Case Report Session

IMPETIGO BULOSA

Oleh: IVONNE CHANDRA

07120007

Pembimbing : dr. Bobby Indra Utama, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI II FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PUSKESMAS ALAI 2012
BAB I
1

TINJAUAN PUSTAKA 1.1. DEFINISI Impetigo adalah infeksi pyococcus di kulit superficial, dengan kata lain hanya terbatas di epidermis saja.

1.2.

ETIOLOGI Etiologinya paling banyak disebabkan oleh kuman Staphylococcus aureus dan Streptococcus -haemolyticus grup A.

1.3.

KLASIFIKASI Dikenal ada 3 macam impetigo, yaitu impetigo krustosa, impetigo bulosa, dan impetigo neonatorum. Pada dasarnya impetigo dibagi menjadi dua, yaitu bulosa yang disebabkan oleh S. aureus dan non bulosa (krustosa) yang disebabkan oleh Streptococcus -hemolyticus grup A dan atau Staphylococcus aureus. Sedangkan impetigo neonatorum merupakan variasi dari impetigo bulosa pada neonatorum.

1.4.

IMPETIGO BULOSA

1.4.1. Sinonim Impetigo vesikobulosa, cacar monyet 1.4.2. Etiologi Biasanya Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus (S. aureus) adalah bakteri gram positif yang menghasilkan pigmen kuning, bersifat aerob fakultatif, tidak menghasilkan spora dan tidak motil, umumnya tumbuh berpasangan maupun berkelompok. S. aureus merupakan mikroflora normal manusia. Habitat alami S aureus pada manusia adalah di daerah kulit, hidung, mulut, dan usus besar, di mana pada keadaan sistem imun normal, S. aureus tidak bersifat patogen (mikroflora normal manusia).

Keberadaan S. aureus pada saluran pernapasan atas dan kulit pada individu jarang menyebabkan penyakit, individu sehat biasanya hanya berperan sebagai karier. Infeksi serius akan terjadi ketika resistensi host melemah karena adanya perubahan hormon; adanya penyakit, luka, atau perlakuan menggunakan steroid atau obat lain yang memengaruhi imunitas sehingga terjadi pelemahan host. Sebagian besar penyakit yang disebabkan oleh bakteri ini memproduksi nanah, oleh karena itu bakteri ini disebut piogenik. S. aureus juga menghasilkan katalase, yaitu enzim yang mengkonversi H2O2 menjadi H2O dan O2, dan koagulase, enzim yang menyebabkan fibrin berkoagulasi dan menggumpal. Hampir semua isolat S. aureus resisten terhadap penisilin G. Hal ini disebabkan oleh keberadaan enzim -laktamase yang dapat merusak struktur -laktam pada penisilin. Untuk mengatasi hal ini, dapat digunakan penisilin yang bersifat resisten -laktamase, contohnya nafcillin atau oksasilin.

Gambar 1. Staphylococcus aureusdengan pewarnaan dilihat dengan mikroskop electron ( Sumber : http://en.wikipedia.org/wiki/Staphylococcus_aureus )

1.4.3. Epidemiologi Impetigo Bulosa dapat menyerang semua umur namun lebih banyak pada anak-anak. Umumnya sangat mudah menular. Frekuensinya sama pada pria dan wanita. Lebih banyak terdapat pada daerah tropis dengan udara panas. 1.4.4. Faktor Resiko Pada daerah yang mengalami kerusakan pada jaringannya. Misalnya ekskoriasi, gigitan serangga, dermatitis. Pada penderita dengan gangguan imunitas (misalnya penderita

diabetes) Faktor-faktor penting yang berperan antara lain :

3

o o o o

Temperatur dan kelembaban yang tinggi dan daerah tropis Kondisi lingkungan yang kotor Hygiene yang buruk Malnutrisi

1.4.5. Patofisiologi Infeksi terjadi melalui :

Infeksi primer pada lesi minor di kulit Infeksi sekunder pada kelainan kulit yang sudah ada (Pre Existing Dermatoses atau ada penyebab lain sebelum terjadi Impetiginization) Faktor host seperti immunosuppresi, terapi glukokortikoid, dan atopic

memainkan peranan penting dalam pathogenesis dari infeksi Staphylococcus. Adanya trauma ataupun inflamasi dari jaringan (luka bedah, luka bakar, trauma, dermatitis, benda asing) juga menjadi faktor yang berpengaruh pada pathogenesis dari penyakit yang disebabkan oleh bakteri ini. 1.4.6. Predileksi Sering terdapat pada wajah, aksila, dada, punggung, tangan, tungkai, daerah lipatan, serta daerah-daerah yang tidak tertutup pakaian. 1.4.7. Manifestasi Klinis Keadaan umum baik, tetapi dapat timbul gejala konstitusi berupa malaise dan demam. Kelainan kulit berupa eritema. Kadang-kadang waktu pasien datang berobat, vesikel/bula telah memecah sehingga yang tampak hanya kolaret dan dasarnya masih eritematosa, erosi, dan ekskoriasi. Keluhan utama berupa lepuh yang timbul akut pada kulit sehat. Ukurannya bervariasi dari milier hingga lentikuler. Karakteristik dari penyakit ini adalah perkembangan yang cepat dari vesikel menjadi bula yang lembek. Bula sering mengandung pus, dan sering timbul berkelompok atau berlokasi di lipatan tubuh. Dinding bula tipis, menggantung, dan kadang tampak hipopion.
4

Jika bula pecah akan menimbulkan erosi yang superficial dan krusta yang coklat datar dan tipis.

Gambar 2. Impetigo Bulosa ( Sumber : http://en.wikipedia.org/wiki/Bullous_impetigo)

1.4.8. Pemeriksaan Laboratorium Pewarnaan Gram dari eksudat bula menunjukan kokus gram positif dalam kelompok.

Gambar 3. Gambaran Staphylococcus aureus dilihat dengan pewarnaan Gram dengan menggunakan mikroskop ( Sumber : http://virus.usal.es/web/demo_microali/enterotoxina/set.html )

1.4.9. Diagnosa Banding

Pemfigus : Erosi yang menyebar juga menyerupai pemfigus, dimana pada pemfigus juga disertasi lepuh. Herpes simpleks Herpes zoster Impetigo krustosa Dermatofitosis : Jika vesikel/bula telah pecah dan hanya terdapat koloret dan ektima,maka mirip dermatofitosis. Pada anamnesa hendaknya ditanyakan apakah sebelumya terdapat lepuh. Jika ada, diagnosisnya adalah impetigo bulosa
5

1.4.10. Komplikasi Pada pasien yang tidak diobati, infeksi yang invasif dapat menyebabkan komplikasi berupa selulitis, limfangitis, dan bakteriemia, sampai terjadi osteomielitis, sepsis arthritis, pneumonitis, dan septikemia. Impetigo yang tidak diobati dengan baik akan berkembang menjadi ektima biasanya sering pada penderita dengan hygiene buruk 1.4.11. Pengobatan Kebanyakan Streptococcus aureus yang menyebabkan impetigo sudah resisten terhadap penicillin. Oleh karena itu golongan sefalosporin seperti cephalexin (Keflex), eritromisin (Ilosone), atau dicloxacillin (dynapen) dapat dipilih sebagai antibiotik. Untuk lesi yang tidak luas kita dapat menggunakan salep Mupicorin (Bactroban) 2% tiga kali sehari. Menjaga kebersihan diri sangatlah penting untuk mencegah penyebaran peyakit ini. Membersihkan dengan sabun antibakteri dan membersihkan krusta dengan lembut dan hati-hati dapat mempercepat proses penyembuhan. Mengganti handuk, sapu tangan dan alat pencukur secara berkala sangat dianjurkan. 1.4.12. Prognosis Baik, sembuh tanpa sikatrik. 1.4.13. Pencegahan Pada daerah tropis, perhatikan kebersihan dan gunakan lotion antiserangga untuk mencegah gigitan serangga. Jaga daya tahan tubuh, misalnya dengan menjaga asupan nutrisi. Jaga kelembaban kulit. Tingkatkan hygiene misalnya dengan mandi 2 kali sehari dan mencuci tangan pakai sabun dan menggunakan alas kaki saat keluar rumah.

BAB II LAPORAN KASUS UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN 1. Identitas Pasien

a. Nama/ Kelamin/Umur b. Pekerjaan/ Pendidikan c. Alamat

: B /Laki-laki /3 tahun :-/: Air Dingin

2. Latar Belakang Sosial-Ekonomi-Demografi-Lingkungan Keluarga

a. Status Perkawinan b. Jumlah saudara c. Status ekonomi keluarga

:: 0 orang : Miskin. Ayah bekerja sebagai buruh bangunan dengan :: - Rumah semipermanen dengan pekarangan cukup luas.
-

penghasilan 1,6 juta rupiah/bulan. Ibu tidak bekerja.

d. KB e. Kondisi rumah

Luas bangunan 10 m x 14 m. Listrik ada Sumber air minum dari sumur Kamar mandi/WC ada di dalam rumah

f. Kondisi lingkungan keluarga :

Penghuni rumah 5 orang yaitu; pasien, ayah dan ibu pasien serta kakek dan nenek pasien.

3. Aspek psikologis di keluarga: Hubungan pasien dengan keluarga baik. Faktor stress dalam keluarga adalah masalah ekonomi.
7

4. Riwayat penyakit dahulu/ penyakit keluarga/ alergi: Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. Riwayat penyakit diabetes, hipertensi, hati, ginjal, dan penyakit kronis lainnya disangkal. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit diabetes, hipertensi, hati, ginjal, dan penyakit kronis lainnya. Tidak ada riwayat mata merah berair disertai gatal pada pagi hari Tidak ada riwayat bersin-bersin dan hidung gatal pada pagi hari Tidak ada riwayat sesak napas disertai nafas berbunyi Tidak ada riwayat biring susu pada waktu bayi Tidak ada riwayat alergi makanan Tidak ada riwayat alergi obat Tidak ada riwayat alergi pada keluarga

5. Keluhan Utama: Keropeng kecoklatan yang terasa gatal di kedua telapak kaki sejak sekitar 1 minggu yang lalu. 6. Riwayat Penyakit Sekarang:

Keropeng kecoklatan yang terasa gatal di kedua telapak kaki sejak sekitar 1 minggu yang lalu. Awalnya muncul gelembung-gelembung berisi cairan di kedua telapak kaki. Mula-mula sedikit kemudian makin lama makin banyak dan ada gelembung berisi nanah. Kulit di sekitar gelembung berwarna kemerahan. Gelembung-gelembung makin banyak dan pecah membentuk keropeng-keropeng berwarna kecoklatan yang tipis, dan kering. Jika keropeng lepas, tampak tukak dangkal di bawahnya.

Riwayat luka, gigitan serangga, dan peradangan di kedua telapak kaki disangkal. Riwayat diabetes tipe I disangkal. Riwayat tidak memakai alas kaki saat keluar rumah disangkal. Lantai dapur rumah adalah tanah. Pasien dan keluarga tidak memakai sandal saat ke dapur. Nafsu makan rendah sejak kecil.
8

Pasien sering menggaruk gelembung dan keropeng. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan serupa. Pasien belum pernah berobat untuk keluhan ini sebelumnya. pasien juga tidak ada mengobati sendiri keluhannya. Pasien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan rutin dan jamu.

7. Pemeriksaan Fisik: Status Generalis

Keadaan Umum Kesadaran Frek. Nadi Frek. Nafas Tekanan Darah Suhu BB/ TB Status gizi Mata cahaya +/+ Thorax Abdomen Ekstremitas

: Baik : Komposmentis Kooperatif : 92x/menit : 29x/menit : 100/70mmHg : 37,10C : 12 kg / 91 cm : BB Persentile 3 / TB Persentile - 10 : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, Rf : Cor dan pulmo dalam batas normal. : dalam batas normal : Refleks fisiologis ++/++, oedema peritibial (-)

Status Dermatologikus

Lokasi Distribusi Bentuk Susunan Batas Ukuran Efloresensi

: kedua telapak kaki : bilateral terlokalisir : tidak khas : tidak khas : Tegas : miliar - lentikular : papul, vesikel, pustul, bula hipopion, krusta kecoklatan yang

tebal dan keras, krusta bening, dan erosi di atas permukaan yang eritem.

8. Laboratorium: Anjuran : Pewarnaan Gram dan Kultur serta Sensitivity test

9. Diagnosa Kerja: Impetigo Bulosa region pedis dextra et sinistra

10. Diagnosis Banding:

11. Manajemen a) Preventif

Pakai alas kaki saat keluar rumah dan saat akan bersentuhan dengan tanah. Menjaga kebersihan badan dengan mandi 2x sehari pakai sabun. Usahakan kaki tetap kering dan bersih. Cuci kaki setiap setelah berkontak dengan tanah. Hindari gigitan serangga. Jika kaki terluka, rawat luka secara bersih dan terbuka.
10

Jangan garuk kelainan kulit yang gatal tersebut karena dapat menyebabkan iritasi dan infeksi sekunder.

Menjaga kebersihan rumah terutama lantai rumah. Gunting kuku karena kuku yang panjang memudahkan terjadinya lecet pada kulit akibat garukan.

b) Promotif

Berikan edukasi kepada ibu pasien mengenai apa itu ektima dan gejala-gejalanya. Berikan edukasi kepada pasien mengenai kondisi-kondisi yang mendukung terbentuknya ektima

Berikan edukasi kepada pasien mengenai faktor risiko ektima dan bagaimana pencegahanannya.

Meningkatkan daya tahan tubuh dan berat badan anak dengan makan makanan bergizi secara teratur dan istirahat yang cukup.

c) Kuratif Eritromisin CTM Oxytetracyclin zalf

d) Rehabilitatif
-

Kontrol ke Puskesmas 3 hari lagi.

11

Resep Dinas Kesehatan Kodya Padang Puskesmas Air Dingin Dokter Tanggal : Ivonne Chandra : 12 Desember 2012

R/ Eritromisin tab 500mg No III S 3 dd tab 1/4 R/ CTM tab 4mg No III S 3 dd tab 1/3 R/ Oxytetracyclin zalf No I Sue (3xsehari)

Pro

:B

Umur : 3 tahun

Alamat: Air Dingin

12

BAB III DISKUSI Seorang pasien anak laki-laki, umur 3 tahun, dibawa berobat ke Puskesmas Air Dingin pada tanggal 12 Desember 2012, dengan keluhan utama keropeng kecoklatan yang terasa gatal di kedua telapak kaki sejak sekitar 1 minggu yang lalu. Dari anamnesis didapatkan bahwa awalnya muncul gelembung-gelembung berisi cairan di kedua telapak kaki. Gelembung berisi cairan biasanya dipikirkan sebagai varisela atau variola tetapi setelah 1 minggu tidak ada penyebaran selain di kedua telapak kaki dan pasien tidak demam. Gelembung makin lama makin banyak dan ada gelembung berisi nanah. Kulit di sekitar gelembung berwarna kemerahan. Dari sini dapat dipikirkan kemungkinan impetigo bulosa dan ektima. Gelembung-gelembung kemudian segera pecah membentuk keropeng-keropeng berwarna kecoklatan yang tipis dan kering. Jika keropeng lepas tampak tukak dangkal di bawahnya. Jadi dari anamnesis kemungkinan untuk ektima dapat disingkirkan karena pada ektima di bawah keropeng terdapat ulkus yang dalam sedangkan pada impetigo bulosa, di bawah keropeng terdapat erosi. Selanjutnya perlu digali faktor resiko yang dimiliki pasien. Riwayat luka, gigitan serangga, dan peradangan di kedua telapak kaki disangkal. Riwayat diabetes tipe I disangkal. Riwayat tidak memakai alas kaki saat keluar rumah disangkal tetapi lantai dapur rumah adalah tanah sementara pasien dan keluarga tidak memakai sandal saat ke dapur. Pasien juga sulit makan dan berat badannya kurang menurut usia dan tinggi badan. Belum ada komplikasi yang ditemukan pada pasien ini. Tetapi pasien sering menggaruk gelembung dan keropeng. Pasien belum pernah berobat untuk keluhan ini sebelumnya. pasien juga tidak ada mengobati sendiri keluhannya dengan obat-obatan tradisional.

13

Dari pemeriksaan fisik, status generalisata didapatkan dalam batas normal. Status Dermatologikus didapatkan papul, vesikel, pustul, bula hipopion, krusta kecoklatan yang tebal dan keras, krusta bening, dan erosi di atas permukaan yang eritem di kedua telapak kaki (bilateral terlokalisir); dengan bentuk dan susunan yang tidak khas; batasnya tegas; berukura miliar lentikular. Luka tampak kotor dengan butiran butiran pasir dan tanah. Pemeriksaan laboratorium yang seharusnya dilakukan adalah pemeriksaan Pewarnaan Gram serta Kultur dan Sensitivity Test. Tetapi karena sarana dan prasarana terbatas, pemeriksaan tidak dilakukan. Diharapkan didapatkan kuman cocus Gram positif berkelompok. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat ditegakkan diagnosis kerja Impetigo Bulosa regio Pedis Dextra et Sinistra. Diagnosa banding untuk pasien ini tidak ada. Manajemen untuk pasien ini terdiri dari preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif. Untuk preventif, pasien dan keluarganya dianjurkan untuk memakai alas kaki saat keluar rumah dan saat akan bersentuhan dengan tanah; menjaga kebersihan badan dengan mandi 2x sehari pakai sabun; mengusahakan kaki tetap kering dan bersih; mencuci kaki setiap setelah berkontak dengan tanah; menghindari gigitan serangga; saat kaki terluka, rawat luka secara bersih dan terbuka dan jangan garuk kelainan kulit yang gatal tersebut karena dapat menyebabkan iritasi dan infeksi sekunder; juga dianjurkan untuk menjaga kebersihan rumah terutama lantai rumah. Pasien juga dianjurkan untuk digunting kukunya karena kuku yang panjang memudahkan terjadinya lecet pada kulit akibat garukan. Untuk promotif, ibu pasien terutama dianjurkan untuk dapat meningkatkan daya berat badan anak dengan makan makanan bergizi secara teratur dan istirahat yang cukup. Tatalaksana kuratif yang diberikan di sini adalah Eritromisin; CTM; Oxytetracyclin zalf; Kompres keropeng sampai lunak dan biarkan mengelupas sendiri. Pasien dianjurkan untuk kontrol kembali ke Puskesmas 3 hari lagi.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Klaus W, Suurmond D. Color Atlas and Synopsis of

Clinical Dermatology. 5th ed. New York (NY) : McGraw-Hill Companies; 2005.pp.368-9.
2. Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar, Alsah Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi

Kelima. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2008. p. 57-60. 3. Siregar R.S,ed. Pioderma, Dalam: Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: EGC; 2002. p. 61-2.
4. imanti Alifa,dkk. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 31. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC, 2007,hal 811.

5. Loretta, Davis., 2009. Impetigo. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com tanggal

1 Desember 2012 6. Sumber lain :

http://www.unboundmedicine.com. http://www.nejm.org. http://www.ajtmh.org. http://www.clevelandclinicmeded.com. http://www.dermnetnz.org

15