CASE 2 - TROMBOSITOPENIA
NABILA ARMALIA I
GRACE FIDIA
AMRI MUZZAMIL
FAIZA SUPRAINI
DESTI PRATIWI
ILHAM HENINTYO N P
IIN INTANSARI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
KATA PENGANTAR
4 OKTOBER 2014
Penyusun
CASE 2 TROMBOSITOPENIA
Keluhan utama
Kemerahan di sekitar lengan dan tungkai
Keluhan tambahan
Adanya epistaksis setengah jam yang lalu. Sekarang tidak demam,tidak
pucat,tidak ada penurunan nafsu makan,tidak ada penurunan berat badan
Riwayat penyakit sekarang
Kemerahan tersebut timbul 1 hari yang lalu, tidak ada bentol, nyeri dan
bengkak. Dan terdapat bintik merah yang kecil dan yang luas
Riwayat penyakit Dahulu
2
minggu
yang
lalu
campak.
Kesadaran
: composmentis
BB
: 27 Kg
TB
: 87 cm
BMI
: 35,67 (obesitas)
Tekanan darah
Laju nafas
: 110/60 mmHg
: 20 x / menit
tidak
ada
riwayat
: 12,0
( n:12-14 g/dl)
Eritrosit
: 4,5
MCV
: 88.5
MCH
: 29,7
(n:27-31 pg)
MCHC
: 33,6
(n:32-36 g/dL)
Leukosit
: 6000
(n:5000-10,000/uL)
Trombosit
: 60.000
(n:150,000-400,000/uL)
: 0/1/5/67/25/2
: 4
(n:1-6)
PT
: 11
(n: 11-14)
APTT
: 26
(n:25,6-35,2)
Diagnosis
Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
Observasi keadaaan umum dan dinilai kemerahan pada kulit,ada tidaknya
perdarahan dan penilaian kadar trombositnya.
Penatalaksana
Diberikan asupan makan dan minum yang cukup istirahat. Tidak dilakukan
pemberian obat berupa kortikosteroid ataupun immunoglobin
I DONT KNOW
I.
TROMBOSIT
Definisi
Trombosit adalah sel pembekuan darah yang berasal dari
II.
HEMOSTASIS
Definisi
Hemostasis adalah hilangnya darah bila pembuluh darah cedera
atau rupture.
Ada 4 sistem yang bekerja pada proses hemostasis, yaitu:
- Sistem vascular
- Sistem trombosit
- Sistem koagulasi
- Sistem fibrinolitik
Tahap Hemostasis
Terjadi melalui beberapa tahap:
1. Konstriksi pembuluh darah
2. Sumbat platelet
3. Pembentukan bekuan darah
4. Fibrinolisis
Kontriksi pembuluh darah
Pembuluh darah yang rusak menyebabkan otot polos
dindingpembuluh berkontraksi sehingga aliran darah di
pembuluh darah rusak berkurang.Kontraksi terjadi akibat
refleks saraf yang dicetuskan oleh impuls saraf nyeri atau
dari jaringan yang berdekatan.
Untuk
pembuluh
tromboksan
A2
darah
yang
kecil,
platelet
menyebabkan
melepas
vasokontriksi.
dari
mensekresi
plasma
ADP,
ke
jaringan trauma.Trombosit
enzim-enzimnya
membentuk
2. Activator
protrombin
mengatalisis
pengubahan
tonjolan
dan
setelah
darah
berhenti
keluar,
MEKANISME-MEKANISME
Mekanisme Pembentukan Sumbat trombosit
FAKTOR KOAGULASI
FIBRINOLYSIS
KELAINAN PERDARAHAN
Kelainan pembuluh darah : Trombotic Thrombocytopenic Purpura
dan Hemolitik Uremic Syndrome
Gangguan trombosit : Trombositopeni dan Trombositopati
Kelainan koagulasi : Hemofili A , Hemofili B , Kekurangan vit K
(II,VII, IX, XI) , Gangguan fungsi hati , DIC , Anti koagulan
sirkulasi (IgG).
Diatesis Hemoragik
Diatesis hemoragik adalah keadaan hemoragik yang timbul karena
kelainan faal hemostasis.
Diatesis hemoragik karena faktor vaskuler
Adalah penyakit penyakit dengan kecendrungan perdarahan yang
disebabkan oleh kelainan patologik pada dinding pembuluh darah.
A. Herediter
Hereditary hemorrhagic teleangiectasia
B. Didapat, terdiri atas :
1. Purpura simpleks
2. Purpura senilis
3. Purpura alergik : purpura pada artritis rematoid;
sindrom henoch-schonlein sering pada anak akibat
kompleks imun setelah infeksi akut. Timbul IgAmediated vasculitis. Gejalanya purpura, rasa gatal,
pembengkakan sendi, nyeri abdomen, hematuruia.
4. Purpura karena infeksi
produksi
trombosit
oleh
di darah tepi
2. Trombopati
Gangguan faal trombosit tapi jumlah trombosit normal.
Herediter :
a. Platelet pool storage disease gangguan pelepasan
ADP sehingga menimbulkan gangguan hagregasi
trombosit
b. Thromboasthenia Glanzman gangguan reseptor GP
IIb-IIIa sehingga tdk terjadi agregasi trombosit
c. Sindrom bernard soulier akibat gangguan
reseptor Gp Ib sehingga tidak terjadi adhesi dengan
vWF dan jaringan ikat subendotil akibatnya tidak
terjadi adhesi trombosit.
d. Penyakit von Willebrand tidak terbentuk vWF
sehingga tidak terjadi adhesi platelet karena vWF
berfungsi menghubungkan kolagen dengan Gp Ib dan
GP IIIa dan berkurangnya F.VIIIC
Didapat :
a. Akibat terapi aspirin yang mengakibatkan gangguan
sintesis thromboxane sehingga mencegah agregasi
trombosit
b. Hiperglobulinemia
c. Kelainan mieloproliferatif
d. Gagal ginjal kronik (uremia)
e. Penyakit hati menahun
DEFISIENSI VITAMIN K
Vitamin k yang larut lemak sumbernya dari sayuran hijau dan sintesis bacterial
dalam usus.
a. Penyakit perdarahan bayi baru lahir
imaturitas sel hati, kekurangan sintesis vitamin oleh bakteri usus dan jumlah air
susu ibu yang tidak cukup dapat memperberat defisiensi yang menyebabkan
perdaarahan, biasanya pada hari ke 2-4. Diagnosis waktu protrombin dan APTT
kedua-duanya abnormal. Hitung trombosit dan fibrinogen normal dengan tidak
adanya FDPs. Terapinya profilaksis dengan vitamin K (konakion) 1 mg I.M pada
bayi baru lahir. Untuk bayi yang perdarahan diberikan 1 mg vit K I.M tiap 6 jam,
plasma beku jika perdarah hebat. Respons baik pada bayi sehat cukup bulan.
b. Defisiensi vitamin K pada anak-anak atau dewasa
terjadi karena ikterus obstruksi, penyakit pancreas atau usus halus, kadang
menyebabkan diathesis hemoragik pada anak/dewasa. Diagnosis waktu protrombin
dan APTT keduanya memanjang. Kador factor II, VII, IX dan X rendah dalam
plasma. Terapi profilaksis dengan vitamin K 5 mg oral setiap hari. Bila perdarahan
aktif atau sebelum biopsy hati diberikan vit K 10 mg subkutan.
PENYAKIT HATI
a. Obstruksi bilier : menyebabkan gangguan pencernaan vitamin K dan oleh karena
itu mengurangi sintesis faktor II, VII, IX dan X oleh sel hati.
b. Pada penyakit hepatoselular berat : menyebabkan aktivator plasminogen.
c. Gagal hati : menyebabkan abnormalitas fungsi trombosit yang bervariasi.
3. Agregasi trombosit intravascular yang tersebar luas, dan juga beberapa bakteri,
virus, kompleks imun yang mempunyai efek langsung pada trombosit.
Disamping perananya dalam pengendapan/deposisi fibrin dalam mikrosirkulasi,
pembentukan trombin intavaskular menghasilkan jumlah besar monomer fibrin
yang beredar yang membentuk kompleks dengan fibrinogen tersedia. Fibrinolisis
hebat dirangsang oleh thrombin pada dinding pembuluh darah & pembebasan
produk pemecahan mencampuri polimerisasi fibrin, dengan demikian memperberat
cacat pembekuan. Aksi gabungan thrombin dan plasmin biasanya menyebabkan
kekurangan / deplesi fibrinogen, protrombin, faktor V dan faktor VIII. Thrombin
dalam pembuluh darah juga menyebabkan agregasi trombosit, pembebasan dan
deposisi yang tersebar luas. Masalah perdarahan pada DIC dilengkapi oleh
trombositopenia yang tak terelakkan akibat konsumsi trombosit.
TROMBOSIS
Trombosis adalah terbentuknya masa dari unsur darah didalam pembuluh
darah vena atau arteri pada makluk hidup. Trombosis merupakan istilah yang
umum dipakai untuk sumbatan pembuluh darah, baik arteri maupun vena.
Trombosis hemostatis yang bersifat self-limited dan terlokalisir untuk mencegah
1. ATRIAL TROMBOSIS
Definisi
Trombosis arteri adalah pembekuan darah di dalam pembuluh darah arteri
terutama sering terbentuk pada sekitar orifisium cabang arteri dan bifurkasio
arteri.
Etiologi
Penyebab/ kausa dapat lokal di tempat yang bersangkutan atau
proksimalnya. Sebagian besar adalah kelainan jantung seperti kelainan katup,
Infark jantung, fibrilasi artrium dan lain-lain. Dapat pula karena aneurisma aorta,
bila trombusnya lepas dan bergerak ke lokasi terjadinya trombosis. Trombus yang
bergerak ini disebut embolus. Sistem hemostatis terdiri dari 6 komponen utama
yaitu trombosit, endotel vaskular, faktor protein plasma prokoagulan, protein
antikoagulan, protein fibrinoliti, dan protein anti fibrinolitik. Semua komponen ini
harus ada dalam jumlah yang cukup pada lokasi yang tepat untuk mencegah
hilangnya darah yang berlebihan setelah trauma vaskular, dan pada saat yang
sama mencegah terjadinya trombosis yang patologis.
Ada 3 hal yang berpengaruh dalam pembentukan/ timbulnya trombus ini
(trias Virchow)
1. Kondisi dinding pembuluh darah (endotel)
2. Aliran darah yang melambat/ statis
3. Komponen yang terdapat dalam darah sendiri berupa peningkatan
koagulabilitas
Gambaran Klinis
Gejala klinik yang ditimbulkan sangat bervariasi dari yang ringan sampai
yang berat. Apakah yang terkena arteri yang besar/ utama atau cabang-cabangnya.
Apakah kolateral cukup banyak, karena prognosisnya tergantung pada arteri mana
yang terlibat dan yang penting adalah kecepatan dan ketepatan dokter bertindak.
Gejala yang dapat muncul antara lain
1. Gejala awal biasanya adalah nyeri pada daerah yang bersangkutan, bisa nyeri
hebat apabila daerah yang terkena cukup luas. Pada pasien muda biasanya
kejadiannya lebih akut, rasa nyeri lebi hebat, tetapi justru prognosisnya lebih
baik karena keadaan pembuluh darah relatif lebih baik. Pada pasien yang lebih
tua, dimana sudah terjadi kelainan kronis arteri, bila timbul trombosis akut
biasanya tidak begitu jelas gejalanya dan nyerinya tidak begitu hebat, pada
pasien seperti ini justru prognosisnya lebih buruk.
2. Mati rasa
3. Kelemahan otot
4. Rasa seperti ditusuk-tusuk.
Bila gejalnya lengkap/ komplit, maka di temukan 5 P, yaitu :
- Pain
- Paleness
- Paresthesia
- Paralysis
- Pulsessness
Sebagai pegangan utama, bila ada pasien dengan keluhan nyeri hebat pada
daerah ekstremitas dan nadi tidak dapat diraba, maka diagnosis trombosis akut
arteri ini harus ditegakkan dan ditindak lanjuti
Penatalaksanaan
Garis besar rencana perawatan dari trombosis arteri adalah
1. Diagnosis dini dan tindakan segera. Dari anamnesis dan gejala klinis kita
harus bisa menegakkan diagnosis. Bila ada fasilitas pemeriksaan penunjang,
dapat dikerjakan tetapi jangan terlalu memakan banyak waktu yang
yaitu apabila
- Riwayat trombosis, strok
- Paska tindakan bedah terutama bedah ortopedi
- Imobilisasi lama terutama paska trauma/ penyakit berat
- Luka bakar
- Gagal jantung akut atau kronik
- Penyakit keganasan baik tumor solid maupun keganasan hematologi
- Infeksi baik jamur, bakteri maupun virus terutama yang disertai syok.
- Penggunaan obat-obatan yang mengandung hormon esterogen
- Kelainan darah bawaan atau didapat yang menjadi predisposisi untuk
terjadinya trombosis.
Keadaan ini dapat menyerang semua usia, tersering setelah usia 60 tahun,
dan tidak terdapat perbedaan angka kejadian antara laki-laki dan perempuan.
Gambaran klinis
Trombosis vena dalam merupakan keadaan darurat yang harus secepat
mungkin didiagnosis dan diobati, karena sering menyebabkan terlepasnya
trombus ke paru dan jantung. Tanda dan gejala klinis yang sering ditemukan
berupa :
- Pembengkakan disertai rasa nyeri pada daerah yang bersangkutan, biasanya
pada ekstremitas bawah. Rasa nyeri ini bertambah bila dipakai berjalan dan
tidak berkurang dengan istirahat.
- Kadang nyeri dapat timbul ketika tungkai dikeataskan atau ditekuk.
- Daerah yang terkena berwarna kemerahan dan nyeri tekan
- Dapat dijumpai demam dan takikardi walaupun tidak selalu
Diagnosis
Gejala klinis dari trombosis vena dalam bervariasi (90% tanpa gejala
- Terapi heparin harus diberikan dengan loading dose diikuti dengan infus
continous yang awalnya berkecepatan 1.000/jam. Daosis ini harus dapat
mempertahankan partial thromboplastin time (PTT) antara 1,5-2 kontrol
waktu. Manfaat setelah pemberian heparin ini adalah menjaga tingkat
Tersangka TVD
Ultasonografi
TVD Ada 3 Pilihan
Pertimbangan klinis
1 minggu USG
D-dimer
Rendah Sedang/ tinggi
kesamaan dari antikoagulan dan memperkecil manifestasi perdarahan. Pada pasien
yang tidak dapat menerima terapi warfarin, heparin dapat diberikan
10.000 unit subkutan selama > 12 jam untuk mempertahankan PTT 1,5
kontrol waktu, 6 jam setelah pemberian heparin.
- Komplikasi yang dapat terjadi pada pemakaian heparin termasuk perdarahan,
osteopeni, reaksi hipersensitivitas, dan trombositopenia. Reaksi heparin dapat
dinetralisir/dihambat oleh pemberian protamin sulfat intravena, 1 mg
protamin sulfat akan menetralisir sekitar 100 unit heparin.
2. Warfarin
- Warfarin diberikan pada dosis 10 mg/hari dampai waktu protombin
memanjang. Kemudian dosis dapat diturunkan menjadi 5 mg/hari diberikan
untuk mempertahankan waktu protrombin pada 1,2-1,5 kontrol waktu untuk
trombosis vena. Warfarin biasanya dilanjutkan penggunaannya selama 3
bulan, namun sebaiknya pada kasus tanpa komplikasi.
- Monitoring farmakologis obat sangat diperlukan pasien yang memakai
DAFTAR PUSTAKA
Harrison, edisi ke-13, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Baratawidjaja, Karnen Garna; Rengganis, iris.Imunoogi Dasar edisi ke-8. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI, 2009
Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V. Jakarta: Interna
Publishing, 2009
Permono,
Bambang;
Endang
W;
dkk.Buku
Ajar
Hematologi-Onkologi