SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Bismilahirrohmanirrohim,
Yg bertanda tanggan d bawah ini saya,
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Pada hari…………………………………..tanggal…………………………………..
Atau tanggal………………………………….14 H menjatuhkan TALAK
SATU yang ke-satu kepada istri saya.
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Peerjaan :
Agama :
Alamat :
Menjatuhkan talak ini saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani tanpa paksaan dari
pihak manapun.Bilamana bekas istri saya akan menikah lagi dengan orang lain,saya tidak
berkeberatan dan tidak akan menggadakan tuntutan apapun.Demikian surat pernyataan talak
ini saya buat agar yang berwajib maklum.
lembang,
Yang MEnerima Talak, Yang Menjatuhkan Talak,

………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..
Saksi:

1. …………………………………………………………….. (……………………………………………………………………)

2. ……………………………………………………………... (…………………………………………………………………….)