RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR

BAGIAN/SMF/INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

Telp : 227912 227915 Ext. 111
PROJUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: KF .../VR/ V/2007
Berhubung dengan surat Saudara:I WAYAN KUNCI ATMAJA AIPTU, NRP : enam
satu nol tujuh nol lima dua empat, Nomor Polisi B garis miring tiga puluh lima garis miring
lima romawi garis miring dua ribu tujuh garis miring lantas, tertanggal delapan belas Mei dua
ribu tujuh, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter IDA BAGUS PUTU ALIT,
DFM, Sp.F, dokter pemerintah pada Bagian Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit
Sanglah Denpasar menerangkan bahwa kami pada tanggal tujuh belas Mei dua ribu tujuh
pukul enam lewat lima belas menit Waktu Indonesia Bagian Tengah telah melakukan
pemeriksaan terhadap korban dengan nomor rekam medis nol satu satu dua dua dua empat
delapan yang berdasarkan surat tersebut......................................................................................
Nama
Jenis kelamin
Umur
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat

: Ni Luh Putu Srihartini

: Perempuan
: Tiga puluh lima tahun
: Indonesia
: Hindu
: Swasta
: Jalan Ks. Tubun Gang enam nomor dua Delod peken Tabanan

Pada pemeriksaan ditemukan:

a. Korban datang dalam keadaan tidak sadar setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 1 jam
sebelum masuk rumah sakit ..................................................................................................
b. Pada korban dilakukan pemeriksaan:
Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah seratus sepuluh per enam puluh milimeter air
raksa, denyut nadi delapan puluh empat kali per menit, pernapasan dua puluh dua kali
per menit..........................................................................................................................
Pada kedua lubang hidung, mulut dan kedua lubang telinga keluar darah......................

Ditemukan luka-luka pada tubuh:

1. Luka lecet pada punggung tangan kanan berjarak tiga sentimeter dari pangkal jari
telunjuk berukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter.............................................
2. Luka lecet pada punggung tangan kanan berjarak dua sentimeter dari pangkal jari
kelingking berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter........................................
3. Luka lecet tepat pada punggung pangkal jari telunjuk tangan kanan berukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter...................................................................................
4. Luka lecet tepat pada punggung pangkal jari tengah tangan kanan berukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter...................................................................................
5. Luka- luka lecet tepat pada punggung pangkal jari kelingking tangan kiri meliputi
daerah seluas lima sentimeter kali dua sentimeter dengan luka terbesar berukuran
dua sentimeter kali dua sentimeter dan terkecil satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter...................................................................................................................
c. Pada korban dilakukan tindakan :
Pemeriksaan ct-scan kepala ditemukan laserasi serebri temporal sinistra dan fraktur
basis cranii.......................................................................................................................
KESIMPULAN
Luka-luka tersebut diatas disebabkan oleh kekerasan benda tumpul. Luka-luka tersebut
diatas tidak dapat mendatangkan bahaya maut............................................................................
Luka tersebut diatas tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan..

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana...............................
Denpasar, Dua puluh Juni Dua ribu enam
Dokter Pemeriksa,

dr. Ida Bagus Putu Alit, DFM, Sp.F.

NIP. 132 281 815