Kemuning III Dan Kemuning II Edit Alma 20 Juni 2016
Kemuning III Dan Kemuning II Edit Alma 20 Juni 2016
20 JUNI 2016
Pre OP
Anamnesis
KU : Benjolan payudara kanan
sejak dua tahun tahun SMRS pasien mengeluh benjolan di
payudara kanan . Benjolan awalnya sebesar kacang.kemudian
membesar seperti telur ayam. Keluhan tidak disertai rasa nyeri.
Benjolan pada tempat lain (-), luka dipayudara, nyeri kepala (-), nyeri
tulang (-), rasa penuh di ulu hati (-), sesak (-).
Pasien pernah berobat ke RS Santo Yusuf dilakukan USG, dicurigai
Ganas dan dirujuk ke RSHS.
Pasien menstruasi pertama kali saat usia 12 tahun,, memiliki
anak pertama usia 20 tahun. Pasien tidak menggunakan kontrasepsi.
Riwayat penyakit serupa dalam keluarga (-).
Status Present
Status Generalis :
KU: CM
T: 110/80 mmHg; N: 88 x/min; R: 20 x/min; S: 36.7oC
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
Status Lokalis :
a/r mammae sinistra :
Benjolan (-), Ulkus (-), Peau DOrange (-), nipple discharge (-), skar post
biopsi(-)
Ar mamaedekstra : Benjolan (+) ukuran 6x5x4 cm , soid, mobile,nyeri
(-) Ulkus (-), Peau DOrange (-), nipple discharge (-), scar post op biopsi
(+0.
a/r axilla, infra dan supraklavicula bilateral : Tidak teraba pembesaran
KGB
5
Foto Thoraks
RSHS , 15-03-2016
Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Tidak tampak kardiomegali
USG Hepar
Laboratorium Klinik Paramita, 26-112015
Bentuk dan besar
normal, permukaan
reguler, licin dan
jaringan di sekitar
normal
Kesan :
tidak tampak
metastase intra hepatal
USG Hepar tidak
tampak kelainan.
PA (PB 166640)
RS HS(07/10/2015)
dr. Birgitta M Dewayani, SpPA. MKes
Makroskopik :
Jaringan berukuran 2,8 x 1,8x1cm, pada penampang tampak massa padat,
warna putih kecoklatan.
Mikroskopik :
Massa terdiri dari proliferasi sel epitel neoplastik yang berkelompok memadat
diantara jaringan ikat. Sel tumor berinti sangat pleomorfik, vesikuler dengan
anak inti jelas, mitosis ditemukan, tampak tumor tumbuh hiperplastis dengan
membrana basalis intak dan pada bagian tengah tampak komedo nekrosis.
Kesimpulan
Invasive Ductal Carsinoma mamae dekstra Grade II dan DCIS grade III yang
telah menginvasi pembuluh limfovaskulerdan jaringan lemak
6/19/16
Laboratorium
Parameter
15/03/2016
PT/INR/APT
T
13,3/1,03/34,1
Hb
11,7
Ht
35
Leukosit
7.200
Trombosit
263.200
SGOT/PT
32/24
Ur/Kr
18/0,77
GDS
115
Na/K
112/3,3
IHC ( 152294)
RSHS, 21-10-2015
Bethy Suryawathy Hernowo, dr, Sp.PA ( K ).Phd
Tatalaksana
R/ simple mastektomi dextra
INA
CBG:
L-140-II
INA CBG:
L-1-40-II
PROSEDUR PADA
KULIT, JARINGAN
BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
Rp.
19.1
06.5
11
60
Anamnesis
KU : Benjolan payudara kiri
sejak satu setengah tahun SMRS pasien mengeluh
benjolan di payudara Kiri . Benjolan awalnya sebesar
kacang.kemudian membesar seperti telur ayam. Keluhan
disertai rasa nyeri. Benjolan pada tempat lain (-), luka
dipayudara (+), puting tertarik serta mengeluarkan darah (+),
nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), rasa penuh di ulu hati (-),
sesak (-).
Pasien pernah berobat ke RSUD Sumedang dilakukan
biopsi dikatakan tumor ganas, pasien kemudian dirujuk ke
RSHS dan dilakukan kemoterapi FAC 6 x, pasien terakhir
kemoterapi 15 Desember 2015.
Pasien menstruasi pertama kali saat usia 13 tahun,,
memiliki anak pertama usia 18 tahun. Pasien tidak
menggunakan kontrasepsi. Riwayat penyakit serupa dalam
keluarga (-).
Status Present
Status Generalis :
KU: CM
T: 110/80 mmHg; N: 88 x/min; R: 20 x/min; S: 36.7oC
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
Status Lokalis :
a/r mammae sinistra :
Benjolan (-), Ulkus (-), Peau DOrange (-), nipple discharge (-),
skar post biopsi(+)
a/r mamae dekstra :
Benjolan (-), Ulkus (-), Peau DOrange (-), nipple discharge (-),
a/r axilla, infra dan supraklavicula bilateral : Tidak teraba
pembesaran KGB
Foto Thoraks
RSHS , 10-05-2016
Kesan :
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Tidak tampak kardiomegali
USG Hepar
RSHS, 05-01-2016
Bentuk dan besar
normal, permukaan
reguler, licin dan
jaringan di sekitar
normal
Kesan :
tidak tampak
metastase intra hepatal
USG Hepar tidak
tampak kelainan.
PA (PB 153431)
RSHS (25/5/2015)
dr. Hasrayati Agustina, Sp.PA.,M.Kes
Makroskopik :
Diterima sebuah jaringan berkulit berukuran 3,5 x 1,5x1,4 cm, putih,
kecoklatan, kenyal. Pada lamelasi padat, putih, kecoklatan.
Mikroskopis :
Sediaan dilapisi epitel gepeng berlapis
kulit, pada suatu bagian
tampak terdiri dari sel-sel bentuk bulat, oval ukuran besar dengan
sitoplasma banyak, inti polimorfi, hiperkromatis. Sub epitel tampak
adnexa kulit dalam batas normal. Tampak pula massa tumor terdiri dari
sel-sel bentuk bulat, oval yang tumbuh hiperplastis, memadat,
berkelompok sebagian membentuk struktur kelenjar (50%) inti
polimorfi, hiperkromatis sebagian vesikuler, anak inti jelas, mitosis
ditemukan (5-6/20 HPF) diantaranya tampak jaringan ikat fibrokolagen
berdegenerasi hyalin bersebukan sel radang limfosit. Tampak invasi sel
tumor ke pembuluh limfovaskuler dan jaringan lemak.
Kesimpulan :
Laboratorium
Parameter 20/05/2016
27/5/16
36
32
Leukosit
6.700
1.900
Trombosit
240.200
129.000
SGOT/PT
21/17
22/18
Ur/Kr
11/0,56
14/0,55
GDS
112
107
Na/K
142/3,9
137/3,7
IHC (160311)
RSHS, 17-2-2016
Bethy Suryawathy Hernowo, dr, Sp.PA ( K ).Phd
ER
:
PR
:
Her2Neu
Ki-67
:
Negatif
Negatif
: Positif 3
Positif > 20 % sel tumor
High Proliferation
Tatalaksana
R/ simple mastektomi sinistra
INA
CBG:
L-140-II
INA CBG:
L-1-40-II
PROSEDUR PADA
KULIT, JARINGAN
BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
Rp.
19.1
06.5
21
60
Diagnosis Kerja
Struma multinodosa non toxic bilateral
Anamnesis
KU : Benjolan di leher kanan dan kiri yang ikut bergerak
saat menelan
Sejak lima tahun SMRS, pasien mengeluhkan timbulnya
benjolan di leher kanan dan kiri. Benjolan awalnya muncul
di leher kanan seukuran kacang tanah namun semakin
membesar hingga seukuran bola tenis. Pasien mengeluh
sering pegal di leher. Nyeri menelan (-), nyeri tenggorokan
(-), sesak nafas (-), riwayat radiasi (-) suara serak (-).
Pasien baru memeriksakan dirinya ke RSUD Cililin
dinyatakan menderita penyakit gondok, pasien lalu dirujuk
ke RS Hasan Sadikin. Riwayat penyakit serupa di
keluarganya (-).
Status Present
Status Generalis :
KU: Compos Mentis
T: 120/80 mmHg; N: 81 x/min; R: 20 x/min; S: 36.2oC
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik,eksoftalmus (-)
Status Lokalis :
a/r colli dextra :
Massa ukuran 10x 7x 4 cm, solid, berbatas tegas, nyeri tekan (-),
turut bergerak saat gerakan menelan, pembesaran KGB tidak teraba
a/r colli Sinistra :
Massa ukuran 8x5x4 cm, solid, berbatas tegas, nyeri tekan (-),
turut bergerak saat gerakan menelan, pembesaran KGB tidak
teraba.
25
Ro Thoraks, RSHS
tgl.29/12/15
Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Tidak tampak kardiomegali
Kesan
-Massa soft tissue dengan kalsifikasi di colli anterior
-Kolom udara masih terbuka
Laboratorium
Parameter 16/02/201
6
PT/INR/aPT 16,6/1,35/
T
Hb
13,1
Ht
40
Leu
9.100
Tro
240.000
SGOT/PT
14/17
Ur/Cr
22/0,64
GDS
168
Na/K
135/3,9
Alb/Prot
CA
4,67
Tata Laksana
R/ Isthmolobectomy dextra + sub
total tyroidektomi Sinistra
Anamnesis
KU
: Benjolan payudara kanan
Anamnesa :
Sejak empat tahun SMRS pasien mengeluh benjolan di payudara
kanan . Keluhan benjolan muncul dirasakan saat hamil anak ke 2.
Benjolan awalnya sebesar kelereng dan membesar seukuran telur
ayam. Keluhan tanpa disertai rasa nyeri . Benjolan pada tempat lain
(-), puting sempat mengeluarkan darah jika ditekan ( + ), luka
dipayudara (-), puting tertarik (-) nyeri kepala (-), nyeri tulang (-),
rasa penuh di ulu hati (-), sesak (-).
Pasien pernah berobat ke Puskesmas Pajagalan, dan dirujuk ke
RSHSdilakukan kemoterapi FAC 6 x, pasien terakhir kemoterapi 7
April 2016.
Pasien menstruasi pertama kali saat usia 12 tahun,, memiliki
anak pertama usia 18 tahun. Pasien tidak menggunakan kontrasepsi.
Riwayat penyakit serupa dalam keluarga (-).
Status Present
Status Generalis :
KU: CM
T: 110/80 mmHg; N: 88 x/min; R: 20 x/min; S: 36.7oC
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
Status Lokalis :
A/r mamae dekstra : Benjolan (+) ukuran 4x4x3 cm, keras, mobile, nyeri
(-) , Ulkus (-), Peau DOrange (-), nipple discharge (-), Scar post biopsi (+)
A/r mammae sinistra :
Benjolan (-), Ulkus (-), Peau DOrange (-), nipple discharge (-), skar post
biopsi(-)
a/r axilla, infra dan supraklavicula bilateral : Tidak teraba pembesaran
KGB
36
Foto Thoraks
RSHS , 11-05-2016
PA (PB.158255)
RSHS(15/12/2015)
dr. Herry Yulianti, SpPA(K)
Makroskopik :
Diterima sebuah jaringan berkulit ukuran 2x1,2x1 cm, putih kecoklatan kenyal
Pada lamelasi padat putih kecoklatan
Mikroskopik :
Sediaan biopsi mammae dilapisi epitel gepeng berlapis, inti dalam batas
normal. Subepitelial tampak adnexa rambut terdiri dari folikel rambut serta
kelenjar sebacea dan sudorifera dalam batas normal. Stroma jaringan ikat
fibrokolagen di sekitarnya berserbukan sel radang limfosit. Di antaranya
tampak massa tumor terdiri dari sel-sel bentuk bulat oval yang tumbuh
hiperplastis memadat sebagian membentuk struktur kelenjar, inti sel
polimorfi, hiperkromatis, sebagian vesikuler, mitosis ditemukan. Tampak sel
tumor telah menginvasi pembuluh limfovaskuler.
Kesimpulan
Invasive Ductal Carsinoma mamae dekstra Grade III yang telah menginvasi
pembuluh limfovaskuler.
6/19/16
Laboratorium
Parameter
11/05/2016
PT/INR/APTT
12,7/0,93/33,6
Hb
11,6
Ht
34
Leukosit
3100
Trombosit
216.000
SGOT/PT
20/20
Ur/Kr
19/0,92
GDS
76
Na/K
138/4,1
IHC ( 152535)
RSHS, 28-12-2015
Bethy Suryawathy Hernowo, dr, Sp.PA
( K ).Phd
ER
: Negatif
PR
: Negatif
Her2Neu
: Positif 3
Ki67 : Positif > 20 % sel tumor
High Proliferation
Tatalaksana
R/simple mastektomi dextra
INA
CBG:
L-140-II
INA CBG:
L-1-40-II
PROSEDUR PADA
KULIT, JARINGAN
BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
Rp.
19.1
06.5
42
60
POST
OP
Foto pre OP
Anamnesis
KU : Benjolan di leher kanan yang ikut bergerak saat menelan
Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluhkan timbulnya
benjolan di leher sebelah kanannya. Benjolan awalnya
seukuran kelereng namun semakin membesar hingga
seukuran telur ayam. Nyeri menelan (-), nyeri tenggorokan (-),
sesak nafas (-), riwayat radiasi (-) suara serak (-).
Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat tangan
gemetar (-), jantung berdebar (-), sering berkeringat (-), mata
menonjol (-). Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-).
Riwayat penyinaran di daerah leher (-). Adanya penderita
dengan keluhan serupa di sekitar tempat tinggalnya (-).
Pasien baru memeriksakan dirinya ke puskesmas Tanjung
Karang dan dirujuk ke RS Hasan Sadikin.
Status Present
Status Generalis :
KU: Compos Mentis
T: 120/80 mmHg;
N: 81 x/min; R: 20 x/min; S: 36.2oC
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik,eksoftalmus
(-)
Status Lokalis :
a/r colli dextra :
Luka post op : rembesan darah (-), produksi drain 10 cc/24
jam
48
Ro Thoraks, RSHS
tgl.02/06/16
Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Tidak tampak kardiomegali
Kesan
-Massa soft tissue tanpa kalsifikasi di colli
anterior
Laboratorium
Parameter
11/02/2016 29/5/2016
42
39
Leu
11.800
9.100
Tro
327.000
343.000
SGOT/PT
15/16
Ur/Cr
18/0,64
GDS
109
Na/K
138/4,6
Alb/Prot
4,5/7,2
Kalsium
4,6
20/0,7
138/3,7
4,95
18/6/2016
Tata Laksana
R/
Perawatan luka
Monitoring produksi drain
Antibiotik
Analgetik
Foto Pre OP
Anamnesis
KU : Benjolan payudara kiri
sejak tujuh bulan SMRS pasien mengeluh benjolan di payudara
Kiri . Benjolan awalnya sebesar telur puyuh. Keluhan tanpa disertai
rasa nyeri. Benjolan pada tempat lain (-), luka dipayudara (-), puting
tertarik (-) nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), rasa penuh di ulu hati (-),
sesak (-).
Pasien pernah berobat ke Puskesmas , dan dirujuk ke RS
Salamun, dan dilakukan pengambilan contoh jaringan melalui operasi
kecil. Setelah ada hasil dan dikatakan ganas, pasien kemudian
dirujuk ke RSHS dan dilakukan kemoterapi FAC 6 x, pasien terakhir
kemoterapi 16 Mei 2016.
Pasien menstruasi pertama kali saat usia 15 tahun,, memiliki
anak pertama usia 20 tahun. Pasien tidak menggunakan kontrasepsi.
Riwayat penyakit serupa dalam keluarga (-).
Status Present
Status Generalis :
KU: CM
T: 110/80 mmHg;
N: 88 x/min; R: 20 x/min;
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
S: 36.7oC
Status Lokalis :
a/r mammae sinistra :
Luka post op : rembesan darah (-), produksi drain 30 cc/24
jam
60
Foto Thoraks
RSHS , 10-05-2016
Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Tidak tampak kardiomegali
USG Hepar
Laboratorium Klinik Paramita, 26-112015
Bentuk dan besar normal,
permukaan reguler, licin
dan jaringan di sekitar
normal
Kesan : USG Hepatobilier
tidak tampak kelainan.
PA (PV157153)
RS Veteran (17/11/2015)
dr. Dewi Djumharjati, SpPA
Makroskopik :
Jaringan berukuran 2,5 x ,52 x2cm, pada penampang tampak massa padat,
warna putih kecoklatan.,
Mikroskopik :
Massa terdiri dari proliferasi sel epitel neoplastik yang berkelompok memadat
diantara jaringan ikat. Sel tumor berinti sangat pleomorfik, vesikuler
Kesimpulan
Invasive Ductal Carsinoma mamae dekstra Grade III
6/19/16
Laboratorium
Paramet 20/05/2016
27/5/16
er
PT/INR/A 9,3/0,87/24,3 11,4/1.04/26,
PTT
1
Hb
12,5
10,5
Ht
36
32
Leukosit
6.700
1.900
Trombosi
t
SGOT/PT
240.200
129.000
21/17
22/18
Ur/Kr
11/0,56
14/0,55
GDS
112
107
Na/K
142/3,9
137/3,7
18/6/16
IHC ( 152294)
RSHS, 27-11-2015
Bethy Suryawathy Hernowo, dr, Sp.PA ( K ).Phd
ER : Negatif
PR : Negatif
Her2Neu : Negatif
Ki67 : Positif < 20 % sel tumor
Low Proliferation
Tatalaksana
R/
Perawatan luka
Monitoring produksi drain
Antibiotik
Analgetik
Rehabilitasi gerak lengan
INA
CBG:
L-140-II
INA CBG:
L-1-40-II
PROSEDUR PADA
KULIT, JARINGAN
BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
Rp.
19.1
06.5
66
60
Foto post op
Foto Pre OP
Anamnesis
KU : benjolan payudara kiri
sejak 1,5 tahun SMRS pasien mengeluh benjolan di payudara
kiri . Benjolan awalnya sebesar kacang lalu membesar menjadi
sebesar telur ayam. Keluhan disertai rasa nyeri. Benjolan pada
tempat lain (-), luka dipayudara (-), puting tertarik (+), cairan dari
puting ( + ) nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), rasa penuh di ulu hati
(-), sesak (-).
Pasien pernah berobat ke RS Siloam purwakarta , dan langsung
dirujuk ke RSHS, di RSHS telah dilakukan biopsi dan ditemukan IDCM,
pasien telah mendapat kemoterapi pactitaxel & carboplatin.
Pasien menstruasi pertama kali saat usia 14 tahun, Riwayat
penyakit serupa dalam keluarga (-).
Status Present
Status Generalis :
KU: CM
T: 120/80 mmHg;
N: 88 x/min; R: 20 x/min;
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
S: 36.7oC
Status Lokalis :
a/r mammae dekstra :
Luka post op : kering, rembesan darah (-), produksi drain 30
cc/24 jam
Ar mamae sinistra:
Luka post op : kering, rembesan darah (-), produksi drain 20
cc/24 jam
72
Foto Thoraks
RSHS, 28-11-2014
Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Tidak tampak kardiomegali
USG Hepar
RSHS, 17-09-2015
dr. Beni Santiana. Sp.Rad
PA (PB150694)
RSHS (28/01/2015)
dr. Abdul Hadi Hassan, SpPA ( K ) , Mkes
Makroskopik :
Jaringan berukuran 2,5 x 1,5x0,5cm, pada lamelasi jaringan berkulit padat
putih kecoklatan.,
Mikroskopik :
Stroma jaringan ikat fibrokolagen diantaranya berserbukan sel radang limfosit,
dilatasi pembuluh darah dan perdarahan. Sel tumor telah menginvasi
pembuluh limfovaskuler
Kesimpulan
Invasive Ductal Carsinoma mamae dekstra Grade III yang telah menginvasi
pembuluh limfovaskuler
6/19/16
IHC ( 160753 )
ER : Positif lemah pada 50 80 % sel
tumor
PR : Positif kuat pada > 80 % sel
tumor
Her2Neu : negatif
Ki67 : Positif > 20 % sel tumor
High Proliferation
Laboratorium
Parame 14/03/2016 27/05/16
ter
PT/INR/ 9,3/0,87/24 10,6/0,97/2
APTT
,3
5,1
Hb
12
11
Ht
36
34
Leukosi
t
Trombo
sit
SGOT/P
T
Ur/Kr
5.700
4.600
403.200
164.000
21/17
40/24
11/0,56
27/0,61
GDS
134
84
Na/K
142/3,5
139/3,7
Tatalaksana
R/
Perawatan luka
Monitoring produksi drain
Antibiotik
Analgetik
Rehabilitasi gerak lengan
INA
CBG:
L-140-II
INA CBG:
L-1-40-II
PROSEDUR PADA
KULIT, JARINGAN
BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
Rp.
19.1
06.5
78
60
Ganti
Foto Post Op
Foto Pre OP
Anamnesis
KU : Benjolan di leher kanan dan kiri yang ikut bergerak saat menelan
Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluh benjolan dileher depan
kanan yang ikut bergerak saat menelan. Awalnya sebesar biji
kelereng dileher depan bawah kemudian membesar hingga saat ini
berukuran seperti bola tenis. Benjolan tidak disertai nyeri. Keluhan
sulit menelan (-), keluhan sesak (-) dan suara serak (-). Keluhan
timbul benjolan di tempat lain tidak ada. Nyeri pada tulang (-),
kelainan pada saat berjalan (-).
Riwayat penurunan berat badan (+). Riwayat tangan gemetar
(-), jantung berdebar (-), sering berkeringat (-), mata menonjol (-).
Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-). Riwayat penyinaran di
daerah leher (-). Adanya penderita dengan keluhan serupa di sekitar
tempat tinggalnya (-). Karena keluhannya os berobat ke RS Cianjur,
dan dirujuk ke RSHS.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
KU: CM
T: 110/80 mmHg; N: 76 x/min; R: 18 x/min; S: 36.5oC
Konjungtiva anemis : -/- ; sklera Ikterik : -/-,eksoftalmus (-)
Status Lokalis
a/r Tiroid dekstra Luka post op : rembesan darah (-),
produksi drain 30 cc/24 jam
a/r Tiroid sinistra : Luka post op : rembesan darah (-),
produksi drain 10 cc/24 jam
Foto Thoraks
RSHS, 08-03-2016
Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Kardiomegali tanpa bendungan
paru
Foto STL
RSHS, 03-07-2016
Foto STL
RSHS, 03-07-2016
Tampak bayangan opak densitas tissue
dengan kalsifikasi (+) di colli kanan
kolom udara masih terbuka
Retrofaringeal space dan retrofariengal
space tidak melebar
Epiglotis dan valekula dalam batas
normal
Kesan : massa soft tissue tanpa
kalsifikasi di coli kanan
Kolom udara masih terbuka
FNAB (F.16047)
RSHS 07-03-2016
Bethy Suryawathy H, dr., SpPA ( K )., PhD
Makroskopis
I. FNAB a/r Colli sinistra
: massa nektorik campur darah
II. FNAB a/r nodul tiroid dextra
: massa nekrotik campur darah
Mikroskopis
Sediaan biopso aspirasi I dan II menunjukan gambaran yang serupa sebagai
berikut :
Sediaan terdiri dari eritrosit dan limfosit dengan diantaranya tampak sel-sel
bentuk bulat, oval yang berkelompok sebagian tampak gambaran noduler
groove, inti sel polimorfik, hiperkromatis.
Kesimpulan I dan II :
Papillary carcinoma thyroid dextra dan colli sinistra
FNAB (F.160610)
RSHS 16-03-2016
Sri Suryanti, dr., SpPA ( K ).,MS
Makroskopis
I. FNAB tiroid kanan : massa nektorik campur darah
II.FNAB KGB kanan : massa nekrotik campur darah
III.FNAB KGB tiroid kiri : massa nekrotik campur darah
Mikroskopis
Sediaan biopso aspirasi I,II dan III menunjukan gambaran yang serupa
sebagai berikut :
Sediaan terdiri dari eritrosit dan limfosit dengan diantaranya tampak
sel-sel bentuk bulat,poliglonal sebagian berukuran besar sebagian
menyusun papiler dan sebagian tersebut intii sel polimorfi, kromatin
kasar, anank inti jelas.
Kesimpulan I dan II :
Suspicious papillary carcinoma thyroid sinistra et dextra
Saran operasi VC
FNAB (F.160986)
RSHS 08-06-2016
Afrati, dr., SpPA ( K )
Makroskopis
FNAB a/r Colli sinistra
darah
Mikroskopis
Sediaan terdiri dari massa nekrotik limfosit dengan
diantaranya tampak sel-sel bentuk bulat, oval dengan
inti polimorfi, hiperkromatis. Tampak pseudoinclusion.
Kesimpulan:
Ditemukan metastasis papillary carcinoma thyroid
pada kelenjar getah bening colli sinistra
Laboratorium
13,7
14,3
Ht
41
42
Leukosit
6.200
11.800
Trombos
it
SGOT/PT
269.000
327.000
16/9
15/16
Ur/Kr
29/1,03
18/0,64
GDS
138
109
Na/K
138/4,4
138/4,6
Ca
( 17 juni
2016 )
4,25
Tata Laksana
R/
Perawatan luka
Monitoring produksi drain
Antibiotik
Analgetik
INA
CBG:
L-140-II
INA CBG:
L-1-40-II
PROSEDUR PADA
KULIT, JARINGAN
BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
Rp.
19.1
06.5
95
60
Foto Pre OP
Anamnesis
KU : Benjolan di leher kiri
Sejak 6 tahun SMRS, pasien mengeluh terdapat
benjolan di leher bagian depan sebelah kiri yang ikut
bergerak saat menelan. Benjolan awalnya sebesar kelereng
dan dirasakan semakin membesar hingga sebesar telor
ayam. Benjolan tidak disertai nyeri, namun disertai rasa
pegal di leher. Keluhan sulit menelan (-), keluhan sesak (-)
dan suara serak (-). Keluhan timbul benjolan di tempat lain
tidak ada. Nyeri pada tulang (-), kelainan pada saat
berjalan (-).
Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat tangan
gemetar (-), jantung berdebar (-), sering berkeringat (-),
mata menonjol (-). Riwayat keluhan yang sama di keluarga
(-). Riwayat penyinaran di daerah leher (-). Adanya
penderita dengan keluhan serupa di sekitar tempat
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS :
KU: Compos mentis
TD : 130/60mmHg
R : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt, reguler
Suhu : 36,5C
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, exoftalmus (-)
St. Lokalis
a/r Colli sinistra : Luka post op : rembesan darah (-),
produksi drain 10 cc/24 jam
Rontgen Thoraks
tgl.30/05/15
Kesan :
Tidak ditemukan
adanya
kardiomegali
Tidak tampak
metastasis intra
pulmonal
Kesan
-Massa soft tissue tanpa kalsifikasi di colli kiri yang
sedikit mendorong kolom udara ke kanan
-Kolom udara masih terbuka
Tiroid kiri :
Ukuran membesar . Tampak nodul
isokoik dominan solid , inhomogen,
multipel, batas tegas, berukuran
terbesar 4,19 x 18 x 1,75cm di
tiroid kanan. Pada pemeriksaan color
dopler, tampak memberikan flow
pada tepinya
Kesan :
Pembesaran tiroid kiri ec mass
dominan solid dengan kalsifikasi
disertai disertai pelebaran isthmus
Pembesaran
KGB
multiple
colli
bilateral dan submandibula bilateral
USG tiroid kanan dan supra klavikula
bilateral saat ini tidak tampak
kelainan
USG Hepar
RSHS, 07-03-2016
dr. Hari Soekersi. Sp.Rad
Hepar tidak
membesar , sudut
tajam, permukaan
rata struktur
parenkim ,homogen
halus
Kesan : tidak
tampak metastasis
intra hepatal
Makroskopik :
Massa nekrotik campur darah
Mikroskopik :
Massa nekrotik tampak sel folikel thyroid,
bentuk bulat, oval dan sebagian membentuk
struktur mikrofolikel yang berkelompok,
sebagian tersebar. Initi sel bulat, kromatin
halus, sitoplasma sedang.
Kesan :
Follicular neplasm tiroid sinistra
Laboratoriu
m
Parameter 05/04/201 9-4-2016 22-4-2016 17/05/201 27/5/16
6
6
PT/INR/aPT 13,5/1,00/
T
39,4
9,8/0,91/2
6,0
Hb
12,2
12,8
10
Ht
37
40
41
Leu
6400
6.600
9.900
Tro
218000
321.000
324.000
SGOT/PT
29/31
16/12
Ur/Cr
20/0,67
20/0,61
21/0,64
GDS
87
84
92
Na/K
137/4,2
139/4,3
137/3,4
Ca/Mg
139/4,4
137/4,1
5,32/2,15 4,94/2,01
Tata Laksana
R/
Perawatan luka
Monitoring produksi drain
Antibiotik
Analgetik
Foto Post OP
Anamnesis
KU : Benjolan di rahang bawah kiri
Sejak 3 tahun SMRS, pasien mengeluhkan
timbulnya benjolan di rahang bawah sebelah kiri .
Benjolan awalnya seukuran kelereng namun semakin
membesar hingga seukuran 2x bola tenis. Rasa
menganjal saat makan ( + ), Nyeri menelan (+),
nyeri tenggorokan (-), sesak nafas (-), riwayat radiasi
(-) suara serak (-), BB turun (+).
Pasien baru memeriksakan dirinya ke RS
majalengka, dan
dirujuk ke RS Hasan Sadikin.
Riwayat penyakit serupa di keluarganya (-).
Status Present
Status Generalis :
KU: Compos Mentis
T: 120/80 mmHg;
N: 81 x/min; R: 20 x/min;
Konjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik
S: 36.2oC
Status Lokalis :
a/r submandibula sinistra:
Luka post op : rembesan darah (-), produksi drain 100 cc/24
jam
112
Ro Thoraks, RSHS
tgl.23/12/15
Cor tidak membesar
Sinuses dan diafragma normal
Pulmo :
hili normal
Corakan bronkovaskular
normal
tampak bayangan opak
noduler di lapangan tengah
paru kanan
Kesan
- Bayangan opak noduler di
lapangan tengah paru kanan ec
dd:/ tuberkuloma, metastasus
intra pulmonal
- -tidak tampak kardiomegali
Kesan
-Menyokong suatu primary bone tumor mandibula kiri
suspek suatu calcified epithelial ondontogenic tumor.
Laboratorium
Parameter
29/01/16
29/05/16
40
37
Leu
6.400
8.400
Tro
257.000
233.000
SGOT/PT
14/10
Ur/Cr
22/0,63
22/0,55
Na/k
141/3,8
albumin
4,2
GDS
111
Protein
total
7,1
Tata Laksana
R/
Perawatan luka
Monitoring produksi drain
Antibiotik
Analgetik
KEMUNING II
Senin, 20 Juni 2016
Pre Operasi
Anamnesis
KU : Benjolan di leher kiri
AK :
Sejak 7 tahun SMRS, pasien mengeluh terdapat benjolan di leher
bagian kiri yang tidak ikut bergerak saat menelan. Benjolan awalnya
sebesar kelereng dan dirasakan semakin membesar hingga sebesar
kepalan tangan . Benjolan tidak disertai nyeri. Keluhan sulit menelan
(-), keluhan sesak (-) dan suara serak (-). Keluhan timbul benjolan di
tempat lain tidak ada. Nyeri pada tulang (-), kelainan pada saat
berjalan (-).
Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat tangan gemetar (-),
jantung berdebar (-), sering berkeringat (-), mata menonjol (-). Riwayat
keluhan yang sama di keluarga (-). Riwayat penyinaran di daerah leher
(-). Riwayat tindakan biopsi di RSHS 02-10-2014 dan direncanakan
operasi namun pasien dan keluarga memutuskan menunda operasi,
riwayat kemoterapi 6x di RSHS terkhir 03 Mei 2016, Karena
keluhannya pasien berobat ke poli spesialis di RSHS
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS :
KU: Compos mentis
TD : 120/80 mmHg R : 20x/mnt
N : 84 x/mnt, reguler Suhu : 36,5C
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, exoftalmus (-)
St. Lokalis :
a/r Colli sinistra
: teraba massa, Ukuran d=10 cm,
konsistensi solid, tidak Ikut bergerak saat menelan.
a/r KGB colli dextra/sinistra :
KGB colli kanan teraba membesar ( ukuran ?cm, terfiksir?)
KGB colli kiri :
Foto Thorak
RSHS, 20/05/2016
Kesan
- Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
- Tidak tampak kardiomegali
CT-Scan Nasofaring
RSHS, 31-05-16
Undang Ruhimat, dr., Sp.Rad
Dilakukan MSCT scan nasopharyng potongan axial dengan ketebalan 4,5 mm dimulai dari laring hingga
midfrontalis. Direkontruksi potongan sagital, coronal. Scanning tanpa dan dengan memakai kontras.
Jaringan lunak di daerah nasopharyng masih memberikan bentuk dan densitas yang normal.
Tampak lesi isodens inhomogen di dinding posterolateral nasopharyng bilateral terutama kiri,
mengobliterasi torus tubarius, recessus pharyngeus, dan tuba eustachius bilateral yang meluas ke
parapharyngeal space kiri. Post contrast scanning memberikan enhancement inhomogen.
Tampak lesi hipodens inhomogen multipel lobullated dengan ring enhancement di colli kiri yang mendesaj
kolom udara orofaring dan laring ke kanan.
Septum nasi masih tampak di tengah.
Concha nasalis bilateral tampak normal
Tidak tampak destruksi tulang basis kranii.
Sinus maksilaris, sphenoidalis, ethmoidalis, frontalis bilateral yang terscanning dalam batas normal.
Mastoid air cel dalam batas normal
Bulbus okuli dan ruang retrobular dalam batas normal
Pembesaran KGB di daerah colli sulit dinilai
Daerah sinus cavernosus bilateral masih tampak normal
Parenkim cerebellum dan batang otak yang terscanning tidak menunjukan lesi yang memberikan densitas
patologis.
Tidak tampak pergeseran struktur garis tengah
Kesimpulan :
Massa nasopharyng bilateral terutama kiri yang mengobliterasi torus tubarius, recessus pharyngeus,
dan tuba eustachius bilateral yang meluas ke parapharyngeal space kiri
BIOPSI (PB.146862)
RSHS, 02-10-2014
Abdul Hadi Hassan, dr., SpPA(K).,
M.Kes
Makroskopis :
Diterima sebuah jaringan ukuran 2,5 x 1,6 x 1,1 cm, putih
kecoklatan kenyal. Pada lamelasi padat putih kecoklatan
Mikroskopis :
Sampel biopsi colli sinistra sediaan dilapisi kapsul jaringan ikat
fibrokolagen. Subkapsular tampak folikel limfoid. Diantaranya
tampak massa tumor terdiri dari sel-sel atipik maligna bentuk
bulat oval yang tumbuh hiperplastis, memadat, berkelompok.
Inti sel polimorfik, hiperkromatis, sebagian vesikuler. Kromatin
kasar. Anak inti jelas, mitosis sulit ditemukan. Stroma jaringan
ikat diantaranya diinfiltrasi masif sel tumor disertai sebukan sel
limfosit, sel plasma
Kesimpulan :
Metastasis undifferentiated carcinomas a/r colli sinistra
USG Colli
RS. Pusat Pertamina (12-09-14)
Sugestif Limfadenitis subakuta
leher kiri posterolateral atas
hingga ke inferoanterior. DD/
Malignancy?
Nodul kecil 0,48 cm pada
tiroid lobus dekstra pole
bawah dengan ukuran tiroid
masih normal
Tidak terlihat masa,
pembesaran tiroid sinistra
maupun limfadenopathi leher
kanan.
MRI Nasofaring
RS. Darmais (16-09-2014)
MRI Nasofaring:
Telah dilakukan pemeriksaan MRI Nasofaring dengan T1+T2, Fat suppresi, FLAIR,
potongan aksial, coronal dan sagital dengan kontrast
Tampak lesi yang menyangat kontrast pada nasofaring kiri yang mengobliterasi torus
tubarius kiri dan fossa rossenmuller kiri ukuran 1x6 cm
Terdapat limfadenopari retrofaring kiri ukuran 1,3x1,8 cm, sepanjang juguler dan
servikalis posterior kiri diameter 1-3,2 cm dan juguler kanan diameter 0,6cm
Terdapat kista retensi pada sinus maksilaris kanan diameter 1 cm. sinus maksilaris
kiri tidak tampak kelainan. Tampak mastoiditis kiri.
Laring tidak tampak kelainan. Tidak tampak kelainan pada basis lidah dan palatum.
Kelenjar parotis, submandibula dan tiroid tidak tampak kelainan.
Kesan :
Curiga massa nasofaring kiri. Limfadenopati retrofaring kiri, juguler dan servikal
posterior kiri serta juguler superior kanan. Kista retensi sinus maksilaris kanan.
Mastoiditis kiri.
Laboratorium
Parameter 20/05/2016
29/05/16
PT/INR/aPT 10,1/0,93/23
T
,3
Hb
9,4
08/06/16
14,0/1,05/30
,9
11,1
Ht
30
33
Leu
3.700
5.400
Tro
165.000
259.000
SGOT/PT
16/11
19/17
Ur/Cr
16/1,06
GDS
83
168
Na/K
3,5/5,6
139/4,6
28/1,14
38/1,33
TATALAKSANA
R/ Diseksi leher