Distosia Karena Kelainan Vulva dan Vagina 1.

Atresia vulva Atresia vulva (tertutupnya vulva) ada yang bawaan dan ada yang diperoleh misalnya karena radang atau trauma. Atresia yang sempurna menyebabkan kemandulan dan yang menyebabkan distosia hanya atresia yang inkomplit. 2. Edema vulva Edema bisa timbul pada waktu kehamilan. Biasanya sebagai gejala pre-eklamsi akan tetapi dapat pula timbul karena sebab lain misalnya gangguan gizi atau malnutrisi atau pada persalinan yang lama. Edema dapat juga terjadi pada persalinan dengan dispoporsi sefalopelvik atau wanita mengejan terlampau lama (terus menerus), sedangkan kepala belum cukup turun. Hal itu mempersulit pemeriksaan dalam dan

menghambat kemajuan persalinan yang akhirnya dapat menimbulkan kerusakan luas pada jalan lahir. Kelainan ini umumnya jarang merupakan rintangan bagi kelahiran pervaginam.

3. Stenosis vulva Stenosis pada vulva biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang,yang menyebabkan ulkus-ulkus dan yang sembuh dengan parut-parut dapat menimbulkan kesulitan, walaupun umumnya dapat diatasi dengan melakukan episiotomi yang cukup luas agar persalinan berjalan lancar.Penanganannya dengan melakukan sayatan median secukupnya untuk melahirkan kepala janin 4. Tumor vulva Dapat berupa abses bartholini atau kista atau suatu kondilomata, tetapi apabila tidak terlalu besar tidak akan menghalangi persalinan. Kista kelenjar bartholin Kista kelenjar bartholin merupakan bentuk radang menahun kelenjar bartholin. Abses kelenjar bartholin diserap isinya, sehingga tinggal kantung yang mengandung cairan yang disebut kista bartholin. Pengobatan kista bartholin adalah dengan mengangkat seluruh kista dan marsivialisasi.Operasi ini memerlukan keahlian sehingga perlu dilakukan di rumah sakit

Bidan dilapangan yang menemukan kista bartholin perlu merujuk ke rumah sakit sehingga mendapat pengobatan sebagaimana mestinya.

Tumor Vulva Stenosis vagina kongenital Stenosis vagina kogenital jarang terjadi. Lebih sering ditemukan septum vagina yang memisahkan vagina secara lengkap atau tidak lengkap dalam bagian kiri dan bagian kanan. Septum lengkap adalah septum yang terbentang dalam seluruh vagina dari serviks sampai introitus vagina.Septum yang lengkap sangat jarang mengalami distosia, karena separuhvagina yang harus dilewati oleh janin biasanya cukup melebar baik untuk coitus maupun untuk lahirnya janin. Akan tetapi septum yang tidak lengkap kadang- kadang menghambat turunnya kepala janin pada persalinan dan harus dipotong terlebih dahulu. Stenosis dapat terjadikarena parut-parut akibat perlukaan dan radang. Pada stenosis vagina yang tetap kaku dalam kehamilan dan merupakan halangan untuk lahirnya janin,perlu dipertimbangkan seksio sesaria. Kista vagina Kista vagina berasal dari duktus Gartner atau duktus Muller, biasanya berukuran kecil dan dapat menjadi besar sehingga bukan saja mengganggu coitus namun bisa juga menyulitkan persalinan. Letaknya lateral dalam vagina bagian proksimal, ditengah, distal dibawah orificium uretra eksternum. Isi kista adalah cairan jernih dan dindingnya ada yang sangat tipis ada pula yang agak tebal. Wanita tidak mengalami kesulitan waktu coitus dan persalinan, karena jarang sekali kista ini demikian besarnya sehingga menghambat turunnya kepala dan perlu di punksi, atau pecah akibat tekanan kepala. Bila kecil dan tidak ada keluhan dibiarkan tapi bila besar dilakukan pembedahan. Marsupialisasi sebaiknya 3 bulan setelah lahir.(Ilmu kebidanan, 2005) Adakalanya pada kista terjadi peradangan, bahkan dapat pula terjadi abses. Biasanya abses akan pecah spontan bila ukuranya sudah besar. Apabila tidak, maka perlu dilakukan insisi. Terapi kista vagina pada umumnya tergantung pada besarnya, tempatnya dan saat ditemukannya.Kista kecil yang tidak melebihi buah duku biasanya tidak diketahui oleh penderita dan tidak perlu penanganan. Akan tetapi, kista yang besar dan disadari oleh wanita atau apabila disertai keluhan sebaiknya diangkat. Saat yang paling baik untuk pembedahan adalah diluar kehamilan. Dalam kehamilan tua atau apabila kista baru pertama kali diketahui sewaktu wanita dalam persalinan sikap konservatif lebih baik.

Tumor vagina Tumor vagina dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin pervaginam.Berupa kista gardner yang kalau besar dapat menghalangi jalannya persalinan. Adanya tumor vagina bisa pula menyebabkan persalinan pervaginam dianggap mengandung terlalu banyak resiko. Tergantung dari jenis dan besarnya tumor, perlu dipertimbangkan apakah persalinan dapat berlangsung pervaginam atau harus diselesaikan dengan seksio cesarea.

Distosia Karena Kelainan Serviks Distosia serviks adalah terhalangnya kemajuan persalinan karena kelainan padaserviks uteri. Walaupun his normal dan baik, kadang-kadang pembukaan serviksmacet karena ada kelainan yang menyebabkan serviks tidak mau membuka. Ada 4 jenis kelainan pada serviks uteri, yaitu: 1.Serviks kaku (rigid cervix = cervical rigidity). Adalah suatu keadaan dimana seluruh serviks kaku. Keadaan ini sering dijumpai pada primigravida tua, atau karena adanya parut-parut bekas luka atau bekas luka infeksi atau pada karsinoma serviksis. kejang atau kaku serviks dibagi 2 : a. Primer: karena takut atau pada primi gravida tua b. Sekunder: karena bekas luka-luka tau infeksi yang sembuh dan meninggalkan luka parut. Diagnosis : Diagnosis distosia persalinan karena serviks kaku dibuat bila terdapat his yang baik dan normal pada kala I disetai pembukaan, dan setelah dilakukan beberapakali pemeriksaan dalam waktu tertentu. Juga pada pemeriksaan terasa serviks tegang dan kaku. Penanganan : Bila setelah pemberian obat-obatan seperti valium dan petidin tidak merubah kekauan, tindakan kita melakukan seksio sesaria.

2.Serviks gantung (hanging cervix) Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri eksternum dapat terbuka lebar,sedangkan ostium uteri internum tidak mau membuka. Serviks akantergantung seperti corong. Bila dalam observasi keadaan tetap dan tidak adakemajuan berkembang pembukaan ostium eksternum, maka pertolongan yangtepat adalah dengan seksio sesaria.

Serviks gantung (hanging cervix)

Penanganan: Bila setelah pemberian obat-obatan seperti valium dan petidin tidak merubah kekauan, tindakan kita melakukan seksio sesaria.

3.Serviks konglumer (conglumeratio cervix) Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri internum dapat terbuka sampai lengkap, sedangkan ostium uteri eksternum tidak mau terbuka. Keadaan ini sering dijumpai pada ibu hamil dengan prolaps uteri disertaiservik dan porposi yang panjang (elongation services at portionis). Dalam halini servik menjadi tipis, namun ostium uteri eksternum tidak membuka atauhanya terbuka 5 cm.

Serviks konglumer (conglumeratio cervix)

Penanganan Penanganan tergantung pada keadaan turunnya kepala janin: a.Coba lebarkan pembukaan ostium uteri eksternum secara digital atau memakai dilatator b.Bila hal-hal diatas tidak berhasil atau tidak mungkin sebaiknya dilakukan seksio sesarea 4. Edema serviks Bila dijumpai edema yang hebat pada serviks dan disertai hematoma sertanekrosis, maka ini merupakan tanda adanya obstruksi. Bila syarat-syaratuntuk ekstraksi vakum atau forsep tidak dipenuhi, lakukan seksio sesaria. Diagnosa distosia serviks Dapat ditemukan melalui inspeksi atau sewaktu pemeriksaan bimanual Hisbaik tetapi pembukaan serviks tidak bertambah. Pemeriksaan dilakukan 2-3 kali antara1-2 jam.

RETROFLEKSIO UTERUS Retrofleksio uteri tidak selalu menyebabkan keluhan. Kadang- kadangmenyebabkan kemandulan, karena kedua tuba tertekuk atau terlipat, sehinggapatensi kurang juga karena ostium uteri eksternum tidak tetap bersentuhan denganair mani sewaktu dan setelah persetubuhan . Apabila wanita menjadi hamil,biasanya kopus uterinaik ke atas sehingga lekukan uterus berkurang. Selanjutnyauterus yang hamil lebih tua keluar dari panggul dan kehamilan berlangsung terussampai cukup bulan. Kadang- kadang hal itu tidak terjadi dan uterus gravidusyang bertumbuh terus pada sewaktu- waktu terkurung dalam ronga panggul(retrofleksio uteri gravidi inkarserata ). Terkurungnya uterus dapat disebabknaoleh uterus yang tertahan oleh perlekatan- perlekatan atau oleh sebab lainya yangtidak diketahui. Keluhan muncul pada kehamilan diatas 16 minggu, dimana uterus hamilmengisi rongga panggul. Portio tertarik ke atas dan leher uretra ikut tertarik.Kemudian uterus yang menjadi lebih besar menekan urethra pada sympisis danrektum pada sakrum. Dengan demikian dapat diterangkan gejala- gejala kelainanmiksi dan defekasi, seperti retensio urin, iskuria, paradoksa (air kencing menetesdengan kandung kencing penuh ), dan kadang- kadang retensio alvi. Diagnosisbiasanya tidak sulit, apalagi jika wanita hamil 16 minggu mengeluh tentangiskuria paradoksa. Satu- satunya kesalahan yang dapat dibuat adalah apabilakandung kencing yang penuh dan tegang disangka uterus gravidus.

Retroflexi uteri sering dijumpai pada wanita Indonesia dan tidak usah kita anggap sebagai hal yang patologis. Kalau terjadi kehamilan maka beberapa kemungkinan yang terjadi adalah : - Biasanya retroflexi terkoreksi secara spontan - Terjadi abortus - Terjadi inkarserasi dari rahim yang terus membesar didalam rongga panggul kecil : retroflexio uteri gravidi inkarserata. Biasanya bila terjadi kehamilan, uterus dalam retroflexio secara berangsur angsur akan menjadi lurus. Pelurusan ini dapat terhalang karena adanya perlekatan - perlekatan antara alat kandungan dengan alat alat sekitarnya, dan juga kalau promontorium sangat menonjol. (Sastrawinata, 1981) Kadang - kadang retroflexi uteri menyebabkan kemandulan karena kedua tuba tertekuk. Uterus gravidus yang bertumbuh terus bisa terkurung dalam rongga panggul disebut retrofleksio uteri gravidi inkarserata. Nasib kehamilan pada retrofleksio uteri dapat koreksi spontan, abortus, koreksi tidak lengkap, inkarserasi. (Harsary, 2008) Apakah retroflexi dapat menyebabkan abortus masih disangsikan, tetapi pada retroflexi uteri gravidi inkarserata kemungkinan abortus lebih besar. Jika kehamilan terus berlangsung tanpa perbaikan letak rahim, maka akhirnya rahim yang membesar ini akan mengisi seluruh rongga panggul dan terjepit. Inkarserasi baru terjadi antara minggu ke 13 17. (Sastrawinata, 1981) Gejala-gejalanya adalah : Retensi urine sampai inkontinensia paradoksal. Keadaan ini dapat menimbulkan cystitis, pyelitis, pyelonefritis, dan uremia. Bahkan dapat terjadi ruptur dari kandung kemih yang mengakibatkan peritonitis yang membawa maut. Tekanan pada alat-alat sekitarnya dapat menimbulkan perasaan nyeri, tenesmi, dan obstipasi. Dapat terjadi abortus karena kurang ruang. Jika seorang wanita pada kehamilan muda mengeluh tidak dapat kencing harus selalu diingatkan kemungkinan retroflexi uteri gravidi. PENGOBATAN Sebelum minggu ke-12 retroflexi uteri gravidi tidak perlu dihiraukan, karena uterus biasanya memperbaiki letaknya sendiri. Pasien boleh dianjurkan posisi berlutut pada malam hari dan pagi hari selama 10 menit. Dengan letak demikian diharapkan uterus dapat jatuh kedepan. Jika pada minggu ke-12 uterus masih dalam posisi retroflexi uteri gravidi maka reposisi tangan diusahakan. Jika ternyata setelah beberapa hari uterus tetap jatuh ke belakang, maka setelah reposisi dipasang pessarium Hodge. Pessarium diangkat lagi setelah kehamilan mencapai 18

minggu. Jika sudah terjadi inkarserasi pasien harus diopname. Agar tidak terjadi perdarahan ex vacuo perlu dipasang dauer catheter dan kandung kemih dikosongkan berangsur-angsur. Kemudian diusahakan reposisi dari luar, namun bila tidak berhasil maka reposisi operatif perlu dilakukan PROLAPSUS UTERI Turunnya uterus dari tempat yang biasa disebut desensus uteri dan ini dibagi dalam tiga tingkat : Tingkat I Apabila serviks belum keluar dari vulva Tingkat II Apabila serviks sudah keluar dari vulva, akan tetapi korpus uteri belum keluar. Tingkat III Apabila korpus uteri sudah berada diluar vulva. Kehamilan dapat terjadi pada prolapsus uteri tingkat I dan IIdengan lanjutnya kehamilan korpus uteri naik keatas dan bersama denganitu serviks tertarik pula ke atas. Apabila uterus yang makin lama makinbesar tetap di dalam panggul pada suatu waktu timbul gejalagejala : 1.Inkarserasi dalam kehamilan 16 minggu dan kehamilan akan berakhir dengan keguguran. 2.Kehamilan dapat berlangsung sampai aterm 3.Persalinan dapat berjalan dengan lancar namun sesekali terjadi kesulitan pada kala I dan kala II yaitu pembukaan berjalan pelandan tidak sampai lengkap. Bila ada indikasi penyelesaian dapatdikerjakan insisi Duhrssen dan janin dilahirkan dengan ekstraksivakum dan forseps. PROLAPSUS UTERI Prolapsus uteri adalah : Keadaan dimana turunnya uterus melalui hiatus genitalis yang disebabkan kelemahan ligamen-ligamen, fasia endopelvik danotot dasar panggul yang menyokong uterus. Uterus dan vagina dipertahankan posisinya oleh : 1. Tonus otot uterus 2. Ligamen-ligamen yang memfiksasi uterus Lig kardinale Lig rotundum Lig infundibulopelvikum Lig sakrouterina

3. Fasia endopelvik 4. Otot-otot dasar panggul m levator ani ETIOLOGI PROLAPSUS UTERI : 1) Dasar panggul yang lemah, ok karena kerusakan dasar panggul pada persalinan yang terlampau sering dengan penyulit seperti ruptura perineum atau ok usia lanjut. 2) Tarikan pada janin pada pembukaan yang belum lengkap. 3) Ekspresi Crede yang berlebihan pada saat mengeluarkan plasenta. 4) Asites, tumor-tumor di daerah pelvis, batuk yang kronis dan pengejan (obslipasi atau striktura pada traktus urinarius). 5) Relinakulum uteri yang lemah (asteni atau kelainan congenital berupa kelemahan jaringan penyokong uterus yang sering pada nullipara. PATOLOGI PROLAPSUS GENITALIS Dengan adanya persalnan yang sulit, menyebabkan kelemahan pada ligamenium-ligamenium, fasia endopelvik, otot-otot dan fasia dasar panggul ok peningkatan tekanan intra abdominal dan faktor usia. Karena servis uteri terletak diluar vagina akan menggeser celana dalam dan menjadi ulkus dekubiltus. Dapat menjadi SISTOKEL karena kendornya fasia dinding depan vagina (mis : trauma obstetrik) sehingga vesika urinaria terdorong ke belakang dan dinding depan vagian terdorong ke belakang. Dapat terjadi URETROKEL, karena uretra ikut dalam penurunan tersebut. Harus di DD/dengan Difertikulum Uretra, pada Difertikulum Uretra, uretra dan vesika urinaria normal saja, hanya di belakang uretra ada lobang yang menuju ke kantong antara uretra dan vagina. Dapat terjadi REKTOKEL, karena kelemahan fasia di dinding belakang vagina, ok trauma obstetric atau lainnya, sehingga rekrum turun ke depan dan menyebabkan dinding vagina atas belakang menonjol ke depan. Dapat terjadi ENTEROKEL, karena suatu hemia dari kavum dauglasi yang isinya usus halus atau sigmoid dan dinding vagina atas belakang menonjol ke depan. Sistokel, uretrokel, rektokel, enterokel dan kolpokel disebut prolaps vagina. Prolaps uteri sering diikuti prolaps vagina, tetapi prolaps vagina dapat berdiri sendiri. KLASIFIKASI PROLAPSUS UTERI Tingkat I : Uterus turun dengan serviks paling rendah dalam introitus vagina Tingkat II : Uterus sebagian keluar dari vagina Tingkat II :Uterus keluar seluruhnya dari vagina yang disertai dengan inversio vagina (PROSIDENSIA UTERI) GEJALA KLINIS PROLAPSUS UTERI Sangat individual dan berbeda-beda, kadang-kadang prolapsus uterinya cukup berat tapi keluhannya (-) dan sebaliknya. Prolapsus uteri dapat mendadak seperti nyeri, muntah, kolaps dll (jarang). Keluhan-keluhannnya adalah : Terasa ada yang mengganjal/menonjol digenitalia ekstema (vagina atau perasaan berat pada perut bagian bawah). Riwayat nyeri dipinggang dan panggul yang berkurang atau hilang dengan berbaring. Timbulnya gejala-gejala dari :

 Sitokel : BAK sedikit-sedikit dan sering, tak puas dan stress inkontinensia (tak dapat menahan BAK) karena dinding belakang uretra tertarik, sehingga fungsi sfincter terganggu. Rektokel : terjadi gangguan defikasi seperti obstipasi, karena faeces berkumpul di rongga rektokel. Koitus terganggu, juga berjalan dan bekerja. Leukorea, karena bendungan/kongesti daerah serviks. Luka lecet pada portio karena geseran celana dalam. Enterokel, menyebabkan rasa berat dan penuh pada daerah panggul. Servisitis dapat menyebabkan infertility. Menoragia karena bendungan. KOMPLIKASI PROLAPSUS UTERI : 1) Keratinisasi mukosa vagina dan portio uteri 2) Dekubitus 3) Hipertropi serviks uteri dan elongasioa koli 4) Gangguan miksi dan stress inkontinensia 5) Infeksi saluran kencing 6) Infertilitas 7) Gangguan partus 8) Hemoroid 9) Inkarserasi usus PENANGANAN PROLAPSUS UTERI Faktor-faktor yang harus diperhatikan keadaan umum pasien umur, masih bersuami atau tidak, tingkat prolapsus, beratnya keluhan, keinginan punya anak lagi dan ingin mempertahankan haid. Penanganan dibagi atas : I. PENCEGAHAN Faktor-faktor yang mempermudah prolapsus uteri dan dengan anjuran : Istirahat yang cukup, hindari kerja yang berat dan melelahkan gizi cukup Pimpin yang benar waktu persalinan, seperti : Tidak mengedan sebelum waktunya Kala II jangan terlalu lama Kandung kemih kosongkan) episiotomi agar dijahit dengan baik Episiolomi jika ada indikasi Bantu kala II dengan FE atau VE II. PENGOBATAN A. Pengobatan Tanpa Operasi Tidak memuaskan dan hanya bersifat sementara pada prolapsus uteri ringan ingin punya anak lagi menolak untuk dioperasi

 Keadaan umum pasien tak mengizinkan untuk dioperasi Caranya : Latihan otot dasar panggul Stimulasi otot dasar panggul dengan alat listrik Pemasangan pesarium - Hanya bersifat paliatif, - Pesarium dari cincin plastik - Prinsipnya : alat ini mengadakan tekanan pada dinding atas vagina sehingga uterus tak dapat turun melewati vagina bagian bawah. - Biasanya dipakai pada keadaan : Prolapsus uteri dengan kehamilan Prolapsus uteri dalam masa nifas Prolapsus uteri dengan dekubitus/ulkus Prolapsus uteri yang tak mungkin dioperasi Mis : keadaan umum yang jelek B. Pengobatan dengan Operasi 1. Operasi Manchester/Manchester-Fothergill 2. Histeraktomi vaginal 3. Kolpoklelsis (operasi Neugebauer-La fort) 4. Operasi-operasi lainnya : Ventrofiksasi/hlsteropeksi Interposisi Jika Prolaps uteri terjadi pada wanita muda yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya cara yang terbaik adalah dengan : 1. Pemasangan pesarium 2. Ventrofiksasi (bila tak berhasil dengan pemasangan pesarium)

http://www.scribd.com/doc/18003160/Distosia-Karena-Kelainan-Jalan-Lahir