Anda di halaman 1dari 32

MAKALAH TUTORIAL

CASE 2 - TROMBOSITOPENIA

KELOMPOK TUTORIAL D-1


EUIS MAYA SAVIRA

131 0211 072

IRMA RIZKI HIDAYANTI

131 0211 103

NABILA ARMALIA I

131 0211 109

GRACE FIDIA

131 0211 051

AMRI MUZZAMIL

131 0211 123

FAIZA SUPRAINI

131 0211 044

ASTRI DWI HARTARI

131 0211 202

DESTI PRATIWI

131 0211 062

ANNISA RAHMA CHANY

131 0211 170

ILHAM HENINTYO N P

131 0211 176

IIN INTANSARI

131 0211 030

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr. wb.


Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa, karena
atas rahmat dan karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah ini. Kami pun
mengucapkan terima kasih kepada dr.Sri selaku tutor dalam tutorial kami.
Makalah ini adalah sebuah rangkuman selama kami mengikuti kegiatan
tutorial. Makalah ini dibuat agar kita lebih memahami semua materi yang telah
kami sajikan pada kegiatan tutorial. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi
kita semua.
Kami sadar makalah ini masih jauh dari sebuah kata kesempurnaan,
namun mudah-mudahan kita semua dapat mengambil semua ajaran yang terdapat
di dalamnya. Kami mengucapkan terima kasih.

4 OKTOBER 2014

Penyusun

CASE 2 TROMBOSITOPENIA
Keluhan utama
Kemerahan di sekitar lengan dan tungkai
Keluhan tambahan
Adanya epistaksis setengah jam yang lalu. Sekarang tidak demam,tidak
pucat,tidak ada penurunan nafsu makan,tidak ada penurunan berat badan
Riwayat penyakit sekarang
Kemerahan tersebut timbul 1 hari yang lalu, tidak ada bentol, nyeri dan
bengkak. Dan terdapat bintik merah yang kecil dan yang luas
Riwayat penyakit Dahulu
2

minggu

yang

lalu

campak.

perdarahan,lebam,trauma,operasi,dan cabut gigi


Hipotesa
ITP
DIC
TTP
VWD
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: composmentis

BB

: 27 Kg

TB

: 87 cm

BMI

: 35,67 (obesitas)

Tekanan darah
Laju nafas

: 110/60 mmHg
: 20 x / menit

Status generalis menunjukkan

tidak

ada

riwayat

Pemeriksaan mata : Konjungtiva anemis(-), jaundice seclera(-)


Pemeriksaan leher : limfadenopati (-)
Pemeriksaan THT : tampak darah kering disekitar lubang hidung
Pemeriksaan jantung

: dalam batas normal

Pemeriksaan paru-paru: dalam batas normal,ronkhi(-),wheezing(-)


Pemeriksaan abdomen : datar,supel,pembesaran limpa(-)
Pemeriksaan ekstremitas: tampak ptekie dan purpura di daerah kedua lengan
dan tungkai (kanan dan kiri)
Pemeriksaan penunjang
HB

: 12,0

( n:12-14 g/dl)

Eritrosit

: 4,5

(n: (4,5-5,5) x 106 /uL)

MCV

: 88.5

(n: 82-92 fl)

MCH

: 29,7

(n:27-31 pg)

MCHC

: 33,6

(n:32-36 g/dL)

Leukosit

: 6000

(n:5000-10,000/uL)

Trombosit

: 60.000

(n:150,000-400,000/uL)

Hitung jenis leukosit

: 0/1/5/67/25/2

Masa perdarahan ivy

: 4

(n:1-6)

PT

: 11

(n: 11-14)

APTT

: 26

(n:25,6-35,2)

Hasil hapusan darah tepi


Tampak gambaran seri eritrosit,leukosit, : jumlah dan morfologi dalam batas
normal. Seri trombosit tampak jumlah menurun,morfologi normal
Hasil hapusan sumsum tulang
Tampak gambaran seri erithoid dan mieloid normal. Tampak peningkatan
jumlah megakariosit dengan morfologi normal

Diagnosis
Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
Observasi keadaaan umum dan dinilai kemerahan pada kulit,ada tidaknya
perdarahan dan penilaian kadar trombositnya.

Penatalaksana
Diberikan asupan makan dan minum yang cukup istirahat. Tidak dilakukan
pemberian obat berupa kortikosteroid ataupun immunoglobin

I DONT KNOW
I.

TROMBOSIT
Definisi
Trombosit adalah sel pembekuan darah yang berasal dari

megakariosit dengan kadar normal dalam darah antara 150.000400.000/ul.


Megakariopoiesis
Pluripotent stem cell CFUGEMM CFUMeg Megakarioblas
Promegakariosit Megakariosit Metamegakariosit Trombosit
MEGAKARIOBLAS
Sel besar, bentuk ireguler, mempunyai satu atau beberapa
inti bulat atau oval, sitoplasma berwarna biru tidak mengandung
granula. Kromatin inti halus mengandung anak inti.
PROMEGAKARIOSIT
Mengandung granula kebiruan, nukleus membelah menjadi dua
kali atau lebih dan ukuran sel menjadi lebih besar. Sering tampak

tonjolan sitoplasma yang berbentuk bulat yang mengandung


globul yang homogen.
MEGAKARIOSIT
Sel berukuran besar dengan kandungan sitoplasma yang relatif
banyak, bentuk bulat dengan inti multipel. Kromatin inti agak
kasar. Sitoplasma mengandung banyak granul yang bentuknya
sama tersebar merata, berwarna biru kemerahan.
METAMEGAKARIOSIT
Setelah lepas dari sumsum tulang akan melekat pada dinding
kapiler paru sehingga tidak ditemukan di peredaran darah tepi. Inti
membelah tanpa disertai pembelahan sitoplasma, berlekuk dan
berlobus banyak, warna biru kemerahan, kromatin kasar.
Sitoplasma berwarna merah kebiruan, granula halus tersebar
merata, kadang-kadang ada vakuola.
TROMBOSIT
Inti: tidak ada
Sitoplasma: warna biru muda, mengandung granula halus
berwarna biru pada bagian tengah (granulomer) dan pada bagian
tepi tidak mengandung granula (hialomer).
Produksi Trombosit
Trombosit dihasilkan dalam sumsum tulang mela
fragmentasi sitoplasma megakariosit.
Megakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti
endomitotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma
sejalan dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatan
duanya.

Sitoplasma menjadi granular dan trombosit dilepaskan.


Tiap megakariosit dapat menghasilkan sekitar 4000
trombosit.
Trombopoietin adalah pengatur utama produksi trombosit
dan dihasilkan oleh hati dan ginjal.
Trombosit mempunyai reseptor untuk trombopoietin (CMPL) dan mengeluarkannya dari sirkulasi, karena itu kadar
trombopoietin tinggi pada trombositopenia akibat aplasia
sumsum tulang, dan sebaliknya.
Trombopoietin meningkatkan jumlah dan kecepatan maturasi
megakariosit.
Jumlah trombosit normal 150-400 x 109/L dengan lama hidup
7 10 hari.
Struktur Trombosit
Ukuran: 1 4 m
Bentuk: bulat atau oval, pinggir tidak teratur
Warna sitplasma: biru
Granula ungu halus mengisi bagian tengah trombosit
Pinggir tipis tanpa granul
Inti: tidak ada
Fungsi Trombosit
Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbat
mekanik selama respons hemostasis normal terhadap cedera
vaskular.
Tanpa trombosit, dapat terjadi kebocoran darah spontan
melalui pembuluh darah kapiler.

II.

HEMOSTASIS
Definisi
Hemostasis adalah hilangnya darah bila pembuluh darah cedera
atau rupture.
Ada 4 sistem yang bekerja pada proses hemostasis, yaitu:
- Sistem vascular
- Sistem trombosit
- Sistem koagulasi
- Sistem fibrinolitik
Tahap Hemostasis
Terjadi melalui beberapa tahap:
1. Konstriksi pembuluh darah
2. Sumbat platelet
3. Pembentukan bekuan darah
4. Fibrinolisis
Kontriksi pembuluh darah
Pembuluh darah yang rusak menyebabkan otot polos
dindingpembuluh berkontraksi sehingga aliran darah di
pembuluh darah rusak berkurang.Kontraksi terjadi akibat
refleks saraf yang dicetuskan oleh impuls saraf nyeri atau
dari jaringan yang berdekatan.
Untuk

pembuluh

tromboksan

A2

darah
yang

kecil,

platelet

menyebabkan

melepas

vasokontriksi.

Sedangkan untuk rupture yang cukup besar, selama

spasme terjadi, berlangsung pembentukan sumbat platelet


dan pembekuan darah.
Pembentukan sumbat platelet
Trombosit yang bersinggungan dengan permukaan
pembuluh darah rusak menjadi teraktivasi.Trombosit
mulai membengkak, bentuk jadi ireguler dengan tonjolan
tonjolan.Protein kontraktil kontraksi kuat dan melepas
granula yang mengandung factor aktif.
Trombosit menjadi lengket dan melekat pada kolagen
jaringan dan pada protein factor von willebrand yang
bocor

dari

mensekresi

plasma
ADP,

ke

jaringan trauma.Trombosit

enzim-enzimnya

membentuk

tromboksan A2, ADP dan tromboksan mengaktifkan


trombosit yang berdekatan.Trombosit tersebut menjadi
lengket dan melekat pada trombosit awal.Aktivasi
trombosit terus meningkat sehingga membentuk sumbat
trombosit yang bersifat longgar dan tidak stabil.
Pembentukan bekuan darah
Terjadi 15 detik 2 menit tergantung besar kecilnya
trauma. Zat zat activator dari dinding pembuluh darah
yang rusak akan menginduksi proses pembekuan darah.
Pembekuan darah terjadi lewat 3 langkah :
1. Pembuluh darah rupture, terjadi reaksi kimawi dalam
darah yang melibatkan factor factor pembekuan
darah yang menghasilkan kompleks substansi yang
disebut activator protrombin.

2. Activator

protrombin

mengatalisis

pengubahan

protrombin menjadi thrombin


3. Thrombin sebagai enzim untuk mengubah fibrinogen
menjadi benang fibrin. Thrombin menyebabkan
polimerasi molekul molekul fibrinogen menjadi
benang benang fibrin. Benang fibrin selanjutnya
merangkai trombosit, sel darah, dan plasma untuk
membentuk bekuan darah. Jalinan fibrin menjerat sel
darah, plasma, dan trombosit sehingga membentuk
bekuan darah yang menutupi lubang di pembuluh dan
mencegah kebocoran darah.
Setelah terbentuk bekuan darah, trombosit dalam
bekuan darah mengaktifkan molekul aktin dan myosin
serta trombostenin yang menimbulkan kontraksi kuat
pada

tonjolan

tonjolan yang melekat pada

fibrin.Diaktifkan oleh thrombin dan ion kalsium.


Ujung ujung pembuluh darah yang robek akan
ditarik saling mendekat sehingga bekuan menciut dan
memeras keluar cairan dari bekuan (serum).
Fibrinolisis
Di dalam bekuan darah, terdapat protein plasma yang
terperangkap oleh jalinan fibrin.Salah satunya adalah
plasminogen yang mengandung euglobulin dalam
bentuk inaktif.Jaringan luka melepas plasminogen
jaringan,

dan

setelah

darah

berhenti

keluar,

plasminogen teraktivasi sepenuhnya menjadi plasmin.

Plasmin ialah enzim proteolitik yang mencerna


benang benang fibrin dan protein koagulan lain
seperti fibrinogen, protrombin, dan factor factor
pembekuan. Sehingga plasmin akan melisis bekuan.

MEKANISME-MEKANISME
Mekanisme Pembentukan Sumbat trombosit

FAKTOR KOAGULASI

JALUR INSTRINSIK DAN EKSTRINSIK

FIBRINOLYSIS

KELAINAN PERDARAHAN
Kelainan pembuluh darah : Trombotic Thrombocytopenic Purpura
dan Hemolitik Uremic Syndrome
Gangguan trombosit : Trombositopeni dan Trombositopati
Kelainan koagulasi : Hemofili A , Hemofili B , Kekurangan vit K
(II,VII, IX, XI) , Gangguan fungsi hati , DIC , Anti koagulan
sirkulasi (IgG).

Diatesis Hemoragik
Diatesis hemoragik adalah keadaan hemoragik yang timbul karena
kelainan faal hemostasis.
Diatesis hemoragik karena faktor vaskuler
Adalah penyakit penyakit dengan kecendrungan perdarahan yang
disebabkan oleh kelainan patologik pada dinding pembuluh darah.
A. Herediter
Hereditary hemorrhagic teleangiectasia
B. Didapat, terdiri atas :
1. Purpura simpleks
2. Purpura senilis
3. Purpura alergik : purpura pada artritis rematoid;
sindrom henoch-schonlein sering pada anak akibat
kompleks imun setelah infeksi akut. Timbul IgAmediated vasculitis. Gejalanya purpura, rasa gatal,
pembengkakan sendi, nyeri abdomen, hematuruia.
4. Purpura karena infeksi

5. Scurvy : defisiensi vitamin C yang menimbulkan


kerusakan bahan interselular ( kolagen ) sehingga
pembuluh darah mudah pecah
6. Purpura karena steroid
Diatesis hemoragik karena kelainan trombosit
Dibagi menjadi 2 golongan :
1. Trombositopenia
Yaitu penurunan jumlah trombosit.
Penyebabnya dibagi jadi 4 golongan besar :
a. Gangguan

produksi

trombosit

oleh

megakariosit dalam sumsum tulang : depresi


selektif megakariosit karena obat, bahan kimia,
virus; sebagai bagian bone marrow failure :
anemia aplastik, leukemia akut
b. Penghancuran trombosit

di darah tepi

idiopathic trombocytopenic purpura ( ITP),


imune thrombocytopenic purpura
c. Maldistribusi : sindrom hipersplenism : dimana
terjadi polling trombosit dalam lien
d. Akibat pengenceran (dilutional loss) : akibat
tranfusi darah masif

Idiophatic thrombocytopenic purpura (ITP)


ITP adalah kelainan akibat trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya
(idiopatik), tapi sekarang diketahui karena imun.
ITP akut sering pada anak, stelah infeksi virus atau vaksin, smebuh spontan

ITP kronik wanita 15 50 tahun, penyakit hilang timbul


Patogenesis
Jumlah trombosit menurun karena trombosit diikat oleh antibodi, terutama IgG.
Antibodi terutama ditujakan terhadap gpIIb-IIIa atau Ib. Trombosit yang diselimuti
antibodi kemudian di fagosit oleh makrofag dalam RES terutama lien, akibatnya
trombositopenia. Menyebabkan kompensasi peningkatan megakariosit dalam
sumsum tulang.
Gambaran klinik
a. Onset pelan : petechie, echmosis, easy burning, menorrhagia, apitaksis,
perdarahan gusi
b. Perdarahan SSP jarang tapi fatal
c. Splenomegali < 10 %
Kelainan lab
a. Darah tepi : trombosit 10.000-50.000/mm3
b. Sumsum tulang : jumlah megakariosit meningkat disertai inti bnayak,
lobulasi
c. Imunologi : adanya antipletelet IgG pada permukaan trombosit, antibodi
terhadp gpIIb/IIIa atau gpIb
Terapi
Untuk mengurangi proses imun sehingga mengurangi perusakan trombosit
Terapi kortikosteroid : untuk mengurangi aktivitas makrofag sehingga
mengurangi penguranga destruksi trombosit; mengurangi pengikatan IgG oleh
trombosit; menekan sintesis antibodi. Dlam 3 bulan tidak ada perubahan :
splenektomi, obat imunosupresif lain
Terapi suportif untuk mengurangi trombositopenia androgen, pemberian high
dose immunoglobulin, tranfusi konsetrat trombosit jika risiko perdarahan mayo

2. Trombopati
Gangguan faal trombosit tapi jumlah trombosit normal.
Herediter :
a. Platelet pool storage disease gangguan pelepasan
ADP sehingga menimbulkan gangguan hagregasi
trombosit
b. Thromboasthenia Glanzman gangguan reseptor GP
IIb-IIIa sehingga tdk terjadi agregasi trombosit
c. Sindrom bernard soulier akibat gangguan
reseptor Gp Ib sehingga tidak terjadi adhesi dengan
vWF dan jaringan ikat subendotil akibatnya tidak
terjadi adhesi trombosit.
d. Penyakit von Willebrand tidak terbentuk vWF
sehingga tidak terjadi adhesi platelet karena vWF
berfungsi menghubungkan kolagen dengan Gp Ib dan
GP IIIa dan berkurangnya F.VIIIC
Didapat :
a. Akibat terapi aspirin yang mengakibatkan gangguan
sintesis thromboxane sehingga mencegah agregasi
trombosit
b. Hiperglobulinemia
c. Kelainan mieloproliferatif
d. Gagal ginjal kronik (uremia)
e. Penyakit hati menahun

Penyakit von Willebrand ( VWD )


Karena sintesis vWF menurun, dimana fungsi vWF adalah menunjang adhesi
trombosit pada matrik endotil, sebagai karier protein F.VIIIC.
Klasifikasi vWD :
a. Tipe I penurunan sintesis vWF
b. Tipe IIa gangguan sintesis multimer vWF besar dan sedang
Tipe IIIb pembentukan multimer vWF besar yang abnormal
c. Tipe III sintesis vWF sama sekali tidak ada
Manifestasi klinik
Relatif sering di barat, tapi di Indonesia jarang
Kelainan Lab
Waktu perdarahan memanjang
APTT sedikit meningkat
Ristocetin induced platelet aggregation test negatif
Elektroforesis : vWF menurun pada tipe I atau nol pada tipe III
Terapi
Infus desmopressin (DDAVP) yang dapat melepaskan vWF dari cadangan dalam
endotil
Terapi dengan single donor cryoprecipitate
Asam traneksemat
Diagnosis banding
Dengan hemofilia

DEFISIENSI FAKTOR VIII (HEMOFILIA A, HEMOFILIA KLASIK)


Adalah penyakit herediter tersering yang menyebabkan perdarahan serius. Penyakit
ini disebabkan oleh penurunan jumlah atau aktivitas factor VIII. Sebagai sifat
resesif terkait-X , penyakit ini terjadi pada laki-laki atau perempuan homozigot.
Tetapi sekitar 30% kasus terjadi disebabkan oleh mutasi. Gejala klinis baru tampak
jelas pada defisiensi berat (aktivitas factor VIII kurang dari 1%). Defisiensi derajat
sedang (aktivitas 1-5%) atau ringan (aktivitas 5-75%) biasanya asimtomatik,
walaupun perdarahan pascatrauma mungkin sedikit berlebihan. Perbedaan derajat
defisiensi prokoagulan factor VIII berkaitan dengan tipe mutasi di gen factor VIII.
Pada semua kasus simtomatik terdapat kecendrungan mudah memar dan perdarah
massif setelah trauma atau tindakan operasi. Selain itu, perdarahan spontan
sering ditemukan di bagian tubuh yang sering terkena trauma, terutama sendi
(hemartrosis). Perdarahan berulang ke dalam sendi menyebabkan deformitas
progresif yang dapat menyebabkan kelumpuhan. Ptekie biasanya tidak ada.
Pasien hemophilia A memiliki waktu perdarahan normal, hitung trombosit normal,
PT normal, dan PTT memanjang yang bisa diperbaiki dengan pemberian plasma
normal. Terapi diberikan infuse factor VIII.

DEFISIENSI FAKTOR IX (HEMOFILIA B , PENYAKIT CHRISTMAS)


Defisiensi factor IX yang parah gejala klinisnya tidak dapat dibedakan dengan
hemophilia A. selain itu penyakit ini juga diwariskan sebagai ciri resesif terkait-X
dan dapat asimtomatik atau menyebabkan perdarahan. Lebih jarang terjadi
daripada hemofili A. PTT memanjang, waktu perdarahan normal. Identifikasi
dilakukan dengan pemeriksaan kadar factor IX. Terapinya diberikan infuse factor
IX rekombinan.

PENYAKIT VON WILLEBRAND


Secara klinis ditandai dengan perdarahan spontan dari selaput lendir, perdarahan
berlebih dari luka, menoragia, dan memanjangnya waktu perdarahan tetapi hitung
trombosit normal. Pada sebagian kasus, penyakit ini diwariskan sebgai penyakit
dominan autosomal, tetapi pada beberapa kasus yang jarang sebagai varian resesif
autosomal. Varian klasik dan tersering (tipe 1) penyakit Von Willebrand ditandai
dengan berkurangnya jumlah vWF dalam darah. Karena vWF menstabilkan factor
VIII dengan mengikatnya, defisiensi vWF dapat menyebabkan penurunan sekunder
factor VIII. Varian yang jarang yaitu kelainan kuantitatif dan kualitatif vWF. Tipe
2 dibagi lagi menjadi beberapa subtype yang semuanya ditandai dengan hilangnya
multimer vWF berberat molekul tinggi. Karena multimer ini merupakan bentuk
vWF yang paling aktif, terjadi defisiendi fungsional.
Pada tipe 2A, multimer berberat molekul tinggi tidak disintesis sehingga terjadi
defisiensi sejati. Pada tipe 2B, disintesis multimer beberat molekul tinggi yang
disfungsional dan secara cepat dibersihkan dari sirkulasi. Multimer berberat
molekul tinggi ini dapat menyebabkan agregasi trombosit spontan, dan memang
sebagian pasien penyakit Von Willebrand tipe 2B mengalami trombositopenia
ringan kronis yang diperkirakan disebabkan oleh konsumsi trombosit. Secara
singkat, pasien dengan penyakit ini mengalami gangguan gabungan yang
melibatkan fungsi trombosit dan jalur pembekuan.
Pada kasus yang parah (pasien homozigot dengan penyakit Von Willebrand tipe 3
yang sangat jarang), efek defisiensi factor VIII yang menandai hemophilia, seperti
perdarahan ke dalam sendi, jarang ditemukan. Terapinya untuk perdarah diberikan
kriopresipitat, factor VIII concentrates/desmopresin, infuse faktor VIII.

DEFISIENSI VITAMIN K
Vitamin k yang larut lemak sumbernya dari sayuran hijau dan sintesis bacterial
dalam usus.
a. Penyakit perdarahan bayi baru lahir
imaturitas sel hati, kekurangan sintesis vitamin oleh bakteri usus dan jumlah air
susu ibu yang tidak cukup dapat memperberat defisiensi yang menyebabkan
perdaarahan, biasanya pada hari ke 2-4. Diagnosis waktu protrombin dan APTT
kedua-duanya abnormal. Hitung trombosit dan fibrinogen normal dengan tidak
adanya FDPs. Terapinya profilaksis dengan vitamin K (konakion) 1 mg I.M pada
bayi baru lahir. Untuk bayi yang perdarahan diberikan 1 mg vit K I.M tiap 6 jam,
plasma beku jika perdarah hebat. Respons baik pada bayi sehat cukup bulan.
b. Defisiensi vitamin K pada anak-anak atau dewasa
terjadi karena ikterus obstruksi, penyakit pancreas atau usus halus, kadang
menyebabkan diathesis hemoragik pada anak/dewasa. Diagnosis waktu protrombin
dan APTT keduanya memanjang. Kador factor II, VII, IX dan X rendah dalam
plasma. Terapi profilaksis dengan vitamin K 5 mg oral setiap hari. Bila perdarahan
aktif atau sebelum biopsy hati diberikan vit K 10 mg subkutan.

PENYAKIT HATI
a. Obstruksi bilier : menyebabkan gangguan pencernaan vitamin K dan oleh karena
itu mengurangi sintesis faktor II, VII, IX dan X oleh sel hati.
b. Pada penyakit hepatoselular berat : menyebabkan aktivator plasminogen.
c. Gagal hati : menyebabkan abnormalitas fungsi trombosit yang bervariasi.

DISSEMINATED INTRAVASKULAR COAGULATION (DIC)


Penyakit ini ditandai dengan pengaktifan jenjang koagulasi, sehingga terjadi
pembentukan thrombus di seluruh mikrosirkulasi. Akibat trombosis yang meluas
tersebut, terjadi konsumsi trombosit dan factor pembekuan dan karenanya ,
pengaktifan fibrinolisis.
Sehingga bisa bisa menyebabkan hipoksia jaringan dan mikroinfark akibat
banyaknya mikrotrombus atau gangguan perdarahan akibat pengaktifan patologik
fibrinolisis atau kurangnya unsure yang dibutuhkan untuk hemostasis.
Diagnosis lab : pada banyak sindroma akut , darah dapat gagal membeku karena
kekurangan banyak fibrinogen. Tes hemostasis : hitung trombosit rendah, tes
penyaring fibrinogen menunjukkan defisiensi, waktu protrombin memanjang, PT
dan APTT memanjang, aktivitas factor V dan VIII berkurang. Pemeriksaan
apausan darah : pada banyak pasien terdapat anemia hemolitik (mikroangiopatik)
dan sel darah merah menunjukkan fargmentasi menonjol akibat rusak ketika
melalui utas fibrin dalam pembuluh darah kecil.
Terapi : pengobatan kelainan yang mendasari, penunjang diberikan darah segar,
plasma beku segar, fibrinogen dan platelet concentrates untuk perdarahan yang
banyak.
Pathogenesis :
1. Dapat dicetuskan oleh masuknya zat prokoagulan ke dalam sirkulasi pada
keadaan seperti emboli cairan ketuban, adenoma karsinoma yang mensekresi
musin, leukemia promielositik,dll.
2. Dapat juga diawali oleh kerusakan endotel tersebar luas (wide spread) dan
pemaparan kolagen seperti pada endoksemia, septicemia gram negative, luka bakar
hebat, dll.

3. Agregasi trombosit intravascular yang tersebar luas, dan juga beberapa bakteri,
virus, kompleks imun yang mempunyai efek langsung pada trombosit.
Disamping perananya dalam pengendapan/deposisi fibrin dalam mikrosirkulasi,
pembentukan trombin intavaskular menghasilkan jumlah besar monomer fibrin
yang beredar yang membentuk kompleks dengan fibrinogen tersedia. Fibrinolisis
hebat dirangsang oleh thrombin pada dinding pembuluh darah & pembebasan
produk pemecahan mencampuri polimerisasi fibrin, dengan demikian memperberat
cacat pembekuan. Aksi gabungan thrombin dan plasmin biasanya menyebabkan
kekurangan / deplesi fibrinogen, protrombin, faktor V dan faktor VIII. Thrombin
dalam pembuluh darah juga menyebabkan agregasi trombosit, pembebasan dan
deposisi yang tersebar luas. Masalah perdarahan pada DIC dilengkapi oleh
trombositopenia yang tak terelakkan akibat konsumsi trombosit.

DEFISIENSI PEMBEKUAN YANG DISEBABKAN ANTIBODI


Antibody yang beredar terhadap factor pembekuan kadang-kadang terlihat. Alloantibody terhadap factor VIII terjadi pada 5-10 % penderita hemophilia. Autoantibodi di factor VIII dapat juga mengakibatkan sindroma perdarahan. Antibody
IgG ini ditemukan pada post partum, pada kelainan imunologis tertentu, dan umur
tua. Antibody ini dapat bergabung dengan protein pembekuan dan menghilangkan
aktivitas protein tersebut.

TROMBOSIS
Trombosis adalah terbentuknya masa dari unsur darah didalam pembuluh
darah vena atau arteri pada makluk hidup. Trombosis merupakan istilah yang
umum dipakai untuk sumbatan pembuluh darah, baik arteri maupun vena.
Trombosis hemostatis yang bersifat self-limited dan terlokalisir untuk mencegah

hilangnya darah yang berlebihan merupakan respon normal tubuh terhadap


trauma akut vaskuler, sedangkan trombosis patologis seperti trombosis vena
dalam (TVD), emboli paru, trombosis arteri koroner yang menimbulkan infark
miokard, dan oklusi trombotik pada serebro vaskular merupakan respon tubuh
yang tidak diharapkan terhadap gangguan akut dan kronik pada pembuluh darah
dan darah. Ahli bedah vaskular berperan untuk mengeluarkan trombus yang
sudah terbentuk yaitu dengan melakukan trombektomi.
Konsep trombosis pertama kali diperkenalkan oleh Virchow pada tahun
1856 dengan diajukamya uraian patofisiologi yang terkenal sebagai Triad of
Virchow, yaitu terdiri dari abnormalitas dinding pembuluh darah, perubahan
komposisi darah, dan gangguan aliran darah.2 Ketiganya merupakan faktor-faktor
yang memegang peranan penting dalam patofisiologi trombosis.
Dikenal 2 macam trombosis, yaitu :
1. Trombosis arteri
2. Trombosis vena
Etiologi trombosis adalah kompleks dan bersifat multifaktorial. Meskipun
ada perbedaan antara trombosis vena dan trombosis arteri, pada beberapa hal
terdapat keadaan yang saling tumpang tindih. Trombosis dapat mengakibatkan
efek lokal adan efek jauh. Efek lokal tergantung dari lokasi dan derajat sumbatan
yang terjadi pada pembuluh darah, sedangkan efek jauh berupa gejal-gejala akibat
fenomena tromboemboli. Trombosis pada vena besar akan memberikan gejala
edema pada ekstremitas yang bersangkutan. Terlepasnya trombus akn menjadi
emboli dan mengakibatkan obstruksi dalam sistem arteri, seperti yang terjadi pada
emboli paru, otak dan lain-lain.

1. ATRIAL TROMBOSIS
Definisi
Trombosis arteri adalah pembekuan darah di dalam pembuluh darah arteri
terutama sering terbentuk pada sekitar orifisium cabang arteri dan bifurkasio
arteri.
Etiologi
Penyebab/ kausa dapat lokal di tempat yang bersangkutan atau
proksimalnya. Sebagian besar adalah kelainan jantung seperti kelainan katup,
Infark jantung, fibrilasi artrium dan lain-lain. Dapat pula karena aneurisma aorta,
bila trombusnya lepas dan bergerak ke lokasi terjadinya trombosis. Trombus yang
bergerak ini disebut embolus. Sistem hemostatis terdiri dari 6 komponen utama
yaitu trombosit, endotel vaskular, faktor protein plasma prokoagulan, protein
antikoagulan, protein fibrinoliti, dan protein anti fibrinolitik. Semua komponen ini
harus ada dalam jumlah yang cukup pada lokasi yang tepat untuk mencegah
hilangnya darah yang berlebihan setelah trauma vaskular, dan pada saat yang
sama mencegah terjadinya trombosis yang patologis.
Ada 3 hal yang berpengaruh dalam pembentukan/ timbulnya trombus ini
(trias Virchow)
1. Kondisi dinding pembuluh darah (endotel)
2. Aliran darah yang melambat/ statis
3. Komponen yang terdapat dalam darah sendiri berupa peningkatan
koagulabilitas
Gambaran Klinis
Gejala klinik yang ditimbulkan sangat bervariasi dari yang ringan sampai
yang berat. Apakah yang terkena arteri yang besar/ utama atau cabang-cabangnya.
Apakah kolateral cukup banyak, karena prognosisnya tergantung pada arteri mana

yang terlibat dan yang penting adalah kecepatan dan ketepatan dokter bertindak.
Gejala yang dapat muncul antara lain
1. Gejala awal biasanya adalah nyeri pada daerah yang bersangkutan, bisa nyeri
hebat apabila daerah yang terkena cukup luas. Pada pasien muda biasanya
kejadiannya lebih akut, rasa nyeri lebi hebat, tetapi justru prognosisnya lebih
baik karena keadaan pembuluh darah relatif lebih baik. Pada pasien yang lebih
tua, dimana sudah terjadi kelainan kronis arteri, bila timbul trombosis akut
biasanya tidak begitu jelas gejalanya dan nyerinya tidak begitu hebat, pada
pasien seperti ini justru prognosisnya lebih buruk.
2. Mati rasa
3. Kelemahan otot
4. Rasa seperti ditusuk-tusuk.
Bila gejalnya lengkap/ komplit, maka di temukan 5 P, yaitu :
- Pain
- Paleness
- Paresthesia
- Paralysis
- Pulsessness
Sebagai pegangan utama, bila ada pasien dengan keluhan nyeri hebat pada
daerah ekstremitas dan nadi tidak dapat diraba, maka diagnosis trombosis akut
arteri ini harus ditegakkan dan ditindak lanjuti
Penatalaksanaan
Garis besar rencana perawatan dari trombosis arteri adalah
1. Diagnosis dini dan tindakan segera. Dari anamnesis dan gejala klinis kita
harus bisa menegakkan diagnosis. Bila ada fasilitas pemeriksaan penunjang,
dapat dikerjakan tetapi jangan terlalu memakan banyak waktu yang

mengakibatkan terapi/ tindakan menjadi terlambat.


2. Pasien harus istirahat baring/ dirawat dan diberikan analgetik. Pemberian
antikoagulan seperti heparin dan LMWH penting untuk mencegah meluasnya
proses trombosis, biasanya diberikan selama 10 hari, sesudah itu berangsurangsur
diganti per oral. Pemberian terbaik adalah dengan pemberian langsung
intraarterial.
3. Tindakan bedah berperan penting, karena trombus yang terjadi dikeluarkan
melalui arteriotomi yang bisa dilakukan dengan anestesi lokal. Alat yang
dipakai adalah kateter Fogarty yang mempunyai balon diujungnya. Setelah
kateter menembus trombus, balom dikembangkan dan ditarik keluar untuk
mengeluarkan trombus. Tindakan ini berhasil sangat baik bila kejadiannya
benar-benar akut dan pasien yang relatif muda.
4. Setelah dilakukan trombektomi maka tindakan lain yang terus dilakukan
terutama heparinisasi.

2. TROMBOSIS VENA DALAM (TVD)


Definisi
Trombosis vena dalam adalah pembekuan darah di dalam pembuluh darah
vena terutama pada tungkai bawah.
Patofisiologi dan Faktor Risiko
Trombosis vena terjadi akibat aliran darah menjadi lambat atau terjadinya
statis aliran darah, sedangkan kelainan endotel pembuluh darah jarang merupakan
faktor penyebab. Trombus vena sebagian besar terdiri dari fibrin dan eritrosit dan
hanya mengandung sedikit masa trombosit. Pada umumnya menyerupai reaksi
bekuan darah dalam tabung.
Pasien dengan faktor risiko tinggi untuk menderita trombosis vena dalam

yaitu apabila
- Riwayat trombosis, strok
- Paska tindakan bedah terutama bedah ortopedi
- Imobilisasi lama terutama paska trauma/ penyakit berat
- Luka bakar
- Gagal jantung akut atau kronik
- Penyakit keganasan baik tumor solid maupun keganasan hematologi
- Infeksi baik jamur, bakteri maupun virus terutama yang disertai syok.
- Penggunaan obat-obatan yang mengandung hormon esterogen
- Kelainan darah bawaan atau didapat yang menjadi predisposisi untuk
terjadinya trombosis.
Keadaan ini dapat menyerang semua usia, tersering setelah usia 60 tahun,
dan tidak terdapat perbedaan angka kejadian antara laki-laki dan perempuan.
Gambaran klinis
Trombosis vena dalam merupakan keadaan darurat yang harus secepat
mungkin didiagnosis dan diobati, karena sering menyebabkan terlepasnya
trombus ke paru dan jantung. Tanda dan gejala klinis yang sering ditemukan
berupa :
- Pembengkakan disertai rasa nyeri pada daerah yang bersangkutan, biasanya
pada ekstremitas bawah. Rasa nyeri ini bertambah bila dipakai berjalan dan
tidak berkurang dengan istirahat.
- Kadang nyeri dapat timbul ketika tungkai dikeataskan atau ditekuk.
- Daerah yang terkena berwarna kemerahan dan nyeri tekan
- Dapat dijumpai demam dan takikardi walaupun tidak selalu
Diagnosis
Gejala klinis dari trombosis vena dalam bervariasi (90% tanpa gejala

klinis). Anamnesi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dapat


dilakukan antara lain :
a. Anamnesis
- Nyeri lokal, bengkak, perubahan warna dan fungsi berkurang pada
anggota tubuh yang terkena.
b. Pemeriksaan Fisik
- Edema, eritema, peningkatan suhu lokal tempat yang terkena, pembuluh
darah vena teraba, Homans sign (+)
- Berdasarkan data tersebut diatas sering ditemukan negatif palsu
c. Pemeriksaan penunjang
- Prosedur diagnosis baku adalah pemeriksaan venografi
- Kadar antitrombin III (AT III) menurun (N: 85-125%)
- Kadar fibrinogen degradation product (FDP) meningkat
- Titer D-dimer meningkat
Penatalaksanaan
a. Non-farmakologis
- Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena untuk melancarkan aliran darah
vena
- Kompres hangat untuk meningkatkan sirkulasi mikrovaskular
- Latihan lingkup gerak sendi (range of motion) seperti gerakan fleksi-ekstensi,
menggengam, dan lain-lain. Tindakan ini akan meningkatkan aliran darah di
vena-vena yang masih terbuka (patent)
- Pemakaian kaus kaki elastis (elastic stocking), alat ini dapat meningkatkan
aliran darah vena
b. Farmakologis
1. Heparin

- Terapi heparin harus diberikan dengan loading dose diikuti dengan infus
continous yang awalnya berkecepatan 1.000/jam. Daosis ini harus dapat
mempertahankan partial thromboplastin time (PTT) antara 1,5-2 kontrol
waktu. Manfaat setelah pemberian heparin ini adalah menjaga tingkat
Tersangka TVD
Ultasonografi
TVD Ada 3 Pilihan
Pertimbangan klinis
1 minggu USG
D-dimer
Rendah Sedang/ tinggi
kesamaan dari antikoagulan dan memperkecil manifestasi perdarahan. Pada pasien
yang tidak dapat menerima terapi warfarin, heparin dapat diberikan
10.000 unit subkutan selama > 12 jam untuk mempertahankan PTT 1,5
kontrol waktu, 6 jam setelah pemberian heparin.
- Komplikasi yang dapat terjadi pada pemakaian heparin termasuk perdarahan,
osteopeni, reaksi hipersensitivitas, dan trombositopenia. Reaksi heparin dapat
dinetralisir/dihambat oleh pemberian protamin sulfat intravena, 1 mg
protamin sulfat akan menetralisir sekitar 100 unit heparin.
2. Warfarin
- Warfarin diberikan pada dosis 10 mg/hari dampai waktu protombin
memanjang. Kemudian dosis dapat diturunkan menjadi 5 mg/hari diberikan
untuk mempertahankan waktu protrombin pada 1,2-1,5 kontrol waktu untuk
trombosis vena. Warfarin biasanya dilanjutkan penggunaannya selama 3
bulan, namun sebaiknya pada kasus tanpa komplikasi.
- Monitoring farmakologis obat sangat diperlukan pasien yang memakai

warfarin, karena banyak obat-obat lain yang dapat mempengaruhi efek


warfarin, baik yang menghambat maupun yang memperkuat, seperti
antibiotik, barbiturat, salisilat, kontrasepsi oral, dan lain-lain.

3. Low Molecular Weight Heparin (LMWH)


LMWH merupakan hasil fraksinasi atau depolimerisasi heparin.
Perubahan berat molekul mengakibatkan beberapa perubahan farmakodinamik
bila dibanding dengan heparin standar. Dibandingkan heparin standar, LMWH
lebih aman, lebih efektif, tidak/jarang menibulkan perdarahan akibat heparin
standar serta mudah cara pemberiannya dan tidak perlu pemantauan laboratorium.
Dosis lazim yang diberikan pada trombosis vena dalam adala 1 mg/kgBB setiap
12 jam, rata-rata diberikan selama 5 hari.

DAFTAR PUSTAKA
Harrison, edisi ke-13, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Baratawidjaja, Karnen Garna; Rengganis, iris.Imunoogi Dasar edisi ke-8. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI, 2009
Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V. Jakarta: Interna
Publishing, 2009
Permono,

Bambang;

Endang

W;

dkk.Buku

Ajar

Hematologi-Onkologi

Anak.Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2005


Hoffbrand; Pettit; Moss. Kapita Selekta Hematologi edisi 4.Jakarta: EGC, 2005