Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

ABSES HEPAR

Oleh :
Afridita Syafiona
Maylina Hapsari
Mia Maya Aziza
Siti Rowiyah Nur Latifah
Pembimbing : dr. Toni Prasetya, Sp.PD

DEPARTEMEN SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN BINTANG AMIN
RS. PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG
2016
1

BAB I
LAPORAN KASUS
SMF PENYAKIT DALAM
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
STATUS PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN
Nama lengkap

: Ny. EYK

No MR

: 061530

Jenis kelamin

: Wanita

Tempat,Tanggal lahir

: Bandar lampung, 07 Oktober 1974

Umur

: 41 thn

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Perum BKP no 114 LK II kemiling

MRS

: 25 Maret 2016

ANAMNESIS
Diambil dari

: Alloanamnesa dan Autoanamnesa

Tanggal

: 25 Maret 2016

Jam

: 19.00 WIB

Keluhan utama

: Sakit perut yang semakin memberat sejak 1 jam yang lalu


2

Keluhan tambahan

: mual, muntah, pusing

Riwayat perjalanan penyakit:


OS mengeluh nyeri perut bagian atas sudah dialami sejak satu tahun terakhir, lalu
sejak 6 bulan terakhir selain sakit perut OS merasakan perut nya membesar, Os
sering berobat ke puskesmas dan dikatakan sakit magh,
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan nyeri perut kanan atas dan
tengah semakin memberat, nyeri terasa seperti ditusuk tusuk dan menjalar sampai
kebelakang. Satu hari yang lalu Os juga mengeluh mual dan muntah 1x berupa
makanan, kepala terasa pusing. Nafsu makan normal, BAK normal dan BAB
normal. OS pernah dioperasi kista ovari 4 tahun yang lalu, Riwayat sakit kuning
(hepatitis) sebelumnya disangkal, riwayat sakit diare lama disangkal, riwayat
mengkonsumsi alkohol disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


-

Cacar
Cacar air
Difteri
Batuk rejan
Campak
Influenza
Tonsilitis
Kholera
Demam rematik akut
Pneumonia
Pleuritis
Tuberkulosis

Malaria
Disentri
Hepatitis
Tifus abdomen
Skirofula
Sifilis
Gonore
Hipertensi
Ulkus ventrikulus
Ulkus duodeni
Gastritis
Batu empedu

Batu ginjal/saluran kemih


Burut (hernia)
Penyakit prostat
Wasir
Diabetes
Alergi
Tumor
Penyakit pembuluh darah
Diabetes Melitus
Anemia
Dyspepsia

Batu ginjal/saluran kemih


Burut (hernia)
Penyakit prostat
Wasir

RIWAYAT PENYAKIT DULU


-

Cacar
Cacar air
Difteri
Batuk rejan

Malaria
Disentri
Hepatitis
Tifus abdomen
3

Campak
Influenza
Tonsilitis
Kholera
Demam rematik akut
Pneumonia
Pleuritis
Tuberkulosis

Skirofula
Sifilis
Gonore
Hipertensi
Ulkus ventrikulus
Ulkus duodeni
Gastritis
Batu empedu

Diabetes
Alergi
Tumor
Penyakit pembuluh darah
Asma Bronkhial
Dispesia
Kista ovarii

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Keadaan
Kesehatan

Diagnosa
-

Penyebab
Meninggal

ADAKAH KERABAT YANG MENDERITA


Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak
-

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
-

Bisul
Kuku

Rambut
Kuning/ikterus

Kepala

Keringat malam
Sianosis
Lain-lain

Trauma
Sinkop

Sakit kepala
Nyeri sinus

- Nyeri
- Sekret
- Ikterus
Telinga

Anemis
Gangguan penglihatan
Ketajaman penglihatan

Tinitus
Gangguan pendengaran
Kehilangan pendengaran

Gejala penyumbatan
Gangguan penciuman
Pilek

Lidah
Gangguan pengecapan
Stomatitis

Nyeri leher

Sesak nafas
Batuk darah
Batuk

Perut membesar
Wasir

Mata

Nyeri
Sekret

Hidung
-

Trauma
Nyeri
Sekret
Epistaksis

Mulut
-

Bibir (sariawan)
Gusi
Selaput

Leher
-

Benjolan kanan

Data (Jantung/Paru)
-

Nyeri dada
Berdebar
Ortopnoe

Abdomen (Lambung/Usus)

Rasa kembung
Mual
5

Muntah
Muntah darah
Sukar menelan
Nyeri perut

Mencret
Tinja berdarah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna ter
Benjolan

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostat

Sianosis
Deformitas

Sianosis
Deformitas

Saluran kemih/ Alamat kelamin


-

Disuria
Stranguri
Poliuri
Polaksuria
Hematuria
Kencing batu
Ngompol

Ekstremitas Superior Dextra et Sinistra


-

Oedem
Nyeri sendi

Ekstremitas Inferior Dextra et Sinistra


-

Oedem
Nyeri Sendi

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg)

: 50 Kg

Tinggi badan (cm)

: 157

IMT

: 20,28 (gizi baik)

RIWAYAT MAKANAN
Frekuensi/ hari

: 3 kali

Jumlah/ hari

: sedang

Variasi/ hari

: bervariasi

Nafsu makan

: baik

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tekanan darah

: 140/100 mmHg

Nadi

: 91 x/menit

Suhu

: 36,4 C

Pernapasan

: 21 x/menit

Keadaan gizi

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Sianosis

: Tidak sianosis

Cara berjalan

: Normal

Mobilitas (aktif/pasif) : Aktif

STATUS GENERALIS
KULIT
Warna

: Sawo matang

Efloresensi

: Tidak ada

Jaringan parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal

Pembuluh darah: Normal

Suhu raba

: 36,5C

Lembab/kering : Normal

Keringatmalam

: Tidak ada

Turgor

: Normal

KEPALA
Ekspresi wajah

: normal

simetris muka

: simetris

Rambut

: putih

Eksolftalmus

: tidak ada

endoftalmus

: tidak ada

Kelopak

: normal

gerakan mata

: normal

MATA

Konjungtiva

: normal

Sklera

: normal

Lap.penglihatan

: normal

MULUT
Bibir

: tidak sianonis

Langit-langit : normal
trismus

: normal

Faring

: tidak hiperemis

Lidah

: normal

tonsil

: normal

bau nasfas

: tidak bau

LEHER
Tekanan vena jugularis

: 5 - 2 cm

Kelenjar tiroid

: normal, tidak ada pembesaran

Bentuk

: normal

Buah dada

: normal

Sela iga

: normal

DADA

PARU
Inspeksi

: Kanan dan kiri: Simetris, spider nevi (-)

Palpasi

: Vokal fremitus kanan dan kiri normal

Perkusi

: kanan dan kiri sonor

Auskultasi

: vesikuler

JANTUNG
Inspeksi

: ictus kordis tidak tampak

Palpasi

: ictus kordis tidak teraba

Perkusi
Kiri

: atas, ics II linea parasternalis sinistra


Bawah, ics IV linea midclavikularis sinistra

Kanan : atas, ics II linea parasternalis dextra


Bawah, ics IV linea parasternalis dextra
Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

ABDOMEN
Inspeksi
Palpasi

Auskultasi

: Dinding perut datar dan distensi di seluruh lapang perut


: Nyeri tekan (+) epigastrium dan hipokondrium dextra
Hati

: teraba 5 jari di bawah arcus costa

Limpa

: tidak teraba

Perkusi

: timpani

: Peristaltik (-), bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)

EKSTREMITAS

Ekstremitas superior dextra dan sinistra : Oedem (-), Deformitas (-),

Sianosis (-), ptechie (-)


Ekstremitas inferior dextra dan sinistra
Sianosis (-), ptechie (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

: Oedem (-), Deformitas (-),

25/3/2016
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN

HASIL

Hemoglobin

11,7

Leukosit

7.900

NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil

0-1 %

Eosinofil

1-3%

Batang

2-6 %

Segmen

56

50-70 %

Limposit

37

20-40 %

Monosit

Eritrosit

4,5

Hematokrit

35%

Trombosit

205.000

2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
159-400 ul

MCV

84

80-96

MCH

26

27-31 pg

MCHC

31

32-36 g/dl

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN

HASIL

SGOT

15

SGPT

26

USG

10

NORMAL
Lk: 6 - 30 U/L
Wn: 6 - 25 U/L
Lk: 6 - 45 U/L
Wn: 5 -35 U/L

DIAGNOSIS KERJA
Kolik abdomen et causa abses hepar amubiasis
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Kolik abdomen et causa abses hepar piogenik
kolelithiasis
PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia

Quo ad functionam

: dubia

Quo ad sanationam

: dubia

PENATALAKSANAAN

IVFD RL xx tpm
Diet nasi biasa
Metronidazol flash 3x1
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Sotatik 3x1 ampul
Panloc 1x1

11

Ulsafat syr 3 x C1
Pronalges sup k/p

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP


Sabtu, 26 Maret 2016
S
Nyeri perut bagian kanan atas
O
Keadaan Umum
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 92 x/menit
Suhu
: 36.2C
Pernapasan
: 24 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek
cahaya +/+
Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-)
P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri normal
P: sonor
A: vesikuler (+/+)
Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Kiri: Atas, ics II linea parasternalis sinistra
Bawah, ics IV linea midclavikularis sinistra
Kanan: atas, ics II linea parasternalis dextra
Bawah, ics IV linea parasternalis dextra
A: BJ I II intensitas Normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Hepar : teraba 4 jari dibawah arkus costae
Nyeri tekan (+) epigastrium dan hipokondrium kanan
A

Kolik abdomen et causa abses hepar

12

IVFD RL xx tpm
Metronidazol flash 3x1
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Sotatik 3x1 ampul
Panloc 1x1
Ulsafat syr 3 x C1
Pronalges sup k/p

Minggu , 27 Maret 2016


S
O

Nyeri perut kanan atas


Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan

: compos mentis
: 100/70 mmHg
: 96 x/menit
: 35,4C
: 24 x/menit

Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek
cahaya +/+
Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-)
P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri normal
P: sonor
A: vesikuler (+/+)
Jantung
I: Iktus kordis terlihat
P: Iktus kordis teraba
P: Kiri: Atas, ics II linea parasternalis sinistra
Bawah, ics IV linea midclavikularis sinistra
Kanan: atas, ics II linea parasternalis dextra
Bawah, ics IV linea parasternalis dextra
A: BJ I II intensitasNormal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Hepar : teraba 4 jari dibawah arkus costae
Nyeri tekan (+) epigastrium dan hipokondrium kanan
13

A
P

Kolik abdomen et causa abses hepar

IVFD RL xx tpm
Metronidazol flash 3x1
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Sotatik 3x1 ampul
Panloc 1x1
Ulsafat syr 3 x C1
Pronalges sup k/p

Senin , 28 Maret 2016


S
O

Nyeri perut kanan atas berkurang


Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan

: compos mentis
: 110/70 mmHg
: 82 x/menit
: 36,4C
: 24 x/menit

Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek
cahaya +/+
Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-)
P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri normal
P: sonor
A: vesikuler (+/+)
Jantung
I: Iktus kordis terlihat
P: Iktus kordis teraba
P: Kiri: Atas, ics II linea parasternalis sinistra

14

Bawah, ics IV linea midclavikularis sinistra


Kanan: atas, ics II linea parasternalis dextra
Bawah, ics IV linea parasternalis dextra
A: BJ I II intensitasNormal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Hepar : teraba 4 jari dibawah arkus costae
Nyeri tekan (+) epigastrium dan hipokondrium kanan
A
P

Kolik abdomen et causa abses hepar

IVFD RL xx tpm
Metronidazol flash 3x1
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Sotatik 3x1 ampul
Panloc 1x1
Ulsafat syr 3 x C1
Pronalges sup k/p
Rencana pulang besok

BAB II
ANALISIS KASUS

1. Apakah diagnosis pasien sudah tepat?

15

Abses hati adalah rongga patologis berisi jaringan nekrotik


yang timbul dalam jaringan hati akibat infeksi amuba, bakteri,
parasit, atau jamur. Abses hati terbagi dua secara umum, yaitu
abses hati amuba (AHA) yang dan abses hati piogenik (AHP).
AHA

merupakan

ekstraintestinal

salah

yang

satu

paling

sering

komplikasi
dijumpai

amebiasis
di

daerah

tropik/subtropik, termasuk Indonesia. AHP merupakan kasus


yang relatif jarang.
Etiologi dari abses hati amuba yang paling sering ialah
Entamoeba

histolytica.

Sedangkan

abses

hati

piogenik

merupakan akibat infeksi dari tempat lain dimana kebanyakan


sumber infeksi berasal dari organ intraabdomen lain. Kolangitis
yang disebabkan oleh batu maupun striktur merupakan
penyebab paling sering dari abses hati piogenik.
Berikut perbedaan abses hati piogenik dan abses hati amuba:

Demografi

Faktor

Abses hati piogenik


Usia 50-70 tahun

Abses hati amuba


Usia 20-40 tahun

Jenis kelamin laki-laki = perempuan

Jenis kelamin laki-laki >

perempuan
resiko Infeksi bakteri akut khususnya intra Berpergian atau menetap

mayor
Gejala klinis

abdominal
didaerah endemic
Obstruksi bilier/manipulasi, DM, Akut: demam
nyeri perut region kuadran kanan menggigil,

tinggi,
nyeri

atas, demam, menggigil, malaise, abdomen.


anoreksia, penurunan berat badan, Sub akut: penurunan berat

16

diare, batuk, nyeri dada pleuritik

badan, demam dan nyeri


abdomen relative jarang.
Khas: tidak ada gejala

Tanda klinis

kolonisasi dan kolitis


Hepatomegali disertai nyeri tekan, Nyeri tekan perut region

Laboratorium

massa abdomen, ikterus


kanan atas bervariasi
Leukositosis, anemia, peningkatan Serologi amoeba positif
enzim hati, peningkatan bilirubin, (70-95%),
hipoalbuminemia,

kultur

darah bervariasi

positif (50-60%).

leukositosis
dan

tidak

anemia

ditemukan

eosinofilia,
fosfatase
namun
Pencitraan

alkali
meningkat,

aminotransferase

biasanya normal
Abses multifocal (50%) biasanya Khas
berupa
lobus kanan dengan tepi ireguler

abses

tunggal (80%), biasanya


lobus kanan rounded atau
oval,

bersepta,

enhancement
Cairan aspirasi

Purulent,
pewarnaan

tampak
gram

kuman
kultur

(80%)

pada

wall
CT

scant dengan kontras IV


pada Konsistensi dan warna
positif bervariasi,

tropozoit

jarang ditemukan.

Diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan


penunjang. Berdasarkan klasifikasinya diagnose abses hepar adalah sebagai
berikut:
a. Abses Hepar Amoebik
Untuk diagnosis AHA dapat digunakan kriteria Sherlock
(2002), yaitu:

17

1.
2.
3.
4.

Riwayat berasal dari daerah endemik


Pembesaran hati pada laki-laki muda
Respon baik terhadap metronidazole
Leukositosis tanpa anemia pada riwayat
sakit yang tidak lama dan leukositosis dengan

anemia pada riwayat sakit yang lama.


5.
Ada dugaan amubiasis pada pemeriksaan
6.

foto thoraks PA dan lateral


Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan

filling defect
7.
Tes fluorescen antibody amuba positif
Bila ke-7 kriteria ini dipenuhi maka diagnosis abses hati
amuba sudah hampir pasti dapat ditegakan.
b. Abses hepar pyogenik
saat ini pemeriksaan pencitraan merupakan modalitas
penting untuk menegakan diagnosis AHP, adanya temuan
klinis

menjadi

alasan

lebih

lanjut

untuk

pemeriksaan

pencitraan lebih lanjut meliputi USG dan CT Scan serta MRI.


Pemeriksaan

USG

memperlihatkan

adanya

lesi

hipoekoik, kadang kadang dapat ditemukan internal eko.


Namun demikian lesi yang terdapat dibagian atas lobus
kanan sulit untuk diidentifikasi. Pemeriksaan CT scan juga
dapat menunjukan sumber infeksi ekstra hepatic dari AHP.
Adanya abses multiple sangat mencurigakan suatu AHP.

18

Diagnosis

berdasarkan

penyebab

adalah

dengan

menemukan bakteri penyebab pada pemeriksaan kultur


hasil aspirasi, ini merupakan gold standard untuk diagnosis.
2. Bagaimana penatalaksanaan pada abses hepar?
a. Tirah baring, diet tinggi kalori tinggi protein.
b. Pada AHA: metronidazole 4 x 500-750 mg/hari selama 5-10
hari.

Metronidazol merupakan pilihan utama pada AHA.

Nitroimidazol kerja lambat ( tinidazol dan ornidazol) efektif


sebagai terapi dodis tunggal pada negara berkembang.
Dengan diagnosis dan terapi lebih dini, angka mortalitas
dari AHA yang belum berkomplikasi <1%.
c. Pada abses pyogenik : antibiotika spectrum luas, dan
termasuk ampicillin dan aminoglikosida (bila dicurigai
sumber infeksi dari bilier) atau golongan sefalosporin
generasi ketiga (bila dicurigai sumber infeksi berasal dari
kolon),

dan

sebagai

tambahan

metronidazol,

untuk

organism anaerob,atau sesuai hasil kultur kuman.


d. Drainase cairan abses terutama pada kasus yang gagal
dengan terapi konservatif atau bila abses berukuran besar
(>5 cm) . Indikasi aspirasi pada abses hepar yaitu (1) untuk
menyingkirkan adanya abses pyogenik, biasanya pada
pasien dengan lesi multiple, (2) tidak adanya respon terapi
selama 3-5 hari, (3) ancaman terjadi ruptur, (4)mencegah
ruptur abses hepar lobus kiri ke perikard. Tidak ada bukti
bahwa dengan aspirasi, sekalipun abses yang besar, >10
19

cm

dapat

mempercepat

penyembuhan.

Drainase

perkutaneus dapat berhasil meskipun abses hati baru saja


ruptur.

Pembedahan

harus

dipersiapkan

perforasi dan ruptur abses ke perikard.

20

jika

terjadi