STUDI KASUS OSTEOPOROSIS

KASUS Seorang wanita 77 tahun. Terjatuh pada lantai licin dan diagnosa fraktura pinggul. Kondisi umum sehat dan tidak meminum obat sebelumnya. Tinggi 157 cm, berat 49 kg. Tinggal sendiri, tidak minum merokok.Untuk nyeri fraktura diberikan parasetamol sehari 4 x 1000 mg dan codein 4 x 30 mg Keluhan : nyeri masih terasa

PEMBAHASAN Pada kasus di atas seorang wanita berumur 77 tahun didiagnosa fraktura pinggul. Parasetamol yang diberikan 4x1000 mg berfungsi sebagai analgesik begitu pula kodein. Kodein dikombinasikan dengan parasetamol dengan tujuan untuk meningkatkan efek dari analgesik parasetamol. Tetapi karena keluhan nyeri masih dirasakan maka perlu penggantian obat analgesik baru. Disini kelompok kami merekomendasikan NSAID. Pada lansia, penggunaan obat nyeri perlu memperhitungkan lama penggunaan obat dan dosis. Obat pilihan untuk untuk lansia yaitu obat yang memiliki waktu paruh singkat dan dosis yang rendah. NSAID merupakan analgesik non opioid bekerja dengan cara menghambat aktivitas enzim siklooksigenase (cyclooxygenase, COX), apakah isoenzim COX-1 atau COX-2 atau keduanya, dalam pembentukan prostanoid prostaglandin (PG), prostacyclin dan tromboxan (Fauci et al, 2008). Salah satu contoh NSAID yang dapat diberikan yaitu diklofenak, terutama dalam bentuk natrium diklofenak. Obat ini memiliki waktu paruh yang singkat dibandingkan NSAID yang lain yaitu 2 jam. Dosis yang diberikan 100-150 mg/hari dalam dosis terbagi dengan dosis maksimum 200 mg (Dipiro et al, 2009). Natrium diklofenak dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami tukak lambung dan hipersensitivitas terhadap diklofenak dan NSAID lainnya, dan pasien yang memiliki riwayat asma.

Peringatan :

Hati-hati

penggunaan

pada

penderita

dekomposisi

jantung

atau

hipertensi,

karena diklofenak dapat menyebabkan retensi cairan dan edema.

Hati-hati penggunaan pada penderita gangguan fungsi ginjal, jantung, hati, penderita usia lanjut dan penderita dengan luka atau perdarahan pada saluran pencernaan.

Hindarkan penggunaan pada penderita porfiria hati. Hati-hati penggunaan selama kehamilan karena diklofenak dapat menembus

plasenta. Diklofenak tidak dianjurkan untuk ibu menyusui karena diklofenak diekskresikan melalui ASI.

Pada anak-anak efektivitas dan keamanannya belum diketahui dengan pasti. (Fauci et al, 2008)

Adjuvan yang diberikan bersamaan dengan natrium diklofenak yaitu famotidine. Suatu penelitian yang dilakukan oleh dr. Michael Weinblatt dan rekan dari Brigham and Womens Hospital di Boston, Massachusetts, Amerika Serikat menunjukkan bahwa kombinasi ini dapat menurunkan efek samping diklofenak pada saluran cerna seperti pendarahan pada gastrointestinal (lelo, 2009).

Parameter yang harus diperhatikan yaitu dosis yang diberikan harus diawali dari dosis yang rendah baru ditingkatkan sedikit demi sedikit. Selain itu NSAID dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah sehingga penggunaannya harus diperhatikan sesuai dosis. Apabila nyeri sudah hilang maka obat dapat dihentikan penggunaannya. Jika terjadi ruam kulit, ulser saluran cerna, perdarahan, gangguan penglihatan, peningkatan berat badan, udem, eses hitam, atau sakit kepala yang persisten, hubungi dokter. Jika ada gangguan pencernaan, gunakan obat sesudah makan (Lelo, 2009).

PENGERTIAN OSTEOPOROSIS Osteoporosis adalah gangguan sistem skeletal didefinisikan sebagai tingkat kekuatan tulang di bawah normal akibat berkurangnya kepadatan tulang secara progresif yang menyebabkan tulang menjadi rapuh dan mudah patah. WHO mendefinisikan osteoporosis sebagai penurunan kepadatan tulang sebesar 2,5 standar deviasi (SD) di bawah rata-rata untuk orang dewasa muda yang sehat dari gender yang sama dan juga dilihat dari T-skor -2,5 (Fauci et al, 2008).

OBAT PENGINDUKSI OSTEOPOROSIS Osteoporosis dibagi menjadi dua yaitu osteoposrosis primer dan osteoporosis sekunder. Osteoporosis primer disebabkan oleh reduksi estrogen yang terjadi dalam tubuh wanita setelah menopause atau terkait usia dalam perubahan laju pembentukan tulang yang terjadi baik wanita maupun pria akibat penuaan. Sedangkan osteoporosis sekunder disebabkan oleh kondisi dan peawatan tertentu seperti induksi akibat obat. Obat yang dapat menginduksi osteoporosis yaitu 1. Glukokortikoid Kortikosteroid sangat banyak digunakan untuk mengatasi berbagai penyakit, terutama penyakit otoimun. Obat ini mempunyai banyak efek samping, salah satunya adalah menyebabkan kehilangan massa tulang yang ireversibel, bila digunakan dalam dosis yang tinggi dan jangka panjang. Efek kortikosteroid pada tulang trabekular jauh lebih besar daripada efeknya pada tulang kortikal, dan kehilangan massa tulang yang tercepat sampai terjadi fraktur pada umumnya terjadi pada vertebra, iga dan ujung tulang panjang. Kehilangan massa tulang tercepat terjadi pada tahun pertama penggunaan steroid yang dapat mencapai 20% dalam 1 tahun. Insidens fraktur akibat osteoporosis pada pengguna steroid tidak diketahui secara pasti. Selain itu, penggunaan steroid dosis rendah termasuk inhalasi juga dapat menyebabkan osteoporosis. Dari berbagai penelitian, diketahui bahwa penggunaan prednison lebih dari 7,5 mg/hari akan menyebabkan osteoporosis pada banyak penderita. Efek glukokortikoid pada tulang meliputi : Histomorfometri Secara histomorfometri, glukokortikoid akan mengakibatkan penurunan tebal dinding tulang trabekular, penurunan mineralisasi, peningkatan berbagai parameter resorpsi tulang, depresi pengerahan osteoblas dan penekanan fungsi osteoblas. Efek pada osteoblas dan formasi tulang Penggunaan glukokortikoid dosis tinggi dan terus menerus akan mengganggu sintesis osteoblas dan kolagen. Replikasi sel akan mulai dihambat setelah 48 jam paparan dengan glukokortikoid. Selain itu juga terjadi penghambatan sintesis osteokalsin oleh osteoblas. Efek pada resorpsi tulang

In vitro, glukokortikoid menghambat diferensiasi osteoblas dan resorpsi tulang pada kultur organ. Efek peningkatan resorpsi tulang pada pemberian glukokortikoid in vivo, berhubungan dengan hiperparatiroidisme sekunder akibat penghambatan absorpsi kalsium di usus oleh glukokortikoid. Efek pada hormon seks Glukokortikoid menghambat sekresi gonadotropin oleh hipofisis, estrogen oleh ovarium dan testosteron oleh testes. Hal ini akan memperberat kehilangan massa tulang pada pemberian steroid. Absorpsi kalsium di usus dan ekskresi kalsium di ginjal Penggunaan glukokortikoid dosis farmakologik akan mengganggu transport aktif transelular kalsium. Mekanisme yang pasti tidak diketahui dan tidak berhubungan dengan vitamin D. Gan asupan natrium yang tinggi dan akan menurun dengan pembatasan asupan natrium dan pemberian diuretik tiazid. Efek pada metabolisme hormon paratiroid dan vitamin D Kadar PTH dan 1,25 dihidroksivitamin D (1,25 (OH)2D) dalam serum meningkat pada pengguna glukokortikoid, walaupun kadar kalsium serum tinggi. Hal ini diduga berhubungan dengan perubahan reseptor kalsium sel yang mengubah transport kalsium. Glukokortikoid meningkatkan sensitivitas osteoblas terhadap PTH, meningkatkan reseorpsi tulang dan menghambat formasi tulang. Glukokortikoid akan menghambat produksi IL-1 dan IL-6 limfosit-T. Pada penderita artritis reumatoid, pemberian glukokortikoid akan menurunkan aktifitas peradangan sehingga penurunan massa tulang juga dihambat. Walaupun demikian, para ahli masih berbeda pendapat, apakah hal ini merupakan efek glukokortikoid pada tulang atau ada faktor-faktor lainnya. Osteonekrosis Osteonekrosis (nekrosis aseptik, nekrosis avaskular), merupakan efek lain glukokortikoid pada tulang. Bagian tulang yang sering terserang adalah kaput femoris, kaput humeri dan distal femur. Mekanismenya belum jelas, diduga akibat emboli lemak dan peningkatan tekanan intraoseus. 2. Antikonvulsan Obat antikonvulsan dapat memicu kehilangan densitas tulang dan fraktur.

3.

Tiroksin berlebih Tiroksin adalah hormon yang dilepaskan oleh kelenjar tiroid. Hormon ini berperan dalam metabolisme tubuh. Apabila hormon ini meningkat jumlahnya di dalam tubuh, maka proses metabolism akan semakin aktif, akibatnya metabolism kalsium juga akan semakin cepat sehingga kalsium akan lebih banyak diekresikan melalui urin dan tinja. Banyaknya ekskresi kalsium akan menyebabkan tulang kehilangan banyak kalsium sehingga tulang mudah keropos dan menimbulkan osteoporosis.

4.

Siklosporin Pasien yang menjalani transplantasi memungkinkan memliki resiko yang tinggi kehilangan kepadatan tulang dengan cepat dan patah tulang, tidak hanya glukokortikoid tetapi juga dari perawatan dengan imunosupresan seperti siklosporin dan takrolimus. Selain itu, pasien sering mengalami abnormalitas metabolik seperti gagal ginjal dan hati yang cenderung mempengaruhi pengurangan massa tulang.

5.

Obat sitotoksik Obat sitotoksik digunakan dalam berbagai variasi stage dari perawatan kanker payudara dan juga memperlihatkan efek merusak pada massa tulang dan resiko patah tulang.

6.

Aromatase inhibitor Obat ini berpotensi memblok enzim aromatase yang mengonversi androgen dan precursor adrenal lainnya menjadi estrogen sehingga menyebabkan penurunan tingkat peredaran estrogen postmenopause secara dramatis. (Fauci et al, 2008).

Faktor resiko yang menyebabkan osteoporosis yaitu Defisiensi estrogen Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita. Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun, tetapi bisa mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat. Tidak semua wanita memiliki risiko yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam. Defisiensi estrogen mungkin menyebabkan kehilangan massa tulang dengan dua mekanisme yang berbeda tetapi saling terkait yaitu, pertama aktivasi sisi remodeling

tulang baru dan yang kedua, ketidakseimbangan antara pembentukan tulang dan resorpsi tulang. Perubahan dalam frekuensi aktivasi menyebabkan kehilangan massa tulang sementara waktu sampai keadaan stabil antara resorpsi dan pembentukan tercapai. Ketidakseimbangan remodeling menghasilkan kerusakan permanen pada massa tulang. Selain itu keberadaan sisi remodeling yang lebih banyak pada skeleton meningkatkan kemungkinan trabekula berpenetrasi sehingga menghilangkan template pada saat tulang baru dibentuk dan mempercepat kehilangan jaringan tulang. Sel sumsum (makrofag, monosit, precursor osteoklas, sel mast) sama halnya dengan sel tulang (osteoblas, osteosit, osteoklas) mengekspresikan ERs dan . Hilangnya estrogen meningkatkan produksi RANKL dan mungkin mengurangi produksi osteoprogerin, meningkatkan rekrutmen osteoklas. Estrogen juga berperan penting menentukan lama hidup sel tulang dengan mengontrol laju apoptosis. Dalam situasi kekurangan estrogen, waktu hidup osteoblas berkurang, sebaliknya umur dan aktivitas osteoklas meningkat. Patah tulang terjadi di awal pada sisi dimana tulang trabekular paling berkontribusi pada kekuatan tulang. Konsekuensi akibat defisiensi estrogen yaitu patah tulang vertebral. Defisiensi estrogen dapat terjadi pada wanita menopause. Usia Seiring dengan pertambahan usia, fungsi organ tubuh justru menurun. Pada usia 75-85 tahun, wanita memiliki risiko 2 kali lipat dibandingkan pria dalam mengalami kehilangan tulang trabekular karena proses penuaan, penyerapan kalsium menurun dan fungsi hormon paratiroid meningkat. Penggunaan kalsium rendah Puncak massa tulang mungkin kurang oleh terganggunya asupan kalsium selama masa pertumbuhan diantara nutrisi lainnya, selanjutnya mengarah pada peningkatan resiko osteoporosis. Selama fase dewasa, kekurangan kalsium berkontribusi pada hipertiroid relatif sekunder dan peningkatan laju remodeling tulang untuk mempertahankan tingkat serum kalsium normal. Efek jangka panjang yaitu kerusakan skeleton karena meningkatkan laju remodeling dan ketidakseimbangan yang berlangsung antara resopsi dan benbentukan pada sisi remodeling yang meningkatkan kecepatan hilangnya jaringan tulang. Minuman berkafein dan Alkohol yang berlebihan

Minuman berkafein seperti kopi dan alkohol juga dapat menimbulkan tulang keropos, rapuh dan rusak. Hal ini dipertegas oleh Dr.Robert Heany dan Dr. Karen Rafferty dari creighton University Osteoporosis Research Centre di Nebraska yang menemukan hubungan antara minuman berkafein dengan keroposnya tulang. Hasilnya adalah bahwa air seni peminum kafein lebih banyak mengandung kalsium, dan kalsium itu berasal dari proses pembentukan tulang. Selain itu kafein dan alkohol bersifat toksin yang menghambat proses pembentukan massa tulang (osteoblas). Riwayat patah tulang saat dewasa Seseorang yang sudah mengalami patah tulang sebelumnya akan lebih mudah tekena osteoporosis akibat tulang yang patah memungkinkan tingkat kekuatan tulang akan melemah. Gaya hidup yang kurang baik Konsumsi daging merah dan minuman bersoda, karena keduanya mengandung fosfor yang merangsang pembentukan horman parathyroid, penyebab pelepasan kalsium dari dalam darah Berat badan rendah Perawakan kurus dan mungil memiliki bobot tubuh cenderung ringan misal kurang dari 57 kg, padahal tulang akan giat membentuk sel asal ditekan oleh bobot yang berat. Karena posisi tulang menyangga bobot maka tulang akan terangsang untuk membentuk massa pada area tersebut, terutama pada derah pinggul dan panggul. Jika bobot tubuh ringan maka massa tulang cenderung kurang terbentuk sempurna. Keturunan osteoporosis Jika ada anggota keluarga yang menderita osteoporosis, maka berhati-hatilah. Osteoporosis menyerang penderita dengan karakteristik tulang tertentu. Seperti kesamaan perawakan dan bentuk tulang tubuh. Itu artinya dalam garis keluarga pasti punya struktur genetik tulang yang sama. Merokok Ternyata rokok dapat meningkatkan risiko penyakit osteoporosis. Perokok sangat rentan terkena osteoporosis, karena zat nikotin di dalamnya mempercepat penyerapan tulang. Selain penyerapan tulang, nikotin juga membuat kadar dan aktivitas hormon estrogen dalam tubuh berkurang sehingga susunan-susunan sel tulang tidak kuat dalam

menghadapi proses pelapukan. Disamping itu, rokok juga membuat penghisapnya bisa mengalami hipertensi, penyakit jantung, dan tersumbatnya aliran darah ke seluruh tubuh. Kalau darah sudah tersumbat, maka proses pembentukan tulang sulit terjadi. Jadi, nikotin jelas menyebabkan osteoporosis baik secara langsung tidak langsung. Saat masih berusia muda, efek nikotin pada tulang memang tidak akan terasa karena proses pembentuk tulang masih terus terjadi. Namun, saat melewati umur 35, efek rokok pada tulang akan mulai terasa, karena proses pembentukan pada umur tersebut sudah berhenti. Kurangnya aktivitas fisik Wanita yang malas bergerak atau olahraga akan terhambat proses osteoblasnya (proses pembentukan massa tulang). Selain itu kepadatan massa tulang akan berkurang. Semakin banyak gerak dan olahraga maka otot akan memacu tulang untuk membentuk massa. Ras atau suku Ras juga membuat perbedaan dimana ras kulit putih atau keturunan asia memiliki risiko terbesar. Hal ini disebabkan secara umum konsumsi kalsium wanita asia rendah. Salah satu alasannya adalah sekitar 90% intoleransi laktosa dan menghindari produk dari hewan. Pria dan wanita kulit hitam dan hispanik memiliki risiko yang signifikan meskipun rendah. Penyakit kronis Variasi genetik dan penyakit dapatan diasosiasikan dengan peningkatan resiko osteoporosis. Mekanisme yang berkontribusi pada kehilangan massa tulang unik untuk setiap penyakit dan biasanya hasil dari beberapa faktor seperti nutrisi,kurangnya aktivitas, dan faktor yang member efek pada laju remodeling tulang. Contoh penyakit yang berasosiasi pada peningkatan resiko osteoporosis antara lain kelainan hematologi (leukemia, hemofili, limpoma), hiperparatiroidisme, malnutrisi, insufisiensi adrenal, dan lain-lain. (Fauci et al, 2008). Pada kasus di atas faktor resiko yang dimiliki pasien yaitu defisiensi estrogen, umur, dan riwayat patah tulang. Umur 77 tahun wanita sudah mengalami post menopause yang menyebabkan kurangnya produksi estrogen karena tidak aktifnya ovarium dalam menghasilkan ovum. Selain itu, patah tulang sebelumnya dapat memicu osteoporosis.

TERAPI NON FARMAKOLOGI Terapi non farmakologi untuk osteoporosis dapat dilakukan dengan pengaturan diet. Keseimbangan diet dengan asupan adekuat dari kalsium dan vitamin D. Perubahan gaya hidup seperti mengurangi minuman yang berkafein dan minum alkohol berlebihan karena dapat mempercepat resorpsi tulang. Sebisa mungkin hindari rokok dan jangan merokok. Olahraga Tai-Chi ternyata berguna untuk memperbaiki keseimbangan tubuh penderita osteoporosis. Untuk lansia, penting untuk mencegah terjadinya jatuh di rumah/lingkungan rumah karena hampir semua penderita patah tulang di rumah. Usahakan agar faktor-faktor yang dapat mengakibatkan jatuh dihilangkan seperti lantai licin, karpet longgar, keadaan tangga, pengobatan sedatif (membuat ngantuk). Pada osteoporosis, latihan jasmani dilakukan untuk mencegah dan mengobati penyakit osteoporosis. Latihan jasmani menggunakan beban berguna untuk melenturkan dan menguatkan tulang. Latihan jasmani sebaiknya dilakukan sejak muda dan terus dilanjutkan sampai tua (Fauci et al, 2008).

TERAPI FARMAKOLOGI Terapi farmakologi untuk osteoporosis dibagi menjadi dua yaitu terapi dengan antiresorpsi dan dengan terapi anabolik. A. TERAPI ANTIRESORPI 1. Kalsium Kalsium harus dikonsumsi dalam jumlah adekuat untuk mencegah

hiperparatiroidisme dan destruksi tulang. Kalsium harus dikombinasikan dengan vitamin D dan obat-obat osteoporosis ketika diperlukan. Kalsium yang diberikan biasanya dalam bentuk garamnya seperti kalsium karbonat dan kalsium sitrat. Kalsium karbonat merupakan garam pilihan yang mengandung elemen kalsium paling besar (40%) dan lebih murah. Kalsium karbonat harus diberikan dengan makanan agar dapat diabsorpsi dari peningkatan sekresi asam. Kalsium sitrat absorpsinya tidak tergantung asam sehingga dapat diberikan tanpa makanan. Efek samping dari kalsium yaitu konstipasi (Dipiro et al, 2009).

Tabel 1. Estimasi asupan adekuat kalsium sesuai umur. Tingkatan umur Anak-anak muda (1-3 th) Anak-anak lebih tua (4-8 th) Adolesen dan dewasa muda (9-18 th) Pria dan wanita (19-50 th) Pria dan wanita ( 51 th ke atas) Estimasi adekuat asupan kalsium harian, mg/hari 500 800 1300 1000 1200

Tabel 2. Preparasi kalsium Preparasi kalsium Calcium citrate Calcium lactate Calcium gluconate Calcium carbonate Calcium carbonate+ 5 (OsCal 250) Calcium carbonate (Tums 500) 500 mg/tablet (Fauci et al, 2008) Kalsium diindikasikan pada pasien yang mengalami defisiensi kalsium. Kalsium dikontraindikasikan pada pasien hiperkalsemia dan vibrasi ventricular. Sediaan yang beredar seperti kalsium glukolonat (generik) tablet 600 mg, kalsium laktat (generik) tablet 300 mg. (Dipiro et al, 2009). 2. Vitamin D Vitamin D disintesis dalam kulit di bawah pengaruh cahaya panas dan ultraviolet. Namun, segmen besar dari populasi tidak memperoleh cukup vitamin D untuk mempertahankan apa yang sekarang dianggap sebagai pasokan yang cukup [serum 25 (OH) D konsisten> 75 mol / L (30 ng / mL)]. Karena suplemen vitamin D pada dosis yang akan mencapai kadar serum aman dan murah, Institute of Medicine merekomendasikan asupan harian 200 IU untuk orang dewasa <50 tahun, 400 IU untuk g vitamin D2 Kandungan kalsium 60 mg/300mg 80 mg/600 mg 40 mg/500 mg 400 mg/g 250 mg/tablet

orang-orang dari 50-70 tahun, dan 600 IU untuk orang-orang > 70 tahun. Tablet multivitamin biasanya mengandung 400 IU, dan suplemen kalsium juga banyak mengandung vitamin D. Beberapa data menunjukkan bahwa dosis tinggi (1.000 IU) mungkin diperlukan pada orang tua dan sakit kronis (Fauci et al, 2008). Efek samping dari pemberian vitamin D yaitu dalam jangka pendek seperti mualmual, muntah, sakit kepala. Sedangkan dalam jangka panjang dapat menyebabkan anoreksia, polidipsi, pruritus, hipertermia. Vitamin D apabila diberikan bersamaan dengan pemberian kalsium dari makanan akan mendapatkan respon klinis yang baik. Peringatan pada pasien gagal ginjal yang tidak dapat mensintesis kalsitriol dengan jumlah cukup pada wanita hamil, penggunaannya harus memperhatikan rasio manfaat dan resiko (Dipiro et al, 2009). 3. Bifosfonat Mekanisme kerja obat ini adalah dengan berikatan dengan hidroksipatit dalam tulang dan menurunkan resorpsi dengan mengganggu fungsi osteoklas dan mengurangi jumlah osteoklas dengan cara menginduksi apoptosis (Fauci et al, 2008). Contoh dari obat golongan bisphosphonat yaitu alendronat, risedronat, dan ibandronat. Menurut FDA ketiga obat ini terbukti dapat mencegah dan mengobati osteoporosis postmenopause. Alendronat dan risedronat digunakan untuk osteoporosis yang diinduksi kortikosteroid. Obat golongan ini dikontraindikasikan pada pasien yang memiliki hipersensitivitas terhadap bophosphonat, osteomalasia, dan hipokalsemia. Efek samping yang timbul seperti mual-mual, muntah, iritasi, nyeri abdomen dan ulserasi (Dipiro et al, 2009). Bifosfonat tidak dapat diberikan bersama dengan antacid dan kalsium karena obat-obat ini dapat menurunkan absorpsi biposphonat. Selain itu, biphosponat harus diberikan 30 menit sebelum pemberian kalsium. Obat ini harus diberikan secara hati-hati untuk mengoptimalkan manfaat klinis dan meminimalkan resiko efek samping terhadap gastrointestinal (Dipiro et al, 2009). Dosis bofosfonat pada orang dewasa Alendronat : untuk pencegahan diberikan 5 mg/hari,35 mg/minggu; untuk

perawatan 10 mg/hari, 70 mg tablet, 70 mg tablet dengan vitamin D 2800 atau 5600 Unit Risendronat : 5 mg/hari, 35 mg/minggu, 150 mg/bulan

Ibandronat

: 2,5 mg/hari, 150 mg sekali sebulan, 5 mg IV per tahun

Terapi kombinasi baik dengan terapi estrogen maupun ralofixen menghasilkan peningkatan BMD yang lebih besar dibandingkan apabila digunakan sendiri-sendiri (Dipiro et al, 2009). 4. SERM Semua SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) berikatan dengan ER tetapi setiap agen menhasilkan konformasi reseptor-obat yang unik. Akibatnya coaktivator spesifik atau co-reseptor protein diikat pada reseptor menghasilkan efek yang berbeda pada transkripsi gen yang tergantung pada kehadiran faktor transkripsi lainnya dalam sel. Contoh obat ini adalah raloxifen (Fauci et al, 2008). Raloxifen merupakan estrogen agonis pada tulang tetapi antagonis pada susu dan uterus diindikasikan untuk mencegah dan merawat osteoporosis postmenopause. Obat ini menurunkan fraktur tulang belakang dan meningkatkan BMD tulang pinggul, tetapi efeknya lebih rendah daripada bifosfonat. Apabila pemberian obat dihentikan, kehilangan massa tulang akan kembali terjadi sesuai dengan usia atau faktor laju penyakit. Raloxifen ditoleransi baik. Dosis yang diberikan yaitu 60 mg/hari. Hot flush sering terjadi pada wanita yang selesai menopause atau terapi estrogennya dihentikan (Fauci et al, 2008). 5. Kalsitonin Mekanisme kerja obat ini adalah bersama-sama dengan hormon paratiroid mengatur homeostasis kalsium dan metabolism kalsium tulang. Kalsitonin dilepaskan dari kelenjar tiroid terjadi peningkatan kadar kalsium serum. Kalsitonin menekan aktivitas osteoklas dengan langsung beraksi pada reseptor kalsitonin osteoklas. Kalsitonin salmon digunakan secara klini karena lebih poten dibandingkan kalsitonin mamalia (Fauci et al, 2008). Obat ini diindikasikan untuk pengobatan osteoporosis pada wanita setidaknya 5 tahun setelah menopause, penyakit paget, dan nyeri tulang. Efek sampingnya mual, muntah, reaksi radang local. Obat ini beredar ada dalam bentuk nasal spray dan injeksi (Dipiro et al, 2009). Kalsitonin merupakan pengobatan lini ketiga karena efikasinya kurang dibandingkan terapi antiresorpsi lainnya. Hanya fraktur tulang belakang yang didokumentasikan mengalami penurunan dengan pemakaian kalsitonin intranasal.

Kalsitonin tidak secara konsisten memberikan efek pada BMD pinggul dan tidak menurunkan resiko fraktur tulang pinggul. Dosis intranasal yang diberikan yaitu 200 unit setiap hari dan subkutan 100 unit setiap hari tetapi jarang diberikan karena efek samping dan biaya yang mahal (Dipiro et al, 2009). 6. Terapi estrogen Mekanisme estrogen yaitu mungkin dengan menghambat osteoklas secara langsung. Meskipun demikian, estrogen umumnya memberi efek pada resorpsi tulang yang dimediasi tidak langsung melalui faktor parakrin yang dihasilkan oleh osteoblas. Aksinya meliputi (1) peningkatan IGF-I dan TGF-, dan (2) menekan IL-1 ( dan ), IL6, TNF- dan sintesis osteokalsin. Aksi estrogen tidak langsung umumnya menurunkan resorpsi tulang (Fauci et al, 2008). FDA menyepakati estrogen sebagai terapi pencegahan osteoporosis tetapi hanya digunakan dalam jangka pendek pada wanita yang memerlukan terapi estrogen untuk memanajemen gejala menopause seperti hot flush. Resiko penggunaan jangka panjang lebih besar dibandikan manfaat yang diberikan (Fauci et al, 2008). Dosis rekomendasi untuk estrogen oral yaitu 0,3 mg per hari dalam bentuk estrogen ester, 0,625 mg/hari estrogen konjugat, dan 5 g/hari untuk etinilestradiol. Untuk estrogen transdermal dosis yang umumnya digunakan yaitu 50g estradiol setiap hari, tetapi dosis rendah mungkin disesuaikan untuk beberapa individu. Efek peningkatan BMD dari terapi estrogen dan terapi kombinasi estrogen-progestin lebih kecil daripada efek yang dihasilkan bifosfonat tetapi lebih dibandingkan raloxifen (Dipiro et al, 2009).

B. TERAPI ANABOLIK Terapi Hormon Paratiroid. Mekanisme dari hormon paratiroid (PTH) secara eksogen pemberiannya nampak memiliki aksi langsung pada aktivitas osteoblas. PTH mengaktifkan remodeling tulang tetapi masih nampak mendukung pebentukan tulang diatas resorpsi tulang. PTH menstimulasi IGF-I dan produksi kolagen dan nampak meningkatkan jumlah osteoblas dengan menstiulasi replikasi, meningkatkan rekrutmen osteoblas, dan menghambat apoptosis. Tidak seperti perawatan lainnya, PTH benar-benar menghasilkan peningkatan pada jaringan tulang dan nampak restorasi mikroarsitektur tulang (Fauci et al, 2008).

PTH analog seperti teriparatide merupakan obat yang disetujui untuk pengobatan osteoporosis pada pria maupun wanita. Perawatan dengan PTH diberikan sebagai injeksi tunggal harian diberikan maksimal 2 tahun. Teriparatid menhasilkan peningkatan dalam massa tulang dan mediasi perbaikan arsitektur tulang. Efeknya akan kurang apabila pasien sebelumnya diberikan bifosfonat. Jika teriparatid diputuskan sebagai pilihan pengobatan, paling baik jika diberikan monoterapi dan diikuti dengan suatu agen antiresorpsi seperti bifosfanat. Terapi teriparatid diindikasikan untuk pasien wanita post menopause, pria yang memiliki resiko tinggi patah tulang, pasien dengan osteoporosis fraktur, dan massa jenis tulang rendah ( skor T <-3,5). Obat ini dikontraindikasikan pada pasien yang memiliki peningkatan resiko terhadap osteosarcoma. Teriparatid tidak boleh diberikan kombinasi dengan alendronat karena dapat menghambat efek teriparatid (Dipiro et al, 2009).

Untuk terapi osteoporosis diberikan : alendronate seminggu 1 x 70 mg kalsium dan vitamin D, sehari 2 x 1 tablet pemberian setelah alendronat Mekanisme kerja alendronate Alendronate bekerja menghambat resorpsi tulang dengan cara berikatan dengan sisi aktif resorpsi tulang sehingga menghambat resorpsi aktif oleh osteoklas tanpa menghambat fungsi osteoblas. Penghambatan resorpsi tulang menurunkan konsentrasi pelepasan

substansi dari tulang dan reduksi signifikan dalam plasma kalsium dan fosfat (Dollery, 1999) Efek samping alendronate Menyebabkan erosi dan ulserasi esophagus yang banyak. Overdosis alendronat dapat dikurangi dengan pemberian susu atau antasida yang mengandung kalsium sehingga mencegah penyerapan melalui usus. Konstipasi Diare Ulser esophagus Flatulen (Sering kentut)

Disfagia (Sulit menelan) Penurunan konsentrasi fosfat dan kalsium pada serum (Dollery, 1999)

Interaksi alendronate dengan obat lainnya dan makanan Penggunaan alendronat bersamaan dengan NSAIDs dan aspirin meningkatkan kejadian efek samping gastro intestinal bagian atas. Absorpsi alendronat dihambat pada pemberian bersamaan antasida dan suplemen kalsium (Dollery, 1999) Saran yang diberikan untuk aturan pakai obat obat-obat tersebut Alendronat tidak boleh diberikan bersamaan dengan suplemen kalsium dan vitamin D karena dapat mengurangi absorpsi alendronat, tetapi karena di dalam resep diberikan kalsium dan vitamin D, maka anjurkan pasien untuk meminum alendronat 30 menit sebelum suplemen kalsium dan vitamin D (Dollery, 1999). Saran apa yang berkaitan dengan pemberian alendronat Dosis 10mg/hari. Alendronat diminum dalam keadaan perut kosong (belum makan). Sebelum diminum, tablet alendronat harus dicuci dahulu dengan segelas air. Tetap tegak selama setengah hingga satu jam setelah menelan tablet dan jangan berbaring sebelum makan pertama. Alendronat sebaiknya tidakk diberikan sebelum tidur. Peresepan bersama aspirin dan NSAIDs harus secara hati hati (Dollery, 1999)

Pasien meminta informasi mengenai teripatide dan meminta saran anda tentang kemungkinan pilihan tersebut. Berikan saran anda!

TERIPARATIDE

Teriparatide adalah obat pilihan kedua pada pencegahan kerapuhan patah tulang pada wanita penderita osteoporosis yang berumur 65 tahun atau lebih tua. Teripatide dianjurkan jika penggunaan bifosfonat gagal atau tidak toleran terhadap terapi bifosfonat (Sweetman, 2009). Teriparatide digunakan dalam pengobatan osteoporosis pascamenopause, terutama pada mereka dengan risiko patah tulang tinggi, dan pada laki-laki dengan osteoporosis primer atau hipogonadisme yang berada pada peningkatan risiko patah tulang. Dosis umum adalah 20 mikrogram subkutan setiap hari ke paha atau dinding perut. Setiap perangkat 3-mL pena prefilled

memberikan dosis 20-mcg setiap hari sampai 28 hari. Pasien diingatkan perangkat pena harus disimpan dalam lemari es (Dipiro, 2006). Pengobatan dibatasi maksimum 18 bulan di Inggris, meskipun telah digunakan sampai 2 tahun di Amerika Serikat (Sweetman, 2009). Yang harus diperhatikan dalam penggunaan Teriparatide adalah untuk pasien yang memiliki riwayat hipersensitivitas karena teriparatide adalah peptida dan kemungkinan reaksi hipersensitivitas sistemik harus diingat (Sweetman, 2009). Pasien yang sebelumnya mendapatkan terapi alendronate akan menurukan aktivitas dari teriparatide. Teriparatide juga kontraindikasi pada terhadap pasien yang memiliki penyakit-penyakit tertentu seperti pada pasien dengan gangguan ginjal berat dan harus digunakan dengan hati-hati dengan mereka yang memiliki gangguan ginjal sedang. Hiperkalsemia dapat berkembang dengan teriparatide oleh karena itu dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat menderita hiperkalsemia (Sweetman, 2009). Walau hiperkalsemia transient jarang terjadi pada pasien yang tidak memiliki riwayat menderita hiperkalsemia, namun pemeriksaan konsentrasi kalsium dalam serum tetap dianjurkan 1 bulan setelah dimulainya terapi (Dipiro, 2006). Dilaporkan terjadinya osteosarcoma pada tikus yang diberikan teriparatide sehingga pasien yang mungkin memiliki peningkatan risiko osteosarcoma, termasuk mereka dengan riwayat metastasis tulang atau sebelumnya mendapatkan radioterapi untuk kerangka, seharusnya tidak menerima terapi teriparatide. teriparatide juga kontraindikasi pada pasien dengan penyakit tulang metabolik termasuk penyakit Paget dan hiperparatiroidisme (Sweetman, 2009). Teriparatide tersedia dalam bentuk infus intravena dan dalam bentuk pen untuk pemberian secara subkutan (Dipiro, 2006). Pasien harus diberikan konseling bahwa pemberian secara subkutan memiliki efek samping yang dapat mengganggu pasien seperti yang paling umum adalah gangguan pencernaan, nyeri pada tungkai dekat injeksi, sakit kepala, dan pusing. Pusing, vertigo, dan sinkop dapat berhubungan dengan hipotensi ortostatik transien yang terjadi pada beberapa pasien, terutama ketika memulai pengobatan sehingga dosis awal harus diberikan dengan pasien baik berbaring atau duduk dalam hal mengantisipasi terjadi hipotensi ortostatik dan pasien harus diberikan konseling untuk tidak boleh mengemudi atau mengoperasikan mesin berpotensi berbahaya saat melakukan injeksi teriparatide secara subkutan (Dipiro, 2006). Asthenia, arthralgia, dan rhinitis dapat terjadi. Angina pektoris, depresi, dispnea, kram kaki, radang paru-paru, gangguan kemih, dan linu panggul juga telah dilaporkan (Sweetman, 2009).

Teriparatide dapat digunakan untuk terapai selama 18 bulan atau maksimal selama 2 tahun. Penggunaannya dibatasi pada waktu tersebut karena teriparatide dimetabolisme aktif di hati dan diekskresikan diginjal sehingga penggunaan dalam jangka panjang dikhawatirkan merusak hati dan fungsi ginjal (Sweetman, 2009).

DAFTAR PUSTAKA

Dipiro, Joseph T. et al. 2006. Pharmacotherapy Handbook, 6th Edition. New York: McGrawHill. Hal: 29 Dipiro, Joseph T., Cecily V. Dipiro, Terry L. Schwinghammer, dan Barbara G. Wells. 2009. Pharmacotherapy Handbook 7th Edition. United State : The McGraw-Hill Companies. Dollery, Collin. 1999. Therapeutic Drug Second Edition. Toronto : Harcourt Brace and Company Llimited. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser Longo, Jameson, dan Loscalzo. 2008. Harrisons Principle of Internal Medicine Seventeenth Edition. United State : McGraw-Hill Companies Inc. Lelo, Aznan. 2009. Manfaat Ains Terhadap Nyeri Gangguan Muskuloskeletal Pada Usia Lanjut. Sumatera Utara : Fakultass kedoketran, Universitas Sumatera Utara. Sweetman, Sean C. 2009. Martindale: The Complete Drug Reference, Thirty-sixth Edition. London: Pharmaceutical Press. Hal: 1105

FARMAKOTERAPI I
STUDI KASUS OSTEOPOROSIS

OLEH : ARIFANI SISWIDIASARI GEDE MAS TEDY WAHYUDHANA NI LUH PUTU ARIASIH NI LUH GEDE LISNIAWATI NI KOMANG ENNY WAHYUNI I B P DHARMA SANTOSA 0508505008 0808505010 0808505020 0808505020 0808505025 0808505036

JURUSAN FARMASI FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2011