SOAP untuk pasien FOLLOW UP di BANGSAL Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 24 Oktober 31 Desember 2011 Nama

DM : Ruangan Tanggal dan Jam  Identitas Pasien Nama Alamat  S (Subjektif) o o : : : : : Umur Pekerjaan : : Jenis Kelamin Status Sosial : : : :

Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang

 O (Objektif) o

Keadaan Umum Tampak sakit ringan / sedang / berat Kesadaran : Compos Mentis / Somnolence / Sopor / Coma

Tanda-tanda Vital TD RR : : mmHg x/menit HR : x/menit

o

Temp :

Pemeriksaan Fisik ( Status Generalis ) y y Kepala : Mata y THT Tenggorokan / faring y y Mulut dan Lidah Leher Lesi / luka JVP PKGB Thyroid : +/: : : : Hiperemis + / : Coated tongue + / : Bagian : Tonsil ki / ka : Anemis +/- (S/D) - Sklera Ikterik +/- (S/D) - Ukuran pupil : Isokor / Non-Isokor

Konjungtiva :

Refleks Cahaya + /- (S/D)

Paru o o Pernapasan Ronkhi ( ) : Wheezing ( )

Jantung o o Bunyi Jantung Tambahan Bagian : : S1 ( ) dan S2 ( ), murmur ( ), gallop ( )

Abdomen o o o o o Nyeri Tekan / lepas Hati Spleen Ginjal Appendix : : : : : Bagian :

Extremitas o Akral Hangat / dingin :

Pemeriksaan Laboratorium

 Assesment

 Planning o Plan Dx :

Plan Tx :