DEPARTEMEN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA N.I.M. TEMPAT PRAKTIK PEMBIMBING :__________________________ : _______________ : ________________________________________________ : __________________________

Tanggal Pembuatan Laporan : Kondisi/kasus :

I.
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM : : : : : : :

KETERANGAN UMUM PENDERITA

I.

DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll)

II. SEGI FISIOTERAPI A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24 jam, stadium dari kondisi)

2. Riwayat Keluarga Dan Status Sosial

(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang, aktivitas sosial)

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Tanda Vital

(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

2.

Inspeksi / Observasi

3.

Palpasi

4.

Joint Test

a. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)

c. Pemeriksaan Gerak Pasif Accessory

5. Muscle Test
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi nyeri, lingkar otot)

6. Neurological Test
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)

7. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas

8. Pemeriksaan Spesifik

C. UNDERLYING PROCCESS (CLINICAL REASONING)

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI 1. Impairment

2. Functional Limitation

3. Disability / Participation restriction

E. PROGRAM FISIOTERAPI 1. Tujuan Jangka Panjang

2. Tujuan Jangka Pendek

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

F. RENCANA EVALUASI

G. PROGNOSIS

H. PELAKSANAAN TERAPI

I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

J. HASIL TERAPI AKHIR

, Mengetahui, Pembimbing, Praktikan,

__________________________________ NIP. Catatan Pembimbing:

____________________________________ NIM.