SDN DUREN II
DSN. DUREN DS. DUREN KEC. KLARI - KAB. KARAWANG
No Urut : ........................
NSS : 10102206012
Nama Anak
Jenis Kelamin
Tempat, Tgl. Lahir
Agama
Bahasa Ibu
Berasal dari TK
Anak Ke
Jumlah Saudara
Alamat
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: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
B. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama Ayah
Tempat, Tgl. Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Alamat
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ................................................................
C. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama Ibu
Tempat, Tgl. Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Alamat
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
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D. 1. Tinggi Anak
2. Berat Badan
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Diterima/tidak terima
Kepala Sekolah,
Dulkarim, SPd.I
NIP. 1961 0906 1984 121 002
Klari, ..........................
Orang Tua Murid,