PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MALANG

1. Nama pelamar
: ........................................................................................................
2. Program studi yang dipilih /Konsentrasi: ........................................................................................................
3. Lama waktu mengenal pelamar
:
a. sebagai bawahan selama
: ................................. tahun
b. sebagai mahasiswa selama
: ................................. tahun
c. sebagai kolega selama
: ..................................tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan Magister (S2) / Doktor (S3) *)
Hal-hal yang dianggap kuat
: ........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Hal-hal yang dianggap lemah
:.........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
5. Dalam mengikuti program Magister (S2) / Doktor (S3) *) diperkirakan pelamar akan :
Berhasil dengan memuaskan
Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :
Bersedia dimintai pertimbangan
Tidak bersedia dimintai pertimbangan
7. Pemberi rekomendasi
Nama
Jabatan
Alamat

: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
............................,.....................................
Pemberi Rekomendasi

...............................................
Dr. Hj. Sri Astutik, M.Si.
Keterangan:
*) Coret Yang tidak perlu

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MALANG
1. Nama pelamar
: ........................................................................................................
2. Program studi yang dipilih /Konsentrasi: ........................................................................................................
3. Lama waktu mengenal pelamar
:
a. sebagai bawahan selama
: ................................. tahun
b. sebagai mahasiswa selama
: ................................. tahun
c. sebagai kolega selama
: ..................................tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan Magister (S2) / Doktor (S3) *)
Hal-hal yang dianggap kuat
: ........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Hal-hal yang dianggap lemah
:.........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
5. Dalam mengikuti program Magister (S2) / Doktor (S3) *) diperkirakan pelamar akan :
Berhasil dengan memuaskan
Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :
Bersedia dimintai pertimbangan
Tidak bersedia dimintai pertimbangan
7. Pemberi rekomendasi
Nama
Jabatan
Alamat

: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
................................,.................................
Pemberi Rekomendasi

...............................................
Dr. Agus Santoso, S.Ag. M.Pd
Keterangan:
*) Coret Yang tidak perlu

PERNYATAAN SANGGUP MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

DENGAN BIAYA SENDIRI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya

Nama Lengkap

: ...................................................................................................................................

NIP/No.Yayasan

: ...................................................................................................................................

Jabatan

: ...................................................................................................................................

Jenis Kelamin

: ...................................................................................................................................

Alamat Rumah

: ...................................................................................................................................

Kota /Kabupaten

: .................................................................................................................................

Propinsi

: ..................................................................................................................................

Kode Pos

: .................................................................................................................................

Nomor HP

: .................................................................................................................................

Nomor Telepon

: ...................................................................................................................................

menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiwa Program Pascasarjana Universitas Negeri Malang
tahun akademik ............ / ..............
(1) Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama saya belajar di PPs UM
(2) Sponsor saya akan menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama saya belajar di PPs UM
.......................,............................................

Materai 6.000

...................................................................
Ujang Abdul Basir, S.Sos.I

SURAT REKOMENDASI BEASISWA LPDP

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
:...................................................................................................................................
NIP*)
:...................................................................................................................................
Pangkat/Gol
:...................................................................................................................................
Jabatan
:...................................................................................................................................
Intansi
:...................................................................................................................................
Alamat Lembaga
:...................................................................................................................................
Telp
:...................................................................................................................................
Fax
:...................................................................................................................................
E-mail
:...................................................................................................................................
Memberi rekomendasi kepada:
Nama
:...................................................................................................................................
NIP
:..........................................................(bagi yang PNS)
Pangkat/Gol
:..........................................................(bagi yang PNS)
Jabatan
:..........................................................(bagi yang bekerja)
Instansi
:..........................................................(bagi yang bekerja)
Alamat
: .........................................................(instansi bagi yang bekerja dan rumah bagi yang
belum bekerja)
1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?
........................................................................................................................................................................
2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?
........................................................................................................................................................................
3. Berikan informasi tentang aktivitas dan prestasi Pelamar yang perlu diperhatikan?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
4. Berikan alasan Saudara merekomendasikan Pelamar?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
5. Apakah pelamar sehat secara jasmani dan rohani?
........................................................................................................................................................................

6. Berikan penilaian Saudara atas beberapa komponen penilaian berikut dengan memberi tanda silang pada
pilihan Saudara (dibandingkan antara Pelamar dengan komunitas yang Saudara terlibat selama ini)?

Nasionalisme

Kurang

Cukup

Baik

Sangat Baik

Kepemimpinan

Profesionalitas

Partisipasi dalam Komunitas

Kepercayaan Diri

Kematangan Emosional

Kemampuan Beradaptasi

Potensi Untuk Maju

Integritas

Kemampuan Akademik

Kemampuan Bahasa Inggris

Kemampuan Bahasa Asing Lainnya

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
...............................................................

Dr. Hj. Sri Astutik, M.Si

SURAT REKOMENDASI BEASISWA LPDP

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
:...................................................................................................................................
NIP*)
:...................................................................................................................................
Pangkat/Gol
:...................................................................................................................................
Jabatan
:...................................................................................................................................
Intansi
:...................................................................................................................................
Alamat Lembaga
:...................................................................................................................................
Telp
:...................................................................................................................................
Fax
:...................................................................................................................................
E-mail
:...................................................................................................................................
Memberi rekomendasi kepada:
Nama
:...................................................................................................................................
NIP
:..........................................................(bagi yang PNS)
Pangkat/Gol
:..........................................................(bagi yang PNS)
Jabatan
:..........................................................(bagi yang bekerja)
Instansi
:..........................................................(bagi yang bekerja)
Alamat
: .........................................................(instansi bagi yang bekerja dan rumah bagi yang
belum bekerja)
1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?
........................................................................................................................................................................
2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?
........................................................................................................................................................................
3. Berikan informasi tentang aktivitas dan prestasi Pelamar yang perlu diperhatikan?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
4. Berikan alasan Saudara merekomendasikan Pelamar?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
5. Apakah pelamar sehat secara jasmani dan rohani?
........................................................................................................................................................................

6. Berikan penilaian Saudara atas beberapa komponen penilaian berikut dengan memberi tanda silang pada
pilihan Saudara (dibandingkan antara Pelamar dengan komunitas yang Saudara terlibat selama ini)?

Nasionalisme

Kurang

Cukup

Baik

Sangat Baik

Kepemimpinan

Profesionalitas

Partisipasi dalam Komunitas

Kepercayaan Diri

Kematangan Emosional

Kemampuan Beradaptasi

Potensi Untuk Maju

Integritas

Kemampuan Akademik

Kemampuan Bahasa Inggris

Kemampuan Bahasa Asing Lainnya

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
.......................................................

Dr. Agus Santoso, S.Ag. M.Pd