Anda di halaman 1dari 5

Tinjauan Pustaka

Indikasi dan Prosedur Pleurodesis

Zulkifli Amin, Ina Ariani Kirana Masna

Divisi Pulmonologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

Abstrak: Pleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis dengan parietalis baik secara kimiawi,
mineral ataupun mekanik, secara permanen untuk mencegah akumulasi cairan maupun udara
dalam rongga pleura. Tindakan tersebut umumnya diindikasikan untuk efusi pleura maligna
dan pneumotoraks spontan. Tidak ada kontraindikasi absolut untuk pleurodesis, namun perlu
dipertimbangkan kemungkinan tingkat keberhasilan prosedur serta risikonya agar pasien
mendapat manfaat optimal dari tindakan ini. Pemilihan teknik yang tepat, agen sklerosis,
kriteria pemilihan pasien merupakan hal yang sering diperdebatkan serta menentukan
keberhasilan tindakan. Telah dikenal banyak macam agen sklerosis seperti tetrasiklin,
doksisiklin, minosiklin, bleomisin, kuinakrin, dan darah pasien sendiri namun yang sering
digunakan adalah talk karena murah, cukup efektif, serta komplikasi yang minimal. Pleurodesis
menggunakan talk tidak membutuhkan anestesia umum maupun intubasi trakea. Sebelum
prosedur, perlu dilakukan evaluasi pasien meliputi foto toraks, bronkoskopi bila memungkinkan,
anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang, menilai kembali hasil laboratorium, serta insersi chest
tube bila belum terpasang. Talk dimasukkan ke rongga pleura melalui chest tube dan pasien
diminta bernapas beberapa kali agar larutan talk tertarik ke rongga pleura. Setelah prosedur,
perlu dilakukan foto toraks dan pemantauan tanda vital, drainase chest tube harian, kebocoran
udara, serta kontrol nyeri. Komplikasi yang mungkin timbul meliputi nyeri, takikardia, takipnea,
pneumonitis, demam, ekspansi paru inkomplit, serta reaksi alergi.
Kata Kunci: efusi pleura maligna, pneumotoraks spontan

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007 129


Indikasi dan Prosedur Pleurodesis

Indication and Procedures of Pleurodesis

Zulkifli Amin, Ina Ariani Kirana Masna

Division of Pulmonology, Departement of Internal Medicine Faculty of Medicine University of Indonesia


Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia

Abstract: The aim of pleurodesis is to achieve symphysis between visceral and parietal pleural
layers, preventing accumulation of either air or fluid in pleural space. Its main indications are
malignant pleural effusions and spontaneous pneumothorax. There is no absolute contraindica-
tion for pleurodesis. However, several matters need to be taken in cosideration to achieve optimal
therapeutic effect. The right choice of technique, sclerosing agent, and criteria for patients selec-
tion are important and controversial issues. Many sclerosing agents have been introduced, such
as tetracyclin, doxycyclin, minocyclin, bleomycin, quinacrin, and patient’s own blood, but talc is
most often used because it is economis, effective, and cause relatively minor complication. Talc
pleurodesis does not require general anesthesia or tracheal intubation. Before the procedure,
patient evaluation such as chest x-ray, bronchoscopy if possible, reviewing patient’s history of
illness, and physical findings, is evaluated. Talc is instilled into the pleural cavity through the chest
tube and the patient is asked to breath several times so that the talc slurry enters the cavity. Patient
monitoring after the procedur includes chest x-ray, vital signs monitoring, daily chest tube
drainage, air leakage, and pain control. Possible complication includes pain, tachycardia, tac-
hypnea, pneumonitis, fever, incomplete lung inflation, and allergic reaction.
Key words: pleurodesis, malignant pleural effusion, spontaneous pneumothorax

Pendahuluan dapat dilakukan untuk terapi paliatif penderita efusi pleura


Pleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis dengan maligna.1
parietalis baik secara kimiawi, mineral ataupun mekanik, Bila pleurodesis gagal, perlu dipertimbangkan untuk
secara permanen untuk mencegah akumulasi cairan maupun melakukan tindakan alternatif seperti pleurotomi operatif,
udara dalam rongga pleura. Tindakan tersebut biasanya pemasangan shunt pleuroperitoneal, atau dengan drainase
diindikasikan untuk efusi pleura maligna dan pneumotoraks torakostomi menggunakan kateter dan kantung.3
spontan. Pemilihan teknik yang tepat, agen sklerosis, kriteria
pemilihan pasien, serta evaluasi hasil tindakan merupakan Pleurodesis pada Efusi Pleura Maligna
hal yang sering diperdebatkan.1,2 Hal itu menyebabkan belum Efusi pleura maligna merupakan indikasi paling utama
didapat konsensus yang disepakati para ahli di dunia tentang pada pleurodesis.2-4 Hal itu disebabkan kurang efektifnya
prosedur ini. Meskipun demikian, berdasarkan penelitian terapi tumor lanjut sedangkan terapi paliatif perlu dilakukan
yang telah dilakukan, terdapat beberapa rekomendasi dan untuk mengurangi gejala pada pasien. Torakosintesis
hal yang perlu dipertimbangkan sebelum melakukan berulang biasanya tidak dianjurkan karena meningkatkan
pleurodesis.3 kehilangan protein serta meningkatkan risiko infeksi pada
Secara umum, tujuan dilakukannya pleurodesis adalah pasien.1
untuk mencegah berulangnya efusi berulang (terutama bila Sebelum melakukan pleurodesis pada efusi pleura
terjadi dengan cepat), menghindari torakosintesis berikutnya maligna, perlu dipertimbangkan beberapa hal berikut:
dan menghindari diperlukannya insersi chest tube berulang, 1. Apakah gejala (terutama dispnea) berhubungan langsung
serta menghindari morbiditas yang berkaitan dengan efusi dengan efusi pleura?
pleura atau pneumotoraks berulang (trapped lung, atelek- Jika dispnea tidak disebabkan oleh efusi pleura (melainkan
tasis, pneumonia, insufisiensi respirasi, tension pneumotho- karena gangguan pada parenkim atau jaringan ekstra-
rax). Pleurodesis merupakan terapi simptomatis jangka toraks) maka pleurodesis tidak akan mengurangi gejala
panjang serta diharapkan dapat meningkatkan kualitas hidup dispnea. Pasien yang mengalami perbaikan gejala pasca
dan aktivitas kehidupan sehari-hari, sehingga pleurodesis torakosintesis menunjukkan keterkaitan efusi pleura

130 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007


Indikasi dan Prosedur Pleurodesis

dengan dispnea.2 jangka panjang penggunaan talk pada kasus pneumotorak


2. Apakah efusi pleura berulang? belum dipahami sepenuhnya, sehingga sebagian ahli tetap
Rekurensi efusi pleura biasanya terjadi pada keganasan, menganjurkan terapi konservatif sebelum melakukan tindakan
baik segera maupun tidak. Hal tersebut menyebabkan yang invasif.
sebagian ahli menyarankan untuk melakukan pleurodesis Pada pasien pneumotorak, dosis analgesik dan titrasi
sebelum terjadi rekurensi. Selain itu, tingkat keberhasilan dosis agen sklerosis perlu diperhatikan dengan baik karena
pleurodesis pada kanker lanjut relatif lebih rendah rasa nyerinya lebih berat dibandingkan rasa nyeri pada pasien
daripada yang dilakukan pada tahap awal.2,5 keganasan. Dosis talk sebaiknya tidak lebih dari 3-4 g (sekitar
3. Apakah paru dapat mengembang dengan baik? 5-6 ìL bubuk talk kering).
Hal ini merupakan salah satu faktor penentu keberhasilan
Pneumotoraks pada Pasien AIDS2
pleurodesis. Gangguan pengembangan paru mungkin
Pneumotoraks spontan sering terjadi pada pasien AIDS
disebabkan oklusi bronkus atau trapped lung akibat
dengan pneumocystic pneumonia oleh infeksi Pneumocystis
massa tumor pada pleura.2
jiroveci. Peningkatkan risiko terjadinya pneumotorak terdapat
4. Bagaimana harapan hidup pasien?
pada pasien dengan riwayat kebiasaan merokok, penggunaan
Pleurodesis merupakan tindakan yang invasif sehingga
pentamidin aerosol, serta ditemukannya pneumatoceles pada
tidak dianjurkan untuk pasien dengan harapan hidup
rontgen dada. Pada kasus-kasus tersebut, pleurodesis kimiawi
yang singkat.2 Parameter klinis seperti indeks Karnofsky
perlu dipertimbangkan.
dapat membantu pengambilan keputusan.2,5 Selain itu,
berdasarkan penelitian, pemeriksaan pH dan kadar gula Pneumotorak pada Pasien Fibrosis Kistik2
pada cairan pleura juga dapat membantu pengambilan Pada pasien fibrosis kistik terdapat tendensi untuk
keputusan. Kadar pH < 7,20 dan kadar gula < 60 mg/dl terjadinya pneumotorak bilateral. Hal tersebut membutuhkan
telah dihubungkan dengan harapan hidup yang singkat manajemen khusus dan mungkin merupakan kandidat untuk
(rerata harapan hidup hanya 1,9 bulan). Pada kasus transplantasi paru. Penggunaan WSD dan/atau suction dapat
tersebut, torakosintesis berulang dapat menjadi tindakan dilakukan untuk beberapa hari. Selanjutnya mungkin
alternatif.2,4,5 diperlukan video-assisted thoracotomy surgery (VATS)
dengan bulektomi serta pleurodesis apikal, jika terdapat
Pleurodesis pada Keadaan Benigna kebocoran udara yang berkesinambungan. Tindakan itu
Pleurodesis pada kasus pneumotoraks2,6,7 dianggap cukup efektif dan masih memungkinkan untuk
Pendekatan pada pasien dengan pneumotoraks spontan dilakukannya torakotomi di kemudian hari.
meliputi
1. Insidensi yang relatif tinggi pada pasien usia muda, Pneumotorak pada Efusi Pleura Benigna2,4
sehingga pleurodesis dapat diandalkan serta masih Pada efusi pleura tanpa keganasan, pleurodesis dapat
memungkinkan untuk dilakukannya torakotomi pada dilakukan dengan syarat:
masa selanjutnya (misalnya untuk reseksi kanker paru, 1. Keadaan efusi hanya bersifat simptomatik
transplantasi paru, dan sebagainya). 2. Tidak terdapat trapped lung
2. Ruptur bullae dan blebs membutuhkan intervensi khusus 3. Terapi alternatif lainnya telah dilakukan dan gagal.
untuk mencegah rekurensi. Keadaan tersebut dapat ditemui pada gagal jantung,
3. Permukaan mesotelial pleura yang sebagian besar masih sirosis hati, sindrom nefrotik, chylothorax, atau lupus
normal memungkinkan tingkat keberhasilan pleurodesis erimatosus sistemik. Meskipun demikian, indikasi ini tidak
yang lebih baik walaupun membutuhkan dosis analgesik berlaku luas dan sebaiknya dilakukan setelah eksplorasi
yang lebih tinggi. Selain itu, respons yang adekuat dengan torakoskopik rongga pleura.
diperoleh dapat dengan dosis agen sklerosis yang lebih Pleurodesis pada efusi akibat gagal jantung biasanya
rendah. gagal. Efusi pleura pada sirosis hepatik sulit dikontrol karena
hubungan rongga pleura dengan rongga abdomen. Pada
Tujuan utama pada penatalaksanaan pneumotorak sindrom nefrotik, efusi pleura dikaitkan dengan edema paru
adalah pengembangan paru yang sempurna. Pada sebagian luas akibat hipoproteinemia berat sehingga kebocoran pro-
kasus, hal tersebut dapat diatasi dengan drainase pleura atau tein ke rongga pleura setelah pleurodesis masih mungkin
Water Sealed Drainage (WSD), namun angka rekurensi pada terjadi. Keberhasilan pleurodesis pada chyclothorax mem-
teknik ini cukup tinggi sehingga penyatuan kedua lapisan butuhkan aliran chyle melalui duktus torasikus yang minimal
pleura perlu dipertimbangkan untuk menekan angka rekurensi menggunakan diet khusus atau hiperalimentasi intravena.
tersebut. Meskipun demikian, pada pasien usia muda,
penggunaan talc pleurodesis masih kontroversial karena Kontraindikasi
potensi menimbulkan komplikasi jika dilakukan pembedahan Tidak ada kontraindikasi absolut untuk pleurodesis.2,3
toraks di kemudian hari. Walaupun relatif aman, komplikasi Meskipun demikian, perlu dipertimbangkan kemungkinan

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007 131


Indikasi dan Prosedur Pleurodesis

tingkat keberhasilan prosedur pada pasien serta risiko desis dapat menimbulkan gejala vestibular dan meningkatkan
dilakukannya prosedur agar pasien mendapat manfaat opti- kejadian hemotorak pasca tindakan.2,5
mal dari tindakan yang dilakukan. Beberapa keadaan yang
dapat dianggap sebagai kontraindikasi relatif pleurodesis Bleomisin:
meliputi:1,5 Karena mahal dan diabsorbsi secara sistemik (menim-
1. Pasien dengan perkiraan kesintasan < 3 bulan bulkan risiko toksik) penggunaannya tidak luas.2,5
2. Tidak ada gejala yang ditimbulkan oleh efusi pleura Kuinakrin:
3. Pasien tertentu yang masih mungkin membaik dengan Banyak digunakan di Skandinavia, kuinakrin dapat
terapi sistemik (kanker mammae, dll) menimbulkan reaksi toksik berat pada susunan saraf pusat
4. Pasien yang menolak dirawat di rumah sakit atau karena dibutuhkan dalam dosis besar.2
keberatan terhadap rasa tidak nyaman di dada karena
slang torakostomi Talk:
5. Pasien dengan re-ekspansi paru yang tidak sempurna Angka keberhasilan penggunaan talk pada pleurodesis
setelah pengeluaran semua cairan pleura (trapped lung) mencapai 91%, terutama bila melalui torakoskopi.2 Pleurodesis
talk dengan torakoskopik dianggap paling efektif diban-
Teknik dan Bahan dingkan dengan metode lain karena mampu memastikan
Aspek Mekanis drainase cairan sempurna serta distribusi yang merata di
Untuk menghasilkan perlekatan antara lapisan pleura seluruh permukaan pleura.6 Penggunaan talk tidak membu-
parietal dengan pleura viseralis diperlukan evakuasi udara tuhkan anestesia umum ataupun intubasi trakea, namun perlu
dan cairan secara sempurna. Obstruksi oleh clots dapat melakuan anestesia lokal serta parenteral dengan sangat hati-
dicegah dengan penggunaan chest tube. Penggunaan chest hati.2
tube yang dipasang sebelum tindakan dilakukan serta me- Pada penggunaan talk, komplikasi yang telah dilaporkan
ninggalkannya selama beberapa waktu (untuk monitoring meliputi nyeri, demam ringan (berhubungan dengan proses
pasca tindakan) dapat meningkatkan tingkat keber-hasilan.1,4,5 inflamasi yang terjadi), gagal napas akut, pneumonitis, dan
gagal napas dapat terjadi pada penggunaan dosis tinggi (10
Aspek Biologis g).1,2,5
Agar terjadi perlekatan yang sempurna, permukaan
pleura harus teriritasi baik secara mekanik maupun dengan Persiapan pasien1
pemberian agen sklerosis. Selain itu, telah berkembang 1. Menerangkan prosedur tindakan yang akan dilakukan
konsep baru yaitu peran fungsional respons mesotelium kepada pasien dan keluarga, indikasi, dan komplikasi yang
terhadap stimulus sklerosis.2 mungkin timbul,
2. Setelah mengerti dan setuju, pasien dan keluarga menan-
Pemilihan Agen Sklerosis datangani surat ijin tindakan.
Sejak tahun 1935 telah diketahui bahwa aplikasi talk 3. Foto toraks dilakukan sebelum pleurodesis untuk memas-
pada rongga pleura mampu memicu terjadinya adhesi. Selain tikan bahwa paru-paru telah mengembang sepenuhnya.
itu, juga telah dikenal lebih dari 30 agen sklerosis lainnya Mediastinum dilihat untuk menilai tekanan pleura di sisi
untuk prosedur pleurodesis.2 Walaupun demikian, talk telah efusi dan kontra lateral,
terbukti paling efektif dan murah untuk pleurodesis.2-4,7 4. Bila memungkinkan dilakukan bronkoskopi sebelum
Tetrasiklin HCl: pleurodesis utnuk menilai adakah obstruksi di bronkus
Efektivitas tetrasiklin bervariasi antara 45-77% dengan yang memerlukan radioterapi atau terapi laser.
angka rekurensi yang cukup tinggi. Penggunaanya mem- 5. Anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang
butuhkan analgesik dosis tinggi. Sekarang tetrasiklin 6. Dilakukan pemeriksaan hemodinamik (tekanan darah,
parenteral sudah tidak diproduksi lagi sehingga sekarang nadi, frekuensi pernapasan, suhu)
sudah tidak digunakan. 7. Hasil laboratorium dilihat ulang.
8. Bila belum terpasang ’! insersi chest tube. Semua cairan
Doksisiklin: pleura dibiarkan keluar sampai habis, atau produksi cairan
Rerata nilai efektivitas doksisiklin 72%, namun peng- maksimal 100 cc per 24 jam. Idealnya slang berada pada
gunaannya membutuhkan dosis ulangan, seringkali lebih dari posisi posterio-inferior
2 minggu.2,5
Persiapan alat dan bahan1
Minosiklin: 1. Alat-alat:
Juga merupakan turunan tetrasiklin yang diharapkan - Klem chest tube 2 buah
dapat digunakan sebagai pengganti. Angka keberhasilan - Catheter tip syringe (60 ml) 1 buah
yang dicapai rata-rata 86%. Minosiklin pada dosis pleuro- - Mangkuk steril 1 buah

132 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007


Indikasi dan Prosedur Pleurodesis

- Sarung tangan steril ga pleura dihubungkan dengan suction bertekanan -20


- Drape/duk steril cm H2O.
- Kassa steril
2. Bahan-bahan: Monitoring pasca tindakan:
- Larutan povidon-iodine, 1. Dilakukan foto toraks AP ulang untuk meyakinkan re-
- 10 ampul lidokain 2% ekspansi paru, bila perlu setiap hari
- 1 ampul pethidin 50 mg 2. Awasi tanda vital
- cairan NaCl 0,9% 3. Monitor drainase chest tube harian
3. Bahan sclerosing (salah satu): 4. Monitor kebocoran udara
- Agen sitotoksik: bleomisin 40-80 unit, atau 5. Perban diganti tiap 48 jam
mitoksantron 30 mg (20mg/m2), dicampur dengan 6. Kendalikan nyeri dengan analgetik
30-100 ml NaCl 0,9%, 7. Bila perlu spirometri insentif
- Tetrasiklin dan turunannya: tetrasiklin 1000 mg (35 8. Mobilisasi bertahap, cegah thrombosis vena dalam
mg/kgBB) atau minosiklin 300 mg (7 mg/kgBB) atau 9. Pertimbangkan mencabut chest tube bila drainase pleura
doksisiklin 500-1000 mg, dicampur dengan 30-100 harian < 100 ml atau tidak terlihat lagi fluktuasi pada botol
ml NaCl 0,9% dan 20 ml lidokain 2% WSD.
- Talk: 3-10 g bubuk talk steril dilarutkan dalam 100
ml NaCl 9%. Talk disterilkan dengan radiasi sigma Komplikasi yang mungkin timbul meliputi1,5
atau dimasukkan dalam autoclave dengan suku 1. Nyeri
270°F. Bubuk dimasukkan dalam kolf NaCL 0,9%, 2. Takikardia, takipnea, pneumonitis, atau gagal napas
dikocok, lalu dituang ke dalam mangkuk steril. (terutama setelah pemberian slurry talc), edema paru
reekspansi. Umumnya keadaan ini bersifat reversibel.
Prosedur Tindakan:1 3. Demam. Biasanya berkaitan dengan pleuritis, hilang dalam
1. Tindakan dilakukan di ruangan pasien <48 jam
2. Dipasang jalur infus NaCl 0,9% 4. Ekspansi paru inkomplit dan partially trapped lung
3. Disiapkan O2 5. Reaksi terhadap obat
4. Posisi pasien setengah lateral dekubitus pada sisi kon- 6. Syok neurogenik
tralateral (sisi yang ada chest tube berada di atas), tempat-
kan handuk di antara pasien dan tempat tidur. Daftar Pustaka
5. Pethidin 50 mg IM, 15-30 menit sebelum memasukkan zat 1. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.
pleurodesis. Panduan pelayanan medik. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia; 2006.
6. Chest tube di-klem dengan 2 klem, lalu dilepaskan dari
2. Rodrigues-Panadero F, Antony VB. Pleurodesis: state of the art.
adaptor/WSD Eur Respir J 1997;10:1648-54.
7. Klem dibuka sesaat, agar paru sedikit kolaps dalam rongga 3. Suratt BT. Pleural effusion, ecluding hematothorax. In: Hanly
pleura ME. Welsh Ch eds. Current diagnosis and treatment in pulmo-
nary medicine. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill;
8. 20 ml lidokain 2% diinjeksikan melalui chest tube, kemudian 2003.p. 222-32.
klem kembali dipasang. Posisi pasien diubah-ubah agar 4. Sahn S. Heffner JE. Management of pleural diseases. In: Crapo
lidokain merata di seluruh permukaan pelura JD. Glassroth J. Karlinky J. King Jr TE eds. Baum’s Textbook of
9. Dengan menggunakan teknik steril, agen sclerosing Pulmonary Disease. 7th ed. Philadelphia. Lippincott Williams &
Wilkins; 2004.p.1369-403.
dicampur dengan larutan saline di mangkuk steril. 5. Sahn SA. Malignant pleural effusions. In: Parsons PE, Heffner JE
Aspirasi campuran dengan syringe. eds. Pulmonary respiratory therapy secrets. Philadelphia: Hanley
10. Syringe dipasangkan pada chest tube, kedua klem dibuka, & Belfus Inc; 1997:337-9.
6. Karman RJ. Mathur PN. Thoracoscopy. In: Parsons PE, Heffner
larutan diinjeksikan melalui chest tube. Bilas dengan NaCl
JE eds. Pulmonary respiratory therapy secrets. Philadelphia.
0,9%. Hanley & Belfus Inc; 1997.p.87-90.
11. Pasien diminta bernapas beberapa kali agar larutan tertarik 7. Rosenbluth DB. Pneumothorax. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman
ke rongga pleura JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM eds. Fismans’s manual of
pulmonary diseases and disorders. 3rd ed. New York. McGraw-Hill;
12. Klem segera dipasangkan kembali dan chest tube 2002.p.507-15.
dihubungkan dengan adaptor WSD
13. Hindari suction negatif selama 2 jam setelah pleurodesis.
Posisi tubuh pasien diubah-ubah (supine, dekubitus la- SS
teral kanan-kiri) selama 2 jam, lalu klem dicabut. Rong-

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007 133