UNIVERSITAS JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN SYOK SEPSIS DI RUANG HCU
RSUD Dr. HARYOTO LUMAJANG

oleh:
Lisnawati, S.
Kep
NIM 182311101012

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
LUMAJANG, 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan

Syok Sepsis di Ruang HCU Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Haryoto Lumajang
telah disetujui dan disahkan pada :
Hari, Tanggal : Desember 2018
Tempat : Ruang HCU RSUD Dr. Haryoto Lumajang

Lumajang, Desember 2018

Mahasiswa

Lisnawati, S.Kep.
NIM 182311101012

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Fakultas Keperawatan Ruang HCU
Universitas Jember RSUD Dr. Haryoto Lumajang

Ns. Jon Hafan S., M.Kep., Sp.Kep.MB

NIP. 19840102 201504 1 002 NIP.
 SYOK SEPSIS

A. ANATOMI FISIOLOGI SISTEM IMUNOLOGI

1. Pengertian Sistem Imun
Sistem Imun (bahasa Inggris: immune system) adalah system
perlindungan pengaruh luar biologis yang dilakukan oleh sel dan organ
khusus pada suatu organisme. Jika system kekebalan bekerja dengan
benar, system ini akan melindungi tubuh terhadap infeksi bakteri dan
virus, serta menghancurkan sel kanker dan zat asing lain dalam tubuh.
Jika system kekebalan melemah, kemampuannya melindungi tubuh juga
berkurang, sehingga menyebabkan patogen, termasuk virus yang
menyebabkan demam dan flu, dapat berkembang dalam tubuh. Sistem
kekebalan juga memberikan pengawasan terhadap sel tumor, dan
terhambatnya system ini juga telah dilaporkan meningkatkan resiko
terkena beberapa jenis kanker.
Respon imun diperantarai oleh berbagai sel dan molekul larut yang
disekresi oleh sel-sel tersebut. Sel-sel utama yang terlibat dalam reaksi imun
adalah limfosit (sel B, sel T, dan sel NK), fagosit (neutrofil,eosinofil, monosit,
dan makrofag), sel asesori (basofil,sel mast, dan trombosit), sel-sel jaringan,
dan lain-lain. Bahan larut yang disekresi dapat berupa antibodi, komplemen,
mediator radang, dan sitokin. Walaupun bukan merupakan bagian utama
dari respon imun, sel-sel lain dalam jaringan juga dapat berperan serta
dengan memberi isyarat pada limfosit atau berespons terhadap sitokin yang
dilepaskan oleh limfosit dan makrofag. Sistem pertahanan ini sangat efektif
dalam memberantas infeksi serta mengingat agen infeksi tertentu sehingga
dapat mencegah terjadinya penyakit di kemudian hari. Sistem imun spesifik
terdiri atas sistem humoral dan sistem seluler.
a. Sistem imun spesifik humoral
Pemeran utama dalam sistem imun spesifik humoral adalah limfosit B
atau sel B. Sel B yang dirangsang oleh benda asing akan berproliferasi,
berdiferensiasi, dan berkembang menjadi sel plasma yang
memproduksi antibodi. Fungsi utama antibodi ialah pertahanan
terhadap infeksi ekstraseluler, virus, dan bakteri serta menetralkan
toksinnya.
b. Sistem imun seluler
Limfosit T atau sel T berperan pada sistem imun spesifik seluler. Sel T
terdiri atas beberapa subset sel dengan fungsi yang berlainan yaitu sel
CD4+ (Th1, Th2), CD8+ atau CTL atau Tc dan Ts atau sel Tr atau Th3.
Fungsi utama sistem imun spesifik seluler ialah pertahanan terhadap
bakteri yang hidup intraseluler, virus, jamur, parasit, dan keganasan.
 Sel CD4+ mengaktifkan sel Th1 yang selanjutnya mengaktifkan
makrofag untuk menghancurkan mikroba. Sel CD8+ memusnahkan sel
terinfeksi. Th1 memproduksi IL-2 dan IFNγ. Th2 memproduksi IL-4
dan IL-5. Treg yang dibentuk dari timosit di timus mengekspresikan
dan melepas TGF-β dan IL-10 yang diduga merupakan petanda
supresif. IL-10 menekan fungsi APC dan aktivasi makrofag sedang
TGF-β menekan proliferasi sel T dan aktivasi makrofag.

Gambar 1. Fungsi sel-sel Th1

Gambar 1. Fungsi sel-sel Th2

2. KONSEP DASAR MEDIS
1. Definisi
Syok terjadi akibat menurunnya tekanan darah secara persisten yang
menyebabkan perfusi memburuk serta malfungsi dari organ vital yang
disebabkan oleh hipovolemia, kardiogenik, spsis, dan anafilaksis, serta
defisiensi steroid (Nurarif dan Kusuma, 2015). Sepsis adalah keadaan dimana
mikroorganisme patogenik atau toksinnya di dalam darahatau jaringan
lainnya. Sepsis adalah SIRS ditambah tempat infeksi yang diketahui
(ditentukan dengan biakan positif terhadap organisme dari tempat tersebut)
dengan dua atau lebih kriteria, seperti (1) suhu > 38 0C atau 360C; (2) denyut
jantung > 90x/menit; (3) respirasi > 20/menit atau PaCO2 < 32 mmHg; dan
(4) hitung leukosit > 12.000/mm 3 atau > 10% sel imatur (Nurarif dan
Kusuma, 2015).
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh
dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Syok sepsis
merupakan kondisi sepsis yang dsertai dengan hipotensi (Linda D.U, 2006).
Syok sepsis adalah suatu bentuk syok yang menyebar dan vasogenik yang
dicirikan oleh adanya penurunan daya tahan vaskuler sistemik serta adanya
penyebaran yang tidak normal dari volume vaskuler (Hudak & Gallo, 1996).
Syok sepsis adalah infasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai
potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini. Hasilnya adalah
keadaan ketidakadekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan
(Brunner & Suddarth vol. 3 edisi 8, 2002).
Menurut M. A Henderson (1992) syok sepsis adalah syok akibat infeksi
berat, dimana sejumlah besar toksin memasuki peredaran darah. E. Colli
merupakan kuman yang sering menyebabkan syok ini. Syok sepsis adalah
syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas yang merupakan
bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok sepsis dapat
terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok
sepsis terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen
dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.

Gambar 3. Syok Sepsis

2. Etiologi
Shock sepsis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif 70%
(pseudomonas auriginosa, klebsiella, enterobakter, echoli, proteus). Infeksi
bakteri gram positif 20-40% (stafilokokus aureus, stretokokus,
pneumokokus), infeksi jamur dan virus 2-3% (dengue hemorrhagic fever,
herpes viruses), protozoa (malaria falciparum). Sedangkan pada kultur yang
sering ditemukan adalah pseudomonas, stapilokokus dan pneumokokus.
Shock sepsis yang terjadi karena infeksi gram negatif adalah 40% dari kasus,
sedangkan gram positif adalah 5-15% dari kasus (Root, 1991).
Penyebab terbesar sepsis adalah bakteri gram (-) yang memproduksi
endotoksin glikoprotein kompleks sedangkan bakteri gram (+) memproduksi
eksotoksin yang merupakan komponen utama membran terluar dari bakteri
menghasilkan berbagai produk yang dapat menstimulasi sel imun. Sel
tersebut akan terpacu untuk melepaskan mediator inflamasi. Produk yang
berperan penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS). LPS
merangsang peradangan jaringan, demam dan syok pada penderita yang
terinfeksi. Struktur lipid A dalam LPS bertanggung jawab terhadap reaksi
dalam tubuh penderita. LPS endotoksin gram (-) dinyatakan sebagai
penyebab sepsis terbanyak, dia dapat langsung mengaktifkan sistme imun
selular dan humoral, yang dapat menimbulkan perkembangan gejala
septikemia. LPS sendiri tidak mempunyai sifat toksik tetapi merangsang
pengeluaran mediator inflamasi yang bertanggung jawab terhadap sepsis.
Makrofag mengeluarkan polipeptida, yang disebut faktor nekrosis tumor
(Tumor necrosis factor /TNF) dan interleukin 1 (IL-1), IL-6 dan IL-8 yang
merupakan mediator kunci dan sering meningkat sangat tinggi pada
penderita immuno compromise (IC) yang mengalami sepsis.
Mikroorganisme dari syok sepsis adalah bakteri gram-negatif, tetapi agen
infeksius lain seperti bakteri gram positif dan virus juga dapat menyebab
syok sepsis (Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002).
1. Infeksi bakteri aerobik dan anaerobik
a. Gram negatif seperti : Echerichia coli, Kebsiella sp, Pseudomonas sp,
Bacteroides sp, dan Proteus sp.
b. Gram positif seperti : Stafilokokus, Streptokokus dan Pneumokokus.
2. Infeksi viral, fungal,dan riketsia
3. Kerusakan jaringan , yang dapat menyababkan kegagalan penggunaan
oksigen sehingga menyebabkan MOSF.
4. Pertolongan persalinan yang tidak heginis pada partus lama.
 Gambar 4. Bakteri penyebab syok sepsis

3. Faktor dan Resiko Sepsis

a. Faktor – faktor pejamu
1) Umur yang ekstrim
2) Malnutrisi
3) Kondisi lemah secara umum
4) Penyakit kronis
5) Penyalagunaan obat dan alkohol
6) Neutropenia
7) Splenektomi
8) Kegagalan banyak organ
b. Faktor – faktor yang berhubungan
1) Penggunaan kateter invasif
2) Prosedur-prosedur operasi
3) Luka karena cidera atau terbakar
4) Prosedur diagnostik invasif
5) Obat-obatan (antibodi, agen-agen sitotoksik, steroid).

4. Epidemiologi
Sepsis merupakan penyebab tersering kesakitan dan kematian akibat
infeksi di seluruh dunia. Di Amerika Serikat, sepsis penyebab kematian
utama di ruang perawatan intensif. Hingga saat ini lebih dari 750.000 kasus
sepsis telah diidentifikasi dan diperkirakan pada tahun 2010 terdapat
934.000 kasus ditemukan Fernandez-Perez (2005). Di Inggris sepsis yang
memerlukan perawatan intensif sebanyak 27,7%, dari 23.211 kasus setiap
tahun. Laporan terakhir tahun 2000-2002 terdapat 13 kasus kematian akibat
urosepsis dan 14 kasus kematian penyebab non obstetric Guinn DA (2007).

5. Manifestasi Klinis
Syok sepsis terjadi dalam dua fase yang berbeda :
a. Fase pertama disebut sebagai fase hangat (Hiperdinamik)
1) Hipotensi
2) Takikardi
 3) Takipnea
4) Alkalosis respiratorik
5) Curah jantung (CJ) tinggi dengan TVS (Tahanan Vaskuler
Vistemik) rendah.
6) Kulit dingin, pucat
7) Hipertermia/hipotermia
8) Perubahan status mental
9) Poliuria
10) SDP meningkat
11) Hiperglikemia
b. Fase lanjut disebut fase dingin (hipodinamik)
1) Hipotensi
2) Takikardia
3) Takipnea
4) Asidosis metabolik
5) CJ rendah dengan TVS tinggi
6) Kulit hangat, kemerahan
7) Hipotermia
8) Status mental memburuk
9) Disfungsi organ dan selular (spt, ARDS, KIT, oliguria)
10) SDP menurun, dan Hipoglisemia

6. Klasifikasi
a. Sepsis onset dini
1) Merupakan sepsis yang berhubungan dengan komplikasi obstertik.
2) Terjadi mulai dalam uterus dan muncul pada hari-hari pertama
kehidupan (20 jam pertama kehidupan)
3) Sering terjadi pada bayi prematur, lahir ketuban pecah dini, demam
impratu maternal dan coricomnionitis.
b. Sepsis onset lambat
1) Terjadi setelah minggu pertama sampai minggu krtiga kelahiran
2) Ditemukan pada bayi cukup bulan
3) Infeksi bersifat lambat, ringan dan cenderung bersifat lokal

7. Komplikasi
a. Meningitis
b. Hipoglikemi
c. Asidosis
d. Gagal ginjal
e. Disfungsi miokard
f. Perdarahan intra cranial
g. Icterus
h. Gagal hati
i. Disfungsi system saraf pusat
j. Kematian
k. Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)
8. Patofisiologi
Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang
menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini
menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas
arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler.
Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan
terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan peningkatan
permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke
intertisial yang terlihat sebagai udem.
Pada syok sepsis hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh
penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk
menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok sepsis yang
mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia
(takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan
darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis
dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala
takikaridia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi
yang melebar.

Gambar 5. Mekanisme syok sepsis

9. Pathway
Invasi Kuman

Pelepasan Indotoksin

Disfungsi dan kerusakan endotel dan disfungsi organ

multipel

SEPSIS
 Perubahan Perubahan ambilan Terhambatnya Terganggunya
fungsi miokarium dan penyerapan O2fungsi sistem pencernaan
mitokondria

Kontraksi jantung Suplai 02 terganggu Kerja sel Reflek ingin

menurun menurun muntah

Curah jantung Sesak Penurunan Nafsu makan

turun sistem imun menurun

Reduksi darah Gangguan Resiko infeksi Gangguan

terganggu pemenuhan O2 pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Gangguan
perfusi jaringan

10. Pemeriksaan Penunjang

Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan
mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan-
pemeriksaan yang antara lain:
a. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi
organisme penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang
paling efektif.
b. SDP: Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena
hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya,
diikuti oleh pengulangan leukositosis (1500-30000) dengan
peningkatan pita (berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi
SDP tak matur dalam jumlah besar.
c. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi
ginjal.
d. Trombosit: penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
e. PT/PTT: mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang
diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
f. Laktat serum: Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati,
syok
g. Glukosa Serum: hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan
glikoneogenesis dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari
puasa/ perubahan seluler dalam metabolisme
 h. BUN/Kreatinin: peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,
ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau
kegagalan hati.
i. GDA: Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya.
Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis
metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi
j. EKG: dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard.

11. Gambaran Hasil laboratorium :

a. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
b. Hiperglikemia > 120 mg/dl
c. Peningkatan Plasma C-reaktif protein
d. Peningkatan plasma procalcitonin
e. Serum laktat > 1 mMol/L
f. Creatinin > 0,5 mg/dl
g. INR > 1,5
h. APTT > 60
i. Trombosit < 100.000/mm3
j. Total bilirubin > 4 mg/dl
k. Biakan darah, urine, sputum hasil positif.

12. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

a. Medis
Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan
mengeliminasi penyebab infeksi. Pengumpulan specimen urin, darah,
sputum dan drainase luka dilakukan dengan teknik asepsis. Antibioktik
spectrum luas diberikan sebelum menerima laporan sensitifitas dan
kultur untuk meningkatkan ketahanan hidup pasien (Roach, 1990).
Preparat sefalosporin ditambah amino glikosida diresepkan pada
awalnya. Kombinasi ini akan memberikan cangkupan antibiotic
sebagaian organism gram negative dan beberapa gram positif. Saat
laporan sensitifitas dan kultur tiba, antibiotik diganti dengan antibiotic
yang secra lebih spesifik ditargetkan pada organisme penginfeksi dan
kurang toksin untuk pasien.
Setiap rute infeksi yang potensial harus di singkirkan seperti: jalur
intravena dan kateter urin. Setiap abses harus dialirkan dan area
nekrotik dilakukan debridemen. Dukungan nutrisi sangat diperlukan
dalam semua klasifikasi syok. Oleh karena itu suplemen nutrisi menjadi
penting dalam penatalaksanaan syok sepsis. Suplemen tinggi protein
harus diberikan 4 hari dari awitan syok. Pemberian makan entral lebih
 dipilih daripada parenteral kecuali terjadi penurunan perfusi kesaluran
gastrointestinal.
b. Keperawatan
1) Perawat harus sangat mengingat resiko sepsis dan tingginya
mortalitas yang berkaitan dengan syok sepsis.
2) Semua prosedur invasive harus dilakukan dengan teknik asepsis
yang tepat,
3) Selain itu jalur intravena, insisi bedah, luka trauma, kateter urin dan
luka dekubitus dipantau terhadap tanda-tanda infeksi.
4) Perawat berkolaborasi dengan anggota tim perawat lain.
5) Perawat memantau pasien dengan ketat terhadap reaksi menggigil
yang lebih lanjut.
6) Perawat memberikan cairan intravena dan obat-obatan yang
diresepkan termasuk antibiotic untuk memulihkan volume vascular.

3. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1) Identitas. Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, status perkawinan, alamat, No. RM, dan tanggal MRS.
2) Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama. Keluhan yang dirasakan pasien saat ini , kemungkinan
ditemukan gangguan tidur/istirahat , pusing-pusing/sakit kepala.
b. Riwayat penyakit sekarang. Riwayat penyakit sekarang merupakan
pengalaman klien saat ini yang membentuk suatu kronologi dari
terjadinya etiologi hingga klien mengalami keluhan yang dirasakan.
c. Riwayat penyakit dahulu. Adanya riwayat penyakit menahun seperti
DM atau penyakit – penyakit lain. Adanya riwayat penyakit jantung,
obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di
dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
d. Alergi
e. Imunisasi
f. Kebiasaan/Pola hidup
g. Obat yang pernah digunakan
h. Riwayat penyakit keluarga. Riwayat keluarga merupakan penyekit
yang pernah dialami atau sedang dialami keluarga, baik penyakit yang
sama dengan keluhan klien atau pun penyakit lain. Dari genogram
keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama.
i. Genogram

3) Pengkajian Keperawatan
a. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan. menjelaskan tentang
bagaimana pendapat klien maupun keluarga mengenai apakah
kesehatan itu dan bagaimana klien dan keluarga mempertahankan
 kesehatannya.
b. Pola nutrisi/metabolik terdiri dari antropometri yang dapat dilihat
melalui lingkar lengan atau nilai IMT, biomedical sign merupakan data
yang diperoleh dari hasil laboratorium yang menunjang, clinical sign
merupakan tanda-tanda yang diperoleh dari keadaan fisik klien yang
menunjang, diet pattern merupakan pola diet atau intake makanan
dan minuman yang dikonsumsi.
c. Pola eliminasi: BAB dan BAK (frekuensi, jumlah, warna, konsistensi,
bau, karakter)
d. Pola aktivitas & latihan: Activity Daily Living, status oksigenasi, fungsi
kardiovaskuler, terapi oksigen. Gejala: lemah, letih, sulit
bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun. Tanda : penurunan
kekuatan otot, serta mengenai kurangnya aktivitas dan kurangnya
olahraga pada klien.
e. Pola kognitif & perceptual : fungsi kognitif dan memori, fungsi dan
keadaan indera
f. Pola persepsi diri : gambaran diri, identitas diri, harga diri, ideal diri,
dan peran diri
g. Pola seksualitas & reproduksi : pola seksual dan fungsi reproduksi
h. Pola peran & hubungan
i. Pola manajemen & koping stres
j. Sistem nilai dan keyakinan : oleh pasien maupun masyarakat

4) Pemeriksaan fisik
Keadaan umum (Kesadaran secara kualitatif maupun kuantitatif), tanda-
tanda vital seperti tekanan darah, pernafasan, nadi dan suhu
Pengkajian Fisik (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi):
a. Kepala. Rambut, rambut berserabut, kusam,kusut,kering, Tipis ,dan
kasar, penampilan, depigmentasi.
b. Muka/ Wajah  Simetris atau tidak? Apakah ada nyeri tekan?
penampilan berminyak, diskolorasi bersisik, bengkak; Kulit gelap di
pipi Dan di bawah mata; Tidak halus atau Kasar pada kulit Sekitar
hidung dan mulut
c. Mata, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
d. Telinga, Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda
adanya infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang
telinga, keluar cairan dari telinga, melihat serumen telinga
berkurangnya pendengaran, telinga kadang-kadang berdenging,
adakah gangguan pendengaran
e. Hidung, Apakah ada pernapasan cuping hidung? Adakah nyeri tekan?
Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya?
 f. Mulut, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi
mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah
g. Tenggorokan, Adakah tanda-tanda peradangan tonsil? Adakah tanda-
tanda infeksi faring, cairan eksudat?
h. Leher  Adakah nyeri tekan, pembesaran kelenjar tiroid? Adakah
pembesaran vena jugularis?
i. Thorax  Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak
pernapasan, frekuensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi
Intercostale? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan? Adakah
sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada.
j. Jantung  Bagaimana keadaan dan frekuensi jantung serta iramanya?
Adakah bunyi tambahan? Adakah bradicardi atau tachycardia?
k. Abdomen  Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada
abdomen? Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus? Adakah tanda
meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar?
l. Kulit  Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya?
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar stoma, kemerahan pada
kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
m. Ekstremitas  Apakah terdapat oedema, Penyebaran lemak,
penyebaran masa otot, perubahan tinggi badan, cepat lelah, lemah dan
nyeri, adanya gangren di ekstrimitas?
n. Genetalia  Adakah kelainan bentuk oedema, tanda-tanda infeksi?
Apakah ada kesulitan untuk berkemih?

5) Terapi, pemeriksaan penunjang & laboratorium

Untuk mendiagnosis seseorang mengalami gangguan atau tidak dapat
dilakukan pemeriksaan melalui penilaian terhadap :
1. Darah. Test kimia, kultur, ABG, CBC.
2. Urin. Kultur.
3. CSF. Kultur,
4. Sputum. Kultur.
5. Drainase luka. Kultur.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL (PES)

1. Penurunan Curah Jantung: rentan terhadap ketidakadekuatan volume
jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh.
Batasan Karakteristik
- Perubahan frekuensi atau irama jantung
- Brakikardia
- Perubahan elektrokardiograf
- Palpitasi jantung
 - Takikardia
Faktor yang berhubungan :
- Ansietas
- Gelisah
Kondisi terkait :
- Perubahan afterload
- Perubahan kontraktilitas
- Perubahan frekuensi jantung
- Perubahan irama jantung
- Perubahan preload
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer: penuruna sirkulasi darah ke
perifer yang dapat mengganggu kesehatan
Batasan karakteristik :
- Tidak ada nadi perifer - Penurunan nadi perifer
- Perubahan fungsi motorik - Kelambatan penyembuhan
- Perubahan karakteristik kulit luka perifer
- Indeks ankle – brakhial <0,90 - Pemendekan jarak total yang
- Waktu pengisian kapiler > ditempuh dalam uji berjalan 6
3 detik menit
- Kwarna tidak kembali ke - Edema
tungkai 1 menit setelah - Nyeri ekstremitas
tunkgai diturunkan - Bruit femoral
- Perubahan tekanan darah di - Klaudikasi intermiten
ekstremitas - Parestesia
- Pendekatan jarak bebas - Warna kulit pucat saat elevasi
nyeri yang ditempuh dalam
uji berjalan 6 menit
Faktor yang berhubungan
- Asupan garam tinggi
- Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
- Kuran gpengetahuan tentang faktor yang dapat diubah
- Gaya hidup kurang gerak
- Merokok
Kondisi terkait
- Diabetes melitus prosedur endovaskular
- Hipertensi trauma

3. Ketidakefektifan pola nafas

Batasan karakteristik :
- Pola nafas abnormal
- Perubahan ekskursi dada
- Bradipnea
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Pernafasan cuping hidung
- Ortopnea
- Fase ekspirase memanjang
- Pernafasan bibir
 - Penurunan tekanan inspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dispnea
- Peningkatan diameter
anterior posterior
- Takipnea
- Penggunaan otot
bantu pernafasan
- Penggunaan posisi tiga titik

Faktor yang berhubungan

- Ansietas
- Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
- Keletihan
- Hiperventilasi
- Obesitas
- Nyeri
- Keletihan otot pernafasan
Kondisi terkait
- Deformitas tulang
- Deformitas dinding dada
- Sindrom hipoventilasi
- Gangguan muskuloskeletas
- Imaturitas neurologis
- Gangguan neurologis
- Disfungsi neuromuskular
- Cedera medula spinalis
-
4. Hipertermia: suhu tubuh diatas kisaran normal diurnal karena kegagalan
termoregulasi
Batasan karakteristik :
- Postural abnormal - Lateragi
- Apnea - Kejang
- Koma - Kulit terasa hangat
- Kulit kemerahan - Strupor
- Hipotensi - Takikardia
- Bayi tidak dapt - Strupor
mempertahankan menyusu - Takipnea
- Gelisah - vasodilatasi
Faktor yang berhubungan
- Dehidrasi
- Pakaian Tidak Sesuai
- Aktivitas Berlebihan
Populasi Beresiko
- Pemajanan suhu lingkungan tinggi
 Kondisi terkait :
- Penurunan perspirasi
- Penyakit
- Peningkatan laju metabolisme
- Iskemia
- Agens farmaseutika
- Sepsis
- Trauma

5. Resiko cedera: rentan mengalami cedera fisik akibat kondisi

lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber
defensif individu, yang dapat mengganggu kesehatan
Faktor Risiko :
- Kurang sumber nutrisi - Malnutrisi
- Pajanan pada patogen - Agens nosokomial
- Pemajanan zat kimia toksisk - Hambatan transportasi
- Tingkat imunisasi di tidak aman
komunitas
- Kurang pengetahuan
tentang faktor yang dapat
diubah
Populasi Beresiko
- Usia ekstrem
- Gangguan mekanisme pertahanan primer
Kondisi terkait :
- Profil darah abnormal
- Gangguan fungsi kognitif
- Gangguan psikomotor
- Gangguan sensasi
- Disfungsi autoimun
- Disfungsi biokimia
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun
- Disfungsi integrasi sensori
- Hipoksia jaringan

6. Resiko jatuh: peningkatan rentan jatuh, yang dapat menyebabkan bahaya

fisik dan gangguan kesehatan
Faktor risiko :
Anak
- Tidak ada pagar pada tangga - Kurang pengawasan
- Tidak ada terali pada jendela - Kurangnya restrein pada
 mobil

Lingkungan
- Lingkungan yang - Kurang pencahayaan
berkelompok - Ruang yang tidak dikenal
- Pemajanan pada kondisi - Penggunaan restrein
cuaca tidak aman - Penggunaan karpet yang
- Kurang material antislip tidak rata
di kamar mandi
Fisiologis
- Perubahan kadar gula darah - Pusing saat menolehkan leher
- Penurunan kekuatan - Hambatan mobilitas
ekstremitas bawah - Inkontinensia
- Diare - Mengantuk
- Kesulitan gaya berjalan - Urgensi berkemih
- Pusing saat mengektensikan
Lain – lain
- Konsumsi alkohol
- Kurang pengetahuan tentang faktor yang dapat diubah
Populasi Beresiko
- Usia lebih dari 65 tahun
- Usia kurang dari 2 tahun
- Riwayat jatuh
- Hidup seorang sendiri
- Jenis kelamin laki – laki berusia kurang 1 tahun
Kondisi terkait :
- Sakit akut - Neoplasma
- Gangguan fungsi kognitif - Neuropati
- Anemia - Hipotensi ortostatik
- Arthritis - Agens farmaseutika
- Gangguan pada kaki - Periode pemulihan pasca
- Gangguan mendengar operasi
- Gangguan keseimbangan - Defisit proprioseptif
- Gangguan visual - Penggunaan alat bantu
- Prosteis ekstremitas - Penyakit vaskular
bawah
Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1. Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC
jantung selama... x 24 jam diharapkan pasien Intervensi Keperawatan Yang Disarankan Untuk
(00029) menunjukkan curah jantung yang adekuat Menyelesaikan Masalah :
dengan kriteria hasil : Manajemen Jalan Nafas (3140)
1. Posisikan pasien semi fowler;
2. Motivasi pasien untuk melakukan batuk efektif;
Keefektifan Pompa Jantung (0400)
3. Auskultasi suara nafas, mendengarkan ada atau
1) Tekanan darah sistol tidak ada adanya suara tambahan;
2) Tekanan darah diastol 4. Berikan pendidikan kesehatan mengenai
3) Mual fisioterapi dada.
4) kelelahan
5) Intoleransi aktivitas Terapi Oksigen (3320)
6) Pucat 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas;
7) Sianosis 2. Berikan oksigen seperti yang diperintahkan;
3. Monitor aliran oksigen;
4. Periksa perangkat (alat) pemberian oksigen
secara berkala untuk memastikan bahwa
konsentrasi (yang telah) ditentukan telah
diberikan;
5. Monitor peralatan oksigen untuk memastikan
bahwa alat tersebut tidak mengganggu upaya
pasien untuk bernapas.
 Manajemen syok (4250)
1. Monitor tanda tanda vital
2. Posisikan pasien untuk emnadpatkan perfusi
yang optimal
3. Berikan oksigen
4. Monitor tekanan oksimetri
5. Berikan cairan IV sesuai anjuran
6. Monitor serum glukosa
7. Monitor status cairan

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC

perfusi jaringan selama... x 24 jam diharapkan pasien Intervensi Keperawatan Yang Disarankan Untuk
perifer (00204) menunjukkan perfusi jaringan perifer yang Menyelesaikan Masalah :
adekuat dengan kriteria hasil : Manajemen cairan (4120)
1. Monitor tanda – tanda vital
Perfusi Jaringan Perifer (0407) 2. Monitor makan dan minum yang
- Pengisisan kapiler jari (040715) dikonsumsi
- Pengisian kapiler jari kaki (040716) 3. Berikan terapi intravena seperti yang
- Suhu kulit ujung jari kaki dan tangan dianjurkan
(040710) 4. Berikan cairan dengan cara yang tepat
5. Berikan dukungan kepada pasien dan
- Kekuatan denyut nadi karotis (040730)
keluarga untuk membantu dalam pemberian
- Muka pucat (040743) makanan dengan baik
- Kelemahan otot (040744)

Terapi Oksigen (3320)

1. Pertahankan kepatenan jalan nafas;
2. Berikan oksigen seperti yang diperintahkan;
 3. Monitor aliran oksigen;
4. Periksa perangkat (alat) pemberian oksigen
secara berkala untuk memastikan bahwa
konsentrasi (yang telah) ditentukan telah
diberikan;
5. Monitor peralatan oksigen untuk memastikan
bahwa alat tersebut tidak mengganggu upaya
pasien untuk bernapas.

Pengaturan posisi (0840)

1. Tempatkan pasien pada temapt
tidur yang nyaman
2. Dororng pasien untuk terlibat
dalam perubahan posisi
3. Posisikan pasien sesuai dengan
keinginan
4. Posisikan pasien pada semi
fowler
5. Dorong pasien untuk melakukan
rom aktof dan pasif

3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Pernafasan (3350)

pola napas selama 3 x 24 jam pasien menunjukkan hasil: 1. Memonitor tingkat, irama kedalaman dan
(00032) Status Pernafasan (0415) kesulitan bernafas;
2. Mencatat pergerakan dada, kesimetrisan, dan
- Frekuensi pernafasan dalam batas normal penggunaan otot bantu pernafasan;
(16-24x/menit) (041501) 3. Memonitor suara nafas tambahan;
- Irama pernafasan reguler (041502)
- Kedalaman inspirasi maksimal (041503)
- Suara auskultasi kembali normal (041504)
- Jalan nafas paten (041532)
- Tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan (041510)
- Tidak ada pernafasan dengan bibir
(041512)
- Tidak dyspnea saat istirahat (041015)
- Tidak dyspnea saat aktivitas ringan
(041016)
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
(041528)
4. Memonitor pola nafas;
5. Mengauskultasi suara nafas;
6. Membuka jalan napas;
7. Memberikan terapi oksigen.
Terapi Oksigen (3320)
1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas;
2. Memberikan oksigen seperti yang
diperintahkan;
3. Memonitor aliran oksigen;
4. Memeriksa perangkat (alat) pemberian oksigen
secara berkala untuk memastikan bahwa
konsentrasi (yang telah) ditentukan telah
diberikan;
5. Memonitor peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa alat tersebut tidak
mengganggu upaya pasien untuk bernapas.
Manajemen Jalan Nafas (3140)
1. Memposisikan pasien semi fowler;
2. Memotivasi pasien untuk melakukan batuk
efektif;
3. Mengauskultasi suara nafas, mendengarkan ada
atau tidak ada adanya suara tambahan;
4. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai
fisioterapi dada.
 DAFTAR PUSTAKA

Aquilino, Mary Lober, Et al. 2008. Nursing Outcomes Classification. Fifth

Edition. United State of America: Mosby Elsevier.

Alexander, Tahalele. 2002. Kadar antitrombin pada trauma berat yang

dilakukan operasi hubungannya dengan komplikasi sepsis,,Penelitian
bagian/SMF Ilmu Bedah FK UNAIR RSU dr Soetomo Surabaya. Laporan
penelitian.

Belleza, M. Sepsis and Septic Shock. On line: https://nurseslabs.com/sepsis-

and-septic-shock/.

Guyton, Arthur C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran. Jakarta: EGC.

Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda

NIC NOC, Jakarta, EGC

Nurarif, Amin Huda Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan

NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.

Herdman, T. Heather. 2015. NANDA Internasional Inc. diagnosa keperawatan:

definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC

Hudak, Carolyn M. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:

EGC

Setyohadi ,Bambang dkk.(2006), Buku ajar penyakit dalam .Jakarta . Fakultas

Kedokteran UI.

Prof Dr. H.Rab.tabirin .(1998), Agenda Gawat Draurat ,Bandung. PT Alumni.