ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN CAD STEMI ANTEROSEPTAL POST CATH 3VD PADA HHD CAD OMI ANTERIOR DC KIRI FC III DI RUANG HCCU RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG

INDRI APRIANTI NPM. 220112100539

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXI FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN CAD STEMI ANTEROSEPTAL POST CATH 3VD PADA HHD CAD OMI ANTERIOR DC KIRI FC III DI RUANG CICU RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG

1. PENGKAJIAN Identitas Pasien Nama Usia Agama Pekerjaan Suku Alamat : Tn.A : 45 tahun : Islam : Karyawan swasta : Sunda : Kp. Buni Asih Ciparay

Diagnosa Medis : CAD STEMI anteroseptal post cath 3VD pada HHD CAD OMI anterior DC kiri FC III No. Medrec Tgl Masuk Tgl Pengkajian : 1101474 : 16-12-2011 : 17-12-20 11

2. SURVEY PRIMER A. Airway Klien dapat berbicara bila ada keluhan yang dirasakan Tidak ada sumbatan jalan napas Bentuk hidung intak, bersih Terpasang nasal canul O2 3 liter/menit

B. Breathing Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu pernapasan, terpasang nasal canule O2 3 liter/menit Auskultasi : RR : 22 x/menit, bunyi vesikuler kanan dan kiri, ronkhi (), wheezing (-), saturasi O2 100% Palpasi : pengembangan dada simetris, tidak ada massa Perkusi : sonor

C. Circulation TD : 93/65 mmHg, CRT < 3 detik, HR : 94x/menit Akral hangat, tidak ada sianosis Infus 1 line : dextrose 5% 21 mL/jam Terpasang monitor EKG, gambaran : Sinus Ritme dengan VES (+) Diuresis (+)

D. Disability Kesadaran : kompos mentis GCS : E4M6V5 Pupil : bulat isokor, RC +/+

3. SURVEY SEKUNDER a. Anamnesa : Keluhan utama Tn.A mengeluh lemas Riwayat kesehatan sekarang Tn.A lemas dan merasa cepat lelah jika beraktifitas. Sebelumnya klien mengeluh sesak nafas secara tiba-tiba. Klien nyaman tidur dengan kepala ditinggikan, sering terbangun malam hari karena sesak dan BAK 2x tiap malam. Klien juga mengeluh batuk, namun batuk tidak disertai darah. Tidak ada demam. Tidak ada keluhan nyeri dada. Riwayat kesehatan dahulu Tn.A mengeluh sesak nafas yang dirasakan terus menerus dan bertambah berat sejak 4 hari SMRS. Klien kedua kalinya dirawat karena keluhan ini. Tahun 2004 klien sempat dirawat di RSHS selama 10 hari karena keluhan yang sama. Setelah itu klien diperbolehkan pulang dan harus kontrol rutin. Namun klien hanya kontrol satu kali, setelah itu tidak pernah kontrol lagi. Tidak ada keluhan jantung berdebar, riwayat hipertensi (-), riwayat merokok sejak 20 tahun yang lalu 1 bungkus/hari. Riwayat kolesterol tinggi (-), penyakit jantung keluarga (-).

b. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Penampilan Kesadaran GCS : klien tirah baring terlihat lemah : kompos mentis : E4M6V5

Sistem pernapasan Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu pernapasan, bunyi nafas vesikuler, perkusi paru sonor, RR:23x/menit, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Sistem kardiovaskuler Konjungtiva non anemis, TD : 93/65 mmHg, N : 94x/menit, teraba lemah dan ireguler, CRT < 3 detik, gambaran EKG : sinus ritme, VES (+)

Sistem pencernaan BB 50 Kg, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, abdomen datar lembut, muntah (-), BU 4x/menit, BAB (+) 1 hari SMRS

Sistem perkemihan Urine berwarna kuning pekat, jumlah urine 40cc/jam. Tidak ada distensi kandung kemih

Sistem integumen Kulit sawo matang, sianosis (-), turgor kulit baik, edema anasarka (-) Sistem neurologi GCS E4M6V5 , kesadaran kompos mentis, pupil bulat isokor Sistem muskuloskeletal Bentuk normal, kekuatan otot 5/5, 5/5, edema tungkai -/-

c. Pemeriksaan Penunjang Tanggal pemeriksaan 11-12-2011 Hematologi-darah rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit 17-12-2011 Kimia klinik Natrium Kalium Kalsium Magnesium 16-12-2011 Ureum Kreatinin 11-12-2011 09-11-2011 APTT CKMB 133 4,7 4,98 2,18 75 1,90 29,8 47 15-50 0,7-1,2 16,2-36,2 <25 Detik U/L 135-145 3,6-5,6 15,1 41 5,17 17000 211000 13,5-17,5 40-52 4,5-6,5 4400-11300 150000-450000 Hasil Laboratorium Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

EKG 17.12.2011 * HR 98 x/ menit * Irama sinus * Axis 46o * ST elevasi (+) V1-V3, V5 * T inferted (+) di V4, V6, I, II

Thoraks foto * Kardiomegali dengan awal bendungan paru * Elevasi diafragma kanan e.c hepatomegali * Tidak nampak TB paru aktif

Hasil angiografi

LM stenosis 75%, LAD 60% pada osteal, stenosis panjang, difus 6090% di MID, 60% di distal, LCX 70% di osteal ke proksimal.

e. Terapi medikasi * Aspilet 1x 81 mg * CPG 1x 75mg * Captopril 3x 6,25mg * Simvastatin 1x 20mg * Diazepam 1x 5mg * Furosemide 1x 40mg * Fluimucid 2x 600mg * ISDN p.r.n 5mg * Calos 3x 1 tab * Infus dextrose 5% 500 mL

ANALISA DATA No 1 DS : - Klien mengeluh lemas DO : - Kondisi umum klien tampak lemah - Klien beraktivitas minimal - Kesadaran CM Data Etiologi Aterosklerosis Konstriksi arteri koronaria Aliran darah ke jantung menurun Oksigen dan nutrisi turun Jaringan Miocard Iskemik Nekrose lebih dari 30 menit Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang Supply Oksigen ke miocard turun Metabolisme anaerob Penurunan fosforilasi energi tinggi ATP dan asam laktat meningkat Diassosiasi asam laktat menjadi ion H+ dan laktat Penurunan pH cairan ekstra dan intraseluler Ikatan O2 oleh Hb di paru Masalah Intoleransi aktivitas

terhambat Sintesis ATP terhambat fatigue Intoleransi aktivitas 2 DS: - Klien mengeluh sesak nafas DO : RR 23x/menit Batuk (+) Rhonkhi +/+ Saturasi O2 100% Aterosklerosis Konstriksi arteri koronaria Aliran darah ke jantung menurun Oksigen dan nutrisi turun Jaringan miocard iskemik pada ventrikel kiri Kemampuan pompa ventrikel kiri menurun Tekanan dinding ventrikel kiri Resistensi vaskuler sistemik Aliran darah balik ke atrium kiri Tekanan intratrium meningkat Transudasi ke paru Resiko pola nafas tidak efektif

Edema paru Resiko pola nafas tidak efektif 3 DS : DO : Urine 40 cc/jam, kuning pekat, bau khas Gambaran EKG : SR VES (+) TD : 95/57 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5C HR : 60 x/menit Aterosklerosis Konstriksi arteri koronaria Aliran darah ke jantung menurun Oksigen dan nutrisi turun Jaringan miocard iskemik Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang Supply Oksigen ke miocard turun Hipoksia seluler Integritas membrane sel berubah Kontraktilitas turun After load meningkat Penurunan curah jantung Suplai darah ke jaringan berkurang Resiko gangguan perfusi jaringan 4 DS: klien mengatakan Aterosklerosis Kurang Resiko gangguan perfusi jaringan

kurang paham perawatan di rumah DO: Klien menanyakan tentang pantangan yang harus dihindari Klien menanyakan kegunaan obat-obat yang diminum Klien tampak bingung

Aliran darah ke jantung menurun Jaringan miocard iskemik Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang Gagal jantung kiri Timbul gejala: sesak, nyeri dada Perawatan di rumah sakit Klien dipulangkan Kurang informasi tentang perawatan klien Deficit pengetahuan

pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan 2. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya edema paru sekunder akibat dekompensasi ventrikel kiri 3. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung 4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai perawatan penyakit jantung di rumah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. 1 Diagnosa Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, toleransi aktivitas meningkat, Intervensi 1. Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan tekanan darah sebelum, selama, sesudah aktivitas sesuai indikasi. 2. Bantu aktivitas perawatan diri klien - Memandikan pasien - Membantu pasien menggosok gigi - Memotong kuku bila panjang 3. Batasi aktivitas pada dasar nyeri/respons hemodinamik 4. Batasi pengunjung 5. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas 6. Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukkan tidak toleran terhadap aktivitas 7. Motivasi klien untuk melakukan aktivitas motorik, duduk, mika-miki Rasional 1. Kecenderungan menentukan respons pasien terhadap aktivitas dan dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokardia yang memerlukan penurunan tingkat aktivitas. 2. Memenuhi kebutuhan dasar klien akan kenyamanan dan keindahan 3. Menurunkan kerja miokardia/konsumsi oksigen, menurunkan resiko komplikasi 4. Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien, namun periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik. 5. Aktivitas yang maju memberikan control jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan 6. Palpitasi, nadi tak teratur, adanya nyeri dada atau dispnea dapat mengindikasikan kebutuhan perubahan program olahraga atau obat.

ketidakseimbangan dengan kriteria : antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan - Frekuensi /irama jantung dalam batas normal - Tekanan darah dalam batas normal - Klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien

7. Meningkatkan toleransi aktivitas secara bertahap 2. Resiko tinggi gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya edema paru sekunder akibat dekompensasi ventrikel kiri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, pertukaran gas membaik/stabil, dengan kriteria : - Tidak ada sesak - Saturasi O2 95-100% - Pola istirahat adekuat - RR stabil 3. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, curah jantung membaik/stabil, dengan kriteria : - Tidak ada edema - Jumlah urine normal 1. Pertahankan tirah baring selama fase akut 2. Laporkan adanya tanda tanda penurunan TD 1. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan dieresis 1. Posisikan pasien semifowler 2. Observasi adanya bunyi nafas dan jantung abnormal, dan keluhan sesak. 3. Ajarkan teknik batuk efektif 4. Pantau Saturasi O2 5. Berikan O2 per kanul 3Lpm 1. Untuk meningkatkan aliran udara sehingga supply O2 optimal 2. Adanya ronkhi menandakan penumpukan cairan di paru, bunyi gallop S3 dan S4 akibat turunnya compliance ventrikel karena infark miokard. 3. Memudahkan pengeluaran sekret 4. Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru 5. Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan

3. Monitor haluaran urin. Catat intake output. 2. Pada GJK dini, sedang atau kronis TD dapat Laporkan adanya edema 4. Pantau TTV tiap jam 5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan : BC 3 meningkatkan sehubungan dengan SVR. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi

mengkompensasi tidak dapat normal lagi.

- TTV dalam batas normal - Tidak ada disritmia

Liter/menit 6. Pantau EKG tiap hari

3. Oliguria menunjukkan adanya penurunan CO. Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema.

7. Pertahankan cairan parenteral dan obat- 4. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan obatan sesuai advis D5% 500ml/24 jam * * * * * * * * Aspilet 1x 81 mg CPG 1x 75mg Captopril 3x 6,25mg Simvastatin 1x 20mg Diazepam 1x 5mg Furosemide 1x 40mg Fluimucid 2x 600mg ISDN p.r.n 5mg aktifitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan secara diuretic atau pengaruh fungsi jantung 5. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardia dan juga mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia jaringan. 6. Mengetahui aktivitas listrik jantung, dan penunjang thd terapi yang akan diberikan bila ditemukan kelainan-kelainan pada gambaran EKG 7. Aspilet adalah obat untuk mencegah platelet, captopril sebagai ace-inhibitor yang mencegah angiotensin I berubah menjadi angiotensin II yang menyebabkan TD meningkat, 8. Valsasa manuver dan defekasi dapat

8. Hindari valsava manuver dan defekasi (gunakan Laxadine 1 x 15 cc)

merangsang saraf simpatis yang akan menyebabkan bradikardi 4 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai perawatan penyakit jantung di rumah Setelah dilakukan pendidikan kesehatan, pengetahuan klien dan keluarga bertambah dengan criteria hasil: Menyatakan pemahaman penyakit rencana tentang , 1. Berikan pendidikan kesehatan kepada klien 1. Klien dan keluarga mungkin perlu memahami dan keluarga tentang penyakit jantung koroner dengan cara diskusikan dengan keluarga tentang pengertian, tanda dan gejala, penyebab, dan cara perawatan penyakit yang diderita klien dari hal-hal yang mendasar. Klien dan keluarga penting

mengetahui cara perawatan yang tepat karena di rumah peran keluarga yang paling penting untuk mencegah serangan ulang.

penyakit jantung.

2. Evaluasi pengetahuan klien dan keluarga 2. Klien dan keluarga mungkin belum sepenuhnya dengan memotivasi klie dan keluarga untuk paham atau ada materi yang belum dimengerti. positif merupakan sumber

jantung

pengobatan,

menyebutkan kembali materi yang telah 3. Reinforcement disampaikan. 3. Berikan reinforcment positif jika keluarga mampu menyebutkan pengertian, tanda dan

tujuan pengobatan & efek samping / reaksi merugikan Menyebutkan gangguan yang

motivasi bagi klien dan kelurga sehingga mampu meningkatkan harga diri dan keinginan keluarga untuk merawat klien.

gejala serta penyebab/faktor resiko gagal 4. Control teratur pada klien sangat penting untuk jantung 4. Motivasi keluarga untuk terus melakukan kontrol teratur. mencegah terjadinya komplikasi lanjtu yang tidak diinginkan dan mengetehui perkembangan klien.

memerlukan perhatian cepat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TGL 17.12.2011 WAKTU 07.30 NO 1 2 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Operan dengan dinas malam Memandikan pasien, mengganti laken, memposisikan pasien senyaman mungkin 08.00 3 4 09.00 5 6 Mengobservasi TTV Menghitung balance cairan Membantu klien sarapan Memberi terapi : - aspilet 81 mg, CPG 75 mg, captopril 6,25 mg, 7 8 10.00 9 10 11.00 12.00 11 12 Mengobservasi TTV Menghitung balance cairan Mengobservasi TTV Menghitung balance cairan Mengobservasi TTV Mengobservasi TTV Memfasilitasi makan siang 13.00 13 14 Mengobservasi TTV Menghitung balance cairan TD : 86/65 N : 98 R : 24 EKG SR VES (+) I-O: 100-171, balance: -71 TD : 91/74 N : 96 R : 22 EKG SR VES (-) I-O: 250-291, balance: -41 TD : 91/68 N : 94 R : 20 EKG SR VES (-) TD : 118/71 N : 96 R : 22 EKG SR VES (-) Makan habis 1 porsi TD : 100/68 N : 94 R : 20 EKG SR VES (-) I-O: 100-221: -121 TD : 93/65 N : 94 R : 22 EKG SR VES (+) I-O : 180 - 21, balance : + 159 Pasien tampak tenang, makanan habis Pasien tampak tenang, obat masuk Pasien tampak segar dan rapi EVALUASI PARAF

14.00

15 16

Operan dinas pagi dan siang Mengobservasi TTV Mengobservasi TTV Menghitung balance cairan Memberi obat Captopril 6,25 mg Mengobservasi TTV Mengobservasi TTV Membantu klien makan Mengobservasi TTV Menghitung balance cairan Mengobservasi TTV Memberikan obat Dzp 5 mg, Simvastatin 20 mg, Flumucil 600mg, Captopril 6,25mg TD : 95/67 N : 96 R : 20 EKG SR VES (-) TD : 95/67 N : 96 R : 20 EKG SR VES (-) I-O: 200-221: -121 Klien tenang, obat masuk TD : 93/67 N : 96 R : 18 EKG SR VES (-) TD : 89/64 N : 96 R : 20 EKG SR VES (-) Makanan habis 1 porsi TD : 87/65 N : 94 R : 20 EKG SR VES (-) I-O: 50-221: -171 TD : 89/63 N : 94 R : 18 EKG SR VES (-) Obat masuk, klien tenang

15.00

17 18

16.00

19 20

17.00 18.00

21 22 23 24

19.00 20.00

25 26

27 28 21.00 19.12.2011 07.00 29 1 2

Mengobservasi TTV Menghitung balance cairan Mengobservasi TTV Operan dengan dinas malam Memandikan pasien, mengganti laken, memposisikan pasien senyaman mungkin

TD : 87/63 N : 96 R : 19 EKG SR VES (-) I-O: 120-181: -39 TD : 91/62 N : 96 R : 19 EKG SR VES (-)

Pasien tampak segar dan rapi

08.00

3 4

Mengobservasi TTV Menghitung balance cairan Membantu sarapan

TD : 89/63 N : 72 R : 22 EKG SR VES (-) Intake : 200 output : 21, balance : +179 Pasien tampak tenang, mampu makan sendiri, makanan habis 1 porsi

09.00

5 6 7

Mengobservasi TTV Memberi terapi : - aspilet 80 mg, CPG 75 mg, furosemid 40 mg Mengobservasi TTV Memberikan informasi tentang perawatan di rumah

TD : 76/59 N : 76 R : 22 EKG SR VES (-) Pasien tampak tenang, obat masuk

10.00

8 9

TD : 86/65 N : 94 R : 22 EKG ST VES (-) Klien dan keluarga mendengarkan dengan aktif Sesak (-), pasien berjalan mandiri TD : 86/65 N : 94 R : 20 EKG ST VES (-) TD : 87/65 N : 96 R : 20 EKG ST VES (+) Makanan habis 1 porsi TD : 73/52 N : 96 R : 18 EKG SR VES (-)

10 11.00 12.00 13.00 11 12 13

Membantu klien duduk di kursi dan berjalan Mengobservasi TTV Mengobservasi TTV Memfasilitasi klien makan siang Mengobservasi TTV

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 19-122011 CATATAN KEPERAWATAN Diagnosa ke-1 S : Klien mengatakan mampu melakukan ADL sendiri O : diuresis (+), klien memenuhi ADL dengan bantuan : mandi, mandiri: gosok gigi, makan, minum, ke kamar mandi . TTV stabil setelah aktifitas ringan A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi 19-122011 Diagnosa ke-2 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak O : TTV klien stabil, MAP terakhir 60 mmHg, gambaran EKG SR, klien tampak tenang, klien dapat tidur dengan nyenyak Saturasi Oksigen: 98%, RR 18x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi 19-122011 Diagnosa ke-3 S : Klien mengatakan tidak ada nyeri dada, sesak (-) O : k/u tenang, lemah, GCS 15, TTV stabil, akral hangat, sianosis(-), sat. O2 98%, CRT < 3 detik A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi 19-122011 Diagnosa ke-4 S : Klien mengatakan mengerti dan akan mematuhi semua anjuran yang diberikan. O : Klien mampu menjawab evaluasi yang diberikan. Klien tampak tenang. A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi, sebelum pulang tekankan untuk kontrol teratur PARAF