Nama dan Alamat Ibu Bapa / Penjaga

______________________________
______________________________
______________________________
______________________________ Tarikh :
No.Telefon :____________________

Pengetua,
Sm St James, Tenghilan,
Peti Surat 254, 89208.

Tuan.

KEBENARAN UNTUK MENYERTAI MAJLIS TILAWAH AL QURAN (MTQ),

SM ST JAMES, TENGHILAN, TAHUN 2007

Saya…………………………………….................. No K/P……………………………….
Ibu / Bapa / Penjaga kepada…………………………………….Tingkatan………………..
Memberi kebenaran / Tidak memberi kebenaran kepada anak / anak jagaan saya
mengambil bahagian dalam Kursus tersebut di atas.

2. Sesungguhnya saya mengetahui dan faham bahawa pihak Sm St James, Tenghilan

akan mengambil langkah-langkah keselamatan namun demikian saya mengaku tidak
akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak atau
wakilnya yang berkaitan dengan apa-apa kehilangan harta, kemalangan, kecacatan
anggota atau sebarang kecederaan lain terhadap anak / anak jagaan saya yang berlaku
dalam perjalanan pergi dan balik atau sepanjang kursus tersebut.

3. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak sekolah / pengelola / wakilnya memberi
rawatan kecemasan atau pertolongan perubatan kepada anak / anak jagaan saya jika
didapati perlu.

Sekian, terima kasih.

Pengakuan dibuat oleh: Saksi:

………………………… ………………………………..
Tandatangan Tandatangan
Nama: Nama:
No.K/Pengenalan: No.K/Pengenalan:
Tarikh: Tarikh: