BAB I PENDAHULUAN

Flour Albus Ny. F ibu rumah tangga 25 tahun mengeluh menderita keputihan terus menerus. Keputihan tidak berbau tetapi terasa gatal didaerah kemaluan. Ibu muda yang cantik ini sudah berobat kepuskesmas dan sembuh tetapi beberapa minggu kemudian keputihannya kambuh kembali. Hari ini ia kepuskesmas lagi, keluhan keputihan dan gatal masih ada bahkan kini kemaluannya bengkak dan sakit sekali saat berjalan. Dari anamnesis diketahui bahwa suaminya sering keluyuran dimalam hari, walaupun istrinya masih muda dan cantik dan pulangnya dipagi hari. Beberapa minggu yang lalu pernah keluar nanah dari kemaluan si suami. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan adanya lesi pada vulva wanita ituberupa pembengkakan kemerahan dan sakit pada pintu vagina. Dokter menganjurkan pemeriksaan sekret vagina dan serfik. Disamping memberikan obat dokter memberikan advis dan menganjurkan suaminya untuk berobat. 1.1 Step 1: Klarifikasi Term Dan Konsep Flour albus: cairan yang keluar dari vagina yang bukan darahdengan sifat yang bermacam-macam baik warna, bau maupun jumlahnya. Vagina: saluran genitalia pada wanita, mulai dari vulva sampai keservik uteri yang menerima penis waktu kopulasi. Vulva: daerah organ kelamin wanita yang meliputi labia mayora, labia minora, mons pubis, bulbus vestibuli, vestibulum vagina, glandula vestibularis mayor dan minor, serta orificium fagina 1.2 Step 2: Mendefinisikan Dan Menegaskan Problem 1. 2. Apa yang menyebabkan keputihan terus menerus? Apa yang menyebabkan keputiahnnya tidak berbau dan terasa gatal dikemaluannya? 3. 4. 5. Mengapa Ny. F sudah berobat dan kambuh lagi? Mengapa kemaluannya bengkak dan sakit saat berjalan? Mengapa dokter menganjurkan pemeriksaan sekret vagina dan serfik dan apa tujuannya?
1

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Apa yang menyebabkan keluar nanah dari kemaluan suami? Apa yang menyebabkan lesi pada vulva berupa pembengkakan dan kemerahan? Mengapa dokter menganjurkan suaminya untuk berobat juga? Bagaimanakan penatalaksanaan pada kasus? Apa diagnosis banding pada kasus? Apa penyebab tersering pada kasus? Apa hubungan penyakit istri dan suami dan bagaimana penularannya? Bagaimana mekanisme terjadinya keputihan? Apa saja edukasi yang diberikan pada pasien? Apa komplikasi yang terjadi pada kasus pada masing-masing DD? Bagaimana mikroorganisme masuk dan bertahan divagina? Bagaimana prognosisnya? Bagaimana cara pemeriksaan laboratorium? Apa saja pemeriksaan penunjangnya dan apa saja yang ditemukan? Apa saja faktor resiko pada kasus? Apa tanda dan gejala pada masing-masing DD?

1.3 Step 3: Analisa Problem 1. Keputihannya terus menerus karena penyebab dari keputihannya belom dihilangkan sehingga tetap menginfeksi dan akhirnya terjadilah keputihan terusmenerus. 2. LO 3. Karena hanya Ny.F saja yang berobat sedangkan suaminya tidak. Walaupun sebenarnya Ny.F sudah sembuh namun tertular lagi dari suaminya sehingga terjadi fenomena pingpong. Maka terjadi kekambuhan lagi pada Ny.F 4. Karena terjadi peradangan pada kemaluannay sehingga bial berjalan terasa sakit 5. Doktermenganjurkan pemeriksaan sekret vagina tujuannya adalah untuk memastikan mikroorganisme penyebab dan terapinya. 6. Penyebab keluar nanah dari kemaluan suami kemungkinan karena suami terinfeksi gonokokus dan terjadi peradangan sehingga teraktifasi sistem imun dan akhirnya keluar nanah. 7. Penyebab lesi pada vulva berupa pembengkakan dan kemerahan adalah karena kemaluan ibu tersebut terinfeksi oleh suatu mikroorganisme dan sistem pertahan

tubuh kita akan aktif dan mengeluarkan sel-sel radang maka terjadilah peradangan yang bermanifestasi berupa pembengkakan dan kemerahan. 8. Dokter menganjurkan pengobatan juga pada suaminya karena penyakit tersebut dapat menular. Jika hanya istrinya yang berobat sedangkan suaminya tidak maka istri akan tertular lagi dari suaminya atau disebut fenomena pingpong. 9. LO 10. Diagnosis banding pada kasus diantaranya: kandidiasis, trichomoniasis, bakterialis vaginalis, gonorhoeae 11. Penyebab tersering dari infeksi genitalia adalah kandida albikans 12. Penularannya melalui hubngan seksual sehingga pasti ada hubungannya antara suami dan istri. Bila suami yang terkena maka akan ditularkan ke istrinya melalui hubungan intim. 13. LO 14. Edukasi yang dapat diberika diantaranya: jangan berganti-ganti pasangan, jangan menggunakan celana dalam yang ketat yang dapat membuat lingkungan jadi lembab, jangan menggunakan produk pembersih vagina sembarangan dll 15. LO 16. Mikroorganisme kebanyakan dapat bertahan didaerah fornik karena daerah ini lebih basa dibanding vagina sehingga mikroorganisme bisa bertahan dan berkembang didaerah ini. 17. Prognosisnya baik bila ditangani dengan tepat sesuai mikroorganisme penyebabnya 18. Pemeriksaan laboratorium dapat dialkukan dengan pengambilan cairan servik dan vagian kemudian dilakukan pemeriksaan dibawah mikroskop. 19. Pemeriksaan penunjangnya daiantaranya adalah pemeriksaan sediaan basah KOH dan garam fisiologis, pemeriksaan gram, kultur dan pemeriksaan serologis 20. Faktor resiko terjadinya flour albus diantaranya adalah: berganti-ganti pasangan, menggunakan produk pembersih vagina sembarangan, menggunakan obat penekan imun seperti kortikosteroid, menggunakan antibiotik jangka lama dll 21. LO

1.4 Step 4: Menyusun Penjelasan (Spider Web) Non farmakologi Epidemiolog i Etiologi Definisi Patofisiologi patogenesis Tanda dan gejala Flour albus Faktor resiko Diagnosis banding

Farmakologi

Prognosis Penatalaksanaan Komplikasi

Pemeriksaan

Fisik

Penunjang

1.5 Step 5: Memformulasikan Sasaran Belajar 1. Mahasiswa mampu menjelaskan Epidemiologi flour albus 2. Mahasiswa mampu menjelaskan Definisi 3. Mahasiswa mampu menjelaskan Etiologi 4. Mahasiswa mampu menjelaskan Faktor resiko 5. Mahasiswa mampu menjelaskan Patofisiologi patogenesis 6. Mahasiswa mampu menjelaskan Tanda dan gejala 7. Mahasiswa mampu menjelaskan Pemeriksaan fisik dan penunjang 8. Mahasiswa mampu menjelaskan Komplikasi 9. Mahasiswa mampu menjelaskan Prognosis 10. Mahasiswa mampu menjelaskan Diagnosis banding 11. Mahasiswa mampu menjelaskan Penatalaksanaan

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Definisi Flour albus merupakan cairan yang keluar dari vagina yang bukan darah dengan sifat yang bermacam-macam baik warna, bau maupun jumlahnya. Kandidiasis merupakan infeksi dengan berbagai manifestasi klinis yang disebabkan oleh kandida khususnya kandida albikans dan ragi (yeast) dari genus candida lain. Trichomoniasis merupakan infeksi saluran urogenital yang dapat bersifat akut atau kronik dan disebabkan oleh trikomonas vaginalis. Gonore dalam arti luar mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh neisseria gonorhoeae. Bakterial vaginosis merupakan sindrom klinis akibat perubahan flora normal vagina yaitu lactobacillus sp yang membentuk peroksida digantikan oleh bakteri anaerob seperti gardnerela vaginalis dan micoplasma hominis. 2.2 Epidemiologi Data epidemiologi per 1 januari 1998-31 desember 2002 terjadi terbanyak pada wanita muda dengan usia reproduksi sehat dan aktifitas seksual yang tinggi. Dignosis terbanyak Vaginitis(54,9%) penyebabnya mikroorganisme non-patologis(36,6%)

mikroorganisme patologis tunggal antara lain Candida(31,6%), gardnerella(17,6%), trichomonas(5,7%), dan gonoccocus(0,9%) 2.3 Etiologi flour albus Bakteri Neisseria gonorhoeae Clamydia trachomatis Mycoplasma hominis Trepanema pallidum Gardnerella vaginalis
5

Donovania granulomatis

Protozoa Trichomonas vaginalis Fungus Candida albicans Virus Herpes simplek virus Human papiloma virus HIV

2.4 Faktor resiko a. Candidiasis Peningkatan kadar karbohidrat (glikogen vagina) pada kehamilan dan pemakaian pil KB Peningkatan pH Diabetes melitus Obat penekan imun seperti kortikosteroid Terapi antibiotik jangka lama Menggunakan produk pencuci vagina Pakaian dalam yang ketat, konstriktif, sintetik sehingga menimbulkan lingkungan yang hangat dan lembab b. Bakterial vaginalis Pasangan seksual ganti-ganti Hubungan seksual diusia muda Penggunaan IUD Menggunakan pembersih vagina

c. Trichomoniasis Haid Kehamilan Menggunakan produk pencuci vagina Pasangan seksual ganti-ganti

d. Gonorhoeae Hubungan seksual ganti-ganti

6

Menggunakan produk pencuci vagina

2.5 Patogenesis dan patofisiologi

Infeksi gonokokus

Candida albikans

Gardnerella vaginalis

Trichomonas vaginalis

Invasi sel mukosa urogenital

Fungsi doderlen menurun Progresifitas dan aktifitasnya meningkat

Invasi membentuk asam amino Diubah jadi amin

Aktifitas seksual, tukar pakaian, handuk Invasi epitel dan subepitel vagina

Menempel melalui fili/fimbrie

Replikasi dan proliferasi

Over growth candida

Peningkatan ph vagina

Respon inflamasi

Respon inflamasi

Pengeluaran leukosit PMN

Penurunan fungsi doderlein

Penurunan fungsi doderlein

Flour albus

2.6 Tanda dan Gejala a. Candidiasis Wanita Gatal pada vulva Duh tubuh banyak, putih seperti susu Sangat gatal

 Pria

Nyeri Panas selama senggama Disuria Vulva/vagina kemerahan, edema, fisura kadang erosi Adanya Pseudomembran

Eritema difus Vesikopustul mudah pecaherosi + skuama putih ditepiterutama gland penis/preputium.

b. Trichomoniasis Wanita Pria Gejala lebih ringan dibanding wanita Bentuk akut mirip uretritis gonore: disuria, polakisuria, sekret mukopurulen Bentuk kronik gejala tidak khas: gatal pada uretra, disuria, urin keruh pada pagi hari c. Bakterial vaginosis 75% wanita dengan bakterian vaginosis munkin asimptomatik Gejala subjektif: duh tubuh yang ringan atau sedang dan berbau amis Bau lebih menusuk setelah koitus Gatal dan rasa terbakar pada vagina tapi biasanya lebih rringan daripada trikomoniasis atau kandidiasis d. Gonorhoeae Wanita
8

Pada kasus akut: duh tubuh banyak, berbau tidak enak Duh tubuh berwarna kekuning-kuningan dan berbusa Dinding vagina tampak kemerahan dan sembab Tampak granulasi berwarna merah dikenal sebagai strawberry appearance Perdarahan pasca coitus Perdarahan intermenstruasi Iritasi pada lipat paha atau disekitar genitalia eksterna Pada kasus kronis gejala lebih ringan dan sekret vagina biasanya tidak berbusa

 Pria

Infeksi asimptomatik Kadang-kadang nyeri pada punggung bawah Servik tampak merah, erosi, sekret mukopurulen Duh tubuh banyak bila terjadi servisitis akut atau disertai vaginitis yang disebabkan oleh trikomonas vaginalis.

Infeksi simptomatik Keluhan gatal, panas pada orificium uretra eksterna Disuria/ sakit waktu kencing Polakisuria/kencingnya sedikit-sedikit Duh tubuh kekuningan diujung uretra yang kadang-kadang disertai darah Nyeri pada saat ereksi

2.7 Pemeriksaan fisik dan penunjang Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik secara umum harus dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan penyakit kronis, gagal ginjal, infeksi saluran kemih, dan infeksi lainnya yang berkaitan dengan flour albus. Pemeriksaan khusus yaitu pemerksaan genitalia meliputi inspeksi dan palpasi genitalia eksterna, pemeriksaan spekulum untuk melihat vagina dan servik, pemeriksaan servik bimanual. a. Pada infeksi karena gonokokus kelainan yang dapat ditemukan: Orificium uretra eksterna merah, edema, sekret mukopurulen Labia mayora dapat bengkak merah dan nyeri tekan Kadang-kadang kelenjar bartolini ikut meradangdan terasa nyeri waktu berjalan atau duduk Pada pemeriksaan spekulum terlihat serfik merah dengan erosi dan sekret mukopurulen b. Pada infeksi trichomonas vaginalis, kelainan yang dapat ditemukan: Dinding vagina tampak merah dan sembab Kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan servik tampak sebagai granulasi berwarna merah dikenal sebagai strawberry appearance Bila sekret banyak dikeluarkan menimbulkan iritasi pada lipat paha atau sekitar genitalia eksterna
9

c.

Pada infeksi candida albicans, kelainan yang dapat ditemukan: Peradangan pada vulva dan vagina Pada dinding vagina sering terlihat membran-membran kecil berwaran putih dan jika diangkat menimbulkan bekas yang agak berdarah

d.

Pada infeksi gardnerela vaginalis yang dapat ditemukan: Vulva dan vagina hiperemis Sekret yang melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau berkilau Pada pemeriksaan servik ditemukan erosi yang disertai lendir bercampur darah keluar dari ostium uteri internum.

Pemeriksaan penunjang a. b. Penentuan ph dengan kertas indikator Ph (normal 3,0-4,5) Penilaian sediaan basah untuk pemeriksaan KOH dan pemeriksaan garam fisiologis Trikomonas vaginalis terlihat jelas dengan pemeriksaan garam fisiologis sebagai parasit berbentuk lonjong dengan flagelnya dan gerakannya yang cepat Candida albicans dapat terlihat jelas dengan KOH 10% tampak sel ragi blastospora atau hifa semu Vaginitis nonspesifik yang disebabkan gardnerela vaginalis pada sediaan dapat ditemukan beberapa kelompok basil, leukosit yang tidak seberapa banyak, dan banyak sel-sel epitel yang sebagian besar permukaannya berbinti-bintik, sel ini disebut clue cell yang merupakan ciri khas infeksi gardnerella vaginalis c. Pewarnaan gram Neisseria gonorhoeae memberi gambaran adanya gonokokus intra dan ekstra sel. Gardnerella vaginalis memberi gambaran batang-batang berukuran kecil gram negatif yang tidak dapat dihitung jumlahnya dan banyak sel epitel dengan kokobasil tanpa ditemukan laktobasillus d. Kultur Dengan kultur akan ditemukan kuman penyebab secara pasti, tetapi sering kali kuman tidak tumbuh sehingga harus hati-hati dalam penafsira.
10

2.8 Komplikasi Pria Wanita 2.9 Prognosis Prognosisnya baik bila ditangani denga tepat. 2.10 Diagnosis banding Kriteria diagnosis Keluhan klien gejala Tidak ada Normal Candidiasis vulvofaginosis Gatal, Vaginosis bakterialis kuningTrichomoniasis Parauretritis Bartolinitis Salfingitis Pelvik inflamatori disease Tirosinitis Paraurtritis Cowperitis Prostatitis Vesikulitis Epididimitis funikulitis

rasa Bau tidak sedap, Sekret

terbakar, sekret, gatal, sekret disuria Sekret Putih, jernih, flokulen Putih, seperti keju, meningkat Encer, putih abu-abu, meningkat

hijau, bau, gatal

Berbusa, kuning-hijau

Ph vagina Bau amina

3,8-4,2 Tidak ada

< 4,5 Tidak ada

>4,5 Busuk, seperti ikan

>4,5 Mungkin memperlihatkan bau busuk seperti ikan

11

Sediaan basah

Sel epitel, laktobasillus, sdikit leukosit

Pseudohifa, years, leukosit positif

Clue cell, whiff (+), sedikit leukosit

Trikomonad, whiff mungkin (+), leukosit (+)

2.11 Penatalaksanaan a. Preventif Memakai alat pelindung terhadap kemungkinana penyakit menular seksual dengan menggunakan kondom Pemakaian obat atau cara profilaksis Pemeriksaan dini

b. Kuratif Terapi flour albus harus disesuaikan dengan etiologinya Trichomonas vaginalis dapat diberi metronidazol 3X 250 mg peroral selama 10 hari atau klotrimazol 1X100 mg intravaginal selama 7 hari Candida albicans dapat diberi: micostatin 100.000 unit intravaginal selama 14 hari. Untuk mencegah timbulnya residif terhadap tablet vaginal mikostatin dapat diberikan seminggu sebelum haid selama beberapa bulan. Atau dapat diberi itrakonazol 2X200 mg peroral Gardnerella vaginalis dapat diberi: clindamisin 2X300 mg peroral selama 7 hari atau metronidazol 3X250 mg peroral selama 7 hari Gonokokus dapar diberi: Tertasiklin 4X 450 mg peroral selama 10 hari atau dengan kanamisin 2 gr intramuskular. Sefalosporin dosis awal 1 gr selanjutnya 2X500 mg perhari selama dua hari Wanita hamil dapat diberi eritromisin 4X250 mg peroral semala 10 hari atau spektinomisin dosis 4 gr intramuskular. c. Follow up Setelah terapi selesai pasien yang menderita flour albus harus kontrol dengan melakukan kunjungan ulangan untuk memastikan apakah telah sembuh. Semua obat antibiotik biasanya diberikan selama 7-14 hari kecuali obat anti jamur saat ini banyak

12

yang berdosis tunggal satukali minum saja. Oleh karena itu wajar jika dokter meminta pasien untuk kontrol ulang setelah 7-14 hari.

13