Tinjauan Pustaka

Indikasi dan Prosedur Pleurodesis

Zulkifli Amin, Ina Ariani Kirana Masna

Divisi Pulmonologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

Abstrak: Pleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis dengan parietalis baik secara kimiawi,
mineral ataupun mekanik, secara permanen untuk mencegah akumulasi cairan maupun udara
dalam rongga pleura. Tindakan tersebut umumnya diindikasikan untuk efusi pleura maligna
dan pneumotoraks spontan. Tidak ada kontraindikasi absolut untuk pleurodesis, namun perlu
dipertimbangkan kemungkinan tingkat keberhasilan prosedur serta risikonya agar pasien
mendapat manfaat optimal dari tindakan ini. Pemilihan teknik yang tepat, agen sklerosis,
kriteria pemilihan pasien merupakan hal yang sering diperdebatkan serta menentukan
keberhasilan tindakan. Telah dikenal banyak macam agen sklerosis seperti tetrasiklin,
doksisiklin, minosiklin, bleomisin, kuinakrin, dan darah pasien sendiri namun yang sering
digunakan adalah talk karena murah, cukup efektif, serta komplikasi yang minimal. Pleurodesis
menggunakan talk tidak membutuhkan anestesia umum maupun intubasi trakea. Sebelum
prosedur, perlu dilakukan evaluasi pasien meliputi foto toraks, bronkoskopi bila
memungkinkan, anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang, menilai kembali hasil laboratorium,
serta insersi chest tube bila belum terpasang. Talk dimasukkan ke rongga pleura melalui chest
tube dan pasien diminta bernapas beberapa kali agar larutan talk tertarik ke rongga pleura.
Setelah prosedur, perlu dilakukan foto toraks dan pemantauan tanda vital, drainase chest tube
harian, kebocoran udara, serta kontrol nyeri. Komplikasi yang mungkin timbul meliputi nyeri,
takikardia, takipnea, pneumonitis, demam, ekspansi paru inkomplit, serta reaksi alergi.
Kata Kunci: efusi pleura maligna, pneumotoraks spontan

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007 129

Indikasi dan Prosedur Pleurodesis

Indication and Procedures of Pleurodesis

Zulkifli Amin, Ina Ariani Kirana

Masna

Division of Pulmonology, Departement of Internal Medicine Faculty of Medicine University of Indonesia

Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia

Abstract: The aim of pleurodesis is to achieve symphysis between visceral and parietal pleural
layers, preventing accumulation of either air or fluid in pleural space. Its main indications are
malignant pleural effusions and spontaneous pneumothorax. There is no absolute
contraindica- tion for pleurodesis. However, several matters need to be taken in cosideration
to achieve optimal therapeutic effect. The right choice of technique, sclerosing agent, and
criteria for patients selec- tion are important and controversial issues. Many sclerosing agents
have been introduced, such as tetracyclin, doxycyclin, minocyclin, bleomycin, quinacrin, and
patient’s own blood, but talc is most often used because it is economis, effective, and cause
relatively minor complication. Talc pleurodesis does not require general anesthesia or
tracheal intubation. Before the procedure, patient evaluation such as chest x-ray,
bronchoscopy if possible, reviewing patient’s history of illness, and physical findings, is
evaluated. Talc is instilled into the pleural cavity through the chest tube and the patient is
asked to breath several times so that the talc slurry enters the cavity. Patient monitoring after
the procedur includes chest x-ray, vital signs monitoring, daily chest tube drainage, air
leakage, and pain control. Possible complication includes pain, tachycardia, tac- hypnea,
pneumonitis, fever, incomplete lung inflation, and allergic reaction.
Key words: pleurodesis, malignant pleural effusion, spontaneous
pneumothorax

130 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007

 Indikasi dan Prosedur Pleurodesis
Pendahuluan panjang serta diharapkan dapat dilakukan untuk torakosintesis
Pleurodesis adalah dapat meningkatkan terapi paliatif penderita menunjukkan
penyatuan pleura kualitas hidup dan efusi pleura maligna.1 keterkaitan efusi
viseralis dengan aktivitas kehidupan Bila pleurodesis pleura
parietalis baik secara sehari-hari, sehingga gagal, perlu
kimiawi, mineral pleurodesis dipertimbangkan untuk
ataupun mekanik, secara melakukan tindakan
permanen untuk alternatif seperti
mencegah akumulasi pleurotomi operatif,
cairan maupun udara pemasangan shunt
dalam rongga pleura. pleuroperitoneal, atau
Tindakan tersebut dengan drainase
biasanya diindikasikan torakostomi
untuk efusi pleura menggunakan kateter
maligna dan dan kantung.3
pneumotoraks spontan.
Pemilihan teknik yang Pleurodesis pada Efusi
tepat, agen sklerosis, Pleura Maligna
kriteria pemilihan pasien, Efusi pleura
serta evaluasi hasil maligna merupakan
tindakan merupakan hal indikasi paling utama
yang sering pada pleurodesis.2-4 Hal
diperdebatkan.1,2 Hal itu itu disebabkan kurang
menyebabkan belum efektifnya terapi tumor
didapat konsensus yang lanjut sedangkan terapi
disepakati para ahli di paliatif perlu dilakukan
dunia tentang prosedur untuk mengurangi
ini. Meskipun demikian, gejala pada pasien.
berdasarkan penelitian Torakosintesis berulang
yang telah dilakukan, biasanya tidak
terdapat beberapa dianjurkan karena
rekomendasi dan hal meningkatkan
yang perlu kehilangan protein serta
dipertimbangkan meningkatkan risiko
sebelum melakukan infeksi pada pasien.1
pleurodesis.3 Sebelum
Secara umum, melakukan pleurodesis
tujuan dilakukannya pada efusi pleura
pleurodesis adalah untuk maligna, perlu
mencegah berulangnya dipertimbangkan
efusi berulang (terutama beberapa hal berikut:
bila terjadi dengan 1. Apakah gejala
cepat), menghindari (terutama dispnea)
torakosintesis berikutnya berhubungan
dan menghindari langsung dengan
diperlukannya insersi efusi pleura?
chest tube berulang, Jika dispnea tidak
serta menghindari disebabkan oleh efusi
morbiditas yang pleura (melainkan
berkaitan dengan efusi karena gangguan
pleura atau pada parenkim atau
pneumotoraks berulang jaringan ekstra-
(trapped lung, atelek- toraks) maka
tasis, pneumonia, pleurodesis tidak
insufisiensi respirasi, akan mengurangi
tension pneumotho- gejala dispnea.
rax). Pleurodesis Pasien yang
merupakan
Maj terapi
Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007 mengalami perbaikan 131
simptomatis jangka gejala pasca
Indikasi dan Prosedur Pleurodesis

132 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007

 Indikasi dan Prosedur Pleurodesis
d harapan hidup yang memungkinkan jangka panjang
e singkat.2 Parameter tingkat keberhasilan penggunaan talk pada
n klinis seperti indeks pleurodesis yang kasus pneumotorak
g Karnofsky dapat lebih baik walaupun belum dipahami
a membantu membutuhkan dosis sepenuhnya, sehingga
n pengambilan analgesik yang lebih sebagian ahli tetap
keputusan.2,5 Selain tinggi. Selain itu, menganjurkan terapi
d itu, berdasarkan respons yang konservatif sebelum
i penelitian, adekuat diperoleh melakukan tindakan yang
s pemeriksaan pH dan dapat dengan dosis invasif.
p kadar gula pada agen sklerosis yang Pada pasien
n cairan pleura juga lebih rendah. pneumotorak, dosis
e dapat membantu analgesik dan titrasi dosis
a Tujuan utama pada
pengambilan agen sklerosis perlu
. penatalaksanaan
2
keputusan. Kadar pH diperhatikan dengan baik
pneumotorak adalah
< 7,20 dan kadar gula karena rasa nyerinya
2. Apakah efusi pleura pengembangan paru yang
< 60 mg/dl telah lebih berat dibandingkan
berulang? sempurna. Pada sebagian
dihubungkan dengan rasa nyeri pada pasien
Rekurensi efusi kasus, hal tersebut dapat
harapan hidup yang keganasan. Dosis talk
pleura biasanya diatasi dengan drainase
singkat (rerata sebaiknya tidak lebih dari
terjadi pada pleura atau Water Sealed
harapan hidup hanya 3-4 g (sekitar
keganasan, baik Drainage (WSD), namun
1,9 bulan). Pada 5
segera maupun tidak. angka rekurensi pada -
kasus tersebut,
Hal tersebut teknik ini cukup tinggi 6
torakosintesis
menyebabkan sehingga penyatuan
berulang dapat
sebagian ahli kedua lapisan pleura
menjadi tindakan ì
menyarankan untuk perlu dipertimbangkan
alternatif.2,4,5 L
melakukan untuk menekan angka
pleurodesis sebelum rekurensi tersebut.
Pleurodesis pada b
terjadi rekurensi. Meskipun demikian,
Keadaan Benigna u
Selain itu, tingkat pada pasien usia muda,
Pleurodesis pada kasus b
keberhasilan penggunaan talc u
pneumotoraks2,6,7
pleurodesis pada pleurodesis masih k
Pendekatan pada
kanker lanjut relatif kontroversial karena
pasien dengan
lebih rendah potensi menimbulkan
pneumotoraks spontan t
daripada yang komplikasi jika dilakukan a
meliputi
dilakukan pada tahap pembedahan toraks di l
1. Insidensi yang relatif
awal.2,5 kemudian hari. k
tinggi pada pasien
3. Apakah paru dapat Walaupun relatif aman,
usia muda, sehingga
mengembang dengan komplikasi k
pleurodesis dapat
baik? e
diandalkan serta
Hal ini merupakan r
masih
salah satu faktor i
memungkinkan
penentu keberhasilan n
untuk dilakukannya
pleurodesis. g
torakotomi pada
Gangguan )
masa selanjutnya
pengembangan paru .
(misalnya untuk
mungkin disebabkan
reseksi kanker paru, P
oklusi bronkus atau
transplantasi paru, n
trapped lung akibat
dan sebagainya). e
massa tumor pada
2. Ruptur bullae dan u
pleura.2
blebs membutuhkan m
4. Bagaimana harapan
intervensi khusus o
hidup pasien?
untuk mencegah t
Pleurodesis
rekurensi. o
merupakan tindakan
3. Permukaan r
yang invasif
mesotelial pleura a
sehingga tidak
Majdianjurkan
Kedokt Indon, Volum: 57, yang sebagian
Nomor: 4, April 2007 besar k
untuk s
133
masih normal
pasien dengan
 Indikasi dan Prosedur Pleurodesis
p surgery (VATS) dengan gagal. kemungkinan
a bulektomi serta Keadaan tersebut
d pleurodesis apikal, jika dapat ditemui pada gagal
a terdapat kebocoran jantung, sirosis hati,
udara yang sindrom nefrotik,
P berkesinambungan. chylothorax, atau lupus
a Tindakan itu dianggap erimatosus sistemik.
s cukup efektif dan masih Meskipun demikian,
i memungkinkan untuk indikasi ini tidak berlaku
e dilakukannya torakotomi luas dan sebaiknya
n di kemudian hari. dilakukan setelah
eksplorasi dengan
A Pneumoto torakoskopik rongga
I rak pada pleura.
D Efusi Pleurodesis pada
S Pleura
2 efusi akibat gagal
Benigna2,4 jantung biasanya gagal.
Pneumotoraks Pada efusi pleura
spontan sering terjadi Efusi pleura pada sirosis
tanpa keganasan, hepatik sulit dikontrol
pada pasien AIDS pleurodesis dapat
dengan pneumocystic karena hubungan rongga
dilakukan dengan syarat: pleura dengan rongga
pneumonia oleh infeksi 1.
Pneumocystis jiroveci. abdomen. Pada sindrom
Keadaan nefrotik, efusi pleura
Peningkatkan risiko efusi hanya
terjadinya pneumotorak dikaitkan dengan edema
bersifat
terdapat pada pasien paru luas akibat
simptomati
dengan riwayat hipoproteinemia berat
k
kebiasaan merokok, sehingga kebocoran pro-
2
penggunaan pentamidin tein ke rongga pleura
.
aerosol, serta setelah pleurodesis
ditemukannya masih mungkin terjadi.
T
pneumatoceles pada Keberhasilan pleurodesis
i
rontgen dada. Pada pada chyclothorax mem-
d
kasus-kasus tersebut, butuhkan aliran chyle
a
pleurodesis kimiawi k melalui duktus torasikus
perlu dipertimbangkan. yang minimal
menggunakan diet
t
Pneumot khusus atau
e
orak hiperalimentasi
r
pada d intravena.
Pasien a
Fibrosis K
p
Kistik2 o
a n
Pada pasien t
fibrosis kistik terdapat t
tendensi untuk r
t a
terjadinya pneumotorak r i
bilateral. Hal tersebut a
membutuhkan n
p d
manajemen khusus dan p i
mungkin merupakan e k
kandidat untuk d a
transplantasi paru.
s
Penggunaan WSD l i
dan/atau suction dapat u Tidak ada
dilakukan untuk n kontraindikasi
beberapa hari. g absolut untuk
Selanjutnya mungkin 3. Terapi pleurodesis.2,3
diperlukan video- alternatif lainnya Meskipun demikian,
134
assisted thoracotomy Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007
telah dilakukan dan perlu dipertimbangkan
 Indikasi dan Prosedur Pleurodesis

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007 135

Indikasi dan Prosedur Pleurodesis
tingkat keberhasilan l lagi sehingga sekarang
prosedur pada pasien M i sudah tidak digunakan.
serta risiko e h
dilakukannya prosedur k a D
agar pasien mendapat a n o
n k
manfaat opti- mal dari
i A s
tindakan yang dilakukan.
s g i
Beberapa keadaan yang
e s
dapat dianggap sebagai Untuk
n i
kontraindikasi relatif menghasilkan perlekatan
k
pleurodesis meliputi:1,5 antara lapisan pleura
l
1. Pasien parietal dengan pleura S
i
dengan viseralis diperlukan k
n
perkiraan evakuasi udara dan l
:
kesintasan < 3 cairan secara sempurna. e
r Rerata nilai
bulan Obstruksi oleh clots efektivitas doksisiklin
2. Tidak ada gejala dapat dicegah dengan o
s 72%, namun peng-
yang ditimbulkan penggunaan chest tube. gunaannya membutuhkan
oleh efusi pleura Penggunaan chest tube i
s dosis ulangan, seringkali
3. Pasien tertentu yang yang dipasang sebelum lebih dari
tindakan dilakukan serta Sejak tahun 1935
masih mungkin 2
me- ninggalkannya telah diketahui bahwa
membaik dengan
selama beberapa waktu aplikasi talk pada rongga
terapi sistemik m
(untuk monitoring pasca pleura mampu memicu
(kanker mammae, dll) i
tindakan) dapat terjadinya adhesi. Selain
4. Pasien yang n
meningkatkan tingkat itu, juga telah dikenal
menolak dirawat di g
keber-hasilan.1,4,5 lebih dari 30 agen
rumah sakit atau g
sklerosis lainnya untuk
keberatan terhadap u
A prosedur pleurodesis.2
rasa tidak nyaman di .
s Walaupun demikian, talk
dada karena slang 2
p telah terbukti paling ,
torakostomi
e efektif dan murah untuk 5
5. Pasien dengan re-
k pleurodesis.2-4,7
ekspansi paru yang M
tidak sempurna T i
B
setelah pengeluaran e n
i
semua cairan pleura t o
o
(trapped lung) r s
l
o a i
T g s k
e i i l
k s k i
n Agar terjadi l n
i perlekatan yang i :
k n Juga merupakan
sempurna, permukaan
pleura harus teriritasi turunan tetrasiklin yang
d baik secara mekanik H diharapkan dapat
a maupun dengan C digunakan sebagai
n l pengganti. Angka
pemberian agen
: keberhasilan yang
sklerosis. Selain itu,
B Efektivitas dicapai rata-rata 86%.
telah berkembang
a tetrasiklin bervariasi Minosiklin pada dosis
konsep baru yaitu peran
h antara 45-77% dengan pleuro-
fungsional respons
a angka rekurensi yang
mesotelium terhadap
n cukup tinggi.
stimulus sklerosis.2
A Penggunaanya mem-
s P butuhkan analgesik
p e dosis tinggi. Sekarang
e m tetrasiklin parenteral
k136 i
Maj Kedokt
sudah tidak Indon,
diproduksi Volum: 57, Nomor: 4, April 2007
 Indikasi dan Prosedur Pleurodesis
desis dapat 1. Menerangkan - Catheter tip
menimbulkan gejala prosedur tindakan syringe (60 ml) 1 buah
vestibular dan yang akan dilakukan - Mangkuk steril 1
meningkatkan kejadian kepada pasien dan buah
hemotorak pasca keluarga, indikasi,
tindakan.2,5 dan komplikasi yang
mungkin timbul,
Bleomisin: 2. Setelah mengerti dan
Karena mahal dan setuju, pasien dan
diabsorbsi secara keluarga menan-
sistemik (menim- bulkan datangani surat ijin
risiko toksik) tindakan.
penggunaannya tidak 3. Foto toraks dilakukan
luas.2,5 sebelum pleurodesis
Kuinakrin: untuk memas- tikan
Banyak digunakan bahwa paru-paru
di Skandinavia, telah mengembang
kuinakrin dapat sepenuhnya.
menimbulkan reaksi Mediastinum dilihat
toksik berat pada untuk menilai
susunan saraf pusat tekanan pleura di sisi
karena dibutuhkan efusi dan kontra
dalam dosis besar.2 lateral,
4. Bila memungkinkan
Talk: dilakukan
Angka keberhasilan bronkoskopi sebelum
penggunaan talk pada pleurodesis utnuk
pleurodesis mencapai menilai adakah
91%, terutama bila obstruksi di bronkus
melalui torakoskopi.2 yang memerlukan
Pleurodesis talk dengan radioterapi atau
torakoskopik dianggap terapi laser.
paling efektif diban- 5. Anamnesis dan
dingkan dengan metode pemeriksaan fisik ulang
lain karena mampu 6. Dilakukan
memastikan drainase pemeriksaan
cairan sempurna serta hemodinamik
distribusi yang merata di (tekanan darah, nadi,
seluruh permukaan frekuensi pernapasan,
pleura.6 Penggunaan talk suhu)
tidak membu- tuhkan 7. Hasil laboratorium
anestesia umum ataupun dilihat ulang.
intubasi trakea, namun 8. Bila belum terpasang
perlu melakuan anestesia ’! insersi chest tube.
lokal serta parenteral Semua cairan pleura
dengan sangat hati- hati.2 dibiarkan keluar
Pada penggunaan sampai habis, atau
talk, komplikasi yang produksi cairan
telah dilaporkan meliputi maksimal 100 cc per
nyeri, demam ringan 24 jam. Idealnya
(berhubungan dengan slang berada pada
proses inflamasi yang posisi posterio-
terjadi), gagal napas inferior
akut, pneumonitis, dan
gagal napas dapat terjadi Persiapan alat dan
pada penggunaan dosis bahan1
tinggi (10 g).1,2,5 1. Alat-alat:
- Klem chest tube 2
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007 137
Persiapan pasien1 buah
Indikasi dan Prosedur Pleurodesis

138 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007


- Sarung tangan steril
- Drape/duk steril
- Kassa steril
2. Bahan-bahan:
- Larutan povidon-iodine,
- 10 ampul lidokain 2%
- 1 ampul pethidin 50 mg
- cairan NaCl 0,9%
3. Bahan sclerosing (salah satu):
- Agen sitotoksik: bleomisin 40-80 unit, atau
mitoksantron 30 mg (20mg/m2), dicampur
dengan
30-100 ml NaCl
0,9%,
- Tetrasiklin dan turunannya: tetrasiklin 1000 mg
(35 mg/kgBB) atau minosiklin 300 mg (7
mg/kgBB) atau doksisiklin 500-1000 mg,
dicampur dengan 30-100 ml NaCl 0,9% dan 20
ml lidokain 2%
- Talk: 3-10 g bubuk talk steril dilarutkan dalam
100 ml NaCl 9%. Talk disterilkan dengan radiasi
sigma atau dimasukkan dalam autoclave
dengan suku
270°F. Bubuk dimasukkan dalam kolf NaCL
0,9%, dikocok, lalu dituang ke dalam mangkuk
steril.
Prosedur Tindakan:1
1. Tindakan dilakukan di ruangan pasien
2. Dipasang jalur infus NaCl 0,9%
3. Disiapkan O2
4. Posisi pasien setengah lateral dekubitus pada sisi kon-
tralateral (sisi yang ada chest tube berada di atas),
tempat- kan handuk di antara pasien dan tempat tidur.
5. Pethidin 50 mg IM, 15-30 menit sebelum memasukkan
zat pleurodesis.
6. Chest tube di-klem dengan 2 klem, lalu dilepaskan dari
adaptor/WSD
7. Klem dibuka sesaat, agar paru sedikit kolaps dalam
rongga pleura
8. 20 ml lidokain 2% diinjeksikan melalui chest tube,
kemudian klem kembali dipasang. Posisi pasien diubah-
ubah agar lidokain merata di seluruh permukaan pelura
9. Dengan menggunakan teknik steril, agen sclerosing
dicampur dengan larutan saline di mangkuk steril.
Aspirasi campuran dengan syringe.
10. Syringe dipasangkan pada chest tube, kedua klem
dibuka, larutan diinjeksikan melalui chest tube. Bilas
dengan NaCl
0,9%.
11. Pasien diminta bernapas beberapa kali agar larutan
tertarik ke rongga pleura
12. Klem segera dipasangkan kembali dan chest tube
dihubungkan dengan adaptor WSD
13. Hindari suction negatif selama 2 jam setelah
pleurodesis.
Posisi tubuh pasien diubah-ubah (supine, dekubitus la-
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007
teral kanan-kiri) selama 2 jam, lalu klem dicabut.
Indikasi dan Prosedur Pleurodesis
ga pleura dihubungkan dengan suction bertekanan -20
cm H2O.
Monitoring pasca tindakan:
1. Dilakukan foto toraks AP ulang untuk meyakinkan re-
ekspansi paru, bila perlu setiap hari
2. Awasi tanda vital
3. Monitor drainase chest tube harian
4. Monitor kebocoran udara
5. Perban diganti tiap 48 jam
6. Kendalikan nyeri dengan analgetik
7. Bila perlu spirometri insentif
8. Mobilisasi bertahap, cegah thrombosis vena dalam
9. Pertimbangkan mencabut chest tube bila drainase
pleura harian < 100 ml atau tidak terlihat lagi fluktuasi
pada botol WSD.
Komplikasi yang mungkin timbul meliputi1,5
1. Nyeri
2. Takikardia, takipnea, pneumonitis, atau gagal napas
(terutama setelah pemberian slurry talc), edema paru
reekspansi. Umumnya keadaan ini bersifat reversibel.
3. Demam. Biasanya berkaitan dengan pleuritis, hilang
dalam
<48 jam
4. Ekspansi paru inkomplit dan partially trapped lung
5. Reaksi terhadap obat
6. Syok neurogenik
Daftar Pustaka
1. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.
Panduan pelayanan medik. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia; 2006.
2. Rodrigues-Panadero F, Antony VB. Pleurodesis: state of the art.
Eur Respir J 1997;10:1648-54.
3. Suratt BT. Pleural effusion, ecluding hematothorax. In: Hanly
ME. Welsh Ch eds. Current diagnosis and treatment in pulmo-
nary medicine. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill;
2003.p. 222-32.
4. Sahn S. Heffner JE. Management of pleural diseases. In: Crapo
JD. Glassroth J. Karlinky J. King Jr TE eds. Baum’s Textbook of
Pulmonary Disease. 7th ed. Philadelphia. Lippincott Williams &
Wilkins; 2004.p.1369-403.
5. Sahn SA. Malignant pleural effusions. In: Parsons PE, Heffner JE
eds. Pulmonary respiratory therapy secrets. Philadelphia: Hanley
& Belfus Inc; 1997:337-9.
6. Karman RJ. Mathur PN. Thoracoscopy. In: Parsons PE, Heffner
JE eds. Pulmonary respiratory therapy secrets. Philadelphia.
Hanley & Belfus Inc; 1997.p.87-90.
7. Rosenbluth DB. Pneumothorax. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman
JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM eds. Fismans’s manual of
rd
pulmonary diseases and
Rong- disorders. 3
2002.p.507-15.
139
ed.Indikasi dan
New York. Prosedur
McGraw-Hill; Pleurodesis

SS

140 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007