Anak Lampiran

Peraturan Bersama MENKES dan Kepala B

Tentang
Ketentuan Pelaksanaan PERMENPAN dan R
Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2014
Tentang Jabatan Fungsional Perawat dan A

PENETAPAN ANGKA KREDIT

Nomor:
Instansi
I

KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama

NIP

No Seri KARPEG

Pangkat Golongan ruang / TMT

Tempat dan Tanggal lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya

Jabatan Fungsional / TMT

II

Unit Kerja
PENETAPAN ANGKA KREDIT
I
UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1 Pendidikan Formal
Pendidikan dan pelatihan fungsional / teknis jabatan fungsional
perawat
3 Pendidikan dan pelatihan prajabatan
B Pelayanan Keperawatan
C Pengembangan Profesi
Jumlah Unsur Utama
UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
2

II

III

DAPAT / TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGAKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN

./ TMT

ASLI disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN / Kantor regional BKN yang bersangkutan

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Perawat Yang bersangkutan
2. Sekretaris tim penilai yang bersangkutan
3. Dirjend yang membidangi BUK
4. Kepala Biro Kepegawaian / BKD Prov. / Kab / Kota
5. Pejabat laian yang dianggap perlu

a MENKES dan Kepala BKN

naan PERMENPAN dan RB

Nomor 25 Tahun 2014
ngsional Perawat dan Angka Kreditnya

KREDIT
MASA PENILAIAN
Bulan
s/d Bulan

LAMA

BARU

Tahun

JUMLAH

BATAN .. / PANGKAT

Ditetapkan di
Pada Tanggal

..

Nama Lengkap
NIP
..