PRINSIP-PRINSIP TEKNIK UNTUK MEMBERSIHKAN SALURAN AKAR (The priciples of techniques for cleaning root canals)

Australian Dental Journal Supplement 2007;52(1 Suppl): S52-63) GR young, Parashos, HH Messert

JULIA FAMOR PRATAMI 160112100081

UNIVERSITAS PADJAJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI BANDUNG 2012

Abstrak Preparasi kemomekanika pada saluran akar meliputi instrumentasi mekanis dan irigasi antibakteri yang secara prinsip dapat langsung mengeliminasi mikroorganisme pada sistem saluran akar. Beragam instrumen dan teknik telah digambarkan dan dikembangkan untuk tahap awal pada perawatan saluran akar. Sejak diperkenalkan pada tahun 1988, instrumen rotary nikel-titanium (NiTi) telah digunakan secara umum dalam perawatan endodontik karena kemampuannya membentuk saluran akar dengan prosedur komplikasi yang minimal. Penggunaan instrumen Niti yang aman secara klinis sangat diperlukan dan pemahaman mengenai dasar metallurgy dari alloy termasuk mekanisme fraktur dan korelasinya dengan anatomi saluran akar agar penggunaan instrumen NiTi dapat dilakukan secara aman. Makalah ini membahas tentang prinsip biologis persiapan saluran akar dengan teknik dan sistem instrumentasi yang benar menggunakan NiTi. Peran dan sifatsifat properti irigan saluran akar kontemporer turut didiskusikan.

Kata kunci : Nikel-titanium alloy, instrumentasi saluran akar, preparasi rotari, irigasi, endodontik.

Singkatan dan persamaan kata : EDTA ethylenediamene tetraacetic acid ; NaOCl sodium hypoclorite ; NIET non instrumentation endodontic treatment ; NiTi nickel titanium ; PAD photo activated disinfection.

Pendahuluan Tujuan dasar dari perawatan endodontik untuk mencegah dan menyembuhkan periodontitis apikalis. Infeksi bakteri pada saluran akar merupakan penyebab utama periodontitis apikalis. Pada gigi dengan periodontitis apikalis, bakteri menginvasi dan berkolonisasi pada jalan masuk sistem saluran akar, sehingga perawatan dilakukan untuk mengeliminasi mikro organisme secara langsung pada sistem saluran akar dan mencegah infeksi yang berulang. Preparasi kemomekanika pada saluran akar melalui kombinasi instrumentasi mekanika dan irigasi antibakteri merupakan tahap awal dalam disinfeksi saluran. Lalu dilanjutkan dengan penempatan bahan pengisi pada saluran akar dan restorasi koronal untuk mencegah kesempatan mikro-organisme masuk ke dalam saluran akar serta untuk mematikan semua mikro organisme agar tidak berproliferasi lebih lanjut. Teknologi untuk memfasilitasi pembentukan dan pembersihan saluran akar telah maju secara signifikan. Instrumen baru telah dikembangkan menggunakan alloy superelastis dan filosofi novel engineering, instrumen berdasarkan standar ISO taper 2 persen (0.02 mm per mm) terkenal saat ini. Ketika sedang dilakukan pencarian mengenai efektifitas prosedur pembersihan saluran akar, peneliti hasilnya dapat diukur. Dengan dasar pemikiran ini, tujuan dari makalah ini untuk melihat prinsip-prinsip biologis pada preparasi saluran akar kemomekanika dengan menekankan sistem dan teknik penggunaan yang benar pada rotary nikel titanium (NiTi). Peran dari larutan irigasi saluran akar turut dibahas. Sementara keutamaan dari medikamen intrakanal, pembahasan detailnya di luar ruang lingkup makalah ini dan dibahas di tempat lain dalam kajian yang lebih khusus. Prinsip-prinsip dasar preparasi kemomekanika Sasaran biologis Dari sudut pandang biologis, tujuan dari preparasi kemomekanika adalah mengeliminasi mikroorganisme dari sistem saluran akar, untuk menghilangkan jaringan sepenuhnya tergantung pada penemuan in vitro dan percobaan klinis dengan mikroba sebelum mengisi akar sehingga

pulpa yang dapat menjadi tempat pertumbuhan bagi bakteri, dan untuk mencegah tekanan debris melalui foramen apikal yang dapat menyebabkan inflamasi. Instrumentasi mekanis memberi kontribusi penting untuk menghilangkan bakteri pada saluran akar yang terinfeksi. Bystrom dan Sundqvist melaporkan 100-1000 bakteri mati setelah instrumentasi dengan hand file stainless steel dan irigasi menggunakan saline. Tetapi saluran akar tidak secara konsisten bebas bakteri. Dalton dkk membandingkan reduksi bakteri setelah instrumentasi menggunakan cairan saline dengan rotary instrument NiTi taper 0.04 atau dengan K-file menggunakan teknik step back. Tidak terdapat perbedaan signifikan antara kedua teknik instrumentasi tersebut dengan nilai 72 persen kultur kembali positif setelah instrumentasi. Penggunaan cairan irigasi dengan efek antimikroba yang kuat merupakan dasar penting pada preparasi mekanis untuk mengurangi jumlah bakteri. Sebagai tambahan penggunaan dressing intrakanal yang memiliki efek antibakteri dianjurkan untuk mengeliminasi bakteri setelah preparasi kemomekanika. Sasaran teknik Tujuan utama dari preparasi saluran akar secara langsung untuk membentuk saluran akar sehingga bahan pengisi dapat beradaptasi dengan baik. Schilder mengemukakan bahwa pembentukan saluran akar harus disesuaikan dengan bentuk anatomi setiap saluran akar dan berkaitan dengan teknik pengisian saluran akar. Beliau menggambarkan beberapa dasar mekanis untuk instrumentasi optimal :
I.

Tapering secara kontinyu dari akses pada kavitas hingga foramen apikal Preparasi tapering secara kontinyu dapat meningkatkan efisiensi kerja irigasi antimikroba dan menciptakan bentuk resistensi sehingga pengisian menjadi hermetis.

II.

Preparasi saluran akar harus mempertahankan saluran akar yang asli Sistem kanal bergerak melalui berbagai bentuk geometri dan kurva secara signifikan melebihi akar. Penggunaan instrumen yang fleksibel untuk menyiapkan lengkung kanal menghasilkan distribusi gaya yang tidak merata pada daerah tertentu dan kecenderungan instrumen menjadi lurus di dalam kanal. Sebagai hasilnya, saluran apikal mengalami transportasi ke arah luar sedangkan koronal mengalami transportasi menuju cekungan tersebut. Transportasi kanal ini

mengadopsi bentuk jam pasir, dan mungkin dapat menyebabkan ledging, perforasi akar, atau penipisan dinding yang berlebihan. III. Foramen apikal harus tetap pada posisi semula Transportasi kanal dapat menyebabkan kerusakan pada foramen apikal, menciptakan bentuk karakteristik elips yang dikenal sebagai foraminal rip, zip, atau tear. Wu dkk. mendemonstrasikan transportasi apikal secara in vitro yang memberi dampak negatif pada seal apical ketika kurva kanal diobturasi menggunakan gutta percha lateral.
IV.

Pembukaan foramen apikal harus dijaga agar tetap sekecil mungkin Pembesaran saluran harus sesuai dengan persyaratan biologis seperti yang akan dijelaskan di bawah ini.

Teknik instrumentasi manual Sejarahnya, berbagai teknik yang berbeda telah dikembangkan secara khusus untuk preparasi saluran menggunakan hand files stainless steel standar ISO 0.02 taper. Teknik step back dijelaskan oleh Mullaney meliputi preparasi pada daerah apikal dari saluran akar, diikuti dengan melebarkan koronal untuk memudahkan obturasi. Ketika pengerjaan pada saluran yang bengkok, teknik ini sering menghasilkan kerusakan iatrogenik pada bentukbentuk saluran awal karena melekat kaku kecuali files stainless steel yang terkecil. Untuk mengurangi insidensi kerusakan iatrogenik, teknik step down dikembangkan dengan preparasi menggunakan instrumen terbesar pada orifis saluran kemudian menurun bertahap ke arah apikal menggunakan ukuran file yang lebih kecil. Perbesaran bagian koronal pada saluran akar berfungsi untuk melengkapi preparasi apikal dan memberi beberapa keuntungan, termasuk akses yang lurus ke arah apikal, meningkatkan kontrol taktil, meningkatkan penetrasi bagi cairan irigasi serta mengeluarkan debris. Penelitian menunjukkan bahwa teknik step down menghasilkan lebih sedikit penyumbatan, menurunkan insidensi transportasi apikal jika dibandingkan dengan teknik step back. Dalam beberapa kali sejak diperkenalkan, NiTi alloy mampu mempreparasi saluran kanal yang melengkung dengan aman dibandingkan instrumen stainless steel. Karenanya, teknik instrumentasi tradisional seperti metode step back sekarang sudah jarang digunakan karena meningkatnya penggunaan instrumen NiTi. Harus disadari, karena terdapat

negosiasi fleksibilitas yang ekstrem, instrumen NiTi tidak dirancang untuk instrumentasi awal pada saluran akar juga tidak untuk melewati ledge kekakuannya. Karena path finder yang besar dan untuk membentuk patensi saluran, instrumen stainless steel kecil harus digunakan untuk mencari saluran. Penciptaan dan selanjutnya pemeliharaan bagi saluran yang halus dari orifis ke apikal menggunakan taper 0.02 files manual merupakan langkah persiapan penting sebelum instrumentasi menggunakan NiTi untuk mengurangi resiko kesalahan iatrogenik seperi formasi ledge dan fraktur instrumen. Instrumentasi NiTi rotary Sejak diperkenalkan instrumen NiTi rotary pada tahun 1988, alat ini berkembang dari manual menjadi preparasi rotary menggunakan mesin. Dalam survey pada dokter gigi di Australia, Parashos dkk menemukan bahwa instrumentasi manual masih menjadi metode preparasi saluran akar yang paling digemari, umumnya endodontis (64%) dan jumlah dokter gigi umum meningkat dengan menggunakan instrumen Niti rotary. Mengingat penelitian difusi inovasi, teknologi baru telah mendapatkan momentum yang cukup untuk akhirnya menjadi teknik pilihan. Jumlah dokter gigi umum dan endodontis yang telah mengadopsi teknologi baru ini telah melampaui tingkat penting yang dibutuhkan (10-20%) untuk memastikan bhawa tingkat adopsi NiTi rotary menjadi dibenarkan. Mettalurgy NiTi alloy NiTi alloy digunakan sebagai bahan instrumen endodontik, terbuat dari 56% (wt) nikel dan 44% (wt) titanium dan secara umum dikenal sebagai 55-Nitinol. Sifat superelastis pada instrumen NiTi ini dikaitkan dengan transformasi fase- stress induced dalam struktur kristalin pada material. Transformasi fase austensitic menjadi fase maternsitic pada saat menekankan, dan hanya dibutuhkan kekuatan cahaya untuk pembengkokan. Setelah melepaskan tegangan, metal kembali pada fase austensitic dan file mendapatkan kembali bentuk awalnya. Superelastisitas pada NiTi memungkinkan deformasi sebanyak 8% ketegangan yang dapat kembali seperti semula, dibandingkan dengan maksimal kurang dari 15% paduan baja seperti stainless steel. (Gambar 1.)

Fleksibilitas dan bahan yang unik dari NiTi alloy memberikan keuntungan ketika mempreparasi saluran kanal yang bengkok dan memberikan kemungkinan untuk melakukan instrumentasi dengan taper yang lebih baik (4-12%), sehingga dapat memberikan kontrol pembentukan saluran yang lebih (gambar 2). Hasilnya diduga bahwa preparasi taper yang menggunakan mesin akan memfasilitasi pembersihan saluran akar berikut obturasi.

Kemampuan membentuk File Niti rotary menjadi andalan dalam perwatan endodontik karena kemampuannya membetuk saluran akar dengan komplikasi yang lebih sedikit (gambar 3). Berbagai studi menggunakan gigi manusia yang diekstraksi memberi kesimpulan bahwa

instrumen NiTi rotary memelihara kelengkungan saluran asli lebih baik dari instrumen stainless steel, khususnya bagian apikal dari saluran akar. Esposito dan Cunningham menemukan bahwa file NiTi lebih efektif secara signifikan dibandingkan file stainless steel manual dalam menjaga bentuk saluran akar ketika preparasi apikal diperbesar melebihi ISO ukuran 30. Secara bersamaan, penelitian in vitro menunjukkan bahwa istrumen NiTi menghasilkan bentuk yang dapat melengkung dan preparasi yang lebih baik dibandingkan hand file stainless steel, sehingga dapat mengurangi potensi terjadinya kesalahan iatrogenik.

Meskipun menawarkan keutungan pembentukan saluran yang lebih baik oleh instrumen NiTi, terdapat beberapa fakta dari penelitian selanjunya mengenai dampak yang ditimbulkan dari pembentukan saluran akar pada masa penyembuhan. Petiette dkk. Mempersiapkan 40 gigi dengan file NiTi atau K-file stainless steel dan ditemukan bahwa dengan instrumentasi menggunakan hand file NiTi dapat menjaga bentuk saluran akar lebih baik. Ketika kedua kelompok grup dipanggil kembali satu tahun setelah perawatan endodontik, peneliti menemukan angka penyembuhan yang lebih tinggi pada gigi yang dipreparasi dengan file NiTi (diukur melalui perubahan rasio densitometer). Mereka menyimpulkan bahwa instrumentasi menggunakan file NiTi memberikan prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan file stainless steel karena pemeliharaan bentuk saluran akar yang lebih baik dan akses yang lebih baik mencapai anatomi apikal. Tetapi, tidak terdapat hasil penelitian bagi instrumentasi menggunakan NiTi rotary. Kemampuan membersihkan

Penelitian menunjukkan bahwa kemampuan membersihkan dari instrumen endodontik adalah dengan menghilangkan debris dari saluran akar, biasanya dinilai dengan light atau scanning mikroskop electron. Tan dan Messer menemukan bahwa instrumentasi dengan ukuran file yang lebih besar menggunakan instrumentasi NiTi rotary menghasilkan saluran yang lebih bersih secara signifikan pada apikal 3 mm dibandingkan dengan instrumentasi dengan tangan. Tetapi, teknik juga mempengaruhi dalam memberikan efektifitas dalam membersihkan ruangan pada saluran akar. Setelah instrumentasi saluran akar yang melengkung pada gigi manusia yang diekstraksi baik menggunakan NiTi ataupun file manual, Schafer dkk menemukan daerah yang tidak terinstrumentasi dengan debris yang tersisa pada saluran terlepas dari teknik preparasi. Kebersihan ditemukan menurun dari bagian koronal ke apikal pada saluran akar. Peters dkk. menggunakan data mikro-CT untuk menganalisis preparasi saluran akar pada gigi molar pertama rahang atas setelah diinstrumentasi menggunakan K-file manual dan tiga NiTi rotary. Mereka menemukan bahwa semua teknik instrumentasi hampir 35% meninggalkan permukaan dentin yang tidak tersentuh, dengan sedikit sekali ditemukan perbedaan antar keempat tipe instrumen. Penemuan ini menyoroti keterbatasan kemampuan instrumen endodontik untuk membersihkan saluran akar dan diperkuat dengan keutamaan irigasi bahan antibakteri untuk meningkatkan disinfeksi pada sistem saluran akar. Waktu bekerja Beberapa penelitian menunjukkan waktu kerja yang lebih singkat bagi preparasi menggunakan NiTi dibandingkan dengan instrumentasi manual, sedangkan penelitian lain menunjukkan tidak ada perbedaan. Hal ini lebih bergantung pada faktor operator dan teknik preparasi dibandingkan dengan instrumen itu sendiri. Sebagai contoh, sistem NiTi digunakan hanya pada sebagian kecil instrumen seperti ProTaper (Dentsply Maillefer) akan mempersiapkan saluran lebih cepat dibandingkan dengan menggunakan instrumen yang banyak digunakan seperti Lightspeed (Lightspeed Inc. Texas USA). Fraktur instrumen Semua instrumen endodontik memiliki potensi untuk patah pada saluran bila diaplikasikan dengan tidak benar. Saat ini berkembang persepsi pada dokter gigi bahwa

instrumen NiTi memiliki frekuensi yang lebih tinggi untuk patah dibandingkan dengan instrumen stainless steel, tetapi penelitian yang ada tidak mendukung hasil tersebut. Sebuah tinjauan literatur menunjukkan bahwa secara klinis frekuensi patah bagi NiTi rotary sekitar 1% dari rentang 0.4-3.7%. Sebagai perbandingan, prevalensi rata-rata bagi instrumen manual mengalami fraktur (kebanyakan file stainless steel) sekitar 1.6% dengan rentang 0.7-7.4%. Penggunaan instrumen NiTi yang aman membutuhkan pemahaman mengenai dasar mekanisme fraktur dan berkorelasi dengan bentuk anatomi saluran. Sattapan dkk mengidentifikasi dua metode dari fraktur instrumen NiTi ; fraktur fraktur torsional dan fraktur flexural. Fraktur torsi terjadi ketika tip atau bagian dari instrumen terkunci pada saluran sedangkan pergerakan instrumen terus terjadi. Batas elastis dari metal melebihi dan instrumen menunjukkan deformasi plastik (tidak terbelit, terbelit pada arah sebaliknya) diikuti dengan fraktur. Fraktur torsional dapat terjadi pada tekanan apikal yang berlebihan pada instrumen dan biasanya dengan nomor files yang lebih kecil. Fraktur flexural disebabkan oleh metal yang sudah melebihi ambang maximal dan karena sudah sering dipakai. Hal ini terjadi pada titik kelenturan maksimum ketika instrumen berputar bebas untuk mencapai saluran akar yang bengkok masih dapat berputar dengan bebas, diawali dengan defek pada permukaan instrumen yang terjadi setelah cyclic fatigue. Fraktur flexural menunjukkan patahan yang tajam tanpa disertai dengan defek, dan ditemukan pada lebih banyak file berukuran besar, menunjukkan bahwa instrumen besar memiliki siklus yang lebih pendek untuk terjadinya kegagalan. Untuk menghindari fraktur flexural, pengarang menyarankan untuk mengganti instrumen setelah penggunaan yang sering. Peningkatan keparahan sudut dan radius kelengkungan saluran akar menurunkan waktu penggunaan instrumen rotary. Mengingat pengamatan pada file NiTi rotary dapat mengalami fraktur karena kelelahan tanpa deformasi plastik sebelumnya, penggunaan instrumen sekali pakai disarankan oleh sebagian orang, dan tidak ada masukan untuk menggunakan instrumen berulang kali. Parashos dkk meneliti instrumen NiTi yang dibuang dari 14 endodontis dan mengidentifikasi faktor yang dapat mempengaruhi kerusakan setelah penggunaan klinis. Penelitian ini tidak mendukung penggunaan sekali pakai yang rutin pada instrumen untuk mencegah fraktur dikarenakan fraktur instrumen terjadi karena banyak faktor. Hal yang

paling mempengaruhi adalah operator itu sendiri, yang dikaitkan dengan kemampuan atau keputusan untuk menggunakan instrumen dengan nomor spesifik pada saat pengerjaan. Penelitian in vitro mengindikasikan bahwa faktor utama yang dapat mempengaruhi fraktur pada NiTi rotary meliputi : kondisi anatomis sepert radius dan sudut kelengkungan saluran akar, frekuensi penggunaan, pengaturan putaran, dan pengalaman operator. Sattapan dkk menyarankan agar file yang telah digunakan sebaiknya rutin diamati setelah setiap penggunaan apakah terdapat defek atau tidak, bila terdapat defek maka segera dibuang. Insidensi yang banyak terjadi mengindikasikan untuk penggunaan sekali pakai. Hal ini merekomendasikan agar instrumen NiTi digunakan menggunakan motor eketrik dengan kontrol putaran dan kecepatan yang konstan. Penggunaan yang rasional dengan putaran rendah atau putaran yang dikontrol disesuaikan secara individu dengan setiap file tergantung kepada batas elastisitas dari file itu sendiri, hal ini dilakukan untuk mengurangi resiko fraktur. Dampak fitur desain instrumen Selama beberapa tahun system rotary NiTi diperkenalkan untuk pengerjaan endodontik. Terdapat banyak desain karakteristik yang spesifik, seperti cross sectional geometry, desain tip, dan taper (Tabel 1), dan faktor ini akan mempengaruhi fleksibilitas, mengurangi efisiensi dan daya tahan torsional pada instrumen. Tetapi, tingkat karekteristik instrumen yang akan mempengaruhi hasil akhir klinis sangat sulit untuk diprediksi. Disarankan bahwa penggunaan instrumen dengan safety tips adalah lebih baik daripada cutting tips seperti Quantec SC yang telah terbukti menghasilkan insidensi terjadinya kesalahan yang lebih tinggi seperti perforasi akar, zipping dan ledging. Terdapat beberapa fakta instrumen NiTi dengan cutting blades aktif (ProTaper, FlexMaster, Race, Mtwo) menunjukkan pembersihan saluran kanal yang lebih baik dibandingkan dengan instrumen radial lands (ProFile). Perbandingan antara instrumen dengan atau tanpa radial lands berdasarkan evaluasi SEM pada dinding saluran akar untuk debris residual menunjukkan bahwa radial lands cenderung menggesek dentin ke dalam dinding saluran akar, sedangkan instrumen dengan sudut pemotongan positif nampak memotong dan menghilangkan dentin. Penelitian in vitro mengindikasikan bahwa pemotongan cross section secara aktif tidak memberikan dampak negatif terhadap preparasi saluran akar.

Akan tetapi, instrumen dengan cutting blade aktif harus digunakan secara hati-hati pada daerah apikal karena over instrumentasi pada daerah ini akan menimbulkan apikal zip. Beberapa studi melaporkan bahwa desain instrumen dengan bentuk batang tidak memberikan hasil signifikan untuk memodifikasi bentuk saluran mirip dengan ukuran apikal, sedangkan pada instrumen yang lain menggambarkan bentuk yg tipis dan fleksibel yang memungkinkan perbesaran ukuran apikal dengan sedikit kerusakan.

Tabel 1. Desain pada system file NiTi rotary

Preparasi ukuran apikal Pada penelitian menggunakan mikroskop elektron dan cahaya dengan akar yang telah diisi, dengan lesi periapikal asimptomatik yang telah diberi terapi dalam jangka waktu lama, Nair dkk menemukan mikro organisme yang tersisa pada saluran akar apikal dan menyimpulkan bahwa bakteri residual memegang peranan penting dalam kegagalan perawatan endodontik. Sjogren dkk berpendapat bahwa saluran akar apikal dapat menjadi tempat persembunyian bagi mikroorganisme yang dapat menyebabkan inflamasi, dan Simon menganggap bahwa kedalaman 3 mm apikal pada sistem saluran akar merupakan zona kritis pada penatalaksanaan saluran akar yang terinfeksi.

Konstriksi apikal dalam teori meupakan bagian tersempit dalam saluran dan lokasi pulpa berakhir dan periodonsium dimulai. Area ini tidak seragam berbentuk bulat, tetapi secara umum berbentuk ovoid atau tidak teratur, oleh karena itu dibutuhkan ukuran instrumen paling tidak sama atau lebih besar dengan diameter saluran apikal. Penelitian morfologi mengindikasikan saluran akar lebih besar dari 300 hingga 350 mikron pada gigi orang dewasa normal, dan dapat membesar ketika terjadi resorbsi periodontitis apikal berkembang. Berdasarkan anatomi yang telah diketahui preparasi minimum apikal membutuhkan ISO ukuran 30 hingga 35 atau lebih besar. Penelitian mikrobiologis menunjukkan bahwa ukuran preparasi apikal yang lebih besar menghasilkan pengurangan bakteri yang lebih banyak dibandingkan dengan ukuran apikal yang lebih kecil. Disinfeksi yang baik dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Diketahui bahwa penetrasi bakteri ke dalam tubuli dentin tergantung variabel jarak. Preparasi apikal yang lebih besar dapat meningkatkan pembuangan infeksi dentin yang lebih besar. Diketahui juga bahwa penggunaan irigan dengan efek antimikroba lebih baik pada permukaan dibandingkan dentin yang lebih dalam. Pembesaran saluran dapat memfasilitasi akses irigan terhadap organisme yang dapat berpenetrasi lebih dalam ke dalam dentin. Shuping dkk menemukan bahwa penambahan efek antibakteri pada sodium hipoklorit (NaOCl) hanya terbukti jelas setelah instrumentasi membesar dengan ukuran ISO 30-35. Penulis menyarankan bahwa saluran harus diinstrumentasi pada ukuran yang memadai untuk memudahkan efisiensi irigan berpenetrasi pada regio apikal pada saluran. Sebagai tambahan pada penemuan ini, yaitu penelitian histologis mengindikasikan bahwa peningkatan pembesaran apikal akan mengarah terhadap pembersihan preparasi apikal yang diukur dengan jumlah debris yang tersisa. Pertimbangan lain yang dapat dipilih pada ukuran preparasi saluran akar akhir adalah ukuran saluran pada kekuatan akar. Sathorn dkk menemukan bahwa ukuran pada preparasi NiTi rotary meningkatkan, pembentukan saluran yang bulat dan halus berfungsi untuk menghilangkan konsentrasi tegangan, dengan demikian resiko fraktur dapat dikurangi. Sebaliknya, instrumentasi yang mengarah pada pembuangan dentin irregular dengan bentuk saluran lurus dapat melemahkan akar. Lam dkk. menemukan kelemahan lebih rendah pada fraktur akar yang dipreparasi dengan instrumen NiTi rotary dibandingkan dengan preparasi instrumentasi menggunakan tangan, dan dipercaya bahwa

perbedaan ini disebabkan oleh bentuk saluran yang bulat yang dihasilkan oleh file rotary untuk mengarahkan konsentrasi tegangan agar lebih kecil. Secara bersamaan, fakta mengindikasikan bahwa pembesaran apikal dengan instrumen NiTi rotary tidak melemahkan akar dibandingkan dengan instrumentasi menggunakan tangan dan ini dapat meningkatkan resistensi fraktur. Beberapa penelitian longitudinal menguji dampak dari pembesaran apikal pada hasil akhir perawatan endodontik. Kebanyakan peneliti menemukan bahwa tidak terdapat perbedaan dalam penyembuhan ketika dilakukan pembesaran apikal. Setiap penelitian ini, bagaimanapun menggunakan instrumen manual stainless steel. Persiapan saluran menjadi ukuran yang lebih besar menggunakan file steel yang kaku sering dikaitkan dengan transportasi saluran yang dapat membahayakan disinfeksi saluran dan prognosis yang tidak seimbang. Tidak seperti stainless steel, file NiTi rotary merupakan suatu mesin dimana dimensi yang akurat pada suatu saluran dapat diprediksi, dan dapat diperbesar dengan aman walaupun saluran yang bengkok tidak selalu dapat dicapai dengan steel file. Dalam beberapa waktu, banyak penekanan yang ditujukan pada preparasi saluran yang lebih besar pada saluran akar yang mengecil. Hal ini sebagian besar didasarkan oleh filosofi obturasi, dimana teknik pengisian saluran akar menggunakan material termoplastik menganjurkan preparasi saluran dengan taper yang lebih besar dan ukuran preparasi apikal yang minimal (ISO ukuran 20,25, atau 30), sehingga memungkinkan untuk pengisian yang lebih padat dengan sedikit kesempatan untuk ekstrusi. Berfokus pada fase obturasi dari perawatan, teknik ini kehilangan tujuan biologisnya, dan tidak dirancang untuk debridement kemomekanika yang optimal pada saluran akar apikal. Pada saluran akar yang terinfeksi, preparasi apikal menjadi hal yang sangat penting, dan harus segera diarahkan untuk memaksimalkan pengendalian mikroba. Dalam hal ini, kebanyakan literatur mendukung filosofi bahwa ukuran preparasi apikal yang lebih besar dikombinasikan dengan taper sedang. Tujuan Akhir pada Prosedur pembersihan Pelebaran apikal pada instrumentasi saluran akar da obturasi menjadi perdebatan dalam decade yang cukup lama dan menjadi yang kontroversi. Pada gigi vital dengan inflamasi pulpa, bakteri tidak terdapat di daerah apikal saluran akar, dan beberapa penulis

menyarankan jarak instrumentasi 2-3 mm dari gambaran apeks pada radiografi untuk meninggalkan pulpa normal apikal. Hal ini berdasarkan fakta histologis bahwa tindakan aseptik pada parsial pulpotomi akan merangsang proses penyembuhan alami apikal saluran akar menjadi tersumbat oleh pembentukan jaringan seperti sementum. Berdasarkan prinsip ini, hasil akhir secara klinis dilaporkan memberikan tingkat kesuksesan yang tinggi. Pada gigi nekrosis dengan pulpa terinfeksi, bakteri dapat berpenetrasi pada hampir semua bagian saluran akar dan telah terdapat pada foramen apikal. Panjang dari instrumentasi sangat penting pada kasus terinfeksi dan harusnya tidak lebih pendek dari tingkat apikal bakteri. Idealnya, jalan masuk saluran akar diinstrumentasi, disinfeksi dan diisi, dan klinisi harus memperhitungakan penilaian per kasus dimana saluran akar berakhir. Konsep tradisional dari anatomi apikal adalah saluran akar menyempit ke arah apeks untuk membentuk konstriksi apikal sebelum memperluas membentuk foramen apikal. Namun secara klinis penentuan anatomi saluran akar tetap beragam. Dummer dkk menemukan konstriksi apikal klasik ditemukan pada lebih dari setangah jumlah gigi, sedangkan sebagian yang lain menyatakan konstriksi apikal biasanya hilang pada kasus periodontitis apikal dikarenakan proses resorpsi. Foramen apikal merupakan tempat yang berfungsi untuk penentuan titik instrumentasi pada kasus terinfeksi, dan Kuttler menemukan jarak antara apeks ke foramen sekitar 0.5mm,. Wu dkk melaporkan bahwa jarak antara foramen apikal apeks secara radiografis bervariasi dari nol hingga 3mm. Elektronik multifrekuensi modern berupa apex locator dapat digunakan sebagai pengganti penentuan panjang akar berdasarkan radiografik, dan ditujukkan untuk mengidentifikasi posisi dari foramen apikal 0.5 mm dengan keakuratan hingga 90%. Beberapa penelitian telah melakukan penilaian dampak dari panjang instrumentasi dan obturasi terhadap hasil akhir perawatan. Neighsi dkk menemukan bahwa gigi yang instrumen endodontik tidak dapat menjangkau apikal foramen 5.3 kali meningkatkan resiko terjadinya kegagalan dibandingkan dengan gigi yang foramennya masih dapat dijangkau. Pada gigi dengan pre-operatif nekrosis pulpa dan periodontitis apikal, Chugal dkk menemukan bahwa gigi yang sembuh panjang kerjanya mendekati panjang kerja pada radiografi (0.5-0.12 mm) dibandingkan dengan gigi dengan penyakit yg persisten. Mereka melaporkan bahwa setiap millimeter yang hilang pada panjang kerja meningkatkan kesempatan untuk gagal sebanyak 14%. Setelah melakukan pencarian

literature dan meta-analisis Schaeffer dkk menyimpukan bahwa gigi yang diobturasi 01mm dari apeks radiografis menunjukkan penyembuhan yang lebih baik dibandingkan dengan gigi yang diobturasi lebih dari 1 mm dari apeks, sedangkan yang lain menemukan bahwa hasil yang lebih baih terjadi ketika pengisian saluran akar melebihi 2 mm dari apeks secara radiografis. Penemuan pada penelitian ini dibenarkan bahwa saluran akar dapat menjadi tempat persembunyian mikroba yang akan menyebabkan inflamasi, dan dalam bukti saat ini, direkomendasikan bahwa akar seharusnya diinstrumentasi dan diisi 0.5 mm dari apeks radiografi, kecuali secara klinis menetapkan bahwa saluran keluar pada jarak yang lebih besar. Hal ini diakui bahwa titik akhir dari instrumentasi tidak selalu berkorelasi dengan obturasi akhir. Pengisian akar dibawa lebih dekat pada apeks radiografi yang dapat melebihi lebih dari saluran akar oleh pengukuran kecil dari berbagai kasus. Mempersiapkan saluran akar yang bersih dan bentuk yang baik memungkinkan penempatan bahan pengisi padat dengan seal pada apikal, diharapkan hasil yang menguntungkan dapat dicapai. Patensi apikal Selama instrumentasi, berpotensi untuk terjadinya infeksi debris dentin yang berakumulasi pada saluran akar atau terekstrusi ke jaringan periapikal. Instrumentasi NiTi rotary dikombinasikan dengan irigasi yang berulang memberikan kekuatan yang secara signifikan untuk membuang debris di apikal lebih banyak dibandingkan dengan instrumentasi manual menggunakan K-file. Adanya hambatan di daerah apikal saluran dapat menghambat disinfeksi zona kritis dengan membatasi akses bahan irigasi yang dapat menyebabkan kehilangan pada panjang kerja. Hambatan pada apikal dapat juga menjadi predisposisi terjadinya komplikasi seperti ledge, transportation dan perforasi akar. Ekstrusi debris ke dalam jaringan periapikal merupakan hal tidak diinginkan yang mungkin berperan dalam flare-up dan kegagalan dalam perawatan. Oleh karena itu lebih baik dilakukan pencegahan akumulasi debris dentin pada bagian apikal saluran akar. Penggunaan patensi file disarankan untuk mencegah oklusi pada foramen apikal dan untuk memelihara kontrol panjang kerja selama prosedur instrumentasi. Hal ini berkaitan dengan perpindahan file secara pasif (ISO 8 hingga 10) hingga 1 mm melalui foramen tanpa melakukan pelebaran. Diyakini bahwa patensi file kecil dapat membatu membersihkan ujung saluran selama prosedur kemomekanika. Hal ini menjadi kontroversi,

dan pada tahun 1997 hanya 50% dari 48 sekolah dental melakukan survey di US tentang pengisi patensi file. Keuntungan dari pengisi patensi file belum dapat diuji dan tidak terdapat penelitian yang menunjukkan penurunan atau peningkatan prognosis. Kekhawatiran timbul mengenai patensi file yang berpotensi mengekstrusi debris ke dalam jaringan periapikal. Izu dkk menganalisa efektifitas 5.25% NaOCl dalam mencegah inokulasi pada jaringan periapikal dengan patensi file yang terinfeksi. Penelitian lain menunjukkan bahwa tidak terdapat pengaruh pada perkembangan nyeri post-operatif setelah digunakan patensi file, menunjukkan bahwa ekstrusi pengisian patensi file tidak terlalu penting. Irigasi saluran akar Instrumentasi pada sistem saluran akar harus selalu didukung oleh cairan irigasi antimikroba. Meskipun kemajuan teknologi dalam kempuan membentuk saluran akar, kurang dari 35% permukaan saluran akar masih belum terinstrumentasi., dan pembersihan saluran untuk menghilangkan jaringan lunak dan mengeliminasi bakteri sangat bergantung pada cariran kimia yang digunakan karena kompleksitas anatomi ruang pulpa. Irigasi juga penting untuk membilas debris selama instrumentasi, berfungsi sebagai lubrikan bagi instrumen, dan menghilangkan smear layer. Smear layer terbentuk dari bahan organik dan anorganik seperti dentin dan jaringan pulpa, yang tersisa dan dapat berisi bakteri. Lapisan ini menutupi jalan masuk ke tubuli dentin dan dapat melindungi bakteri dalam dentin akar dari agen antimikroba. Selain itu, dapat mengganggu adaptasi sealer pada saluran akar sehingga memungkinkan bakteri untuk masuk. Idelanya, irigasi saluran akar harus memiliki spektrum antimikroba yang luas dengan aktivitas yang kuat terhadap biofilm pateogen endodontik, harus dapat melarutkan sisa jaringan pulpa, mencegah pembentukan smear layer selama instrumentasi atau melarutkan dalam sekali pembentukan dan memiliki sedikit potensi kaustik atau alergi. Pemaparan berikut ini akan difokuskan pada dua cairan yang paling sering digunakan sebagai irigasi saluran akar. Sodium hipoklorit Sodium hipoklorit diakui sebagai irigan yang paling ideal digunakan selama instrumentasi karena memberikan efek antimikroba yang kuat dan aktifiats proteolitik. debris ke apikal selama

Tidak seperti irigan yang lain, NaOCl memiliki kemampuan yang unik untuk melarutkan jaringan nekrosis, dan juga komponen smear layer. NaOCl biasa digunakan untuk irigasi pada saluran akar dengan konsentrasi berkisar antara 1-5.25 %. Masih menjadi kontroversi mengenai konsentrasi yang tepat untuk perawatan endodontik. Sementara aktivitas bakterisid dan kapasitas pelarutan jaringan baik seiring dengan peningkatan konsentrasi NaOCl begitu juga dengan toksisitas jaringan dan potensi kaustik. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa reduksi bakteri intrakanal tidak signifikan meningkat ketika digunakan NaOCl 5% selama instrumentasi dibandingkan dengan 0.5%. Hal ini disebabkan karena daerah yang tidak bersih sebagai hasil ketidakmampuan larutan menjangkau daerah-daerah tersebut bukan karena konsentrasi larutan. Berkenaan dengan kapasitas pelarutan jaringan, Moorer dkk menemukan bahwa penggunaan hipoklorit yang sering lebih penting dibandingkan dengan konsentrasinya. Mereka menyarankan konsentrasi yang lebih rendah pada NaOCl masih dapat memberikan efek pelarutan yang baik pada jaringan ketika digunakan berulang kali. Dengan memperhatikan bukti saat ini, penggunaan cairan NaOCl lebih besar dari 1% tampaknya tidak dibenarkan.

Larutan Ethylenediamene tetraacetic acid (EDTA) EDTA (17%) merupakan agen yang dapat menghilangkan ion kalsium untuk demineralisasi komponen anorganik dentin. Irigasi EDTA disarankan untuk menghilangkan smear layer yang dihasilkan oleh instrumentasi saluran akar. Penelitian mengenai penghilangan smear layer menunjukkan bahwa NaOCl tidak dapat menghilangkan komponen anorganik smear layer. EDTA sendiri saja tidak dapat sepenuhnya menghilangkan smear layer, sehingga masih meninggalkan komponen organik. Yang paling efektif adalah kombinasi antar NaOCl dan EDTA untuk menghilangkan lapisan organik dan anorganik, dengan NaOCl sebagai pembilas terakhir. EDTA memiliki aktivitas instrinsik antiseptik yang kecil masih dapat memberikan kontribusi bagi disinfeksi saluran akar dengan membuang smear layer. Terdapat fakta bahwa chelating agen seperti EDTA dapat berinteraksi secara kimia dengan NaOCl untuk mengurangi jumlah chlor bebas dan memiliki potensi untuk

menghambat aktivitas antibakteri serta potensi disolusi jaringan pada preparasi NaOCl. Sehingga direkomendasikan bahwa irigasi NaOCl dapat digunakan selama instrumentasi, tanpa bersama dengan EDTA. Ketika pembentukan saluran telah selesai, saluran dapat dibilas menggunakan EDTA untuk membuang smear layer. Diikuti dengan pembilasan akhir menggunakan NaOCl untuk membuang debris. Telah tersedia chelating agent dalam bentuk pasta, terdapat fakta bahwa pasta kurang efektif dibandingkan dengan EDTA cair dalam menghilangkan smear layer. Sebagai tambahan Peter dkk menunjukkan bahwa tipe pasta kurang efektif dibandingkan larutan cair dalam mengurangi stress selama instrumentasi NiTi rotary. Mereka mengamati bahwa pasta cenderung menempel di parit pada file endodontik sehingga menyumbat dentin, sedangkan cairan irigan cenderung membuang dentin keluar saat instrumentasi. Penggunaan pasta chelators tidak direkomendasikan. Penggunaan ultrasonik untuk meningkatkan pembersihan saluran akar Penggunaan instrumen ultrasonik secara aktif dapat memberi kontribusi pada pembersihan sistem saluran akar melalui agitasi larutan irigasi. Energi ultrasonik pada instrumen endodontik menghasilkan osilasi (25-40 KHz) yang menginisiasi pergerakan cairan sepanjang instrumen yang dikenal sebagai acoustic streaming. Hal ini akan membantu melepaskan debris dari permukaan saluran akar dan lebih efisien membantu bahan irigan masuk ke dalam anatomi saluran akar. Pada keadaan tertentu ultrasonik dapat memicu pembentukan gelembung vakum pada cairan ; proses tersebut dikenal sebagi kavitasi, bagaimanapun acoustic streaming menjadi aksi utama dalam proses ini. Sebagai tambahan, energi ultrasonic dapat menghasilkan panas, menyebabkan larutan sodium hipoklorit lebih efektif. Aktivasi ultrasonik pada larutan irigasi sebaiknya hanya dilakukan secara pasif setelah preparasi saluran selesai dilakukan, menggunakan instrumen narrow non-cutting. Instrumen tanpa osilasi dapat menyebabkan ultrasonik lebih efektif dalam larutan irigan dibandingkan file yang menempel pada saluran akar. Dengan demikian, penggunaan file ultrasonik selama preparasi saluran dapat menyebabkan gouging pada dinding saluran akar dan transportasi yang parah pada saluran dengan perforasi zipping dan strip.

Beberapa penelitian klinis melaporkan pembersihan saluran akar dan isthmus di daerah apikal yang lebih baik ketika menggunakan aktivasi ultrasonik pasif. Secara bersamaan, pada ultrasonik pasif terdapat keuntungan dalam pembersihan saluran akar, terutama pada kasus anatomi saluran akar yang kompleks seperti isthmus dan bentuk saluran yang oval. Konsep alternatif dalam pembersihan saluran akar Kesulitan dalam memprediksi sterilisasi pada system saluran akar yang terinfeksi menggunakan protokol perawatan yang ada telah menstimulasi tekni yang dapat secara langsung dan lengkap membunuh mikroorganisme secara meneyeluruh dalam saluran akar. Penelitian in vitro menunjukkan bahwa baik CO2 dan X:YAG laser memberikan potensi antimikroba, tetapi dibandingkan dengan penelitian dalam saluran intrakanal yang terinfeksi menunjukkan efek yang sama, atau lebih lemah dibandingkan irigasi menggunakan NaOCl. Sebagai tambahan, sistem saluran akar yang kompleks dan saluran yang bengkok dapat menurunkan efektifitas laser. Photo activated disinfection (PAD) menggunakan photosensitizer mengandung larutan yang dimasukan ke dalam saluran akar dan melekat pada dinding sel bakteri. Iradiasi dengan energi laser yang rendah pada panjang gelombang yang spesifik akan menghasilkan radikal bebas yang dapat membunuh bakteri. Seal dkk membandingkan pemusnahan biofilm Streptococcus intermedius pada saluran akar menggunakan PAD atau irigasi 3% NaOCl. Mereka menemukan bahwa walaupun PAD bersifat bakterisid, tetapi tidak dapat membunuh bakteri tuntas seperti irigasi NaOCl 3%. Teknik lain berguna untuk meningkatkan disinfeksi saluran akar termasuk cairan aktif elektrokimia dan gas infiltrasi ozon. Pada titik ini, terdapat fakta yang menyarankan bahwa disinfeksi saluran akar kurang efektif dibandingkan irigasi menggunakan NaOCl. Selama beberapa tahun terakhir, sekelompok peneliti di Jepang telah mengembangkan konsep perawatan endodontik tanpa instrumentasi (NIET), menggunakan campuran obat antibakteri untuk disinfeksi pada kamar pulpa. Campuran antibakteri ini dikenal 3mix-MP dan mengandung metronidazole, ciprofloxacin, dan mynociclin (3Mix) dicampur macrogol dan propylene (MP). Teknik meliputi pembuatan kavitas medikasi ( diameter 1mm dan kedalaman 2mm) pada orifis tiap saluran akar sebagai reseptor obat-

obatan. Obat 3mix ditutup di atasnya dengan glassionomer dan dilakukan restorasi koronal. Penelitian in vitro diperlihatkan bahwa kombinasi 3mix-MP dapat membunuh bakteri yang disolasi dari saluran akar, dan dapat berpenetrasi melalui dentin akar. Pada penelitian in vivo, terdapat beberapa fakta yang menunjukkan secara klinis bahwa teknik tersebut dapat sukses pada kasus dimana kamar pulpa dan saluran akar tidak membutuhkan retensi restorasi koronal. Tetapi dibutuhkan percobaan klinis yang berkaitan dengan efek samping dari obat dan reaksi alergi serta potensi bagi kedaruratan resistensi antibiotik. Kesimpulan Berdasarkan pandangan biologis, perawatan saluran akar bertujuan untuk mengeliminasi mikroorganisme dari sistem saluran akar dan mencegah reinfeksi. Preparasi kemomekanika pada saluran akar meliputi instrumentasi mekanis dan irigasi antibakteri, serta tahap yang paling penting adalah disinfeksi pada kamar pulpa. Teknologi yang berkembang pada instrumen NiTi rotary mengantarkan pada perkembangan yang dramatis dimana pembentukan saluran akar dapat dilakukan dengan lebih baik dengan komplikasi yang minimal. Sementara langkah-langkah seperti pembesaran apikal atau irigasi antimikroba yang lebih efektif dapat meningkatkan reduksi mikroba. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk mengetahi disinfeksi yang sempurna bagi sistem saluran akar pada periodontitis apikalis.