum teratasi.
P:
Intervensi di lanjutkan:
1.Mengobservasi luka :
lokasi, dimensi, kedalaman
luka,warna cairan.
2.Melakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril.
3.Berkolaburasi ahli gizi
pemberian diit TKTP,

Ns.C

yang sudah di sediahkan

vitamin

oleh tim gizi

O: makanan yang diberikan
tampak tersisa 1/2

HARI-3
No.
Dx

Tgl/Jam

Implementasi

Evaluasi

Nama &
TTD

03 Oktober
2015
09.00

Sabtu, 03/10/15 Pukul 14.00

1. Memberikan cairan intra vena
S : ibu An.A mengatakan
anaknya sudah mulai membaik
dari hari kemarin, panasnya
sudah mulai munurun
O : klien terpasang infus RL
20tpm dan tugor kulit An.A

10.00

tampak elastis
2. Memonitor vital sign
S:O : TD = 100/80, nadi= 95x/menit,
RR=26x/menit dan suhu 370C.

NS. C

S:
ibu An.A mengatakan
anaknya sudah mulai
membaik dari hari kemarin,
panasnya sudah mulai
munurun
O:
Klien tampak terpasang
infus RL 20tpm dan tugor
kulit klien elastis
memeriksa vital sign:
TD = 100/80,
nadi=95x/menit,
RR=26x/menit
suhu =370C.
A:
Tujuan tercapai
P:
Hentikan Intervensi :

03 Oktober

Sabtu , 03/10/15, Pukul 14.00

2015
08.00

S:
1. Melakukan pengkajian nyeri

ibu An. A mengatakan

secara komprehensif
S : ibu An. A mengatakan anaknya

anaknya masih mengeluh

masih mengeluh sedikit nyeri di

sedikit nyeri di kedua

punggung kaki
kedua punggung kaki
O:
O:
punggung kaki klien tampak
- Q
: An.A mengatakan

Ns.C

nyerinya di kedua punggung

kakinya
- U

sedikit kemerahan, dan klien

tampak

An.A

meringis

mengatakan skala nyerinya 3

kesakitan menahan nyeri

- Q
: An.A

(dari skala 10) dengan wajah

mengatakan nyerinya di

meringis
E
: An.A mengatakan

nyerinya di punggung kakinya

- Scala
: 3 (dari skala 10)
Time
: 3 menit, An. A

kedua punggung kakinya

U
: An.A
mengatakan

skala

nyerinya 3

(dari skala

10)

mengatakan nyerinya hilang timbul

anaknya
masih
mengeluh

dengan

wajah

meringis
- E
:

sedikit nyeri di kedua punggung

An.A

mengatakan nyerinya di

kaki

punggung kakinya
- Scala
: 3 (dari skala

2. Memonitor vital sign

10)
Time : 3 menit, An. A

S:O: ttv :

mengatakan nyerinya hilang

2. memonitor vital sign

09.00

sedikit

timbul

TD = 100/80,
nadi=95x/menit,

TTV:

RR=26x/menit

TD = 110/80,

S =37oC

nadi=120x/menit,

3.Berkolaborasi
pemberian

dengan

dokter

paracetamol

untuk

RR=27x/menit
S =37,5oC

mengurangi nyeri
A:
S:O : klien sudah diberikan dan Tujuan teratasi sebagian
telah
11.00

dimunum

paracetamol

obat P:
intervensi dilanjutkan
1.Melakukan

pengkajian

nyeri secara komprehensif

2. Memonitor vital sign
3.

Berkolaborasi

dokter

dengan

pemberian

obat

paracetamol .
12.00

03 Oktober
2015
08.00

Sabtu , 03/10/15,Pukul : 14.00

1. Mengobservasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,warna
cairan
S:O : lokasi: luka pada

ibu klien mengatakan sudah

menjaga kebersihan daerah
luka dan anaknya makan

punggung kaki klien,

hanya menghabiskan makan

diameter: 2cm, kedalaman :

1/2 porsi.

0,2 cm dan tidak ada nanah

yang keluar dan tidak ada
09.00

S:

bula
3.Melakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
S:O : daerah luka klien

O:
luka pada punggung kaki
tampak bersih , sedikit
lembab,berdiameter 0,2cm ,
kedalaman : 0,2 cm , tidak
ada nanah yang keluar dan

tampak bersih setelah

tidak ada bula, dan makanan

perawatan luka

diet dari Rs dihabisi

4. Berkolaburasi ahli gizi

pemberian diit TKTP, vitamin
S : ibu klien mengatakan

A:
Tujuan belum tercapai.
P:

Ns.C

10.00

anaknya menghabiskan

Intervensi di lanjutkan:

makanan yang sudah di

1.Mengobservasi luka :

sediahkan oleh tim gizi RS

lokasi, dimensi, kedalaman

O: An.A tamapk

luka,warna cairan.
2.Melakukan tehnik

menghabiskan porsi
makanan yang sudah di
11.00

sediahkan oleh tim gizi RS

perawatan luka dengan

steril.
3.Berkolaburasi ahli gizi
pemberian diit TKTP,
vitamin

BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini di bahas tentang asuhan keperawatan pada An A dengan
penyakit MRSE. Adapun ruang lingkup dari pembahasan kasus ini adalah sesuai
dengan proses keperawatan yaitu mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan (intervensi), pelaksanaan (implementasi) dan evaluasi.
MRSE yang terjadi pada kasus An. A dikarenakan oleh kebersipersonal
hygiene yang kurang baik. An. A mengalami nyeri pada bagian supra pubic
karena keluhan utama An. A pada saat pertama kali masuk rumah sakit adalah

nyeri. Dan ketika dikaji keluhan yang paling mengganggu An. A adalah nyeri.
Pada kasus An. A dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.
A. Pengkajian
Proses pengkajian yang dilakukan pada An.A dengan MRSE di UGD RS.
Respati dilakukan dengan melakukan wawancara, dengan ayah dan ibu klien dan
melakukan obsrvasi serta pemeriksaan fisik langsung ke An A. Pelaksanaan
pengkajian mengacu pada teori, akan tetapi disesuaikan dengan kondisi An.A
saat dikaji.
Pada saat dilakukan pengkajian, keluarganya cukup terbuka sehingga
memudahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Hal ini dibuktikan dengan
An.A dan keluarganya mau menjawab pertanyaan dan menerima saran yang
diberikan oleh penulis. Dari data yang terkumpul kemudian dilakukan analisa dan
identifikasi masalah yang dihadapi oleh klien yang merupakan data fokus dan
selanjutnya dirumuskan diagnosa atau masalah keperawatan. Tidak terdapat
kesenjangan antara teori dan kondisi klinis klien.
Dari hasil laboratorium yang di dapat, terdapat beberapa hasil yang abnormal,
yaitu : TD = 100/80, nadi = 150x/menit, RR = 30x/menit dan suhu 38,80C
(tinggi).
Terapi medis yang diberikan :
a
b

Vancomisin IV 10 mg / kg / dosis tiap 6 jam

Antipiretik paracetamol

B. Diagnosa Keperawatan
Adapun prioritas diagnosa yang muncul pada An.A adalah
1. Hipertermi b.d Penyakit
2. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis
3. Kerusakan Integritas Kulit b.d Penurunan Imunologis

Alasan kelompok mengambil diagnosa yang pertama Hipertermi

b.d Penyakit ditandai dengan adanya bakteri didalam tubuh yang resisten
terhadap obat. Kemudian kelompok mengangkat diagnose kedua Nyeri
Akut b.d Agen Cedera Biologis karena menimbulkan tanda-tanda
menahan nyeri dengan meringis dan menangis. Klien memberikan tanda
pada skala nyeri sedang (skala 6). Klien tampak pucat dan tampak gelisah
saat tidur.. Kemudian diagnose ketiga adalah Kerusakan Integritas Kulit
b.d Penurunan Imunologis ditandai dengan adanya tanda-tanda kerusakan
pada kulit klien, keluar nanah pada luka dan gatal. Jika tidak segera
ditangani, luka dapat menyebar ataupun meluas. Dan diagnose terakhir
adalah Risiko Infeksi berhubungan dengan Pertahanan Tubuh Primer yang
Tidak Adekuat ditandai dengan adanya kemerahan pada daerah luka dan
edema. Jika tidak segera diatasi, dapat mengkibatkan infeksi menyeluruh
pada klien.

C. Perencanaan
Perencanaan dalam proses keperawatan dimulai setelah data terkumpul,
dikelompokkan, dianalisa dan ditetapkan masalah keperawatan. Perencanaan
disusun berdasarkan prioritas masalah yang disesuaikan dengan kondisi klien.
Setelah masalah ditentukan berdasarkan prioritas, tujuan pelayanan keperawatan
ditetapkan. Tujuan bisa ditetapkan dalam jangka panjang atau jangka pendek,
harus jelas, dapat diukur dan realistis. Ditegaskan dalam bentuk perubahan,
kriteria hasil sebagai alat ukur pencapaian tujuan yang mengacu pada tujuan yang
disusun pada rencana keperawatan. Pada penyusunan kriteria hasil penulis
menyesuaikan dengan waktu pemberian perawatan yang dilakukan oleh penulis
yaitu selama 3x24 jam.
Perencanaan yang dibuat pada An.A dengan masalah utama Hipertermi
b.d Penyakit pada dasarnya untuk meminimalkan keluhan yang ada pada An. A

saat itu. Perencanaan yang dilakukan sesuai dengan teori karena sama-sama
menggunakan NIC NOC 2009-2011, namun pada kasus, disesuaikan dengan
kondisi klien.
D. Implementasi /Pelaksanaan
Setelah rencana keperawatan dibuat, kemudian dilanjutkan dengan
pelaksanaan. Pelaksanaan rencana asuhan keperawatan merupakan kegiatan atau
tindakan yang diberikan pada An.A dengan menerapkan pengetahuan dan
kemampuan klinik yang dimilki oleh klien berdasarkan ilmu ilmu keperawatan
dan ilmu ilmu lainnya yang terkait. Seluruh perencanaan tindakan yang telah
dibuat dapat terlaksana dengan baik.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi pelaksanaan rencana asuhan
keperawatan atau hambatan yang penulis dapatkan. Hambatan-hambatan tersebut
antara lain, keterbatasan sumber referensi buku sebagai acuan penulis dan juga
alat yang tersedia, pendokumentasian yang dilakukan oleh perawat ruangan tidak
lengkap sehingga sulit untuk mengetahui perkembangan klien dari mulai masuk
sampai sekarang secara detail, lingkungan fisik atau fasilitas rumah sakit yang
kurang memadai dan keberadaan penulis di ruang tempat klien di rawat terbatas.
Dalam implementasi di atas, perawat hanya melakukan tindakan
keperawatan dalam waktu 3x24 jam.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses keperawatan. Tahap evaluasi
dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subjektif dan data
objektif yang akan menunjukkan apakan tujuan asuhan keperawatan sudah
tercapai sepenuhnya, sebagian atau belum tercapai. Serta menentukan masalah
apa yang perlu dikaji, direncanakan, dilaksanakan dan dinilai kembali.
Tujuan tahap evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana
keperawatan, menilai, meningkatkan mutu asuhan keperawatan melalui

perbandingan asuhan keperawatan yang diberikan serta hasilnya dengan standar

yang telah di tetapkan lebih dulu.
Adapun evaluasi dari tindakan keperawatan di atas adalah karena tindakan
yang dilakukan hanya 3X24 jam, maka tujuan keperawatan belum tercapai.

BAB V
KESIMPULAN
Methicillin - resistant Staphylococcus epidermidis adalah bakteri yang
bertanggung jawab untuk sulit - untuk-mengobati infeksi pada manusia . Seperti
MRSA yang merupakan variasi tahan bakteri umum Staphylococcus aureus ,
MRSE adalah variasi tahan bakteri umum Staphylococcus epidermidis . Hal ini
telah berkembang kemampuan untuk bertahan hidup pengobatan dari beberapa
sub kelompok antibiotik beta -laktam . Hal ini dapat menyebabkan infeksi di
rumah sakit termasuk infeksi kateter vena sentral terkait . Seperti MRSA ada
beberapa pilihan pengobatan yang tersedia untuk mengobati MRSE . Vancomycin
sering adalah pilihan terakhir.
Dibawah ini beberapa diagnosa yang ditemukan pada klien antara lain:
1. Hipertermi b.d Penyakit
2. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis
3. Kerusakan Integritas Kulit b.d Penurunan Imunologis

DAFTAR PUSTAKA
-

Analis Kesehatan Indonesia.2011. Identifikasi Bakteri Gram Positif dan

Brooks, G.F., Janet, S.B., Stephen, A.M.2005. Mikrobiologi Kedokteran.
Alih Bahasa : Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga.Jakarta : Salemba Medika.

Nilsson, Lars, Flock, Pei, Lindberg, Guss.1998. A Fibrinogen-Binding
Protein of Staphylococcus epidermidis.Infection and Immunity. Amerika :

American Society for Microbiology (ASM).

Villari, Sarnataro, Lacuzio.2000. Molecular

Epidemiology

of

Staphylococcus epidermidis in a Neonatal Intensive Care Unit over a

Three-Year Period. Journal of Clinical Microbiology. Amerika :
-

Department of Health and Preventive Sciences, University Federico II.

http://web.uconn.edu/mcbstaff/graf/Studentpresentations/S.epidermidis/se

pidermidis.html. Diakses pada tanggal 30 agustus 2015

Syaifuddin. (2011). Anatomi Fisiologi : Kurikulum Berbasis Kompetensi

Untuk Keperawatan & Kebidanan, Ed.4. Jakarta: EGC.

Nelson, B. (2004). nursing interventions classification, fifth edition.

america: mosby elsevier.

Nelson, B. (2004). nursing outcames classification,fifth edition. america:
mosby elseiver.