UJIAN KASUS PENDEK

Bronchopneumoni

Oleh: Ervan Leo Prasetyarto NIM: 0610710043

Pembimbing: Dr.dr.Mardhani Yosoprawoto, Sp. A (K)

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2011

LAPORAN KASUS I Identitas Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Agama/Suku Alamat Tanggal MRS Identitas Orang Tua 1. Ayah Nama Usia Pekerjaan 2. Ibu Nama Usia Pekerjaan : : : Ny. S 25 tahun SMA Ibu rumah Tangga : : : Tn. L 23 tahun SMA Pedagang : An. K : Perempuan : 6 Bulan : Islam / Jawa : Jl. Kol. Sugiono GG 4/42, Malang : 5 Maret 2011

Pendidikan :

Pendidikan :

Jumlah saudara: Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara II Anamnesis 1 2 Heteroanamnesis oleh Ibu Kandung Pasien : Sesak nafas. Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang Sesak sejak 1 minggu SMRS, ini adalah sesak yang pertama kali, riwayat

sesak berulang tidak ada, sesak meningkat saat malam, bila sudah pagi sesak berkurang. Batuk grok-grok mulai sejak 10 hari SMRS. Batuk berdahak, tapi dahak tidak bisa keluar. Panas sejak 15 hari SMRS, Panas awalnya sumer-sumer kemudian meningkat tinggi. Demam sempat turun dengan obat penurun panas dari bidan. Panas tidak disertai kejang. Pada malam hari panas semakin tinggi. 3 Riwayat Pengobatan 14 hari sebelum MRS, pasien dibawa ke bidan dan mendapat puyer berwarna bening, lalu panas menurun sementara. 4 Riwayat Penyakit Terdahulu Hanya batuk dan pilek. 5 Riwayat Penyakit Keluarga 6 Ayah pasien memiliki riwayat atopi dan asma. Riwayat keluarga batuk lama (+) Kakek. Riwayat pasien kontak dengan perokok (kakeknya).

Riwayat Kehamilan Ibu ANC (-). Selama hamil ibu tidak ada mengalami kelainan atau sakit apapun. Pasien merupakan anak ketiga. Usia Ibu saat mengandung pasien 25 tahun. Riwayat minum jamu-jamuan (-), obat-obatan (-), pijat oyok (-), mengkonsumsi alkohol (-), merokok (-), anyang-anyangan (-), demam (-), keputihan (-), Perdarahan (-), batuk (-), pilek (-), trauma (-), diabetes mellitus (-), riwayat asma (-).

Riwayat Kelahiran Pasien lahir di rumah bersalin, secara spontan belakang kepala pada tanggal 9 September 2010. Pasien lahir cukup bulan (saat usia kehamilan 9 bulan), pasien lahir langsung menangis, warna ketuban keruh, tidak berbau, warna kulit kemerahan. Berat badan lahir 3900 gram dengan panjang badan 50 cm. Tidak didapatkan kelainan pada saat lahir.

Riwayat Imunisasi Menurut Ibu telah mendapatkan: BCG (suntik di lengan), Hepatitis B (suntik di paha), DPT (suntik di paha), Polio (tetes di mulut). Tampak scar BCG. Namun, ibu tidak membawa KMS sehingga status imunisasi tidak jelas. 9 Riwayat Perkembangan 1. Usia 3 bulan : Pasien bisa mengangkat kepala sendiri, mengikuti obyek yang bergerak, tertawa. 2. Usia 4 bulan : Pasien bisa tengkurap sendiri, tapi belum bias kembali keposisi awal dengan sendiri. 3. Usia 6 bulan : Pasien bisa duduk dengan dengan bantuan orang tua, memindahkan benda, mengekspresikan suka atau tidak suka, dan tertawa jika diajak main.

10

Riwayat Makan dan Minum Pasien mendapatkan ASI sampai usia 6 bulan. 1 bulan yang lalu mendapat makanan pendamping ASI, yaitu bubur tepung beras. Kualitas dan kuantitas dinilai cukup oleh ibu kandung pasien

III Pemeriksaan Fisik (Tanggal 5 Maret 2011) 1 Keadaan Umum 2 Tanda Vital a. Laju pernapasan b. Laju denyut nadi c. Suhu aksiler 3 Status Antropometri: d. Panjang badan e. Berat badan g. Persentase BBI h. Lingkar Kepala i. Lingkar lengan atas 4 Kepala a. Bentuk b. Ukuran c. Rambut d. Wajah e. Mata : normosefal, benjolan massa (). : mesosefal. : hitam, tidak mudah dicabut. : simetris, bundar, deformitas (-), rash(-), sianosis (-). : konjungtiva sklera palpebra f. Telinga g. Hidung h. Mulut i. Lidah : anemis (+); : ikterik (-); : edema (-); : 66 cm (0 s/d 2 SD) : 6,5 kg ( -2 s/d 0 sd) : 90,2 % (gizi baik) : 42,5 cm ( 0 s/d 2 SD) : 12 cm ( -2 s/d 0 SD) : 44 x/menit, reguler, spontan : 132 x/menit, reguler, kuat angkat : 38OC : Composmentis, tampak sakit sedang, napas spontan adekuat menggunakan O2 masker, kesan gizi baik.

f. Berat Badan Ideal (BBI) : 7,2 kg

reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3 mm/3mm; : bentuk normal, posisi normal, sekret (). : sekret (), pernafasan cuping hidung (-), perdarahan (), hiperemi (), deviasi septum nasi (-). : mukosa bibir basah, mukosa sianosis (), hiperemis faring (-), tonsil T1/T1, hiperemis tonsil (-). : Bentuk dan ukuran dalam batas normal

5 Leher a. Inspeksi b. Palpasi 6 Thoraks a. Inspeksi Umum : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (+) epigastrial minimal deformitas (-), jaringan parut (-). b. Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru: Inspeksi : gerakan dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris, retraksi dinding dada (+) epigastrial minimal. Palpasi Perkusi Suara nafas : gerakan dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris, stem fremitus normal. : tidak dikerjakan Rhonki basah halus Wheezing Auskultasi:suara napas: laju pernapasan 44x/menit, reguler : ictus cordis tidak terlihat. : ictus cordis teraba di ICS IV MCL sinistra. : tidak dilakukan : bunyi jantung : S1S2 tunggal, reguler gallop (-), murmur (-) : Simetris, massa ( | ) : pembesaran kelenjar limfe regional ( | ), trakea di tengah, Kaku kuduk (-)

Abdomen c. Inspeksi : Kulit abdomen : jaringan parut (), dilatasi vena(-), peradangan umbilikus (), rash (-).

Kontur abdomen : cembung, tampak simetris, benjolan (-), Herniasi (-) d. Auskultasi e. Perkusi f. Palpasi : Bising usus (+) normal. : Tidak didapatkan meteorismus. : turgor kembali dalam 1 detik Hepar : Just palpable Lien 8 Pemeriksaan Ekstremitas Kana n Akral Hanga t kering + Kiri Hangat kering + 1detik Kanan Hangat kering + 1 detik Kiri Hangat kering Atas Bawah : Tidak teraba besar

Anemis Ikterik Edema Sianosis Ptechie

+ 1 detik

Capillary Refill 1 detik Time

IV Daftar Masalah 1. Sesak 2. Panas;

3. Batuk 4. Pucat V Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium (5 Maret 2011) Darah Lengkap : Lekosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit MCV MCHC : 26.000/L : 7,8 gr/dL : 22,5% (N: 3.500-10.000)

(N: 9,5-14,) (N: 30,0-41,0)

: 368.000/ L (N: 150.000-390.000) : 72 L m3 : 34,7 gr/dl : 0,13 (N < 0,3) : 64 mg/dl (N: 54-200) : 21,9 mg/dl (N: 10-50) : 0,14 mg/dl (N: 0,7-1,5) : 67 U/L (N: 11-41) : 77 U/L (N: 10-41) :2,73 g/dl (N: 3,5-5,5) : 127 mmol/L (N: 131-140) : 4,3 mmol/L (N: 3,5-5) : 106 mmol/L (N: 97-106) : 9,0 mg/dl : 3,85 mg/dl (N: 7,6-11) (N: 2,5-7,0)

Kimia Darah : CRP kwantitatif Gula darah Sesaat Ureum Creatinine SGOT SGPT Abumin Natrium Kalium Klorida Kalsium Phosphor

Serum Elektrolit :

Analisa gas darah pH PCO2 : 7,395

:

( N: 7,35-7,45)

38,1 mmHg (N: 35-45)

PO2 HCO3 Saturasi Arterial Base Excess

: :

116,3 mmHg (N: 80-100) 23,0 mmol/l (N: 21-28) (N> 95)

: 98,3 %

: -2,1 mmol/l (N: (-3)-(+3))

VI Diagnosis (Tanggal 5 Maret 2011) Bronchopneumonia Anemia Normokrom Normositer

VII Rencana Diagnosis Darah lengkap + Evaluasi hapusan C-Reactive Protein Analisa gas darah Gula Darah Acak Serum Elektrolit Foto thorax AP Mantoux test O2 nasal canul 2 lpm IVFD C 1:4 630 cc/ 24 jam = 8 tets mac/m I.V PO Ampicilin 3 x 200 mg (1) Chloramphenicol 3 x 100 mg Paracetamol 4 x cth (k/p) Nebulisasi PZ 1 cc/ 6jam Diet : ASI/PASI (8 x 10cc)

VIII Rencana Terapi (Tanggal 5 Maret 2011)

IX Rencana Monitoring Tanda Vital (laju pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh) dan tanda distress Pernafasan. X Rencana Edukasi

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan. 2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. 3. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan. 4. Menjelaskan kepada keluarga mengenai prognosis pasien yang bisa sewaktu-waktu memburuk.

10