Anda di halaman 1dari 35

BAB IV

MODALITAS RADIOLOGI
4.1 Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi memperkuat kecurigaan adanya tumor di daerah
mediastinum, menentukan lokasi tumor yang dapat membantu dalam melakukan
biopsi yang tepat dan menentukan luas penyebaran tumor ke jaringan sekitarnya.
Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penunjang diagnostik yang penting,
dapat dilakukan foto polos, CT scan ataupun MRI. Namun saat ini yang menjadi
modalitas utama adalah CT scan dan MRI. Dapat dilihat secara jelas ada atau
tidaknya massa dan sejauh apa penyebaran massa tersebut, hingga dapat menentukan
stadium dan jenis terapi yang akan dilakukan.9
1. Foto Thorak

Pada umumnya foto toraks PA/lateral sudah dapat ditentukan lokasi tumor,
anterior, medial atau posterior, tetapi pada kasus dengan ukuran tumor yang besar
sulit ditentukan lokasi yang pasti. Adanya struktur berupa lesi kistik, kalsifikasi,
lemak dan vaskuler dapat dinilai dengan lebih akurat dibandingkan film polos.
Tumor mediastinum anterior (tiga T-tiroid, timus, teratodermoid)
Tiroid retrosternal: massa berbatas tegas dan mungkin berlobul. Perluasan ke
mediastinum terjadi dalam berbagai derajat hingga mencapai karina
Tumor timus: tumor ini dapat bersifat jinak atau ganas dan sering disebabkan
oleh miastenia gravis
Teratodermoid: tumor ini biasanya jinak namun berpotensi menjadi ganas.
Biasanya dapat terlihat lemak, kalsifikasi di bagian tepi, fragmen tulang dan gigi

Timoma (Tumor Mediastinum Anterior)

Gambaran

thorak

lateral,

dengan

menggunakan

klasifikasi

fraser,

kompartemen mediastinum anterior yang di gambarkan sebagai regio anterior sampai


garis memanjang aspek anterior dari jantung dan vena braciocephalic dan bagian dari
mediastinum media dan posterior dibagi oleh garis (panah) sepanjang dinding trakea
posterior dan batas jantung posterior.

Dari gambar diatas merupakan foto thorak PA dan Lateral, tampak tymoma
(panah) dengan tepi yang tajam berukuran 10x7 cm pada mediastinum anterior yang
telah bergeser ke inferior karena massa yang besar.

Foto x-ray thorak Thymoma pada anak berusia 10 tahun. Tampak gambaran
thymic wave sign (garis hijau). Thymic wave sign adalah indentasi dari thymus
normal pada anak kecil oleh tulang iga yang menyebabkan batas yang bergelombang.

b.

c.

d.

e.
Pada gambar diatas (a, b, c, d dan e ) merupakan kasus timoma pada laki-laki

usia 59 tahun dengan gejala utama sesak dan batuk. Foto thorak PA tampak pelebaran
mediastinum terutama dikiri, berbatas tegas, tak tampak kalsifikasi, disertai
pendorongan trakea ke kanan. Aorta terlihat samar-samar dan paru dalam batas
normal (a). Pada Ct scan toraks tampak massa padat dimediastinum anterior,
berdensitas homogen tanpa kalisifikasi, bats tegas, yang menginvasi arteri subklavia

kiri, arteri karotis kiri, arkus aorta, arteri pulmonal kiri, sebagian trakea menyempit
dan terdorong ke kanan. Tampak efusi pleura dan perikard.

2.

Pada gambar diatas (1 dan 2) adalah gambaran radiologi pada seorang anak
laki-laki berusia 13 tahun dengan keluhan utama sesak nafas dengan diagnosis
teratoma mediastinal imatur disertai dengan sindrom vena cava. Pada Foto toraks AP
tampak gambaran konsolidasi homogen di lapangan tengah dan bawah paru kanan,
sehingga batas kanan jantung, sinus kostofrenikus tampak kabu, dan diafragma kanan
dengan efusi pleura kanan. Jantung dan trakea masih terletak ditengah (gambar 1).
Pada pemeriksaan CT scan torks didapatkan massa berdensitas heterogen dominan
hipodens padat anterior-media meluas ke lapangan tengah bawah paru kanan, yang
menyangat heterogen pasca pemberian kontras, sebagian massa berkapsul. Tidak
tampak kalsifikasi. Ukuran massa 5x13,5x10 cm, batas sebagian tidak tegas dengan
perikard sisi kanan, menempel pada dinding dada (2a, b, c, d). Massa tampak
menekan bronkus utama kanan (2a,b). Vena cava superior sebagian tidak
tervisualisasi (2a, b, c). Hidropneumothorak kanan (2e, f). Tampak efusi perikard
(2g). Tidak tampak pembesaran KGB kontralateral. Terlihat pelebaran vena-vena

kolateral di dinding dada lateroposterior kanan disertai pembengkakan jaringan lunak


disekitarnya (2e). Hepatosplenomegali (2h).

Gambaran teratoma pada mediastinum anterior. Pada foto thorak dengan


gambaran radioopak pada mediastinum dan hemitorak kiri, menyerupai kardiomegali
(a). Setelah dikonfirmasi dengan Ct scan, tampak massa di mediastinum anterior
berukuran besar pada hemithorak kiri.dnsitas lemak di selingi dengan daerah densitas
jaringan lunak.

Tampak foto thorak PA pada perempuan usia 19 tahun dengan nyeri dada,
massa NHL-sell B berukuran besar 6x11 cm pada mediastinum anterior kiri
berlobus (panah)

Kista bronkogenik (Tumor Mediastinum Superior)

Tumor Mediastinum Medius


Limfadenopati: limfoma, metastasis, sarkoid atau tuberkulosis

Kista perikardium (Tumor Mediastinum Medius)

Pada foto x-ray thoraks PA tampak massa yang berbatas tegas di paratrakeal
kanan dan foto lateral menunjukan adanya densitas yang menyelimuti aorta ascenden
dan memenuhi retrosternal space. Penemuan ini mengindikasikan adanya massa di
anterior dan medial.

Tumor Mediastinum Posterior


Tumor neurogenik yang berkembang dari saraf interkostal dan rantai simpatis.
Neurofibroma (tumor yang dibungkus saraf). Ganglioneuroma (tumor sel saraf
simpatis).

Neurofibroma (Tumor Mediastinum Posterior)

Pada gambar diatas merupakan foto thorak posteroanterior (kiri atas) dan
lateral (kanan atas) yaitu sebuah tymolipoma berukuran besar (panah) yang menurun
ke kanan bawah dari mediastinum anterior dan memenuhi daerah jantung dan
hemidiafragma kanan. Pada gambar dibawahnya merupakan CT scan thorak bawah,
thymolipoma berasal dari mediastinum anterior sampai ke hemithorak kanan dan
tersusun dari bentuk lingkaran yang khas yang terdiri atas lemak dan jaringan lunak
tymic.

Gambaraan foto thorak PA, sebuah goiter besar intratorak (panah) yang
memanjang dari lobus tiroid kiri sampai mediastinum anterior bilateral dan medorong
trakea ke kanan (tanda bintang)

Foto x-ray thoraks lateral menunjukkan massa di mediastinum posterior (kanan)


Foto x-ray thoraks PA menunjukkan massa di kanan atas rongga dada (kiri).

2. CT scan Thorak

Pemeriksaan CT Scan sangat membantu untuk menentukan lokasi dan


perluasan tumor. Penggunaan CT scan memberikan memberikan gambaran anatomi
potongan axial, coronal dan sagital yang memuaskan bagi mediastinum, CT mampu
memisahkan massa mediastinum dari struktur mediastinum lainnya. Terutama dengan
penggunaan materi kontras intravena untuk membantu menggambarkan struktur
vascular, CT scan juga mampu membedakan lesi asal vascular dari neoplasma
mediastinum. Selain itu dapat juga mendeskripsi lokasi dan kelainan tumor secara
lebih baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan perkiraan jenis tumor,
misalnya teratoma dan timoma. CT-Scan juga dapat menentukan stage pada kasus
timoma dengan cara mencari apakah telah terjadi invasi atau belum. Perkembangan
alat bantu ini mempermudah pelaksanaan pengambilan bahan untuk pemeriksaan
sitologi. Untuk menentukan luas radiasi. Beberapa jenis tumor mediastinum
sebaiknya dilakukan CT-Scan toraks dan CT Scan abdomen.

Pada foto thorak (kiri) tampak massa yang membentuk sudut tumpul dengan
mediastinum yang mengindikasikan bahwa massa tersebut berasal dari mediastinum,
lalu tampak hilus yang terlihat melalui massa tersebut, kemungkinan massa berasal
dari anterior mediastinum. Setelah dikonfirmasi melalui pemeriksaan CT-scan tampak
massa di nterior mediastinum

Ct scan thorak dengan kontras tampak tymoma berlobus berbatas tegas (T)
berasal dari tymic kiri dan terdapat kalsifikasi di tepi berbentuk garis melingkar pada
kapsul tumor (panah).

Ct scan thorak dengan kontras setinggi bagian bawah aorta, tampak tymoma
invasif (T) di bagian tengah lobus, tampak massa mediastinal anterior homogen
terdapat kalsifikasi puntata, tymoma menyerang vena brachiocephalica kiri dengan
pemanjangan tumor sampai ke vena cava superior (tanda bintang)

Ct scan thorak dengan kontras tampak tymoma invasif yang berulang dengan
banyak lobus tmengenai pleura yang membungkus sebagian paru kanan (kepala
panah). Meskipun tumor mengenai pleura secara luas, namun tidak terdapat efusi
pleura

Ct scan thorak dengan kontras, carcinoma tymus (a) yang berasal dari
mediastinum

anterior

menginfiltrasi

disekitar

pembuluh

darah

dan

vena

brachiochepalica. Tidak adanya lympadenopati dan metastase jauh, karsinoma tymic


jadi sulit dibedakan dari tymoma invasif.

Ct scan thorak dengan kontras, tampak sebuah teratoma matur yang


teridentifikasi pada pasien asimtomatis,tumor multikistik menyangat pada bagian
septal (kepala panah), dan terdiri dari lemak (panah putih) dan kalsifikasi (panah
hitam) yang merupakan ciri khas teratoma matur.

Ct scan thorak tidak menyangat, setinggi carina, tampak tumor germ-cell


ganas campuran yang mempunyai area cystic multipel (panah hitam) dan menyangat
heterogen. Menyatu dengan efusi kecil (panah putih) dan atelektasis subsegmental
(a).

Gambar atas : Ct scan leher. Lymphangioma, lympangioma multikistik leher


kanan (L) dengan sedikit penyengatan di septal dan infiltrat diseluruh jaringan.
Bawah : penyengatan Ct scan thorak pada bagian atas lengkung aorta (ao).
Lymphangioma adalah massa bebratas tegas pada atenuasi air yang berada diantara
aorta dan vena cava superior (s).

Ct scan thorak tanpa kontras pada pintu masuk thorak. Goiter servikal kiri (G)
sepanjang mediastinum anterior superior dengan dampak massa di trakea (t). Atenuasi
goiter sama atau sedikit lebih besar dari otot skletal dan adanya kalsifikasi distropik
melingkar bergaris (panah).

Foto thorak PA (kiri) dan Ct scan kontras (kanan) setinggi aorta pada wanita
berusia 24 tahun dengan diagnosis HD spesimen biopsi nodus servikal. Asimetris,
lobus paratrakeal dan aorta pulmonal lympadenopati (panah) dan homogen. Massa
tymic berbatas tegas yang melibatkan mediastinum.

Ct scan thorak dengan kontras-menyangat (rongga mediastinum) pada


lengkungan aorta pada wanita usia 22 tahundengan sindrom VCS (vena cava
superior). Mediastinum anterior yang dengan NHL cell B besar menutupi dan hampir
menghilangkan vena braciochepalica dan vena cava superior (panah hitam), dengan
dinding dada dan pembuluh darah colateral (panah terbuka) massa juga meluas ke
tengah mediastinum.

Foto thorak PA (kiri) dan CT scan Thorakdengan kontras (kanan) (mediastinal


windows) pada laki-laki 42 tahun tanpa gejala. Tampak 6 cm spheris kista subcarina
bronkogenik (panah-panah putih), menunjukkan atenuasi air yang homogen.
Kalsifikasi garis berbentuk kurva perifer (kepala panah) dan efek masa pada arteri
pulmonalis kanan (p).

Foto thorak PA dan CT scan kontras (mediastinumn) setinggi lengkungan


aorta pada laki-laki usia 24 tahun dengan stridor akut. Kista bronkogenik partracheal
sinistra menyebabkan pelebaran mediastinum (panah putih) dan efek massa pada
paru. Kista yang tidak menyengat tampak diantara aorta (a) dan esofagus (ujung
panah) dan trakea (panah hitam) dengan masalah paru yang cukup serius.

Ct scan dengan kontras pada dasar pada dasar jantung pada laki-laki usia 54
tahun dengan komplikasi pneumoni. Kista perikard (panah) memperlhatkan atenuasi
air, dinding tidak tegas dan hubungannya dengan jantung dan dinding dada anterior.

MRI potongan coronal tanpa kontras setinggi T1 pada laki-laki berusia 35


tahun dengan nyeri dada. Schwanoma berbentuk bulat dengan heterogenos dan
meluas ke intraspinal (panah) dengan defek massa pada spinal cord (c).

Thorak PA (kiri) dan MRI potongan koronal setinggi T1 tanpa kontras pada
laki-laki usia 24 tahun. Schwamoma tampak 3 cm speris massa mediastinal posterior
dengan tanda intensitas homegenous sedang tanpa bukti dari foraminal atau
pemanjangan tumor intraspinal

Gambar diatas merupakan foto thorak PA (atas)

dan MRI tanpa kontras

dengan potongan coronal setinggi T1 (bawah) pada laki-laki berusia 14 tahun tanpa
gejala. Tampak gangliuneuroma pada mediastinum posterior membujur berbatas tegas
(panah) dengan intensitas homogen rendah sampai sedang tanpa perluasan ke arah
interspinal.

Gambar diatas menununjukkan ganglioneuroma. Potongan axial setinggi T1


(a), potongan axial setinggi T2 (b), potongan sagital setinggi T2 (c), dan axial dengan
kontras setinggi T1 (d) pada anak dengan massa paramediastinal yang besar dan
bulat di apeks hemithorak kanan. Lesi berbatas tegas dan homogen menyangat.
Tampak juga efusi pleura homogen dengan jumlah sedang di sebelah kanan. Kasus :
ganglioneuroma.

Gambar diatas menunjukan gambaran MRI karsinoma epidermoid pulmonary


dari paru sebagai lesi paramediastinal. Potongan axial setinggi T1 (a) coronal
setinggi T1 (b), potongan axial setinggi T2 (c), dan sagital setinggi T1setelah
pemberian agen kontras paramagnetik (d). Massa tampak ireguler dan heterogen,
hipointensits setinggi T1 dan hiperintensitas setinggi T2 lebih terlihat. Massa tersebut
terlihat menyangat heterogen dengan kontras disertai dengan daerah hipointensitas
ditengah pada bagian nekrosis. Tampak invasi lemak di mediastinum pada
aortapulmonari (panah di B) dan menempel pada permukaan dinding dada anterior,
sekalipun tanpa gejala (panah di D).

Gamrar diatas merupakan gambaran MRI dari metastasisi melanoma dengan


potongan axial setinggi T1 (a dan c), potongan axial setinggi T2 (b) dan potongan
axial dengan kontras setinggi T1 (d). Pada pasien ini degan keganasan melanoma,
dapat diidentifikasi bagian-bagian kecil, nodul-nodul disekitar paru yang tampak
dengan gambaran intensitas sedang setinggi T1 dan T2 (panah di a dan b), beberapa
diantaranya lebih kecil dari 5 mm (berdasarkan pengukuran nodul di a). Identifikasi
dengan menggunakan kontras pada nodul tampak pada gambar d (panah di d).
Terdapat juga metastase ke hati dengan gambaran hiperintensitas setimggi T1 (panah
di c) dikarenakan adanya melanin.
4.2 Diagnosis Banding

Gambar Tumor mediastinum


Tumor Mediastinum biasanya menunjukkan preferensi untuk lokalisasi
tertentu. Yang merupakan petunjuk untuk diagnosis differensial. Tetapi, juga
terdapat perkecualian dan tumor besar dapat meluas jauh di luar daerah
asalnya. (Aru W. Sudoyo, 2006)
Pada diagnosis differensial tumor mediastinum di samping tumor
primer atau kista juga harus dipertimbangkan proses patologik sekunder.
Dalam hal ini penting apakah penderita pada umur anak atau orang dewasa.
Presentase kelainan maligna pada anak lebih tinggi. Pada orang dewasa,
tumor yang sering terdapat di mediastinum adalah tumor neurogen, kista
(bronkhogen, pericardial atau enterogen), thymoma dan limfoma. Dalam
golongan umur ini harus dikesampingkan kelainan yang berkesan tumor
seperti struma, aneurisma, proses inflamasi atau hernia. (Aru W. Sudoyo,
2006)
Sejumlah lesi intrathorax dan ekstrathorax bisa menyerupai kista dan
tumor primer mediastinum. Kelainan kardiovaskuler seperti aneurisma
pembeluh darah besar atau jantung dan pola vascular abnormal yang timbul
dalam penyakit congenital bisa tampak sebagai massa mediastinum pada foto
thorax.(Sabiston,1994)
Kelainan kolumna vertrebalis, seperti meningokel harus dibedakan dari massa
mediastinum posterior. Lesi seperti

tumor paru, akalasia, divertikulum

esophagus, herniasi diafragma, koarktasio aorta, hernia hiatus, herniasi lemak

peritoneum dan mediastinits bisa juga meniru gambaran kista dan tumor
primer. Melalui penggunaan CT dan myelografi maupun perangkat diagnotik
lain, kebanyakan lesi ini harus dibedakan dari massa primer mediastinum
sebelum interbensi bedah.(Sabiston,1994).

Gambaran foto thorak tumor paru

Mediastinum dibagi menjadi anterior, medial, dan posterior. Harus


diperhatikan bahwa tidak ada jaringan yang memisahkan kompartmen ini.
Diagnosis banding tumor mediastinum anterior :

Gambar Kista pericardial


Diagnosis banding tumor mediastinum posterior

Gambar Akalasia

Gambar Aneurisma aorta

DAFTAR PUSTAKA

1. Pratama S, Syahruddin E, Hudoyo A. Karakteristik Tumor Mediastinum


Berdasarkan Keadaan Klinis, Gambaran CT SCAN dan Petanda Tumor Di
Rumah Sakit Persahabatan. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2003.
2. Temes R, Chavez T, Mapel D, Ketai L, Crowell R, Key C, et al. Primary
mediastinal malignancies: finding in 219 patients. West J Med 1999; 170(3):
161-6.
3. Tim kelompok kerja PDPI. Tumor mediastinum. Pedoman diagnosis &
penatalaksanaan di Indonesia,2003.
4. Amin Z. Penyakit mediastinum. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Editor Sudoyo AW dkk. Jilid II edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta.2006: 1011-4.
5. Bennisler L. Respiratory system. In: Grays anatomy. Williams PL, Bennister
L, Berry LH,Collins P, Dyson M, Dussek JE, et al. Editors. 38 th ed, Churchill
Livingstone, Edinburgh,1999.p. 1627-76.
6. Rosenberg JC. Neoplasms of the mediastinum. In: DeVita VT, Hellman S,
Rosenberg JC. Editors.Cancer: principles and practice of oncology. J.B. 4th
edition. Lippincortt. Philadelphia 1993.p.759-74.
7. Syahruddin E, Hudoyo A, Jusuf A. penatalaksanaan tumor mediastinum
ganas. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia RS Persahabatan, Jakarta

8. Mujiantoro S, Soewondo W, Busroh IDI, Yunus F, Endardjo S. Penilaian


restrospektif pengelolaan timoma invasif di RS. Persahabatan Jakarta Timur. J
Respir Indo 1996; 16:104-8.
9. Marshal. Jenis dan distribusi massa mediastinum serta permasalahan
operasinya di RS.Persahabatan Jakarta. Tesis program studi ilmu bedah toraks
kardiovaskuler Indonesia.Jakarta, 2002.
10. Wiyono WH dkk. Hemoptisis massif pada teratoma kistik paru. J Respir Indo
2007; Vol 27(4): 214-8.
11. Lau S et al. Computed Tomography of Anterior Mediastinal Masses.

Computed Tomography of Anterio


12. Tao FW et al. Minimally invasive approaches for histological diagnosis of

anterior mediastinal masses. Chinese Medical Journal 2007; 120 (8): 675-679
13. Gildea TR et al. Electromagnetic Navigation Diagnostic Bronchoscopy.

A Prospective Study. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 982989.


14. Bambang D. Pemantauan angka tahan hidup penderita timoma yang dibedah
di RS.Persahabatan dengan tinjauan atas faktor-faktor yang mempengaruhi.
Tesis Bagian Pulmonologi FKUI, Jakarta. 2000.
15. Ogawa K, Uno T, Toita T, Onishi H, Yoshida H, Kakinohana Y, et al.
Postoperative radiotherapy for patients with completely resected thymoma: a
multi-institutional, restrospective review of 103 patients. Cancer 2002;
94(5):1405-13.
16. Froudarakis ME, Tiffet O, Fournal P, Briasoulis E, Karavasilis V, Cuilleret J.
Invasive thymoma: a clinical study of 23 cases. Respiration 2001; 68(4): 37681.
17. Haniuda M, Kondo R, Numanami H, Makiuchi A, Machida E, Amano J.
Recurrence of thymoma: clinicopathological features, re-operation, and
outcome. J Surg Oncol 2001;78(3): 183-8.
18. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study oh
thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer 1981; 48(11):
2485-92.

19. Vuky J, Bains M, Bacik J, Higgins G, Bajorin DF, Mazumdar M. Role of


postchemotherapy adjuctive surgery in the management of patients with nonseminoma arising from the mediastinum. J Clin Oncol 2001; 19(3): 682-8.
20. Hainsworth JD, Greco FA. Mediastinal germ cell neoplasms. In: Thoracic
oncology. Roth JA, Ruckdeschel JC, Weisenburrger Th. Editors. W.B
Saunders company. Philadelphia.1989.p. 478-89.
21. Roberts JR, Keiser LR. Acquired lesions of the mediastinum: benign and
malignant. In:Pulmonary diseases and disorder. Fishman AP, Elias JA,
Fishman JA, Grippi MA, Keiser LR, Senior RM. Editors. 3rd eds. McGrawHill. New York. 1998.p.1509-37.