MAKALAH TUTORIAL

KEPUTIHAN

KELOMPOK II
Ketua : Tito Felix Sitohang (15000026)
Sekretaris : Yossy Novriance Siburian (15000028)

Anggota Kelompok :
1. Chynthia Merelyne Sabatini (15000012)
2. Adrian F Tambun (15000014)
3. Tiar Paulina Pebriani Nainggolan (15000016)
4. M. Rizky Ferdia Ananda (15000018)
5. Surya Dirgahayu Purba (15000020)
6. Erwin Piter Sibarani (15000022)
7. Kevin Briant Jonathan Manalu (15000024)
8. Dewi Sartika Manik (15000031)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN
MEDAN

KATA PENGANTAR
 Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan rahmat-Nya sehingga
laporan tutor kelompok II dapat diselesaikan dengan baik. Laporan ini disusun berdasarkan
pemicu tentang Keputihan. Dalam kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih
kepada pembimbing selama tutorial berlangsung dan teman-teman kelompok yang telah ikut
berpartisipasi mengambil bagian dalam penyelesaian laporan ini.

Kami menyadari bahwa yang ada dalam laporan ini masih jauh dari sempurna. Untuk
itu, perlu adanya kritik dan saran yang membangun sehingga membantu dalam
penyempurnaan laporan ini. Kami berharap kiranya laporan ini ada manfaatnya bagi yang
membacanya.

Medan, Maret 2017

Kelompok II

PEMICU
Ny.A usia 32 tahun P3A0, datang ke Puskesmas dengan keluhan keputihan disertai dengan
rasa gatal dan panas. Tidak dirasakan adanya nyeri perut bawah. Keluhan ini sudah dirasakan
2 bulan ini, makin lama makin menganggu. Keluhan bab tidak ada dan rasa perih saat BAK.
Ibu ini adalah akseptor KB dengan pil KB selama 6 bulan terakhir ini. Sudah berobat ke
klinik dan diberikan antibiotik amoksisilin berulang-ulang, tetapi tidak ada perbaikan.
Apakah penyakit yang diderita ibu ini?
More info:
Pada pemeriksaan didapati BMI (body mass index) 30,1
Pada pemeriksaan ginekologi, tampak sekret berwarna putih dan agak berbuih.

UNFAMILIAR TERM
-

MASALAH
Keputihan disertai dengan rasa gatal dan panas selama 2 bulan

ANALISA MASALAH

Fisiologis Keputihan Patologis

Pil KB Psikis Kurangnya Penggunaan

higenitas sabun pembersih
vagina yang
berlebihan

HIPOTESA
Ny A. Mengalami keputihan disebabkan infeksi mikroorganisme

LEARNING ISSUE
 1. Diagosis banding keputihan
2. Definisi dan etiologi keputihan
3. Fisiologi dan histologi sekret vagina
4. Patofisiologi keputihan
5. Penegakan diagosis keputihan
6. Penatalaksanaan sesuai SKDI
7. Komplikasi dan prognosis pada keputihan

PEMBAHASAN LEARNING ISSUE

1. DIAGNOSIS BANDING KEPUTIHAN[1]

Diagnosa Tanda dan Gejala Kriteria Diagnosis Temuan

Mikroskopis
Trichomoniasis Sekret purulent, berbuih, Temuan mikroskopis Patogen motil, ber-
dysuria, dyspareunia, erythema flagell.
Peningkatan sel
PMN
Candidal Vaginitis Sekret putih kental, Sangatgatal, Sekret yang khas, Budding yeast
bisa disertai rasa terbakar , nyeri pH<4,5 dan temuan dengan pseudohifa
atau juga dyspareunia mikroskopis

Inflamatory Sekret purulent, vagina kering pH>6, negatif (whiff Peningkatan sel
vaginitis dan tipis, dyspareunia, dysuria. test) PMN dan flora
Biasanya pada wanita normal
postmenopause

Bacterial Sekret berwarna abu-abu, Sekret abu-abu, Clue sell

Vaginosis berbau amis kadang dengan rasa pH>4,5. Bau amis,
gatal dan nyeri. clue sell

2. DEFINISI DAN ETIOLOGI KEPUTIHAN[2]

DEFINISI KEPUTIHAN
Leukorea ( duh tubuh, keputihan, flour albus, white discharge ) adalah nama gejala
yang diberikan pada cairan yang dikeluarkan dari alat genital yang tidak berupa darah.

Leukorea adalah cairan yang keluar dari vagina. Dalam keadaan biasa, cairan ini tidak
sampai keluar, namun belum tentu bersifat patologis. Sumber cairan ini dapat berasal dari
sekresi vulva, cairan vagina, sekresi serviks, sekresi uterus, atau sekresi tuba falopii, yang
dipengaruhi fungsi ovarium.

Leukorea dapat terjadi secara fisiologis maupun patologis. Leukorea Fisiologis terdiri
atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan
leukosit jarang, sedang pada kondisi patologis terdapat banyak leukosit.

Leukorrea fisiologis biasa ditemukan pada keadaan antara lain:

1 Bayi baru lahir terutama sampai usia 10 hari, hal ini disebabkan pengaruh
estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina bayi.
2 Waktu disekitar menarche, timbul karena pengaruh estrogen. Leukorea ini akan
hilang sendiri tetapi dapat meresahkan orang tua penderita.
3 Rangsangan seksual pada wanita dewasa
4 Waktu sekitar ovulasi, karena sekret dari kelenjar-kelenjar seviks uteri menjadi
lebih encer.
5 Pada wanita dengan penyakit menahun, pengeluaran sekret kelenjar serviks uteri
juga bertambah.

Penyebab leukorea patologis dapat infeksius maupun noninfeksius. Akan tetapi, apa
pun penyebab leukorea tersebut, gejalanya sangat subjektif dengan rabas normal yang
selalu menjadi konsep yang sangat mudah berubah lagi individu wanita.

ETIOLOGI LEUKOREA
Leukoria patologis (infektif)
Candida albicans; Kandidiasis vulvoovagina atau infeksi jamur (umumnya dikenal
sebagai seriawan atau monilia) adalah satu penyebab tersering leukorea di seluruh
dunia. Patogen ini paling sering menyebabkan keluhan iritasi dan gatal vulvovagina.
Kandidiasis tumbuh subur dalam lingkungan hangat, lembap, dan gelap yang
menyebabkan vagina menjadi ideal untuk infeksi.
Vaginosis bakteri; Vaginosis bakteri kadang-kadang disebut gardnerella dan
merupakan penyebab lazim rabas vagina yang menyerang 12-20% wanita usia
reproduktif. Vaginosis bakteri merupakan kondisi yang kompleks yang menyebabkan
perubahan dalam keseimbangan ekologis flora vagina. Banyaknya laktobasili yang
melindungi vagina sangat berkurang dan diganti dengan flora anaerob campuran
termasuk spesies Gardnerella vaginalis dan bakteri anaerob, seperti Mycoplasma
hominis, Bacteriodes, dan Mobiluncus.
Trichomonas vaginalis; Trikomoniasis merupakan infeksi menular seksual yang
disebabkan oleh protozoa berflagelayang disebut Trichomonas vaginalis. Organisme
ini adalah penyebab IMS nonviral yang paling lazim ditemukan di seluruh dunia
(Petrin et al.,1998). Pada wanita, organisme ini biasanya diisolasi dari forniks vagina
posterior, tempat organisme ini melekat pada area epitel skuamosa vagina. Epitel
kolumnar terlihat menunjukkan resistensi terhadap Trichomonas
vaginali;bagaimanapun, seviks ikut bereaksi terhadap respons radang sehingga
tampak tanda stoberi yang yang dikenal dengan serviks stroberi. Trichomonas
vaginalis dapat juga ditemukan di uretra, kandung kemih, duktus Skene, dan duktus
Bartholin.
Chlamydia trachomatis; chlamydia trachomatis adalah IMS yang dapat diobati yang
paling lazim ditemukan di negara maju.
Neisseria gonorrhea; Penyebab gonore adalah organisme yang disebut Neisseria
gonorrhea. Neisseria gonorrheaadalah diplokokus Gram negatif yang tidak motil dan
tidak membentuk spora dan biasanya tumbuh secara berpasangan. Gonokoki melekat
pada membran sel epitel kolumnar dan epitel skuamosa imatur yang menyebabkan
kerusakan sel skuamosa substansial dalam waktu yang singkat.
Ulserasi genitalia, contoh herpes.
Non-infektif
Ektopi serviks; ektopi terjadi jika epitel kolumnar, yang membatasi kanalis servikalis,
mengganti beberapa epitel skuamosa bertingkat yang menutupi lapisan luar serviks.
Kondisi ini sangat umum, terutama jika wanita meminum pil ontrasepsi, dan biasanya
tidak menyebabkan masalah. Kadang-kadang ektopi dapat menyebabkan rabas
mukoid yang mungkin bercampur darah jika terjadi servisitis.
Polip serviks; banyak wanita yang mengalami polip serviks asimtomatik, tetapi polip
tersebut dapat menyebabkan leukoria yang bercampur darah. Pengangkatan melalui
pembedahan perlu dilakukan.
Neoplasma serviks; Perdarahan tidak teratur(terutama pascakoitus) adalah gejala
pertama neoplasma serviks yang paling umum dan mungkin ditemukan rabas encer
yang sering kali berbau menyengat.
Materi yang tertinggal (misalnya, tampon, pasca-terminasi kehamilan); Pasca-
terminasi dan pascanatal. Hasil konsepsi yang tertinggal dapat menyebabkan gejala
berupa perdarahan, nyeri abdomen bawah, dan leukoria yang berbau menyengat,
 teutama jika terdapat infeksi penyerta. Pengobatannya adalah antibiotik dan satu
prosedur bdah yang disebut evakuasi hasil konsepsi yang tertinggal.
Tampon yang tertinggal, atau bagian tampon yang telah rusak, sangat cepat
menimbulkan leukorea yang biasanya berbau menyengat. Leukorea yang berbau
menyengat ini biasanya akan berkurang jika tampon dikeluarkan, tetapi kadang kala
perlu dilakukan pemberian antibiotik jika tampon tertinggal dalam waktu yang lama.
Nyatanya, ditemukan juga risiko sindrom syok toksik akibat tampon yang tertinggal.
Vaginitis atrofik; Vaginitis atrofik merupkan masalah yang lazim pada wanita
pascamenopause dan sebagia besar wanita tersebut asimtomatik. Akan tetapi,
beberapa wanita lebih rentan dan mengeluh lesi vagina dan vulva, dispareunia,
perdarahan bercak yang terjadi sewaktu-waktu, dan leukoria yang bercampur darah.
Trauma
Reaksi alergi (misalnya, pembilasan vagina)
Membersihkan vagina dengan sabun atau shower gel, terutama produk antibakteri.

3. FISIOLOGI DAN HISTOLOGI SEKRET VAGINA

HISTOLOGI SEKRET VAGINA

Penghasil mukus (sekret vagina)

a. Cervix adalah bagian bawah uterus yang silindris dan memiliki struktur histologi yang
berbeda.Lapisan mukosa endocervix banyak mengandung kelenjar serviks yang
menghasilkan mukus dan sering melebar.Siklus menstruasi perubahan hormonal
menimbulkan pembengkakan periodik mukosa dan mempengaruhi aktivitas kelenjar
serviks.
- Fase Ovulasi : sekresi mukus meningkat, konsistensi encer, guna
mempermudah pergerakan sperma.
- Fase Luteal: progesteron meningkat menjadikan sekresi mukus menjadi
kental dan menghambat pasase sperma dan mikroorganisme ke dalam
corpus uteri.
Selama kehamilan : kelenjar serviks berproliferasi dan menyekresi sejumlah besar
mukus kental yang membentuk suatu sumbat di canalis endocevicalis.

b. Vagina : mukus yang menutupi lumen vagina dihasilkan oleh kelenjar serviks uterus.
Selama berhubungan seksual, mukus pelumas tambahan dihasilkan oleh glandula
vestibularis minor dan pasangan glandula vestibularis major.

Flora Normal Vagina: Lactobacillus sp. , Candida, Streptococcus grup B, Streptococcus

anaerob, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum

FISIOLOGI SEKRET VAGINA

Hormon estrogen mempengaruhi serviks. Pada fase folikular, mukus yang dihasilkan serviks
menjadi banyak, encer, dan jernih. Berfungsi untuk mempermudah sperma lewat kanalis
servikalis. Setelah ovulasi, dibawah pengaruh progesteron mukus menjadi kental dan lengket,
yang akan menutup lubang serviks. Fungsi sumbatan: mekanisme pertahanan (mencegah
bakteri & sperma tidak lewat).

4. PATOFISIOLOGI KEPUTIHAN

Faktor pemicud terjadi pertumbuhan flora

abnormal
 Ph pada vagina menjadi basa menimbulkan
flora abnormal masuk dengan mudah dan
menginvasi pada genitalia

5. PENEGAKAN DIAGNOSA KEPUTIHAN[3][4]

a. ANAMNESIS

Perkenalan: nama, alamat, pekerjaan, status pernikahan/perkawinan. Bila belum menikah,

tanyakan apakah pasien sudah pernah berhubungan sexual atau tidak. Pasien perawan tidak
dapat dilakukan pemeriksaan dalam vagina.

Keluhan utama: nyeri, keputihan, pendarahan, kutil ataupun tumor dan lain sebagainya

Pastikan pasien sedang tidak hamil. Tanya hari pertama haid terakhir.

Rincian kontak sexual 3-12 bulan terakhir: dengan siapa terakhir (suami/istri sendiri, orang
lain, heterosexual, homosexual) bagaimana kontak sexualnya (pervagina, anal, oral, dll)
hal ini ditanyakan untuk kemungkinan infeksi menular ataupun penyebaran dari
infeksi/keluhan.

Rirawat penyakit terdahulu, apakah keluhan merupakan hal yang sudah berulang serta
adanya penyakit yang merupakan faktor presisposisi

Riwayat pengunaan obat: apakah pasien menggunakan obat yang merupakan salah satu
daktor predisposisi, ataupun sudah resisten dengan antibiotik tertentu.
 b. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Spekulum

Pemeriksaan spekulum untuk menginspeksi vagina dan serviks secara langsung. Ada
beberapa macam, speculum metal cusco, atau bivalve adalah yang paling popular. Speculum
ini terdiri dari dua daun yang dimasukkan dalam keadaan tertutup, dan kemudian dibuka
dengan menekan pegangannya. 2 macam speculum dua daun yaitu :

1. Graves (speculum cocor bebek), speculum yang lebih umum digunakan. Daun daunnya
lebih lebar dan melengkung pada sisinya.

2. Pedersen, mempunyai daun yang lebih sempit dan rata, dipakai untuk wanita dengan
introitus kecil.

Teknik Penggunaan :

1. pasien dibaringkan dalam posisi litotomi

2. cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir

3. keringkan tangan dengan handuk bersih

4. gunakan sarung tangan dengan benar

5. bersihkan vulva dan perineum dengan kasa kering

6. ambil spekulum cocor bebek (sesuaikan dengan ukuran yang dibutuhkan) dengan tangan
kanan dan masukkan ke dalam introitus vagina dengan posisi lebar spekulum pada sumbu
vertikal (anteroposterior)

7. Pemeriksa menggunakan jari telunjuk dan tengah kiri untuk memisahkan labia dan
menekan perineum, speculum yang masih tertutup, dengan dipegang oleh tangan kanan
pemeriksa dimasukkan secara miring dengan perlahan-lahan kr dalam introitus diatas jari-jari
tangan kiri. Speculum tidak boleh di masukkan secara vertical, karena dapat timbul sedera
pada uretra/meatus.

8. Spekulum dimasukkan sejauh mungkin kedalam vagina,kalau sudah masuk dengan

lengkap, speculum diputar ke posisi transversal, dengan peganganya sekarang mengarah ke
bawah, dan dibuka secara perlahan-lahan.

9. Dinding vagina dan serviks dapat divisualisasikan adanya :

a. secret, eritema, erosi, ulserasi, leukoplakia, atau massa.

b. Apa bentuk orifisium externum servisis?

c. Apa warna serviks?

d. Pemeriksaan Laboratorium

Dasar pemeriksaan adalah menyingkirkan kemungkinan lain.

 c. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Leukorea (keputihan) yang menganggu akibat infeksi vulvovagina yang mencakup

trikomoniasis, kandidiasis, dan bakteriosis vaginalis. (Eckert,2006) [1]

Pemeriksaan yang sering dilakukan terutama pada keluhan leukorea yakni pemeriksaan getah
uretra/serviks dan getah vagina. Getah uretra diambil dari orifisium uretra eksternum, dan
getah serviks dari ostium uteri internum dengan kapas lidi atau ose. Dibuat sediaan usap pada
kaca benda, yang dikirim ke laboratorium.
Getah vagina diambil dengan kapas lidi dari forniks posterior, lalu dimasukkan ke dakam
botol kecil yang telah diisi dengan larutan garam fisiologik. Sediaan segar diperiksa di
laboratorium untuk mencari Trichomonas vaginalis dan benang-benang (miselia) Candida
albicans. Larutan yang mengandung getah vagina dipusing (centrifuge) dan setetes
ditempatkan di kaca benda, ditutup dengan kaca penutup, lalau diperiksa dibawah mikroskop.

Trikomoniasis
- Sediaan langsung sekret vagina / keputihan dilarutkan dg NaCl fisiologis dili-hat
dibawah mikroskop, akan tampak parasit bentuk lonjong dengan flagel.
- Baku emas /gold standard diagnosis adalah kultur. Kultur hanya dilakukan apabila
pemeriksaan NaCl negatif. Dibiakkan dalam betbagai medium bebas sel berbentuk
cair dan padat, dalam biakan jaringan, dan embrio ayam.

a. Pengambilan sampel dan pembuatan preparat

Ambil sedikit sampel sekret vaginal dan taruh pada kaca objek. Tambahkan
setetes larutan saline dan tutup dengan menggunakan penutup kaca objek.
Periksa apakah ada trofozoit Trichomonas vaginalis pada preparat tersebut.
b. Pemeriksaan mikroskopis
Periksa preparat saline sesegera mungkin, jangan sampai kering dengan
memakaiobjektif x10 dan x40. Trofozoit Trichomonas vaginalis merupakan
flagellata yang sangat motil, berukuran 8-20 m, dengan membran
bergelombang dan inti yang jelas.

Kandidiasis
- Sediaan basah KOH 10% dibawah mikroskop (hifa / pseudohifa)
- Pengecatan Gram.
- Kultur

a. Pengambilan sampel dan pembuatan preparat

Buat apusan sekret vaginal pada kaca objek dan diamkan hingga kering. Pulas
apusan ini dengan pewarnaan gram. Periksa apakah terdapat Candida albicans
pada pulasan tersebut.
b. Pemeriksaan mikroskopis
Periksa preparat pulasan-Gram dengan objektif x40 dan x100 (memakai minyak
imersi). Candida albicans akan terlihat sebagai ragi positif-Gram yang besar.
Sering kali dengan tunas atau miselium yang pendek.

Bakteriosis Vaginalis

- Cairan vagina homogen, putih keabu-abuan dan melekat pada dinding vagina
 - PH vagina > 4,5
- Sekret vagina berbau amis sebelum atau setelah penambahan KOH 10% (Whiff Test)
- Akan tampak Clue cells pada pemeriksaan mikroskopik.

6. PENATALAKSANAAN SESUAI SKDI[5]

1) Jamur (Candida Albicans)
a) Mikonazol
200 mg selama 3 hari
b) Nistatin
100.00 IU, tablet vaginal 1-2 kali sehari selama 14 hari
2) Parasit (TrichomonasVaginalis)
a) Metronidazol
500 mg setiap 12 jam selama 5 hari
b) Tinidazol
2 gram dengan dosis tunggal (untuk pasangan dengan dosis yang sama)
3) Bakteri
a) Gonococcus
Metronidazole 3 x 250 mg/ hari selama 7-10 hari
b) Gardanerella
Clindamycin 2 x 300mg peroral/hari selama 7 hari
c) Clamydia Trachomatis
Metronidazole 3 x 250 mg/ hari selama 7-10 hari
d) TreponemaPallidum
Penisilin G benzatin 2,4 juta unit IM dengan dosis tunggal
Doksisiklin 2 x 200 mg peroral selama 2 minggu.

EDUKASI

Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan
tidak lembab.

Membasuh vagina dengan benar setelah buang air kecil yaitu dari arah depan
kebelakang.

Fenomena ping-pong, dimana jika istri mengalami keputihan ia akan menularkan

kuman kesuami, maka harus berpuasa berhubungan sampai pasangan sembuh.

Hindari penggunaan cairan pembersih vagina karena dapat mematikan flora normal
vagina.

Hindari penggunaan bedak atau pewangi pada daerah vagina karena dapat
menyebabkan iritasi.

7. PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI PADA KEPUTIHAN[6]

PROGNOSIS
Prognosis baik bila diberi antibiotik maupun antijamur yang sangat efektif untuk
mengatasi keputihan akibat infeksi. Prognosis buruk bila infeksi tidak teratasi akibat
 terlambat berobat, pengobatan yang tidak tuntas, maupun infeksi ulang akibat
pasangan seks tidak diobati bersama.

KOMPLIKASI

1. Penyebaran infeksi ke daerah organ kewanitaan lain

Sebut saja infeksi yang mulanya berasal dari dinding vagina. Bila infeksi belum
diatasi, maka infeksi dapat menyebar ke mulut rahim dan menyebabkan radang mulut
rahim yang menimbulkan komplikasi keputihan.

2. Infertilitas
Bila pengobatan keputihan tidak dilakukan, maka infeksi berlanjut lagi ke rahim, tuba
fallopi, ovarium hingga menimbulkan kemungkinan terjadinya infertilitas.

3. Gagal ginjal
Pada kasus rembetan infeksi yang agak ekstrem, infeksi dapat menyebar ke ginjal
hingga kemungkinan terburuknya dapat terjadi gagal ginjal.

4. Penyakit radang panggul (PID)

Pada trikomoniasis dan klamidia, sering kali terjadi perluasan infeksi ke daerah
panggul. Perluasan infeksi ini dikenal dengan nama penyakit radang panggul (PID).
PID dapat menyebabkan kerusakan pada ovarium, tuba fallopi, dan struktur organ
reproduksi lainnya. Kerusakan ini dapat menyebabkan terjadinya nyeri panggul
kronis, kehamilan ektopik, hingga infertilitas.

5. Depresi dan masalah seksual

Karena keputihan akibat infeksi biasanya menimbulkan rasa tidak nyaman pada
daerah kewanitaan, beberapa perempuan akan merasa malu, menyalahkan diri sendiri
dan berujung pada depresi. Masalah seksual juga dapat terjadi akibat depresi maupun
hilangnya minat pasangan akibat adanya keputihan maupun bau tidak sedap yang
biasa menyertai adanya keputihan ini.

Oleh karena itu, setiap keputihan patologis hendaknya diobati hingga tuntas sebagai
bentuk pencegahan keputihan dan dengan mengenali gejala keputihan, perluasan
infeksi dapat dihindari.

KESIMPULAN
Ny N. 18 tahun mengalami trikomoniasis.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunninham F. Gary (et al.). 2012. Obstetri Williams. Jakarta : EGC.
2. Andrews, G. 2010. Buku Ajar Kesehatan Reproduksi Wanita. Edisi 2. Jakarta: EGC.
3. Houghton, Andrew R & David Gray.2012.Chamberlains Gejala dan Tanda dalam
Kedokteran Klinis.Jakarta:Indeks.
4. World Health Organization.2003.Manual Basic Techniques for a Health Laboratory
2th Edition.Geneva:WHO Library Catalogue.
5. Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu kandungan. Jakarta : PT. Sarwono
PrawiroHardjo.
6. Manuaba, Ida Bagus Gde, (2005). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan
Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. EGC. Jakarta.