PERTUBUHAN PELADANG KAWASAN BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI ( INDIVIDU ) PERTUBUHAN PELADANG KAWASAN..

TAHUN
( A ) BUTIR-BUTIR PERMOHONAN 1. NAMA
( NAMA SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN - HURUF BESAR )

2. NO KAD PENGENALAN (BARU)

3. NO KAD PENGENALAN ( LAMA )

4. JANTINA

LELAKI

PEREMPUAN

5. BANGSA

6. ALAMAT SURAT MENYURAT

7. POSKOD

8. BANDAR

9. NEGERI 10. NO. TELEFON 11. TARIKH LAHIR 13. TEMPAT LAHIR 12. UMUR : TAHUN

14. PEKERJAAN (Jenis)

15. STATUS PERKAHWINAN ( / )

BUJANG

BERKAHWIN

( B ) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 16. NO AHLI : 17. UNIT PELADANG : 18. NO RESIT : 19. DILULUSKAN PADA : COP TARIKH TERIMA

( C ) BAYARAN YANG DISERTAKAN 20. BAYARAN MASUK 21. SAHAM R M ( NOTA : SAHAM MINIMUM RM 10.00 )

R M JUMLAH RM

( D) NAMA PERTUBUHAN LAIN YANG BERASASKAN PERTANIAN YANG SAYA MENJADI AHLI 22.

23.

( E ) AKTIVITI PERTANIAN DIUSAHAKAN i SAWAH 24. KELUASAN / UNIT 25. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 26. LOT NO 27. LOKASI

ii DUSUN / KEBUN / LADANG 28. KELUASAN / UNIT 29. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 30. LOT NO 31. LOKASI

iii TERNAKAN LEMBU 32. KELUASAN / UNIT 33. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 34. LOT NO 35. LOKASI

TERNAKAN KERBAU 36. KELUASAN / UNIT 37. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 38. LOT NO 39. LOKASI

TERNAKAN KAMBING 40. KELUASAN / UNIT 41. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 42. LOT NO 43. LOKASI

TERNAKAN AYAM / ITIK 44. KELUASAN / UNIT 45. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 46. LOT NO 47. LOKASI

iv AKUAKULTUR IKAN 48. KOLAM / SANGKAR / TANGKI 49. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 50. LOT NO 51. LOKASI

AKUAKULTUR UDANG 52. KOLAM / SANGKAR / TANGKI 53. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 54. LOT NO 55. LOKASI

AKUAKULTUR .. 56. KOLAM / SANGKAR / TANGKI 57. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 58. LOT NO 59. LOKASI

AKUAKULTUR . 60. KELUASAN / UNIT 61. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 62. LOT NO 63. LOKASI

v INDUSTRI KECIL SEDERHANA 64. KELUASAN / UNIT 65. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 66. LOT NO 67. LOKASI

vi PERKHIDMATAN PERTANIAN PEMASARAN 68. JENIS PRODUK 69. KUANTITI 70. NILAI 71. LOKASI PERKHIDMATAN PERTANIAN PENGANGKUTAN 72. KELUASAN / UNIT 73. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 74. LOT NO 75. LOKASI

PERKHIDMATAN PERTANIAN KEJENTERAAN LADANG 76. KELUASAN / UNIT 77. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 78. LOT NO 79. LOKASI PERKHIDMATAN PERTANIAN 80. KELUASAN / UNIT 81. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA ) 82. LOT NO 83. LOKASI ( F ) PENAMA SAYA DENGAN INI MELANTIK ORANG-ORANG YANG TERSEBUT DI BAWAH INI SEBAGAI PENAMA SAYA PENAMA 1 NAMA

NO. K/P ALAMAT

BAHAGIAN PENAMA 2 NAMA

NO. K/P ALAMAT

BAHAGIAN

TARIKH : TANDATANGAN PEMOHONAN

( G ) PENGESAHAN OLEH KETUA UNIT SAYA SAHKAN PEMOHON INI *BERMASTAUTIN / MENGUSAHAKAN AKTIVITI PERTANIAN DALAM KAWASAN PENGENDALIAN UNIT PELADANG INI. NAMA

UNIT PELADANG

TANDATANGAN :.

TARIKH :

( H ) KEGUNAAN PEJABAT PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

PERMOHONAN DITERIMA PADA DI BENTANG DALAM MESYUARAT A.J.P PADA DIILULUSKAN / DI TOLAK

TARIKH :

.. (PENGERUSI JEMAAH PENGARAH)

* POTONG MANA BERKENAAN