SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: A

NIK

Tempat/Tgl lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :

Nama

: B

NIK

Tempat/Tgl lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Hubungan

: Ayah

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Untuk membantu dan mewakili dalam Pengambilan Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)
PIHAK PERTAMA dengan NIK 121 yang sudah selesai pengurusannya di Kantor
Dispendukcapil Kota Surabaya dikarenakan PIHAK PERTAMA saat ini sedang menempuh
studi dan berdomisili di Belitung.

Demikian surat kuasa ini saya buat agar dapat bermanfaat sebagaimana mestinya.

Bogor, 14 Maret 2016

Pemberi Kuasa,

Penerima Kuasa,

(A)

(B)