Vestibular Disorders Filed under: med papers,THT ningrum @ 11:03 pm PENDAHULUAN Gangguan keseimbangan merupakan salah satu gangguan

n yang sering kita jumpai dan dapat mengenai segala usia. Seringkali pasien datang berobat walaupun tingkat gangguan keseimbangan masih dalam taraf yang ringan. Hal ini disebabkan oleh terganggunya aktivitas sehari-hari dan rasa ketidaknyamanan yang ditimbulkannya.1 Sistem keseimbangan manusia bergantung kepada telinga dalam, mata, dan otot dan sendi untuk menyampaikan informasi yang dapat dipercaya tentang pergerakan dan orientasi tubuh di dalam ruang. Jika telinga dalam atau elemen sistem keseimbangan lainnya rusak, dapat menyebabkan vertigo, pusing, ketidakseimbangan dan gejala lainnya.2 Pada gangguan keseimbangan, tipe dan beratnya gejala bisa sangat bervariasi. Gejala mungkin menakutkan dan sulit untuk dijelaskan. Orang yang dipengaruhi gejala gangguan keseimbangan tertentu mungkin dirasakan sebagai kurang perhatian, malas, cemas berlebihan atau mencari perhatian. Mereka mungkin memiliki masalah membaca atau melakukan perhitungan sederhana. Melakukan pekerjaan, ke sekolah, melakukan tugas rutin sehari-hari atau hanya sekedar bangkit dari tempat tidur di pagi hari mungkin sulit untuk beberapa orang.2

DEFINISI Gangguan keseimbangan adalah gangguan yang menyebabkan seseorang merasa goyah, pusing, pening, atau memiliki sensasi gerakan, berputar atau mengambang. Efek berputar dikenal sebagai vertigo. 3,4 Organ di telinga dalam kita, labirin, adalah bagian penting dari sistem vestibuler (keseimbangan). Labirin berinteraksi dengan sistem lain di tubuh kita, yaitu penglihatan (mata) dan sistem skeletal (tulang dan sendi), untuk mempertahankan posisi tubuh. Sistem-sistem ini, melalui otak dan sistem saraf, dapat menjadi sumber masalah keseimbangan.1,3,4 KESEIMBANGAN Rasa keseimbangan kita dikontrol oleh sinyal ke otak dari 3 sistem sensoris: Mata5,6 Sensor pergerakan di kulit, otot dan sendi5,6 Telinga dalam (sistem vestibuler): organ keseimbangan pada telinga dalam yang disebut sistem verstibuler. Termasuk diantaranya 3 kanalis semisirkularis yang bereaksi terhadap rotasi kepala. Dekat dengan kanalis semisirkularis adalah utrikulus dan sakulus yang mendeteksi gravitasi dan gerak maju mundur.5,6 Keseimbangan yang baik bergantung pada setidaknya dua dari tiga sistem sensoris yang bekerja dengan baik. Jika satu sistem tidak bekerja, sinyal dari input dua sensoris lainnya menjaga kita tetap seimbang. Bagaimanapun, jika otak tidak dapat memprosessinyal dari semua sistem-sistem ini, atau jika pesan-pesan kontradiksi atau tidak berfungsi semestinya, kita akan merasakan perasaan kehilangan keseimbangan. 5 ALAT VESTIBULER Bagian telinga dalam non auditori (disebut alat vestibuler) terdiri dari dua sub-divisi fungsional: kanalis semisirkularis (dua vertikal dan satu horizontal) dan organ otolit (utrikulus dan sakulus). Kanalis semisirkularis merasakan putaran kepala, dan organ otolit merasakan percepatan linier kepala. Fungsi utama utrikulus adalah mengisyaratkan posisi kepala relatif terhadap gravitasi. Kerusakan sakulus menimbulkan kelainan yang kurang berarti dibandingkan dengan kerusakan utrikulus, sehingga fungsi sakulus kurang jelas dibanding utrikulus. Sakulus pernah diduga sebelumnya merupakan reseptor pendengaran frekuensi rendah, namun akhir-akhir ini studi sistematis khusus menunjukkan bahwa serabut saraf sakulus bereaksi hanya pada percepatan linier. Diperkirakan bahwa sistem sakulus memberikan reaksi terhadap percepatan vertikal tingkat tinggi, yang perlu untuk menimbulkan respon motorik yang dibutuhkan untuk mendarat secara optimal sewaktu terjatuh. 1,3,6 Seperti kita ketahui bahwa sistem vestibuler merupakan salah satu dari tiga sistem yang berfungsi untuk mempertahankan posisi tubuh dan keseimbangan. Yang dua lainnya adalah somatosensoris (terutama proprioseptif) dan sistem penglihatan. Kehilangan proprioseptif (misalnya seperti pada tabes dorsalis) atau penglihatan menyebabkan gangguan ekuilibrium dan keseimbangan yang lebih nyata daripada kehilangan fungsi

vestibuler. Akibat kehilangan fungsi vestibuler bilateral, gangguan terjadi hanya bila salah satu sistem yang lain ikut terganggu (misalnya bila berjalan dalam gelap atau pada permukaan yang licin) atau ketika keseimbangan harus dipertahankan dalam kondisi yang sulit (misalnya berjalan meniti balok kayu yang sempit). Jadi pada manusia, pada kondisi fisiologik, sistem vestibuler mungkin paling kurang penting dari ketiga sistem ekuilibrium dan keseimbangan. Gangguan funsi yang paling nyata timbul ketika sistem vestibuler terserang, kerusakan asimetris akut dan menimbulkan kesan posisi kepala salah atau kepala berputar. 6 Anatomi Ada banyak persamaan anatomi alat vestibuler dengan anatomi koklea. Misalnya, kedua organ akhir terletak dalam saluran yang merupakan lubang di dalam pars petrosus os temporal (secara embriologis kedua alat ini berasal dari saluran yang sama). Saluran dibagi dua; labirin tulang yang terisi perilimf, di sebelah luar, dan labirin membran yang terisi endolimf di bagian dalam. Sebagai tambahan, seperti didalam koklea, sel reseptor alat vestibuler juga bersilia, dan silia ini merentang masuk ke dalam matriks gelatin. 6

Ketiga kanalis semisirkularis saling tegak lurus. Dapat dibayangkan sebagai bidang dasar sebuah kubus: kanal horisontal (atau lateral) terletak dalam bidang dasar dari kubus, dan antero-vertikal (atau superior) dan kanal postero-vertikal (atau posterior) adalah kedua bidang sisi yang lain. Pada manusia kumpulan ketiga kanalis miring 30 ke atas. Pada posisi fisiologik, kepala manunduk 30; sehingga kemiringan 30 ini menjadikan kanal horisontal sehari-hari berada dalam posisi horisontal.6 Organ akhir sensoris (krista) kanalis semisirkularis berada pada pelebaran ujung setiap kanal (ampula). Anatomi krista berupa gundukan jaringan berbentuk pelana, yang menempel pada dinding ampula. Sel-sel rambut terletak pada permukaan krista. Serabut saraf ampula berjalan melalui pusat krista untuk bersinapsis pada basis sel rambut. Silia sel rambut menonjol dari permukaan krista ke dalam struktur gelatin yang disebut kupula. Kupula ini menutupi bagian atas krista dan meluas sampai dinding ampula yang berhadapan. 6 Sakulus dan utrikulus adalah dua kantong di dalam labirin membran, yang berlokasi di bagian vestibulum (pintu masuk) telinga dalam. Organ reseptornya disebut makula, yang dilihat sebagai bercak epitel pada dinding labirin membran. Makula utrikulus terletak pada dasar utrikulus kira-kira di bidang kanalis semisirkularis horisontal. Makula sakulus terletak pada dinding medial sakulus dan terutama terletak di bidang vertikal. 1,6 Fisiologi Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan di sekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ visual dan proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh pada saat itu. 1,3,4,5 Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolarisasi dan akan merangsang penglepasan neurotransmitter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi.1 Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat percepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang sedang berlangsung.1 Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan. Gejala yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa bradikardi atau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin. 1 Patofisiologi

Vertigo Vertigo adalah perasaan berputar atau berpusing, merupakan gejala, bukan suatu penyakit. Vertigo ada subyektif dan obyektif. Menurut penyebabnya vertigo bisa oleh karena alasan fisiologis, yang disebut juga sebagai motion sickness. Vertigo juga dibagi dua berdasarkan penyebabnya, yaitu vertigo spontan dan vertigo posisi. Diagnosa vertigo ditegakkan berdasarkan pemeriksaan kesimbangan.10 Rangsangan normal akan selalu menimbulkan gangguan vertigo, misalnya pada tes kalori. Rangsangan abnormal dapat pula menimbulkan gangguan vertigo bila terjadi kerusakan pada sistem vestibulernya, misalnya orang dengan paresis kanal akan merasa terganggu bila naik perahu. Rangsangan normal dapat pula menimbulkan vertigo pada orang normal, bila situasinya berubah, misalnya dala ruang tanpa bobot. 1 Sistem vestibuler sangat sensitif terhadap perubahan konsentrasi O2 dalam darah, oleh karena itu perubahan aliran darah yang mendadak dapat menimbulkan vertigo. Vertigo tidak akan timbul bila hanya ada perubahan konsentrasi O2 saja, tetapi harus ada faktor lain yang menyertainya, misalnya sklerosis pada salah satu dari arteri auditiva interna, atau salah satu arteri tersebut terjepit. Dengan demikian bila ada perubahan konsentrasi O 2, hanya satu sisi saja yang mengadakan penyesuaian, akibatnya terdapat perbedaan elektro potensial antara vestibuler kanan dan kiri. Akibatnya akan terjadi serangan vertigo.1 Perubahan konsentrasi O2 dapat terjadi, misalnya pada hipertensi, hipotensi, spondiloartrosis servikal. Pada kelainan vasomotor, mekanisme terjadinya vertigo disebabkan oleh karena terjadi perbedaan perilaku antara arteri auditiva interna kanan dan kiri, sehingga menimbulkan perbedaan potensial antara vestibuler kanan dan kiri.1 Nistagmus Nistagmus adalah gerak bola mata kian kemari yang terdiri dari dua fase, yaitu fase lambat dan fase cepat. Fase lambat merupakan reaksi sistem vestibuler terhadap rangsangan, sedangkan fase cepat merupakan reaksi kompensasinya. Nistagmus merupakan parameter yang akurat untuk menentukan aktivitas sistem vestibuler. Nistagmus dan vertigo adalah gejala yang berasal dari satu sumber, meskipun nistagmus dan vertigo tidak selalu timbul bersama.1 Nistagmus merupakan parameter penting dalam tes kalori. Ia dapat menentukan normal tidaknya sistem vestibuler, dan dapat juga menduga adanya kelainan vestibuler sentral. Nistagmus yang juga penting sebagai pegangan dalam menentukan diagnosis adalah dengan tes nistagmus posisi. 1 PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan yang sederhana yaitu: - Uji Romberg : berdiri, tangan dilipat di dada, mata ditutup, dapat dipertajam (Sharp Romberg) dengan memposisikan kaki tandem depan belakang, lengan dilipat di dada, mata tertutup. Pada orang normal dapat berdiri lebih dari 30 detik. - Uji berjalan (stepping test) : berjalan di tempat 50 langkah, bila tempat berubah melebihi jarak 1 meter dan badan berputar lebih dari 30 berarti sudah terdapat gangguan kesimbangan. - Pemeriksaan fungsi serebelum : past pointing test, dilakukan dengan merentangkan tangan diangkat tinggi, kemudian telunjuk menyentuh telunjuk yang lain dengan mata tertutup. Tes jari hidung, dilakukan dalam posisi duduk, pasien diminta menunjuk hidung dengan jari dalam keadaan mata terbuka dan tertutup. 1 Posturografi Posturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang dapat menilai secara obyektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. Untuk mendapatkan gambaran yang benar tentang gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas alas tumpuan yang tidak stabil. Dikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila terlihat ayun tubuh berlebihan, melangkah atau sampai jatuh sehingga perlu berpegangan. 1 Pemeriksaan Posturografi dilakukan dengan menggunakan alat yang terdiri dari alas sebagai dasar tumpuan yang disebut Force platform, komputer graficoder, busa dengan ketebalan 10 cm, untuk mengganggu input proprioseptif, disket data digunakan untuk menyimpan data hasil pengukuran. 1 Teknik pemeriksaan : Pasien diminta berdiri tenang dengan tumit sejajar di atas alat, mata memandang ke satu titik di muka, kemudian dilakukan perekaman pada empat kondisi, masing-masing selama 60 detik. (1) Berdiri di atas alas dengan mata terbuka memandang titik tertentu, dalam pemeriksaan ini ketiga input sensori bekerja sama, (2) Berdiri di atas alas dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual diganggu, (3) Berdiri di atas alas busa 10 cm dengan mata terbuka, memandang titik tertentu, dalam keadaan ini input proprioseptif diganggu, (4) Berdiri tenang di atas alas busa 10 cm dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual dan proprioseptif diganggu, jadi hanya organ vestibuler saja yang bekerja, bila terdapat pemanjangan ayun tubuh berarti terjadi gangguan keseimbangan.1 Uji Kalori Pada uji ini, subyek ditempatkan sedemikian rupa sehingga bidang salah satu kanalis semisirkularis (biasanya horisontal) menjadi sejajar dengan suatu bidang yang vertikal terhadap bumi. Selanjutnya suatu cairan yang lebih hangat atau lebih dingin daripada suhu tubuh dialirkan ke liang telinga. Sebagai akibatnya terjadi transfer

panas dari dan ke telinga dalam yang menimbulkan suatu arus konveksi dalam endolimfa. Hal ini menyebabkan defleksi kupula dalam kanalis yang sebanding dengan gravitasi, dan rangsangan serabut-serabut aferennya. Suatu cairan dingin yang dialirkan ke liang telinga kanan akan menimbulkan nistagmus dengan fase lambat ke kanan, sedangkan suatu cairan hangat akan menyebabkan suatu fase lambat ke kiri. Respon ini secara khas berlangsung dua sampai tiga menit. Kecepatan maksimum dari komponen lambat dan lamanya nistagmus diukur bila tidak timbul penglihatan.7 PENYEBAB Infeksi (virus atau bakteri), trauma kepala, gangguan sirkulasi darah mempengaruhi telinga dalam ataupun otak; obat-obatan tertentu dan proses penuaan dapat merubah sistem keseimbangan dan menghasilkan gangguan keseimbangan. Individu dengan penyakit, gangguan otak, atau trauma visual atau sistem skeletal, seperti ketidakseimbangan otot-mata dan artritis, juga dapat mengalami kesulitan keseimbangan. Pertentangan sinyal ke otak mengenai sensasi pergerakan dapat menyebabkan motion sickness (seperti pada kejadian, ketika seseorang mencoba membaca ketika sedang mengendarai mobil). Beberapa gejala motion sickness adalah pusing, berkeringat, mual, muntah, dan kegelisahan umum. Gangguan keseimbangan mungkin berhubungan dengan satu dari 4 area berikut: Gangguan vestibuler perifer, gangguan pada labirin Gangguan vestibuler sentral, masalah di otak atau saraf yang berhubungan Gangguan sistemik, masalah pada tubuh selain masalah pada kepala dan otak Masalah vaskuler, atau masalah aliran darah3,4 GEJALA Ketika keseimbangan terganggu, seseorang mengalami kesulitan untuk mempertahankan orientasi. Sebagai contoh, seseorang mungkin mengalami ruangan berputar dan bisa jadi tidak mampu berjalan tanpa terhuyung huyung, atau bahkan tidak mampu berdiri tegak. Beberapa gejala gangguan keseimbangan yang mungkin dialami antara lain: Sensasi pening atau vertigo (berputar) Terjatuh atau perasaan terjatuh Pusing atau perasaan pusing Penglihatan kabur Disorientasi 3,4 Vertigo dan pening - Sensasi berputar atau pusing; ilusi pergerakan diri sendiri atau sekitarnya (vertigo) - Nyeri kepala, mengambang, atau sensasi berayun (pusing) - Sensasi berat atau tertarik ke satu arah 2 Keseimbangan dan orientasi ruang - Ketidakseimbangan, tersandung, sulit berjalan tegak atau berbelok - Canggung atau kesulitan dengan koordinasi - Kesulitan mempertahankan posisi tegak; kecenderungan melihat ke bawah untuk memastikan lokasi pijakan - Kepala mungkin berada pada posisi miring - Kecenderungan untuk menyentuh atau berpegangan pada sesuatu ketika berdiri; atau menyentuh atau berpegangan pada sesuatu ketika duduk - Kepekaan untuk merubah alas kaki - Nyeri otot dan sendi (karena kesulitan menyeimbangkan) 2 Penglihatan - Masalah berfokus atau mengikuti objek dengan mata; objek atau kata-kata pada halaman terlihat seperti melompat, memantul, mengambang atau kabur atau terlihat ganda - Ketidaknyamanan akibat kesibukan lingkungan visual seperti pada lalu lintas, keramaian, toko dan pola-pola - Peka terhadap cahaya, kilatan dan pergerakan atau lintasan cahaya; cahaya fluorosens khususnya menyulitkan - Kecenderungan fokus pada objek yang dekat; meningkatkan ketidaknyamanan ketika berusaha fokus pada jarak jauh - Meningkatkan buta senja; kesulitan berjalan dalam gelap - Persepsi kedalaman yang buruk 2 Pendengaran - Hilangnya pendengaran; penyimpangan atau fluktuasi pendengaran - Tinitus (dengingan, raungan, keributan, desingan atau keributan lain di dalam telinga) - Peka terhadap suara bising dan lingkungan - Suara keras yang tiba-tiba dapat meningkatkan gejala vertigo, pusing atau ketidakseimbangan 2 Kognitif atau psikologis - Kesulitan berkonsentrasi atau memberi perhatian; mudah terganggu - Mudah lupa dan kehilangan memori jangka pendek - Bingung, disorientasi, kesulitan mengerti arah atau instruksi

- Kesulitan mengikuti pembicaraan dalam suatu percakapan, pertemuan, dan lain-lain, khususnya ketika ada latar belakang suara atau pergerakan - Lelah mental dan/atau fisik diluar proporsi aktivitas - Hilangnya kepercayaan diri, penghargaan diri - Cemas, panik - Depresi 2 Lainnya - Mual atau muntah - Perasaan menggantung atau mabuk laut di dalam kepala - Mabuk kendaraan - Nyeri telinga - Sensasi telinga penuh - Sakit kepala - Bicara campur-aduk - Peka terhadap tekanan atau perubahan suhu dan arus angin 2 DIAGNOSA Diagnosa gangguan keseimbangan rumit disebabkan banyaknya macam gangguan keseimbangan dan karena kondisi medis lainnya termasuk infeksi telinga, perubahan tekanan darah dan beberapa masalah penglihatan dan beberapa medikasi yang dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan. Orang yang mengalami kepusingan harus menemui dokter untuk evaluasi.3,4 Seorang dokter umum dapat meminta opini dari ahli otolaringologi untuk membantu mengevaluasi masalah keseimbangan. Seorang ahli otolaringologi adalah seorang dokter/ahli bedah yang berspesialisasi pada telinga, hidung, tenggorokan, kepala dan leher, dengan keahlian pada gangguan keseimbangan. Mereka biasanya akan meminta riwayat medis lengkap dan melakukan pemeriksaan fisik untuk mulai memilah penyebab yang mungkin pada gangguan keseimbangan. Dokter boleh melakukan serangkaian tes untuk menilai penyebab dan luasnya gangguan keseimbangan. Jenis tes yang dibutuhkan akan bervariasi berdasarkan gejala dan status kesehatan pasien.3,4 Beberapa contoh tes diagnostik yang diminta ahli otolaringologi adalah pemeriksaan pendengaran, tes darah, elektronistagmogram (ENT), atau studi pencitraan pada kepala dan otak. 3,4 Uji kalori mungkin dilakukan sebagai bagian dari ENG. Pada uji ini, masing-masing telinga dialiri dengan air hangat lalu air dingin, biasanya telinga satu persatu; jumlah nistagmus yang dihasilkan dihitung. Nistagmus lemah atau tidak adanya nistagmus dapat mengindikasikan gangguan telinga tengah. Tes lainnya adalah posturografi.3,4 MACAM-MACAM GANGGUAN KESEIMBANGAN Beberapa gangguan keseimbangan yang sering terjadi adalah: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) Gangguan ini disebabkan beberapa kristal kalsium karbonat yang sangat kecil yang berlokasi di telinga dalam, keluar. Ketika seseorang berbaring, kristal-kristal ini dapat mengalir ke dalam salah satu dari tiga kanalis semisirkularis yang juga berlokasi di telinga dalam. Orang tersebut kemudian bangkit berdiri, kristal-kristal bergerak menjauh kedalam kanal, dan terperangkap. Jika orang tersebut bergerak dalam cara tertentu kristalkristal bergerak, memberikan orang tersebut sensasi berputar berulang-ulang. Gejala BPPV yang paling sering adalah berputar (vertigo) segera setelah berbaring atau berguling di tempat tidur. Gejala biasanya berlangsung beberapa detik sampai menit, namun dapat benar-benar membangunkan seseorang di malam hari. Gejala dapat muncul dengan pergerakan kepala lain dan menyebabkan periode singkat ketidakseimbangan yang parah. 8 Trauma kepala merupakan penyebab umum BPPV pada orang dibawah usia 50 tahun. Pada orang yang lebih tua penyebab yang paling sering adalah degenerasi sistem vestibuler telinga dalam. Prosedur posisional non-invasif yang disebut tes Dix-Hallpike dapat digunakan untuk mendiagnosa BPPV. Prosedur ini disebut sebagai Manuver Reposisi Kanalit dan dapat dilakukan di kantor dalam waktu kurang dari 1,5 jam. Tes ini merupakan rangkaian memposisikan kepala oleh ahli terapi fisik, ahli audiologi, atau dokter untuk membersihkan kristal dari dalam kanal dan mengembalikannya dalam ter api telinga dalam yang disebut utrikulus, dimana mereka seharusnya berada. Prosedur ini tidak menyakitkan, namun pasien mungkin butuh menahan perasaan pusing.3,4,8,9 Labirintitis vestibular Gangguan ini disebabkan oleh infeksi bakteri dan virus pada telinga dalam menyebabkan peradangan labirintitis. Gejalanya termasuk kehilangan pendengaran tiba-tiba pada satu sisi bersamaan dengan nistagmus, vertigo, mual dan muntah. Episode akut biasanya sembuh dalam 5-6 minggu jika diterapi oleh dokter. Jika pasien tidak sepenuhnya sembuh, menggunakan terapi vestibuler dapat membantu pasien untuk mengatur gejalanya.3,4,8,9 Penyakit Meniere, vertigo episodik

Penyakit Meniere adalah gangguan telinga dalam akibat tekanan fluktuatif pada cairan telinga dalam. Gejalanya dapat berupa vertigo, perasaan penuh atau tekanan di dalam telinga, tinitus (bising dalam telinga), dan tingkat pendengaran fluktuatif. Tidak seperti BPPV, vertigo yang muncul pada Penyakit Meniere dapat muncul sewaktu-waktu, tidak peduli bagaimanapun posisi pasien dan dapat bertahan selama beberapa jam.3,4,8,9 Disfungsi vestibuler unilateral Ini merupakan kelemahan pada sisi sistem vestibuler. Gejala yang dialami dapat berupa ketidakseimbangan dan atau pusing ketika menolehkan kepala. Pada stadium awal gejala dapat berupa vertigo dan sensasi berputar. Rehabilitasi vestibuler dapat memberikan keuntungan penting pada pasien dengan gejala-gejala ini.8 Disfungsi vestibuler bilateral Kelemahan pada kedua sisi sistem vestibuler. Seseorang dengan gangguan ini dapat mengalami ketidakseimbangan dan atau pusing ketika menolehkan kepala. Mereka juga dapat mengalami osilopsia, atau ilusi benda-benda yang memantul ke atas dan ke bawah dengan bergerak. Ada keuntungan pasti pada pasien dengan gangguan ini bila menggunakan terapi vestibuler. Latihan keseimbangan dan teknik kompensasi. 8 Migraine vestibuler Dengan atau tanpa nyeri kepala, dapat menyebabkan vertigo mulai dari hitungan menit sampai berhari-hari. Serangan dapat dicetuskan oleh gerakan menoleh cepat, berada dalam keramaian atau tempat yang membingungkan, mengendarai sebuah kendaraan, atau bahkan hanya menonton pergerakan di televisi. Migraine vestibuler juga menyebabkan ketidaktenangan, hilangnya pendengaran, dan telinga berdenging (tinitus) 5 Fistula perilimfe Bocornya cairan telinga dalam ke telinga tengah. Dapat muncul setelah trauma kepala, latihan fisik, atau yang jarang, tanpa penyebab yang diketahui.3 Cemas dan stres diketahui dapat memperparah gejala pusing telinga dalam. Cemas dan stres juga merupakan penyebab tersering pusing yang tidak berhubungan dengan telinga dalam. Penyebab lainnya termasuk masalah yang berhubungan dengan otak, dan gangguan medis lainnya seperti tekanan darah rendah. 5 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan dapat berupa medikasi, perubahan pola makan, konseling, latihan rumah ringan, terapi fisik dan dalam kasus yang jarang adalah pembedahan.5 Rehabilitasi vestibuler adalah sebuah program fisioterapi untuk membantu mengimbangi gangguan sistem vestibuler. Program ini termasuk latihan gerakan mata dan aktivitas keseimbangan, yang mudah dipraktekkan di rumah. Aktivitas tersebut mengembalikan kegunaan terbaik fungsi vestibuler yang tersisa, penglihatan, dan sensasi di kaki untuk membantu pasien menjaga keseimbangannya. 5

MENIERE SYNDROME PENDAHULUAN Keluhan yang sering diutarakan pasien salah satunya adalah pusing. Sebagai seorang dokter harus dapat membedakan keluhan tersebut apakah rasa itu seperti berputar, nyeri kepala, mual, atau hanya sekedar ketegangan otot. Bila pasien mengalami sensasi berputar, bisa terjadi perasaan tubuh berputar terhadap lingkungan sekitarnya atau lingkungan sekitar yang berputar terhadap tubuh. Bila salah satu gejala itu yang dikeluhkan maka itu yang dinamakan vertigo. Bila seseorang mengalami vertigo ia tidak dapat mengendalikan sistem keseimbangan tubuhnya sendiri sehingga ia dapat tiba-tiba jatuh dan merasakan mual dan kemudian muntah. Menurut penyebabnya vertigo dibagi menjadi 2 yaitu vertigo sentral dan perifer. Vertigo sentral bila jaringan yang mengalami gangguan ada di susunan saraf pusat, sedangkan vertigo perifer bila gangguannya berada di telinga bagian dalam, yaitu pada kanalis semisirkularis, sakulus, atau utrikulus. Salah satu penyakit yang dapat menyebabkan gangguan pada bagian tersebut adalah penyakit Meniere Penyakit meniere merupakan salah satu masalah yang sulit dan merupakan tantangan yang besar bagi dokter umum maupun spesialis THT. Ini dikarenakan masih belum pastinya etiologi dari penyakit tersebut, sehingga pengobatan yang diberikan belum dapat maksimal. Hal-hal tersebut mengakibatkan banyaknya klinikus mengalami kebingungan dan hilangnya kasus pada saat pengobatan. I.2 TUJUAN Tujuan penulisan referat ini selain untuk melengkapi syarat dan memenuhi tugas dalam menempuh Program Studi Pendidikan Dokter Bagian Ilmu Penyakit THT-KL Universitas Tarumanagara yaitu untuk mempelajari lebih dalam panyakit Meniere, terutama untuk penulis sendiri. I.3 MANFAAT Penulisan referat ini diharapkan dapat membantu penulis dan pembaca sekalian dalam mempelajari penyakit Meniere, sehingga dapat menjadi acuan dalam mendiagnosa dan memberikan terapi yang tepat pada pasien yang mempunyai gejala penyakit Meniere.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 EMBRIOLOGI TELINGA Telinga luar dan tengah berasal dari alat brankial, sedangkan telinga dalam berasal dari plakoda otika.1 TELINGA LUAR Pinna (aurikula) berasal dari pinggir-pinggir celah brankial pertama dan arkus brankialis pertama dan kedua. Liang telinga berasal dari brankial pertama ektoderm. Membrana timpani mewakili membran penutup celah tersebut. Selama satu stadium perkembangannya, liang telinga akhirnya tertutup sama sekali oleh suatu sumbatan jaringan telinga tapi kemudian terbuka kembali.1 TELINGA TENGAH Rongga telinga tengah berasal dari celah brankial pertama endoderm. Rongga berisi udara ini meluas ke dalam resesus tubotimpanikus yang selanjutnya meluas di sekitar tulang-tulang dan saraf dari telinga tengah dan meluas kurang lebih ke daerah mastoid. Osikula berasal dari rawan arkus brankialis. Otot-otot telinga tengah

berasal dari otot-otot arkus brankialis. Otot tensor timpani yang melekat pada maleus, berasal dari arkus pertama dan dipersarafi oleh saraf trigeminus cabang mandibularis. Otot stapedius berasal dari arkus kedua dipersarafi oleh suatu cabang nervus fasialis.1 TELINGA DALAM Plakoda otika ektoderm terletak pada permukaan lateral dari kepala embrio. Plakoda ini kemudian tenggelam dan membentuk suatu lekukan otika dan akhirnya terkubur di bawah permukaan sebagai vesikel otika. Vesikel auditorius membentuk suatu divertikulum yang terletak dekat terhadap tabung saraf yang sedang berkembang dan kelak akan menjadi duktus endolimfatikus. Vesikel otika kemudian berkerut membentuk suatu utrikulus superior dan sakulus inferior. Dari utrikulus kemudian timbul tiga benjolan mirip gelang yang akan menjadi kanalis semisirkularis. Sakulus kemudian membentuk duktus koklearis berbentuk spiral. Secara filogenetik, organ-organ akhir khusus berasal dari neuromast yang tidak terlapisi yang berkembang dalam kanalis semisirkularis untuk membentuk krista, dalam utrikulus dan sakulus membentuk makula, dan dalam koklea untuk membentuk organ korti. Organ-organ akhir ini kemudian berhubungan dengan neuron-neuron ganglion akustikofasialis. 1 II.2 ANATOMI TELINGA Telinga dibagi menjadi telinga luar, telinga tengah , dan telinga dalam. TELINGA LUAR Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2 - 3 cm. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (modifikasi kelenjar keringat) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada duapertiga bagian dalam hanya sedikit ditemukan kelenjar serumen. Kulit pada bagian ini sangat erat melekat ke tulang dengan lapisan subkutan yang padat membentuk perios.2,3 TELINGA TENGAH Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batas : - Luar : membran timpani - Depan : tuba eustachius - Bawah : vena jugularis (bulbus jugularis) - Belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis - Atas : tegmen timpani (meningen/otak) - Dalam :berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium.2 Membrana timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler di bagian dalam. Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawah-belakang. Tulang pendengaran di dalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus maleus melekat pada membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melekat pada stapes. Stapes melekat pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antar tulang merupakan persendian. Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Di tempat ini terdapat aditus ad antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dan antrum mastoid. Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah.2 TELINGA DALAM Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semi sirkularis. Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) di antaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa. Dasar skala vestibuli disebut sebagai membran vestibuli (membran Reissner) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terletak membran corti. Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut

membran tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis corti, yang membentuk organ corti. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli. Bagian vestibulum telinga dalam dibentuk oleh sakulus, utrikulus, dan kanalis semisirkularis. Utrikulus berhubungan dengan sakulus melalui suatu duktus sempit yang juga merupakan saluran menuju sakus endolimfatikus. Utrikulus dan sakulus mengandung makula yang diliputi oleh sel-sel rambut. Menutupi sel rambut ini adalah suatu lapisan gelatinosa yang ditembus silia, yang disebut kupula, dan pada lapisan ini terdapat pula otolit yang berat jenisnya lebih berat daripada endolimfe. Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Masing-masing kanalis mempunyai suatu ujung yang melebar membentuk ampula dan mengandung sel-sel rambut krista.2,3 I1.3 FISIOLOGI PENDENGARAN Getaran suara pertama kali ditangkap oleh daun telinga dan dihantarkan melalui liang telinga dan diteruskan ke membrana timpani dan diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang-tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membrana timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membrane basilaris dan membrane tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius. Serabut-serabut saraf koklearis berjalan menuju inti koklearis dorsalis dan ventralis. Sebagian besar serabut dari inti melintasi garis tengah dan berjalan naik menuju kolikulus inferior kontralateral, namun sebagian serabut tetap berjalan ipsilateral. Penyilangan selanjutnya terjadi pada inti lemniskus lateralis dan kolikulus inferior. Dari kolikulus inferior , jaras pendengaran berlanjut ke korpus genikulatum dan kemudian ke korteks pendengaran pada lobus temporalis (area 39-40).2,3 II.4 FISIOLOGI KESEIMBANGAN Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan di sekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ visual dan propioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh pada saat itu. Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan pelebaran labirin membrane yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya terdapat sel-sel reseptor keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap kanalis terdapat pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus, disebut ampula. Di dalamnya terdapat Krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan seluruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula. Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia akan menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolarisasi dan akan merangsang penglepasan neurotransmitter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi. Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat percepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang berlangsung. Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala pada system tubuh bersangkutan. Gejala yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa bradikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin.2 II.5 DEFINISI Penyakit Meniere pertama kali dijelaskan oleh seorang ahli dari Perancis bernama Prospere Meniere dalam sebuah artikel yang diterbitkannya pada tahun 1861. Definisi penyakit Meniere adalah suatu penyakit pada telinga dalam yang bisa mempengaruhi pendengaran dan keseimbangan. Penyakit ini ditandai dengan keluhan berulang berupa vertigo, tinnitus, dan pendengaran yang berkurang ssecara progresif, biasanya pada satu telinga. Penyakit ini disebabkan oleh peningkatan volume dan tekanan dari endolimfe pada telinga dalam.5 II.6 EPIDEMIOLOGI

Dari penelitian yang dilakukan didapat data sekitar 200 kasus dari 100.000 orang di dunia menderita penyakit Meniere. Kebanyakan penderita adalah yang berumur 40 tahun keatas dan tidak ada perbedaan yang berarti antara antara jumlah penderita pria dan wanita. Prevalensi penyakit Meniere di beberapa negara berbeda-beda, di Amerika terdapat 218 penderita dari 100.000 penduduk, di Jepang terdapat 36 penderita dari 100.000 penduduk, dan 8 penderita dari 100.000 penduduk terdapat di Italia.6 II.7 ETIOLOGI Penyebab pasti dari penyakit Meniere sampai sekarang belum diketahui secara pasti, banyak ahli mempunyai pendapat yang berbeda. Sampai saat ini dianggap penyebab dari penyakit ini disebabkan karena adanya gangguan dalam fisiologi sistem endolimfe yang dikenal dengan hidrops endolimfe, yaitu suatu keadaan dimana jumlah cairan endolimfe mendadak meningkat sehingga mengakibakan dilatasi dari skala media, sakulus, dan utrikulus. Tetapi, penyebab hidrops endolimfe sampai saat ini belum dapat dipastikan.2 Ada beberapa anggapan mengenai penyebab terjadinya hidrops, antara lain : 1. Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri 2 2. Berkurangnya tekanan osmotik di dalam kapiler2 3. Meningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapiler2 4. Jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehingga terjadi penimbunan endolimfa2 5. Infeksi telinga tengah7 6. Infeksi traktus respiratorius bagian atas7 7. Trauma kepala7 8. Konsumsi kafein dan makanan yang mengandung garam tinggi7 9. Konsumsi aspirin, alkohol, dan rokok yang berkepanjangan7 10. Infeksi virus golongan herpesviridae7 11. Herediter7 Berikut akan dijelaskan mengenai penyebab yang dianggap dapat mencetuskan penyakit Meniere Virus Herpes (HSV). Herpes virus banyak ditemukan pada pasien Meniere. Pernah ada laporan bahwa 12 dari 16 pasien Meniere terdapat DNA virus herpes simpleks pada sakus endolimfatikusnya. Selain itu pernah dilaporkan juga pada pasien Meniere yang diberi terapi antivirus terdapat perbaikan. Tetapi anggapan ini belum dapat dibuktikan seluruhnya karena masih perlu penelitian yang lebih lanjut.8 Herediter. Pada penelitian didapatkan 1 dari 3 orang pasien mempunyai orang tua yang menderita penyakit Meniere juga. Predisposisi herediter dianggap mempunyai hubungan dengan kelainan anatomis saluran endolimfatikus atau kelainan dalam sistem imunnya.8 Alergi. Pada pasien Meniere didapatkan bahwa 30% diantaranya mempunyai alergi terhadap makanan. Hubungan antara alergi dengan panyakit Meniere adalah sebagai berikut :8 1. Sakus endolimfatikus mungkin menjadi organ target dari mediator yang dilepaskan pada saat tubuh mengadakan reaksi terhadap makanan tertentu. 2. Kompleks antigen-antibodi mungkin menggangu dari kemampuan filtrasi dari sakus endolimfatikus 3. Ada hubungan antara alergi dan infeksi virus yang menyebabkan hidrops dari sakus endolimfatikus. Trauma kepala. Jaringan parut akibat trauma pada telinga dalam dianggap dapat menggangu aliran hidrodinamik dari endolimfatikus. Anggapan ini diperkuat dengan adanya pasien Meniere yang mempunyai riwayat fraktur tulang temporal.8 Autoimun. Ada pula anggapan dari ahli yang menyatakan bahwa hidrops endolimfe bukan merupakan penyebab dari penyakit Meniere. Ini dikatakan oleh Honrubia pada tahun 1999 dan Rauch pada tahun 2001 bahwa pada penelitian otopsi ditemukan hidrops endolimfe pada 6% dari orang yang tidak menderita penyakit Meniere. Penelitian yang banyak dilakukan sekarang difokuskan pada fungsi imunologik pada sakus endolimfatikus. Beberapa ahli berpendapat penyakit Meniere diakibatkan oleh gangguan autoimun. Brenner yang melakukan penelitian pada tahun 2004 mengatakan bahwa pada sekitar 25 % penderita penyakit Meniere didapatkan juga penyakit autoimun terhadap tiroid. Selain itu Ruckenstein pada tahun 2002 juga mendapatkan pada sekitar 40 % pasien penderita penyakit Meniere didapatkan hasil yang positif pada pemeriksaan autoimun darah seperti Rheumatoid factor, Antibodi antiphospholipid dan Anti Sjoegren.9

II.8 PATOFISIOLOGI Pada pemeriksaan histopatologi tulang temporal didapatkan pelebaran dan perubahan pada morfologi pada membran Meissner. Terdapat penonjolan ke dalam skala vestibuli, terutama di daerah apeks koklea,

helikotrema. Sakulus juga mengalami pelebaran yang dapat menekan utrikulus. Pada awalnya pelebaran skala media dimulai dari apeks koklea, kemudian dapat meluas mengenai bagian tengah dan basal koklea2 Secara patologis, penyakit Meniere disebabkan oleh pembengkakan pada kompartemen endolimfatik, bila proses ini berlanjut dapat terjadi ruptur membran Reissner sehingga endolimfe bercampur dengan perilimfe. Hal ini meyebabkan gangguan pendengaran sementara yang kembali pulih setelah membrana kembali menutup dan cairan endolimfe dan perilimfe kembali normal. Hal ini yang menyebabkan terjadinya ketulian yang dapat sembuh bila tidak terjadinya serangan1 Terjadinya Low tone Hearing Loss pada gejala awal yang reversibel disebabkan oleh distorsi yang besar pada daerah yang luas dari membrana basiler pada saat duktus koklear membesar ke arah skala vestibuli dan skala timpani.10 Mekanisme terjadinya serangan yang tiba-tiba dari vertigo kemungkinan disebabkan terjadinya penonjolanpenonjolan keluar dari labirin membranasea pada kanal ampula. Penonjolan kanal ampula secara mekanis akan memberikan gangguan terhadap krista.10 Tinitus dan perasaan penuh di dalam telinga pada saat serangan mungkin disebabkan tingginya tekanan endolimfatikus.2 II.9 GEJALA KLINIS Sifat yang khas pada penyakit Meniere adalah terdapatnya periode aktif/serangan yang bervariasi lamanya yang diselingi dengan periode remisi yang lebih panjang dan juga bervariasi lamanya. Pola serangan dan remisi pada individu tidak dapat diramalkan, walaupun gejala berkurang setelah beberapa tahun.3 Pada saat serangan biasanya terdapat trias Meniere yaitu vertigo, tinitus, dan gangguan pendengaran2 Biasanya terdapat adanya suatu periode rasa penuh atau tertekan pada telinga yang dirasakan penderita selama berjam-jam, berhari-hari, atau berminggu-minggu. Namun sensasi ini terlupakan karena adanya serangan vertigo yang hebat yang timbul tiba-tiba disertai mual dan muntah. Terdapat adanya kurang pendengaran yang hampir tidak dirasakan pada telinga yang bersangkutan karena genuruh tinitus yang timbul bersamaan dengan vertigo. Episode awal biasanya berlangsung selama 2-4 jam, setelah itu vertigo mereda, meskipun pusing (dizziness) pada gerakan kepala menetap selama beberapa jam. Pendengaran membaik dan titnitus berkurang, tetapi tidak menghilang dengan redanya vertigo. Kemudian ada periode bebas vertigo. Selama periode ini penderita mungkin hanya merasakan tinitus yang bergemuruh. Gejala-gejala ini kemudian diselingi oleh episode vertigo spontan lain yang mirip dengan yang pertama dengan derajat yang lebih ringan. Frekuensi serangan ini bervariasi, tetapi biasanya timbul sebanyak satu atau dua kali dalam seminggu, atau sekurang-kurangnya satu kali dalam satu bulan. Pada kasus-kasus berat dapat timbul serangan setiap hari. Biasanya setelah periode tersebut, yang dapat berlangsung beberapa minggu, terjadi remisi spontan atau akibat pengobatan, yang pada waktu itu gejala hilang sama sekali, kecuali gangguan pada pendengaran pada telinga yang bersangkutan. Namun fase remisi tersebut ternyata tidak permanen, dapat terjadi pengulangan fase akut seperti sebelumnya yang timbul dalam beberapa bulan. Sementara pola aktif dan remisi berjalan, gejala pada periode akut melemah oleh karena hilangnya secra bertahap kemampuan organ akhir dalam memberikan respon akibat degenerasi elemen-elemen sensorik. Variasi dalam simtomatologi telah di uraikan dan kadang-kadang dapat ditemukan. Sindrom Lermoyes merupakan satu contoh dimana gangguan pendengaran terjadi berbulan-bulan atau bertahun-tahun sebelum timbulnya serangan vertigo pertama.3 PEMERIKSAAN PENYAKIT MENIERE Tidak ada tes definitive untuk memeriksa penyakit meniere. Ada beberapa penyakit dan kondisi yang memiliki gejala yang sama dengan penyakit meniere. Penyakit meniere tidak dapat didiagnosa hanya dari gejala yang ada. Berbagai kemungkinan harus dapat dibedakan dengan penyakit lain. Ketika dokter mengeliminasi penyakit lain dari gejala yang ada, maka dari situ baru penyakit meniere ditegakkan. 2) Tes yang mendukung untuk pemeriksaan penyakit meniere yaitu : 4) 1. Tes pendengaran ( tes penala ) Pada tes penala didapatkan kesan tuli sensorineural pada penyakit meniere 2. Tes gliserin Pasien diberikan minum gliserin 1,2 ml/kgBB setelah diperiksa tes kalori dan audiogram. Setelah 2 jam diperiksa kembali dan dibandingkan. Perbedaan bermakna menunjukkan adanya hydrops endolimfe. 3. Audiogram Hasil audiogram pada penyakit meniere didapatkan tuli sensorineural, terutama nada rendah dan selanjutnya dapat ditemukan rekrutmen.

4. Tes kalori Tes ini dilakukan untuk menilai fungsi keseimbangan, Setiap telinga dites secara terpisah, Pada telinga masing masing disemprotkan secara bergantian air dingin dan air hangat. Setelah beberapa saat akan timbul nistagmus yang arahnya berlawanan dengan arah semprotan. 6) Tes ini cukup berarti dengan kepekaan 60% (black-1980). Tes ini berguna untuk menentukan labirin yang hipoaktif dengan gambaran grafik adanya parese dari kanal. 7) 5. Electronystamography Tes ini untuk menilai fungsi keseimbangan 6. Pemeriksaan radiologi Secara rutin harus dilakukan pemeriksaan tulang temporal dan kalau bisa dengan poli tomografi. Pada pemeriksaan ini bisa dijumpai meatus akustikus yang menyempit, tetapi kadang kadang melebar dan dijumpai otosklerotis dari optic kapsul. 8)

DASAR DIAGNOSIS PENYAKIT MENIERE Diagnosis penyakit meniere ditegakkan berdasarkan kombinasi dari gejala yang ada, tes pendengaran dimana terdapat gangguan pendengaran setelah serangan yang berangsur-angsur membaik lagi, serta setelah pengeliminasian dari penyakit lain. 3) Diagnosis dipermudah dengan dibakukan kriteria diagnosis yaitu : 1. Vertigo hilang timbul 2. Fluktuasi gangguan pendengaran berupa tuli saraf 3. Menyingkirkan kemungkinan penyebab dari sentral Bila gejala khas dari penyakit meniere pada anamnesis ditemukan maka diagnosis penyakit meniere dapat ditegakkan. 1) Pemeriksaan fisik hanya diperlukan untuk menguatkan diagnosis penyakit ini. Bila dalam anamnesis terdapat riwayat fluktuasi pendengaran, sedangkan pada pemeriksaan terdapat tuli saraf, maka kita sudah dapat mendiagnosa penyakit meniere. Sebab tidak ada penyakit lain yang bisa menyebabkan perbaikan dalam tuli saraf, kecuali pada penyakit meniere. Dalam hal yang meragukan kita dapat membuktikan adanya hydrops dengan tes gliserin. Selain itu tes gliserin ini berguna untuk menentukan prognosis tindakan operatif pada pembuatan shunt . Bila terdapat hydrops, maka operasi diduga akan berhasil dengan baik. 1) DIAGNOSIS BANDING 1. Tumor nervus akustikus Vertigo sebagai gejala dini dari meningioma, schwannoma dan lain lain. Schwannoma atau neurinoma akustikus mula timbul dengan tuli perspektif unilateral yang progresif. Pada tahap dini terdapat vertigo. Kalau tumor itu menjalar dan merusak meatus akustikus interna, maka hemihipestesia fasialis dengan reflek kornea yang menurun atau lenyap dapat detemukan bersama adanya hemiparesis fasialis ringan akibat terlibatnya nervus trigeminus / ganglkion gasseri dan nervus facialis. Pemeriksaan kalorik dan audiogram sudah dapat memperlihatkan kerusakan disusunan vestibularis dan auditorik sesisi. Perjalanan penyakitnya sangat lambat. 9) 2. Labirintitis Labirintitis disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus. Labirintitis bakteri merupakan komplikasi dari mastoiditis, otitis media atau meningitis. Sedangkan pada labirinitis virus berkembang dalam perjalanan penyakit parotis epidemika dan rubeola. Pada labirinitis virus daya pendengaran normal atau sedikit terganggu. Sedangkan pada labirintitis bakteri dijumpai adanya tuli berat. Demam, sakit kepala dan nyeri di dalam telinga tidak selamanya ada. 9) 3. Neuritis vestibularis Penyakit ini timbul secara mendadak dengan serangan vertigo berat diiringi mual dan muntah. Nistagmus spontan menyertai serangan vertigo ini. Komponen cepat mengarah ke sisi yang normal. Pada tes kalorik ditemukan paresis vestibular unilateral. Tetapi yang membedakan dengan penyakit meniere yaitu pada penyakit ini pendengaran tidak terganggu. Dan dengan atau tanpa pengobatan serangan vertigo dapat hilang sama sekali dalam beberapa minggu atau dengan gejala sisa berupa vertigo posisional yang berlangsung sejenak dan bangkit sekali sekali saja. 9) 4. Vertigo posisionil benigna Vertigo benigna dikenal juga sebagai vertigo barany. Sindrome vestibuler ini paling umum, dan dijuluki posisional karena vertigonya timbul kalau kepala berputar kekanan atau ke kiri. Hal ini terjadi jika kepala

menoleh ke kanan atau ke kiri dan jika merebahkan badan untuk berbaring atau berbalik ke samping waktu berbaring. 9) PENGOBATAN PENYAKIT MENIERE Selama masa serangan, pasien dianjurkan untuk berbaring pada tempat datar. Menggerakkan anggota badan sesedikit mungkin, dengan mata terbuka dan melihat suatu fokus tempat secara tetap. Hal ini dapat membantu untuk mengurangi perasaan berputar. Tetaplah pada posisi ini sampai serangan vertigo hilang, kemudian bangun secara perlahan lahan. Setelah serangan pasien merasa sangat kelelahan dan buth tidur untuk beberapa jam. 3) Jika perasaan mual dan berputar tetap muncul dalam jangka waktu lebih dari 24 jam, maka yang dilakukan pertama adalah pemberian obat obat simtomatik, seperti sedative, dan bila terdapat mual dapat diberikan anti muntah. Setelah diagnosis telah ditemukan, baru diobati penyebabnya. 1) Untuk mengurangi tekanan hydrops endolimfa, maka diberikan obat obatan vasodilator. Tekanan endolimfa juga dapat dikurangi dengan cara disalurkan ketempat lain dengan jalan operasi, yaitu dengan membuat shunt. 1) Untuk memperkuat saraf pada penyakit meniere, dapat diberikan obat- obatan neurotonik dan obat obatan anti iskemik. 1) Rehabilitasi penting diberikan, sebab dengan melatih system vestibuler, terapi ini sangat menolong. Kadang kadang vertigo dapat diatasi dengan latihan teratur dan baik. Orang oramng yang kerena profesinya menderita vertigo servikal dapat diatasi dengan latihan yang intensif, sehingga gejala yang timbul tidak lagi menggangu pekerjaan sehari harinya. Misalnya pada pilot, pemain sirkus, dan olahragawan. 1) Obat obat yang sering digunakan selama serangan berlangsung : 1. Diuretik Triamterine Harus diberikan secara kombinasi dengan asam folat pada wanita hamil, karena triamterine bersifat sebagai antagonis folat. Pemakaian dalam jangka panjang dapat menyebakan batu ginjal. 3) Amiloride Acetazolamide Furosemide Furosemide dapat diberikan bila terdapat alergi pada pemakaian obat obat di atas. Dosis yang digunakan dalam pemakaian obat ini harus kecil, karena obat ini sedikit bersifat ototoksik. 3) 2. Obat supresi vestibular Klonazepam, diberikan 0,5 mg 2 kali sehari / sebanyak yang dibutuhkan Lorazepam, diberikan 0,5 mg 2 kali sehari / sebanyak yang dibutuhkan Diazepam, diberikam 2 mg 2 kali sehari / sebanyak yang dibutuhkan Meclizine, diberikan 12,5 -25 mg 3-4 kali sehari 3. Kalsium chanel bloker Verapamil, berikan 120 -240 mg sehari Nimodipine Flunarizine 4. Steroid Dexamethasone Prednisone methylprednisolon 5. imunosupresan methotrexate Steroid Enbrel MANAJEMEN OPERASI PADA PENYAKIT MENIERE Meskipun etiologi dari penyakit meniere belum diketahui secara pasti, penemuan histopatologi berupa hydrops pada saluran endilomfe ditemukan secara konsisten. Hydrops diduga berasal dari proses rusaknya fungsi resorpsi dari sacus endolimfatikus. 4) Pada beberapa pasien, penyakit meniere tidak dapat diobati hanya dengan medikantosa, dan pembedahan harus dipertimbangkan. 4) Beberapa kriteria pasti untuk pembedahan harus dibuat. Pendengaran harus baik pada telinga yang berlawanan dan tidak ditemukan ataksia. Harus ada data data objektif dari penyakit telinga dalam unilateral, meliputi

hilang pendengaran sensorineural, biasanya lebih berat pada frekuensi rendah. Pada pemeriksaan ENG menunjukkan penurunan respon vestibularis di telinga yang bergejala pada 50 % kasus, dan kadang kadang terdapat peningkatan potensial akhir pada elektrocochleograf. Harus ada fungsi keseimbangan yang baik dan tidak ada gejala penyakit menyertai yang berat, seperti disabilitas. Pembedahan dikontraindikasikan pada penyakit meniere dengan telinga pendengaran satu satunya, dan pada penyakit meniere yang menyerang telinga bilateral. 5) Penting untuk diketahui, bahwa pembedahan yang ideal sebisa mungkin harus seminimal mungkin untuk melakukan teknik teknik infasif. Membutuhkan tidak lebih dari anastesi lokal, diyakini bisa menyebabkan penurunan respon vestibular yang menyeluruh, dan memelihara pendengaran dengan meminimalkan angka kesakitan pasien. 5) Teknik teknik pembedahan pada penyakit meniere : 1. Perfusi telinga dalam dengan gentamicin Prosedur pengobatan bedah ini adalah yang paling tidak invasive pada pengobatan penyakit meniere. Tujuan prosedur operasi adalah untuk mengobati telinga yang bergejala dengan obat vestibulotoksik untuk menghasilkan deficit vestibular menyeluruh selama meminimalisasi hilang pendengaran. Keuntungan dari pemberian obat secara langsung pada telinga dalam adalah : Penyakit telinga diobati secara langsung tanpa mempengaruhi fungsi sistemik tubuh Mencegah efek samping sistemik Konsentrasi tinggi obat pada pengobatan telinga dalam dapat diperoleh Hal hal yang diperlukan pada prosedur meliputi anastesi telinga dengan suntikan, yang setelahnya dilanjutkan dengan myringotomy vertical lewat membran timpani. Telinga tengah diamati dengan endoskopi untuk menentukan apakah ada obstruksi membrane diatas kokhlea. Jika terdapat membrane maka harus diambil terlebih dahulu. Tabung ventilasi dimasukkan kedalam tympanostomy, dan obat dimasukkan lewat tabung ventilasi kedalam kokhlea sampai terdapat tahanan. 5) Tujuan pengobatan ini adalah untuk memperoleh penurunan 100% dari respon vestibuler terhadap tes kalori ENG tes tanpa menyebabkan hilangnya pendengaran. Lama pengobatan biasanya 2 3 minggu. Selama masa pengobatan, jika fungsi pendengaran menurun, sedangkan fungsi keseimbangan masih ada, pengobatan dihentikan selama 1 minggu dan steroid direkomendasikan untuk menyelamatkan pendengaran. Kemudian pasien dievaluasi ulang satu minggu kemudian, dan terapi diteruskan bila terdapat peningkatan pendengaran. Jika penurunan fungsi vestibularis terhadap tes kalori telah mencapai 100%, maka pengobatan dapat dihentikan. 5) 2. Vestibular Neurectomy Jika keluhan vertigo tetap muncul pada penyakit meniere unilateral, walaupun telah dijalankan satu atau lebih tindakan dengan perfusi gentamicin pada telinga dalam, maka dapat dipilih alternative proses pembedahan yang lain. Untuk pendengaran yang lebih dari 80 dB dan memiliki lebih dari 20% dalam proses pengenalan kata kata, pilihan prosedur operasi adalah mikrosurgeri neurektomi vestibularis fosa posterior. Yang secara umum memungkinkan untuk memelihara pendengaran. 5) Pertama kali digambarkan dengan metode retrolabirin pada tahun 1979, kombinasi retrolabirin dengan retrosigmoid vestibular neurektomi adalah suatu evolusi teknik dan metode yang disukai. Pada prosedur ini, setelah insisi kulit post auricula dibuat, dilakukan sedikit mastoidektomi, dan sinus venosus lateralis dikerangkakan dalam jalannya menuju mastoid. Fosa posterior di tembus lewat insisi dural yang dibuat di belakang sinus venosus lateralis. Setelah cairan spinal dilepaskan dan arachnoid terbuka, maka nervus vestibulocochlearis dapat terlihat lewat sudut cerebellopontine. Pada nervus ini, terdapat celah diantara nervus cochlearis dan nervus vestibularis. Ahli bedah harus menggunakan alat pembesar dengan resolusi tinggi untuk melihat pembagian antara kedua nervus itu. Nervus vestibularis biasanya terdapat pada fosa posterior. Kadang kadang pembagian tidak dapat diidentifikasi, dan bibir posterior dari kanalis auditorius internus harus dibor untuk lebih melihat celah antara nervus vestibularis dan nervus cochlearis. 5) Penting untuk diketahui, bahwa kebanyakan pasien dengan vestibular neurectomy mempunyai kehilangan pendengaran yang signifikan sebelum proses pembedahan. Dan sangat sedikit komplain yang didapatkan untuk kasus kehilangan pendengaran yang muncul paska operasi. Secara umum pasien merasa senang terbebas dari gejala vertigo. Tinitus dan tekanan yang terus menerus tidak menjadi masalah utama, dan kebanyakan pasien dapat menjalani hidup dengan normal. Secara umum, fossa posterior vestibular neurectomy relatif aman dan mempunyai prosedur yang efektif baik. Secara pengalaman pembedahan didapatkan tingkat keberhasilan yang tinggi (93%) dalam mengobati serangan vertigo. 5) 3. Labyrinthectomy Ketika pendengaran kurang dari 80 dB atau kurang dari 20% skore pengenalan kata, labyrinthectomy dengan atau tanpa transcochlear cochleovestibular neurectomy di rekomendasikan. Prosedur ini dilakukan lewat kanalis

auricularis dan ngorbankan fungsi pendengaran. Setelah flap timpanomeatal diangkat melalui kanalis auricularis, labyrinthectomy yang meliputi pengeboran promontorium dan pembukaan menbran basalis dari kokhlea. Kemudian neuroepitelium dari labyrinth diangkat dengan sudut yang tepat. Berhubungan kadang kadang pengontrolan vertigo gagal dengan labirinthectomy sendirian, maka transcochlear cochleovestibulari neurectomy ditambahkan pada prosedur operasi untuk meningkatkan keberhasilan. Teknik ini cepat dan merupakan standar emas pembedahan penyakit meniere. Memiliki tingkat penyembuhan sebanyak 88% dari seluruh kasus. Hampir pada 70% pasien, prosedur ini mampu mengurangi tinitus, tekanan, dan rasa penuh ditelinga. Teknik ini terbukti aman, dengan insiden komplikasi yang rendah, hal ini dibuktikan dengan tidak adanya kasus paralisis fasialis setelah pembedahan. 5)