Keperawatan gawat darurat

Pendahuluan

Braun Stein melaporkan USA 72, 1 % trauma

kepala dan muka.
Trauma muka meliputi :
Soft Tissue
Organ – organ khusus
Tulang – tulang
Kegawat Daruratan yang perlu mendapat penanganan Emergency :
# Air Way
# Cedera Otak Berat
# Perlu dicurigai adanya Fraktur Vertebra Cervikalis
METODE UMUM UNTUK CEDERA MAKSILOFASIAL

Terjadi Fraktur Organ Yg Menonjol

- Hidung
(Penanganan Mudah) - Zygoma
- Mandibula

Fr. Maksila Bila Gaya

(Penanganan Sulit)
 Klasifikasi Le Fort
a.Tipe Satu Alveolus, bagian yg
menahan gigi pad rahang atas, terputus, dan
mungkin jatuh ke dalam gigi bawah.
Ketidaksetabilan hidung dan gigi
incisivus

Garis fraktur
b. Tipe Dua Ketidaksetabilan setinggi Os
nasal
c. Tiga Fr. dgn disfungsi kraniofasial
komplit.
Tipe fraktur ini mungkin kombinasi dan
dapat terjadi pada satu sisi atau dua sisi

Tujuan Utama Membebaskan jalan

napas
Fraktur dasar
Orbital
Archbar
 Mekanisme Pergeseran Fr. Le fort Dua dan tiga
Fr.Le Fort

Pergerakan Tlg bagian wajah ke bawah

Kranium bagian depan

Bidang miring

- Memperpanjang wajah
- Mendorong molar atas ke bag bawah Perdarahan
- Mendorong molar palatum mole ke arah lidah

Obstruksi
Fraktur Pd sepertiga tengah wajah pasien mempunyai gambaran yang
tidak menguntungkan :

1. Sering terjadi fraktur multipel Fragmen 50 atau lebih

2. Cedera pada saraf cranial saraf gigi anfraorbital dan
superior
3. Ethmoid mungkin fraktur atau duramater robek
rhinorrhea
4. Orbita Mungkin fraktur orbital blow out
syndrome
5. Sirkulasi pada mata terganggu Opthalmic canal syndrome
6. Sinus maksilaris mungkin penuh dengan darah
7. Duktus nasolakrimalis mungkin cedera
 Tujuan Perawatan Adalah :

1. Memperbaiki jalan napas

2. Mengontrol perdarahan
3. Agar giginya dapat menggigit secara normal Reduksi
akan sempurna
4. Cegah deformitas reduksi pada fraktur hidung dan
zigoma
Wajah Vaskularisasi yg banyak, sehingga :

. cedera Penyembuhan lebih cepat

. Atau Penatalaksanaan bengkak
sangat hebat menyembunyikan
cedera permanen
 Perawatan segera cedera maksilofasial
1. Apakah Pasien dapat bernapas, jika sulit :
# Ada obstruksi
` # Palatum mole tertarik ke bawah lidah fraktur le fort
# Lidahnya jatuh kearah belakang atau tidak Fraktur
mandibula
2. Palatum Mole tertarik ke arah lidah.?
# Kait dg jari tangan anda mengelilingi bagian belakang palatum
durum, dan tarik tulang wajah bag tengah dengan lembut kearah
atas dan depan memperbaiki jalan napas dan sirkulasi mata
Reduksi ini diperlukan pengetahuan dan ketrampilan yang baik
juga gaya yg besar jika fr. Terjepit dan reduksi tidak berhasil
Tracheostomi.
Untuk melepaskan himpitan tulang pegang alveolus
maksilaris dg forcep khusus(Rowe’s) atau forcep bergerigi tajam
yg kuat dan goyangkan.
3. Jika lidah atau rahang bawah jatuh ke arah belakang
# Lakukan beberapa jahitan atau jepitan handuk melaluinya, dan secara
lembut tarik kearah depan, lebih membantu jika posisi pasien
berbaring, saat evakuasi sebaiknya dibaringkan pada salah satu sisi.
Catatan : Tapi jika pernapasan membahayakan dan perlu merujuk maka sebaiknya dilakukan tracheostomi
tetapi untuk pembebasan airway segera krikotirodotomi
4. Jika cedera rahang yang berat dan kehilangan banyak jaringan
# Pada saat mengangkutnya, baringkan pasien dg kepala pada salah
satu ujung usungan dan dahinya ditopang dg pembalut diantara
pegangan.
5. Jika pasien merasakan lebih enak dg posisi duduk
# Biarkan posisi demikian mungkin jalan napas akan
membaik dengan cepat ketika ia melakukannya
# Isap mulutnya dari sumbatan bekuan darah dll
# Jalan napas buatan (OPA, ETT) mungkin tidak membantu
6. Jika hidungnya cedera parah dan berdarah
# Isap bersih dan pasang NPA atau pipa karet tebal yang sejenis ke
satu sisi
 Perlu Tracheostomi Jika :
1. Tidak dapat melepaskan himpitan fraktur atau mereduksi fraktur
pada sepertiga wajah pasien
2. Tidak dapat mengontrol perdarahan yang berat
3. Edema glotis
4. Cedera berat dengan kehilangan banyak jaringan

Jika terjadi Perdarahan :

# Ikat pembuluh darah yang besar atau jika terjadi perdarahan yang
sulit gunakan tampon yang direndam adrenalin yang dipakai
untuk ngedep perdarahan yang hebat. Tampon postnasal selalu
dapat menghentikan perdarahan, Jika perlu gunakan jahitan
hemostasis sementara.
 Riwayat dan pemeriksaan cedera Maksilofasial
1. Periksa Kesadaran pasien
2. Perhatikan secara cermat wajah pasien
- asimetris ?
- Apakah hidung & wajahnya menjadi lebih pipih ? Fr Zygoma ?
3. Apakah ada Hematoma
a. Fraktur Zygomatikus
# terjadi hematoma yang mengelilingi orbita, berkembang secara
cepat sebagai permukaan yang bersambungan secara
seragam
# Terbatas kearah perifer oleh perlengketan dengan otot
orbikularis dan meluas secara subkonjungtiva kearah mata dari
sisi lateral (cara periksa ?? )
# Periksa mulut bag. dalam dan periksa juga sulkus bukal atas apakah
ada hematoma, nyeri tekan dan krepitasi pada dinding zigomatikus
 Lanjutan Hematoma……
Hematoma……..
..

b. Fraktur nasal
# Terdapat hematoma yang mengelilingi orbita, paling berat ke
arah medial
c. Mata
# Apakah mata pasien cekung kedalam atau kebawah ?
# Apakah sejajar ? Jika bergeser ?
# Apakah pasien bisa melihat ?
# Apakah diplopia ? Hal ini karena :
- pergeseran orbita
- pergeseran bola mata
- paralisis saraf ke VI atau,
- edema
# Apakah pasien bs melihat kearah atas ?
# Apakah terdapat proptosis yang masif ? Kenapa ? Tindakan ?
d. Fraktur pada wajah dan tulang kepala.
# raba secara cermat seluruh bagian kepala dan wajah : nyeri tekan,
deformitas, iregularitas dan krepitus.
# raba tulang zigomatikus, tepi orbita, palatum dan tulang hidung, pada
fraktur Le Fort tipe dua atau tiga
banyak fragmen tulang kecil sub cutis pada regio ethmoid.
pada pemeriksaan ini jika rahang tidak menutup secara sempurna
rahang sdh terjadi fraktur.
e. Cedera saraf
# Uji anestesi pada wajah ( saraf infra orbita) dan geraham atas (saraf gigi
atas)
f. Cedera gigi
# raba giginya dan usahakan menggoyangkan gigi bergerak
abnormal dan juga disekitarnya.
gigi goyang - Fraktur
- Pemaparan akarnya
- Penyakit periodontal
g. Cedera Hidung.
Epistaksis Unilateral atau tidak ada pada fraktur
zigomatikus
Fraktur nasal bilateral.
Evaluasi apakah ada pergeseran Sept Nasi.
h. Kebocoran CSS bisa anterior atau posterior.
Dapat disebabkan karena fraktur naso-ethmoid berat dan
beberapa fraktur Le Fort.pengujian.
I. Cedera lainya
Lebih berbahaya adalah bila ada cedera kepala, spina cervikalis.
Bila terjadi syok maka harus curiga terdapat trauma abdomen.
Perhatian :
Sinar X sulit diintepretasi dan dan sangat berbahaya.
posisi yamg dibutuhkan :
- AP untuk mandibula
- Water’s position : antrum maksila, iregularitas pada bag orbita.
 Pembersihan dan Penutupan luka
# Pembersihan dilakukan dengan menyikat dengan tehnik aseptik.
# Bila ada jaringan yang nekrosis perlu dinekrotomi
# Potong tepi kulit 1 atau 2 mm.
# Jahitan mukosa dengan silk 3/0 atau catgut chromik yang halus

Mereduksi Fraktur :
# Perlu dilakukan Reduksi, fiksasi setiap fraktur pada hidung, Zigoma, dan
mandibula.
# Lakukan pengamanan airway dengan ETT.
# Dapat dilakukan operasi dengan blok pterigopalatin, bilateral
# Selalu lindungi mata pasien, beri salep mata
 Perawatan Cedera maksilofasial

a. Jika pasien sadar.

Dudukkan pasien menghadap ke depan, lidahnya, saliva
dan darah mengalir keluar.
b. Jika pasien tidak sadar
saat perawatan perlu ditidurkan pada posisi recoveri, hati – hati
bila ada cedera lain yang membahayakan.

# Bila akan dilakukan operasi tetap siapkan sebagai operasi dengan

general anestesi.
# Kebersihan dan desinfeksi
jika sadar suruh untuk kumur – kumur dengan :
- Cairan kumur clorheksidin 0,5 %
- larutan garam 2 %
- jika tidak mungkin kumur dengan air bersih
 Obat - obatan

Tergantung dokter yang merawatnya,dengan pertimbangan kondisi

dan keparahan traumanya a.l :
# Antibiotika, diberikan golongan penisillin selama seminggu,
diberikan segera.
# Jika terjadi kebocoran CSS diberikan sulfadimidin 1 gr setiap 6 jam
s/d 48 jam. Kebocoran berhenti scr spontan.
# Jika gelisah berikan paradelid atau diasepam
# Berikan anti tetanus dan lain – lain
 Cedera gigi dan alveolus

Jika terjadi benturan terhadap gigi, maka,

* Mahkota gigi
* Akar gigi
* Seluruhnya sublukasi
* Terhimpit jaringan sekitar
* Obstruksi jalan napas

Resiko tinggi yang mengalami fraktur adalah pada bag depan

rahang atas, bila truma ringan mungkin hanya gigi yang patah
tetapi bila trauma berat maksila yg fraktur
 Penanganan Cedera pada Soft Tissue
# V. Laserasi
- Eksisi tepi luka
- Bersihkan corpus alienum
- Jahitan sub cutis dianjurkan
- Jahit atraumatik needle silk, prolene atau monofilamen lain
no 6/0
- Prinsip jahitan adaptasi tepi luka, simpul jangan terlalu
keras, jahitan satu – satu, atau subcuticuler atau continous
intra dermal.
# Ekskoriasi/ abrasi
Luka lecet debris yg halus disikat.

Kompres nacl + antibiotik

diganti beberapa kali sehari.

Luka ditutup ointment/ tulle +Kassa

# Edema dan echymosis
- Pada umumnya diserap.
- Dibawah scalp aspirasi dan Elastis bandage

# Luka Avulsi
- Eksisi harus hemat perhatikan pula jika pada organ
khusus
palpebra, daun telinga, hidung atau bibir.
 Cedera pada organ khusus

1. Cedera saraf.
a. Motorik = N.Fasialis(n.VII)
sering terjadi pada luka di daerah pelipis, pipi dan rahang bawah.
- m. frontalis
- m. orbicularis oculi oleh Ahli
- m. orbicularis oris
b. Sensorik = N.Trigeminus (n. V)
Saraf ini keluar dari :
- N. Supra orbitalis dahi dan puncak kepala.
- N. Infra orbitalis pipi, hidung, & bibir atas
- N. Mentalis bibir bawah dan dagu
2. Cedera Ductus Paroticus
- terletak diantara tragus sampai pertengahan antara batas bawah
hidung dan bibir
- jika tidak disambung fistel
3. Cedera pada bibir
# Luka bisa sub cutis, otot sampai mukaosa
# Penjahitan lapis demi lapis
# Patokan white skin roll, vemilion, dan mukosa
4. Cedera pada daun telinga
Jika terlepas dari pangkalnya (amputasi) dan perlu merefer, maka
amputat diletakkan pada kasa kering dibungkus dalam plastik kedap air
dan direndam dalam es dengan kantong plastik
5.Cedera pada hidung
robekan pada mukosa yang tidak luas sembuh sendiri(sebacea)
 Fraktur Tulang muka

Meliputi :
- Os Zygoma
- Os maksila
- Os Nasal
- Os mandibula
Gejala – gejala umum Fraktur tulang muka :
- Perdarahan dari lubang hidung atau mulut
- Malocclusi (kecuali fr.nasal)
- Hypersalivasi
- Deformitas
 Indikasi Operasi pada fr. Tulang muka
# Berbeda dgn ektremitas kecuali ; GG fungsi, estetik.

Kapan operasi dilakukan ?

# Tidak ada gangguan kesadaran, trauma berat segera
# Jika belum operable ditunda, asal jangan > 2 mgg……?

Fraktur Zygoma
# Bisa menjepit otot penggerak bolamata atau proc.coronoid mandibula
akibat fr wing/ arcus zygoma
# Jika terlambat reposisi tidak mungkin bisa dilakukan.kecuali
memotong kembali tulang yg sudah tersambung
Fraktur Maxilla

# Menyebabkan robekan Mukosa sinus

maxillaris
Tanda – tanda fraktur maxilla :

- Deformitas muka
- Diplopia
- Gg. Sensibilitas pipi dan bibir atas
- Mal occlusi gigi

Fraktur nasal
- Depressed atau deviasi perdarahan
- Biasanya diperlukan tampon hidung
 Fraktur Mandibula

Gejala yang menonjol :

- Mal occlusi
- Perdarahan rongga mulut
- hypersalivasi
Kunci keberhasilan pada reposisi fr. Mandibula adalah Occlusi gigi
yang baik.
Fiksasi fr. dapat dilakukan di interfragmental atau cukup diantara
rangkaian gigi mandibula interdental wire atau archbar.ini
dilakukan ± 3 minggu

- makanan cair
- Kumur betadin .
 Penatalaksanaan Umum Cedera Kepala

 Primary Survey ABCDE


a. Airway
- Bersihkan jalan napas Contr.Cervikal
- Sebaiknya ETT, ? NPA TIK ?
- Krikothyrodotomy, ? Tracheostomy
b. Breathing
- Look, Listen, Feel, palpasi, perkusi, auskultasi
- Bentuk & pergerakan dada
- Pneumothorak WSD
c. Sirkulasi
- CO ?
- Hr
- Kompensasi  Hipotensi
 - Jika Syok  pasang infus jarum no 16 atau 18 G
- Cairan dgn Kristaloid  2-4 x Blood Loos.
tahap awal diberikan RL 2 ltr dihangatkan lalu evaluasi
kembali, belum berhasil ulangi lagi, jika belum
berhasil tranfusi dan perlu tindakan operatif henti
perdarahan.
- Syok tahap III & IV  Tranfusi.
d. Disability
- GCS / AVPU
- Pupil
- Kekuatan motorik
e. Exposure
- Hipotermi
2.Secondary Survey …
 2. Secondary Survey
 Kepala dan leher
- Kontusio Jaringan
- Ecchymosis(Periorbital / Perauricular)
Perauricular)
- Laserasi
- Edema pada soft Tissue
- Laserasi SCALP atau Luka Tembak
- Rhinnorrhea/
Rhinnorrhea/ Otorrhea
- Step Off atau Krepitasi
- Luka tusuk
Pada daerah leher dibagi dalam Zona :
# Zona I = suprasternal notch
# Zona II = dari setinggi ujung lateral klavikula s/d setinggi
angulus mandibula
# Zona III = superior dari angulus mandibula
Luka tusuk pd Zona II dieksplorasi tanpa didahului arteriografi
Luka tusuk pd Zona I & III harus didahului dgn pemeriksaan khusus
approach operatif
2.2 Thoraks
- Inspeksi : bentuk & pergerakan dada, luka
- Palpasi : emfisema sub cutis, step off tulang, deviasi trachea,
nyeri
- Perkusi ; hipersonor, atau dull
- Auskultasi : bunyi napas tambahan
beberapa keadaan yg mengancam :
- Tension pneumothorak Needle no 14/ 16G di ICS II linea
midklavikula.
- Open pneumothorak sucking chest wound seal s/d
Chest tube thoracostomi WSD
- Masif hemothorak
Perkusi : Dull
Auskultasi : bunyi napas menghilang + tanda – tanda
syok hipovolemik.
Massif hemothorak ….
Massif hemothorak bila :
a. chest tube thorakotomi 1500 cc Thorakotomi
b. > 200 cc/ 4 jam

- Tamponade jantung
Trias beck’s : # TD
# CVP
# Bunyi Jantung melemah(muffled heart sound)
Selisih tekanan sistolik > 15 mmHg
inspirasi & ekspirasi.

Perikardiosentesis.
2.3. Abdomen
Sering : laserasi hepar atau lien
Role of laparoscopy in penetrating abdominal injuries
 Evaluasi
 USG
 DPL > 10 cc darah segar, atau
Lab : erytrosit > 100.000/ mm3
amilase > 20 IU/ L
Alkain fosfatase > 3 IU/ L
Serat makanan ?
2.4 Ekstremitas
- Humerus/ radius ulna ± 200 cc
- Tibia ± 500 cc
- Femur ± 1000 cc
- Pelvis ± 3000 cc
Iskemik :
- pulsellessness
- pallor
- coolness
- sensorik dan motorik hilang
- hematoma, bruit dan thrill
Kompartemen syndrome > 6 jam gejala sisa.
Tekanan intrakompartemen adalah 10 mmHg. Jika tekanan > 30 – 45
mmHg Fasciotomi.

3. Stabilisasi dan transportasi.

Syarat : telah di resusitasi dan stabil
Selama transportasi :
- Alat komunikasi
- Alat monitoring & resusitasi
- Obat – obatan
- Tenaga terlatih
- Dokumentasi
4. Kriteria rawat untuk cedera kepala ringan…
Lanjutan kriteria rawat
 Penurunan kesadaran

 Fraktur cranium
 Gejala & tanda defisit neurologis
 Diagnosa Keperawatan

a. Resti Obstruksi jalan napas b/d jatuhnya pangkal lidah,

corpus alienum sekunder terhadap penurunan tingkat
kesadaran klien, Trauma Kepala.
b. Resti Terjadi Aspirasi b/d kerusakan refleks- refleks
protektil sekunder terhadap Trauma Kepala, nyeri &
alat fiksasi.
c. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d batuk tak
efektif sekunder terhadap depresi sistem saraf pusat/
Trauma Kepala
d. Ketidakefektifan pola pernapasan b/d pertukaran gas
tidak adekuat sekunder terhadap Trauma Kepala.
 Lanjutan Diagnosa Keperawatan

e. Perubahan membran mukosa oral b/d kesulitan dalam

melaksanakan higiene oral sekunder alat imobilisasi.
f. Gangguan rasa nyaman :nyeri b/d trauma jaringan , alat
imobilisasi.
g. Resiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan
regimen terapi b/d ketidakcukupan pengetahuan tentang
higiene mulut, kebutuhan nutrisi, tanda dan gejala
infeksi, prosedur kegawatan.
h. Dll