Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA


UPTD TK, SD KECAMATAN KLARI

SDN DUREN II
DSN. DUREN DS. DUREN KEC. KLARI - KAB. KARAWANG

No Urut : ........................

NSS : 10102206012

FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU


Kelas
: ................
No. Induk : ................
A. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Anak
Jenis Kelamin
Tempat, Tgl. Lahir
Agama
Bahasa Ibu
Berasal dari TK
Anak Ke
Jumlah Saudara
Alamat

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

B. 1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Ayah
Tempat, Tgl. Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Alamat

: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ................................................................

C. 1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Ibu
Tempat, Tgl. Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Alamat

: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................

D. 1. Tinggi Anak
2. Berat Badan

: ...............................................................
: ...............................................................

E. Melampirkan Photo copy

: Foto Copy Akte Kelahiran Anak = 1 lembar


: Foto Copy Kartu Keluarga = 1 lembar
: Foto Copy KTP Ayah = 1 lembar
: Pas Photo Berwarna 3x4=2 lembar

Diterima/tidak terima
Kepala Sekolah,

Dulkarim, SPd.I
NIP. 1961 0906 1984 121 002

Klari, ..........................
Orang Tua Murid,

Anda mungkin juga menyukai