Neonatal

Hiperbilirubinemia

Kasus
Seorang bayi perempuan, by SA, berumur
15 hari, dirawat di Bagian Perinatologi
RSUP Dr M Djamil Padang sejak tanggal 22
Mei 2016
Anamnesis (Alloanamnesis didapatkan
dari ayah kandung)
Keluhan Utama : Tampak kuning seluruh
tubuh bayi

Riwayat Penyakit Sekarang

Neonatus berat badan lahir 1000 gr, panjang
badan 36 cm, lahir spontan 13 hari yang lalu,
kurang bulan, langsung menangis, ibu baik,
ketuban tidak jelas. Tampak kuning sejak usia
3 hari, tampak kuning daerah dada dan
bertambah ke seluruh tubuh.
Sesak nafas sejak lahir tidak ada. Kebiruan
tidak ada. Riwayat demam ada sejak usai 3
hari. Kejang tidak ada. Muntah tidak ada,
perdarahan tidak ada.

 Anak belum mendapatkan ASI, vitamin K

sudah diberikan. Buang air kecil dan
meconium sudah keluar. Riwayat
ibu
demam selama kehamilan dan menjelang
persalinan tidak ada, keputihan yag gatal
dan berbau, atau nyeri buang air kecil
menjelang persalinan disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien
merupakan
anak
pertama,
pemeriksaan kehamilan dengan bidan,
kontrol tidak teratur. Pasien dilahirkan
pada usia kurang bulan dan lahir prematur
dengan berat 1000 gram. Riwayat
perdarahan
selama
kehamilan
ini
disangkal.
Selama hamil ibu tidak memiliki riwayat
penyakit
jantung,
ginjal,
hipertensi,
diabetes, anemia, atau penyakit lain.

 Ibu memiliki golongan darah O dan ayah

golongan darah B. Selain itu, ibu tidak
pernah
mengkonsumsi
obat-obatan
tertentu selain vitamin, ibu tidak merokok,
dan
tidak
pernah
mendapatkan
pemeriksaan
radiologi.
Kualitas
dan
kuantitas makanan mencukupi.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum letargi, frekuensi jantung
144 x/menit, frekuensi nafas 44 x/ menit,
suhu 36,7oC, berat badan 1100 g, dan
panjang badan 38 cm. Sianosis tidak ada,
ikterik ada hingga kaki. Bentuk kepala
bulat, simetris, ubun-ubun besar 1,5x1,5
cm, ubun-ubun kecil 0,5 x 0,5 cm, jejas
persalinan tidak ada.

 Pada mata, konjungtiva tidak anemis dan sklera

ikterik. Pada telinga tidak ditemukan kelainan. Nafas
cuping hidung tidak ada.Bentuk dada simetris,
retraksi epigastrium tidak ada. Pada Paru, suara
nafas bronkovesikuler, ronkhi dan wheezing tidak
terdengar. Pada jantung, irama teratur, bising tidak
ada. Perut tidak distensi, supel, hepar teraba -
dan lien tidak teraba.
Tali pusat mulai mengering dan tidak ditemukan
kelainan pada umbilikus. Anus ada.Tidak ditemukan
kelainan pada tulang. Ekstremitas teraba hangat
dengan perfusi perifer kurang baik.Terdapat refleks
neonatal : moro, isap, dan pegang, kesan dalam
batas normal

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil
pemeriksaan
laboratorium
menunjukkan hemoglobin 10,3 gr/dl,
leukosit 4.107/mm3, hitung jenis leukosit
0/4/4/71/20/1, dan trombosit 4000/mm3,ht
47 %.
GDR 27 g/dl. Albumin 2,3 g/dl , bilirubin
total 32,09 mg/dl, bilirubin direk 23, 95
mg/dl, bilirubin indirek 8,14 mg/dl. Kesan
hiperbilirubinemia.

Diagnosis Kerja
NBBLR 1100 gr, PB 36 cm
Lahir dengan partus spontan di luar
Ibu baik, ketuban tidak jelas.
A/S (partus luar)
Taksiran maturitas 32-33 minggu
Jejas persalinan tidak ada
Kelainan kongenital tidak ada
Penyakit sekarang :
Hiperbilirubinemia ec susp inkompabilitas ABO dd
susp early onset sepsis
NBBLR 1100 gram

Tatalaksana
Hiperbilirubinemia ec susp inkompabilitas ABO dd
ec susp early onset sepsis
Diagnostik :
anamnesis,
pemeriksaan
fisik
(kremer), pemeriksaan penunjang
Terapi: Fototerapi intensif, transfusi tukar,
antibiotik Meropenem 3 x 44 mg IV, Amikasin 3 x
8 mg IV
Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga tentang
penyakit, pengobatan, dan komplikasi yang bisa
terjadi
NBBLR
IVFD PG2 6,8 cc/jam
Sementara Puasa

Rencana :
Direncanakan untuk transfusi tukar dengan
indikasi bilirubin total 33,42 mg/dl.
Tes Comb ibu dan anak
Hasil :
Post transfusi tukar pasien stabil, darah
keluar 210 cc, darah masuk 210 cc. Demam,
kejang, sesak (-).
Hasil uji direk comb= negatif (-) ibu dan anak

Pemantauan

Senin, 23 Mei 2016 (hari rawatan II)

Pasien masih tampak kuning sampai paha. Sesak nafas
tidak ada, demam, kejang, muntah tidak ada. Tidak terdapat
desaturasi. BAB ada, BAK biasa. .Keadaan umum anak kurang
aktif, frekuensi jantung 130 x/menit, frekuensi nafas 40 x/
menit, suhu 36,9oC,SO2 92-96 %, BB 1100gr. Kulit tampak
kuning sampai perut atas (Kramer grade II) . Pada mata,
konjungtiva tidak anemis dan sklera ikterik ada. Napas cuping
hidung tidak ada. Pada dada, tidak ditemukan retraksi
epigastrium. Pada Paru, suara nafas bronkovesikuler, ronkhi
dan wheezing tidak terdengar. Pada jantung, irama teratur,
bising tidak ada.Perut tidak distensi, bising usus normal.
Ekstremitas teraba hangat dengan CRT < 2 detik.
Kesan : BBLR 1100 gram + early onset sepsis+
hiperbilirubin post transfusi tukar. IUFD PG2 + KCL 0,15 meq/30
cc6,8cc/ jam. Mulai ASI/OGT 8x1cc. Meropenem 2x44 mg (IV),
Amicasin 3x8mg (IV), urdafalk 3x 10 mg PO, kolesteramin 3x 15
mg PO. Hasil laboratorium GDR 11 mg/dl, kesan hipoglikemi,

 Selasa, 24 Mei 2016 (hari rawatan III)

Pasien masih tampak kuning sampai
perut, sesak nafas, retraksi dada, demam,
kejang, muntah tidak ada. BAB ada, BAK
biasa. Keadaan umum anak kurang aktif,
frekuensi jantung 142 x/menit, frekuensi
nafas 40 x/ menit, suhu 36,9 oC, BB 1100 gr.
Pada mata, konjungtiva tidak anemis dan
sklera ikterik. Nafas cuping hidung tidak
ada. Ekstremitas teraba hangat dengan CRT
< 2 detik.
Kesan
:
BBLR
1100
gram
+
hiperbilirubinemia
ec
sepsis
+
susp
kolestasis intrahepatik ec susp TORCH +

Rabu, 25 Mei 2016 (hari rawatan IV)

Pasien stabil, GDR stabil 60 mg/dl. Sesak nafas,

retraksi dada, demam, kejang, muntah tidak ada. BAB
ada, BAK biasa. Keadaan umum anak kurang aktif,
frekuensi jantung 120 x/menit, frekuensi nafas 56 x/
menit, suhu 37 oC, BB 1100gr. Pada mata, konjungtiva
tidak anemis dan sklera ikterik. Nafas cuping hidung
tidak ada. Pada jantung, irama teratur, bising tidak
ada. Perut tidak distensi dan bising usus normal.
Ekstremitas teraba hangat dengan CRT < 2 detik.
Kesan: Hiperbilirubinemia ec susp sepsis dd
kolestasis intrahepatal + susp ISK. IVFD D15 % =
6,1cc/jam , aminofusin paed 6% 18,3 cc/hari. Rencana
periksa GDR /4 jam, kultur urin, periksa TORCH ibu
dan serologi IgG, IgM bayi. Hasil urin yeast (+), advis
dr Eni SpA(K) diberikan anti jamur. Hasil labor bilirubin
total 9,8 mg/dl bilirubin direk 8,9 mg/dl bilirubin
indirek 6,9 mg/dl sgot 80 u/l sgpt 24 u/l. Kesan

 Kamis, 26 Mei 2016 (hari rawatan V)

Pasien masih tampak kuning sampai paha, sesak
nafas, retraksi dada, demam, kejang, muntah tidak ada.
BAB ada, BAK biasa. Keadaan umum anak kurang aktif,
frekuensi jantung 127 x/menit, frekuensi nafas 36 x/
menit, suhu 36 oC, BB 1100gr. Pada mata, konjungtiva
tidak anemis dan sklera ikterik. Nafas cuping hidung
tidak ada. Ekstremitas teraba hangat dengan CRT < 2
detik,
Kesan : BBLR 1100gr + hiperbilirubinemia ec susp
sepsis dd kolestasis intrahepatal susp ISK . IVFD D15%
9cc/jam . Periksa GDR/ 4jam.

 Jumat, 27 Mei 2016 (hari rawatan VI)

Pasien stabil tidak tampak kuning. Sesak
nafas, demam, kejang, muntah tidak ada.
BAB ada, BAK biasa. Keadaan umum anak
kurang aktif, frekuensi jantung 120 x/menit,
frekuensi nafas 36 x/ menit, suhu 36,6. Perut
tidak distensi dan bising usus normal.
Ekstremitas teraba hangat dengan CRT < 2
detik.
Kesan
:
BBLR
1100gr
+
Hiperbilirubinemia + sepsis + hipoglikemi
transient. ASI 8x7cc /OGT, IVFD PG 2
8cc/jam . Terapi lain dilanjutkan.

 Sabtu, 28 Mei 2016 (hari rawatan VII)

Pasien stabil tidak tampak kuning. Sesak
nafas, demam, kejang, muntah tidak ada.
BAB ada warna kuning, BAK biasa.. Keadaan
umum anak kurang aktif, frekuensi jantung
112 x/menit, frekuensi nafas 48 x/ menit,
suhu 37 oC, BB 1100gr. Perut tidak distensi
dan bising usus normal. Ekstremitas teraba
hangat dengan CRT < 2 detik.
Kesan
:
BBLR
1100gr
+
hiperbilirubinemia ec susp sepsis + sepsis
ec jamur dalam terapi + hipoglikemi
transient ec sepsis dd TORCH. IVFD PG 2

 Senin, 30 Mei 2016 (hari rawatan VIII)

Pasien stabil. Demam, sesak nafas, retraksi
dada, kejang, muntah tidak ada. BAB ada
berawarna kuning, BAK ada. Keadaan umum
anak kurang aktif, frekuensi jantung 140 x/menit,
frekuensi nafas 48 x/ menit, suhu 36,7 oC, BB
1100gr. Perut tidak distensi dan bising usus
normal. Ekstremitas teraba hangat dengan CRT
< 2 detik. Kesan: Sepsis. Terapi ASI 8x10 cc,
IVFD PG2 4,2 cc/jam, flukonazol iv 15 mg loading,
lanjut 1x 7,5 mg.

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Hiperbilirubinemia adalah naiknya kadar
bilirubin
serum
melebihi
normal.
Presentasinya pada neonatus muncul dalam
salah satu dari dua bentuk berikut ini:
hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi / indirek
atau terkonyugasi / direk.
Gejala paling prevalen dan paling mudah
diidentifikasi dari kedua bentuk tersebut
adalah ikterus, yang didefinisikan sebagai
kulit dan selaput lendir menjadi kuning.

 Ikterus neonatorum adalah suatu keadaan

pada bayi baru lahir dimana kadar bilirubin
serum total lebih dari 10 mg/dl pada
minggu pertama dengan ditandai adanya
ikterus yang bersifat patologis.
Jadi, dari beberapa pengertian di atas
dapat di simpulkan bahwa hiperbilirubin
merupakan suatu kondisi di mana kadar
bilirubin yang berlebihan dalam darah
yang biasa terjadi pada neonatus baik
secara
fisologis,
patologis
maupun
keduanya.
Insidensi hiperbilirubinemia 25-60% dari

PATOFISIOLOGI
Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk
jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir
dari pemecahan katabolisme heme melalui
proses reaksi oksidasi-reduksi.
Bilirubin berasal dari katabolisme protein
heme,
dimana
75%
berasal
dari
penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari
penghancuran eritrosit yang imatur dan
protein heme lainnya seperti mioglobin,
sitokrom, katalase dan peroksidase.

ETIOLOGI
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri
ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor:
a) Produksi yang berlebihan. Hal ini melebihi kemampuan
bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada hemolisis yang
meningkat pada inkompatibilitas Rh, ABO, golongan darah
lain, defisiensi G6PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan
sepsis.
b) Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar.
Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar,
kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan
fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak
terdapatnya enzim glukorinil transferase (Sindrom CrigglerNajjar). Penyebab lain adalah defisiensi protein Y dalam hepar
yang berperanan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar.

c) Gangguan transportasi Bilirubin dalam darah terikat

pada albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan
bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilat, sulfarazole. Defisiensi albumin
menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek
yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak.
d) Gangguan dalam ekskresi, gangguan ini dapat terjadi
akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar.
Kelainan di luar hepar biasanya diakibatkan oleh
kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya
akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

DIAGNOSIS
Anamnesis.
a)Riwayat kehamilan dengan
komplikasi(obat-obatan, ibu DM, gawat
janin, malnutrisi intrauterine, infeksi
intranatal.
b)Riwayat persalinan dengan
tindakan/komplikasi.
c)Riwayat ikterus/terapi sinar/transfusi tukar
pada bayi sebelumnya.
d)Riwayat inkompatibilitas darah.
e)Riwayat keluarga yang menderita anemia,
pembesaran hepar dan limpa.

Pemeriksaan fisik
Secara klinis, ikterus pada neonatus dapat
dilihat segera setelah lahir atau setelah
beberapa hari. Amati ikterus pada siang hari
dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan
terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang kurang,
terutama pada neonatus yang berkulit gelap.
Salah satu cara memeriksa derajat kuning pada
neonatus secara klinis, mudah dan sederhana
adalah dengan penilaian menurut Kramer.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan serum bilirubin (direk dan indirek)
harus dilakukan pada neonatus yang mengalami
ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong resiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat.
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan
untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus
antara lain adalah golongan darah dan Coombs
test, darah lengkap dan hapusan darah, hitung
retikulosit, skrining G6PD dan bilirubin direk.
Pemeriksaan serum bilirubin total diulang setiap 424 jam tergantung usia bayi dan tingginya kadar
bilirubin. Kadar serum albumin juga diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar atau transfusi
tukar.

PENATALAKSANAAN
Pada dasarnya, pengendalian bilirubin
adalah seperti berikut:
a) Stimulasi proses konjugasi bilirubin
menggunakan
fenobarbital. Obat ini
kerjanya
lambat,
sehingga
hanya
bermanfaat apabila kadar bilirubinnya
rendah dan ikterus yang terjadi bukan
disebabkan oleh proses hemolitik. Obat ini
sudah jarang dipakai lagi.

b) Menambahkan bahan yang kurang pada proses

metabolisme bilirubin (misalnya menambahkan glukosa
pada hipoglikemi) atau (menambahkan albumin untuk
memperbaiki transportasi bilirubin). Penambahan
albumin bisa dilakukan tanpa hipoalbuminemia.
Penambahan albumin juga dapat mempermudah
proses ekstraksi bilirubin jaringan ke dalam plasma. Hal
ini menyebabkan kadar bilirubin plasma meningkat,
tetapi tidak berbahaya karena bilirubin tersebut ada
dalam ikatan dengan albumin. Albumin diberikan
dengan dosis tidak melebihi 1g/kgBB, sebelum maupun
sesudah terapi tukar.

c) Mengurangi peredaran enterohepatik

dengan pemberian makanan oral dini
d) Memberi terapi sinar hingga bilirubin
diubah menjadi isomer foto yang tidak
toksik dan mudah dikeluarkan dari tubuh
karena
mudah
larut
dalam
air.
e)Mengeluarkan bilirubin secara mekanik
melalui transfusi tukar.

f)
Menghambat
produksi
bilirubin.
Metalloprotoporfirin merupakan kompetitor
inhibitif terhadap heme oksigenase. Ini
masih
dalam
penelitian
dan
belum
digunakan secara rutin.
g) Menghambat hemolisis. Immunoglobulin
dosis
tinggi
secara
intravena
(5001000mg/Kg IV>2) sampai 2 hingga 4 jam
telah digunakan untuk mengurangi level
bilirubin pada janin dengan penyakit
hemolitik isoimun. Mekanismenya belum
diketahui tetapi secara teori immunoglobulin
menempati sel Fc reseptor pada sel
retikuloendotel dengan demikian dapat

KOMPLIKASI
Kern ikterus, yaitu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak.
Pada kern ikterus, gejala klinis pada permulaan
tidak jelas antara lain: bayi tidak mau
menghisap,
letargi,
mata
berputar-putar,
gerakan tidak menentu, kejang tonus otot
meninggi, leher kaku dan akhirnya opistotonus.
Bayi yang selamat biasanya menderita gejala
sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis,
gangguan pendengaran, paralysis sebagian
otot mata dan dysplasia dentalis.