PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA GEMPOL PERIODE TAHUN 2013 - 2019 KECAMATAN KARANGANOM KABUPATEN KLATEN

Sekertariat : Kantor Desa Gempol, Gempol Karanganom Klaten 57475, No Hp. 081329087181

INSTRUMEN SELEKSI ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA GEMPOL Nama Bakal Calon : ................................................................. Nomor Pendaftaran : .......................... No SYARAT - SYARAT Ketersediaan Ada Tidak Keabsahan Keterangan Syah Tdk Syah

Surat lamaran menjadi calon Kepala Desa 1 Gempol (rangkap 2 , ditulis tangan dan bermaterei secukupnya) Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan 2 Yang Maha Esa Surat pernyataan setia kepada Pancasila, UUD 3 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah Fotokopi Ijazah atau Surat Tanda Tamat Belajar minimal SLTP dan/atau yang 4 sederajat yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang Fotokopi Akte Kelahitran atau Surat 5 Kelahiran yang dilegalisir pejabat yang berwenang 6 Surat keterangan sehat jasmani 7 Surat keterangn sehat rohani 8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 9 10 11 12 Surat keterangan tidak pernah dihukum dari Pengadilan Negeri Surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa Gempol Fotokopi KTP dan/atau KK Surat keterangan telah tinggal di Wilayah Desa Gempol selama minimal 6 bulan berturut-turut dan tidak terputus dari Ketua RT dan diketahui Ketua RW Surat keterangan tidak sedang dicabut Hak Pilihnya dari Pengadilan Negeri Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa di wilayah Kab. Klaten selama 2 kali masa jabatan

13 14

Surat pernyataan tidak akan mengundurkan 15 diri sebagai Calon Kepala Desa Gempol bila lolos seleksi administrasi
Mengetahui Ketua Panitia Pilkades Gempol Gempol, 25 Maret 2013 Petugas Seleksi

Drs. H. JUNAIDI

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA GEMPOL PERIODE TAHUN 2013 - 2019 KECAMATAN KARANGANOM KABUPATEN KLATEN
Sekertariat : Kantor Desa Gempol, Gempol Karanganom Klaten 57475, No Hp. 081329087181

JADWAL PETUGAS PIKET PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA GEMPOL

NO
1 2 3 4 5 6 7

HARI
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

TANGGAL
18 MARET 2013 19 MARET 2013 20 MARET 2013 21 MARET 2013 22 MARET 2013 23 MARET 2013 24 MARET 2013

PETUGAS PIKET
Drs. H. JUNAIDI LILIK SURYAWAN SIDODADI HARYANA ISDIYANTO Drs. H. JUNAIDI LILIK SURYAWAN

KETERANGAN

Ketua Panitia Pilkades Gempol

Drs. H. JUNAIDI