Sebuah Peripheral Ossifying Fibroma Yang Besar Pada Mandibula (A Large Peripheral Ossifying Fibroma On Mandible)

Abstrak Peripheral ossifying fibroma relatif sering tumbuh pada gingival; merupakan suatu massa fokal yang kecil, tumbuh seperti tumor, berbatas tegas dengan dasar sessile atau pedunculated pada free gingiva margin, ukuran diameter lesi biasanya kurang dari 1,5 cm. Meskipun eksisi merupakan perawatan kuratif, kemungkinan rekurensi bisa terjadi, tingkat rekurensi 16 persen. Dilaporkan suatu kasus khusus seorang wanita 27 tahun, dengan peripheral ossifying fibroma rekuren pada mandibula sejak 2 tahun yang lalu. Lesi diukur 7 cm dari diameter terbesar. Telah dilakukan perawatan bedah eksisi lokal dengan mengikutsertakan ligamen periodontal dan periosteum. Kata kunci : peripheral ossifying fibroma, rekurensi, eksisi lokal

Pendahuluan Peripheral ossifying fibroma diperkenalkan oleh Gardner yang dikutip Shafer1 merupakan massa fokal yang kecil, tumbuh seperti tumor pada free gingiva margin, yang dipandang sebagai suatu lesi reaktif daripada lesi neoplastik.1-4 Massa ini dikenal juga dengan nama ossifying fibroid epulis, peripheral fibroma with calcification, calcifying fibroblastic granuloma atau peripheral odontogenik fibroma.1,2 Sekarang ini lebih banyak dipakai istilah peripheral ossifying fibroma, hal ini berdasarkan gambaran mikroskopis yang menunjukkan lapisan fibroselular dengan area osifikasi dan tidak terdapat epitel odontogenik.3 Peripheral ossifying fibroma dapat terjadi pada segala usia namun lebih sering pada anak-anak dan usia remaja. Cundiff yang dikutip Shafer1 melaporkan 50% lesi terjadi diantara usia 5 dan 25 tahun. Wanita lebih sering dari laki-laki dengan rasio 2 : 1. Insiden pada mandibula sama dengan maksila, predileksi 80 persen di regio anterior dari gigi insisif sampai caninus.1-5 Patogenesis lesi ini belum diketahui dengan pasti.2 Kalkulus, plak, ILL, fitting crown, dan restorasi yang kasar dipandang sebagai faktor iritasi yang menyebabkan tumbuhnya lesi ini.1 Gambaran klinik peripheral ossifying fibroma; tumbuh lambat, asimptomatik, massa noduler, warna sama dengan sekitarnya atau kemerahan, ukuran diameter kurang dari 1,5 cm, konsistensi padat, batas tegas, permukaan rata, tidak selalu terdapat ulserasi, tumbuh pada ligamen periodontal regio interdental papilla gingiva dengan dasar luas bertangkai atau sessile, lesi ini terpisah dari tulang sekitarnya, gigi didekatnya tidak goyang.1-3,6 Gambaran radiologis, umumnya lesi berbentuk bulat berbatas tegas tampak gambaran campuran radiopak dan radiolusen yang didominasi unsur osifikasi, polanya dapat berbentuk granuler atau ground glass.3,7 Jarang terjadi gambaran superfisial bone erosion dibawah lesi.1 Gambaran histopatologis, lesi ini terdiri atas kumpulan serat-serat kolagen dan jaringan stroma friboselular, dengan daerah jaringan friboseluler yang lembut, ditemukan area osifikasi, tampak deposit kecil klasifikasi tulang.1-4 Selain itu massanya tidak berkapsul.6

Penatalaksanaan untuk peripheral osiffying fibroma adalah pembedahan eksisi lokal sampai bawah periosteum termasuk ligamen periodontal, tepi bedah pada perifer lesi dan batas terdalam dari lesi.1-3,5 Faktor iritan seperti kalkulus, plak, ILL fitted dental appliances, restorasi yang kasar harus dihilangkan untuk mencegah rekurensi.1 Angka rekurensi tinggi daripada lesi reaktif lainnya.3 Dan tidak ada bukti yang menunjukkan perubahan kearah keganasan.1

Laporan Kasus Seorang wanita umur 27 tahun datang ke Bagian Bedah Mulut RSCM dengan keluhan tumbuh benjolan sebesar bola tenis pada rahang bawah sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan tumbuh lambat laun kira-kira 2 tahun. Ia mengatakan suatu tumor dan takut berobat ke rumah sakit karena khawatir rahangnya dipotong. Dia mencoba berobat ke pengobatan alternatif tetapi tidak ada peribahan. Tumor tidak nyeri tetapi menyebabkan kesulitan berbicara, mengunyah, dan menelan. Riwayat penyakit dahulu, 3 tahun yang lalu (tahun 2001) tumbuh benjolan sebesar biji kacang tanah pada bekas pencabutan gigi geraham bawah kiri, benjolan membesar kira-kira sebesar kelereng, tidak nyeri tetapi kadang berdarah. Ia berobat ke dokter gigi praktek, dilakukan pengangkatan tumor dengan anestesi lokal, tidak jelas tindakan operasinya. Hasil pemeriksaan mikroskopis sesuai dengan peripheral ossifying fibroma. Tumor tumbuh kembali di tempat yang sama pasca operasi 2 bulan kemudian. Penderita tidak mempunyai kelainan sistemik.

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum sedang, kompos mentis, tanda vital dalam batas normal. Status lokalis, extra oral tampak asimetri muka tanpa tanda-tanda peradangan. Tak teraba pembesaran kelenjar getah bening regional. Intra oral, tampak massa bulat pada mandibula kiri regio 35 sampai 38, warna merah kepucatan, konsistensi lesi padat, ukuran diameter 7 cm, batas tegas, permukaan rata terdapat identasi gigi, terdapat tanda radang, dasar bertangkai mulai dari regio 35 sampai 37, dapat digerakkan dari dasarnya. Lesi mendorong lidah dan menonjol ke arah pipi. Tidak ada nyeri tekan. Gigi 16, 27, 28, 37, 38, 47, 48, sisa akar. Terdapat kalkulus di rahang atas dan bawah. Hasil foto ronsen panoramik, tampak lesi radiopak tampsk batas tegas, bentuk bulat pada regio 35 sampai 38, tidak ada kerusakan tulang mandibula, spongiosa maupun korteks intak. Dilakukan biopsi insisi dengan anestesi lokal, hasil secara histologis lesi jinak, deferensial diagnosis peripheral ossifying fibroma. Penderita diputuskan untuk operasi dengan dilakukan bedah eksisi lokal dengan mengikutsertakan jaringan ligamen periodontal dan periosteum. Perisapan operasi : dilakukan pembersihan karang gigi pada rahang atas dan bawah, hasil pemeriksaan laboratorium darah dalam batas normal, hasil foto torak, jantung dan paru-paru tak ada kelainan. Konsul penyakit dalam dan anestesi tidak ada kontra indikasi untuk tindakan operasi dengan anestesi umum, resiko ringan sampai sedang. Selajutnya penderita menjalani rawat inap dan dibuat persetujuan operasi (informed concern). Prosedur operasi : dilakukan bius umum. Pembedahan melalui intra oral, injeksi anestesi lokal dengan pehakain 1 : 80.000 pada regio 34 sampai 38 sebelah lingual. Massa tumor diidentifikasi,

dasar tumor melekat ke bukal dan lingual regio 35 sampai 37, dilakukan pengikatan dengan benang silk 1.0 pada dasar tangkai. Dilakukan insisi sampai dasar tulang mengelilingi tepi dasar tungkai untuk melepaskan perlekatan, kemudian massa diangkat secara intoto, massa yang masih tersisa pada tepi perifer dan batas terdalam dari lesi termasuk ligamen periodontal diangkat. Ukuran massa tumor diameter 7 cm, permukaan dalam berwarna putih dan tekstur seperti berpasir ketika massa tumor dibelah. Dibuat flap mukoperiosteal, dilakukan pencabutan gigi 35, 37, dan 38. Soket gigi dan tulang alveolar dikuret, tulang tajam dihaluskan dengan freser. Luka operasi dicuci dengan larutan betadin dan NaCl 0,9% kemudian flap mukoperiosteal didekatkan dan dijahit rapat. Operasi selesai keadaan umum penderita baik. Massa dikirim ke bagian patologi dan hasil pemeriksaan mikroskopik : sediaan terdiri atas epitel gepeng berlapis, di bawahnya tampak jaringan ikat kolagen dan sebagian mukoid dengan fibroblast tulang di antaranya serta sel radang menahun. Histologis sesuai dengan peripheral ossifying fibroma tidak tampak tanda ganas.

Pembahasan Mukosa gingiva selalu mendapat iritasi dari proses mengunyah, trauma ringan, food retention, plak, debris, kalkulus dan faktor iatrogenik. Dengan adanya iritan seringkali gingiva bereaksi sehingga tumbuh suatu lesi setempat yang bukan suatu neoplasma tetapi merupakan reaksi nonspesifik hiperplasma imflamasi.4 Peripheral ossifying fibroma tumbuh seperti tumor pada free gingival margin. Lesi ini lebih merupakan lesi reaktif pada gingiva daripada suatu lesi neoplasma, meskipun penamaannya memberi kesan neoplasma.1-3,5 Telah dilaporkan suatu kasus khusus peripheral ossifying fibroma rekuren pada mandibula, ukuran diameter 7 cm pada seorang wanita berusia 27 tahun sejak 2 tahun yang lalu. Lokasi lesi lebih sering ditemukan di regio anterior mandibula pada usia dekade 2 dan 3, prevalensinya lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki dengan rasio 2:1.1,3,4 Namun pada penderita ini lesi timbul pada regio posterior mandibula. Kfir dkk (1980) yang mengutip Anderson melaporkan proporsi yang sama di anterior dan posterior.4 Kfir dkk (1980) melaporkan bahwa ukuran diameter peripheral ossifying fibroma biasanya lebih kecil 1,5 cm namun dapat mencapai ukuran sangat besar.4 Pada kasus ini menunjukkan bahwa lesi berukuran 7 cm. Patogenesis lesi ini belum diketahui dengan pasti, tetapi diperkirakan faktor iritan seperti kalkulus, plak, dan dental appliances sebagai penyebab iritasi lokal yang kronis sehingga merangsang timbul dan tumbuhnya lesi.1 Disamping itu, lambatnya penderita berobat ke rumah sakit dapat menjadi salah satu faktor lesi bertambah besar. Beberapa peripheral ossifying fibroma awalnya berkembang sebagai granuloma piogenik yang mengalami maturasi fibrosa dan serangkaian kalsifikasi.1 Produk mineralisasi kemungkinan berasal dari sel-sel ligamen periodontal dan periosteum. Shafer dkk (1983) yang mengutip Cundiff menyatakan bahwa periodontal ligamen dan atau periosteum sebagai bagian yang berpotensi terjadi mineralisasi. Penatalaksanaan peripheral ossifying fibroma adalah bedah lokal eksisi di bawah periosteum dengan mengikutsertakan ligamen periodontal. Faktor iritan yang menyebabkan iritasi diidentifikasi dan dihilangkan. Pada kasus ini kemungkinan kalkulus yang merangsang pertumbuhan lesi, dilakukan ekstrasi gigi 35, 37, dan 38 serta dilakukan kuret pada soket gigi dan tulang alveolar. Tulang yang

tajam dihaluskan dengan freser untuk menghilangkan sisa dari lesi yang dicurigai kemungkinan menjadi faktor rekurensi. Diketahui penderita mengalami peripheral ossifying fibroma berulang hal ini terjadi mungkin karena pengangkatan tumor hanya dilakukan dengan eksisi saja tanpa melibatkan ligamen periodontal dan periosteum. Dugaan ini berdasarkan anamnesis bahwa setelah tumor diangkat tidak lama tumor timbul lagi pada tempat yang sama. Tindakan ini mungkin tidak bersih mengangkat sel tumor sehingga terjadi kekambuhan. Kegagalan mengeksisi ligamen periodontal dan periosteum akan menjadi predisposisi rekurensi.6 Rekurensi 16-20% dilaporkan karena pengangkatan yang tidak adekuat.1-3,6 Setelah operasi keadaan umum penderita baik, muka simetris, keluhan nyeri tidak ada dan tidak ada gangguan bicara, mengunyah, maupun menelan. Meskipun demikian kemungkinan rekurensi masih dapat terjadi, oleh karena itu dengan itu follow up pasca operasi mutlak diperlukan. Apabila terjadi rekurensi dapat segera dilakukan operasi ulang.

Kesimpulan 1. Peripheral ossifying fibroma adalah suatu lesi yang timbul dari membran periodontal dan periosteum yang secara histologis terdiri dari serat-serat kolagen dan stroma fibrosa yang mengalami terdapat kalsifikasi tulang. 2. Penatalaksanaan peripheral ossifying fibroma tidak cukup hanya dengan eksisi saja tetapi harus bedah eksisi lokal dengan melibatkan ligamen periodontal dan periosteum. 3. Keberhasilan bedah eksisi lokal tergantung pada bersih tidaknya pengambilan jaringan tumor dan hilangnya faktor iritan.