FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI : :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan 8. SKB

4. Kantor Dinas Kota/Kab

5. Kantor Dinas Propinsi

6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi

9. ...

NPSN

/
2. Pemerintah Daerah Lainnya 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................

1. Pemerintah Pusat

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU 11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP 13. Lainnya

Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya . 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. i. Kelompok SMK

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan .. SMK Jurusan .. SMK Jurusan ..

Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml

Murid 4

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

orang orang

Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat, Tgl Lahir No. KTP Agama Status Kawin 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 1. Kawin 2. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

c. L / P (lingkari)

* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l j. k. l. n. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok / 1. I/a 10. III/b / / 2. I/b 11. III/c / 3. I/c 12 III/d 4. I/d 13 IV/a 5. II/a 14. IV/b 6. II/b 15. IV/c 7. II/c 16. IV/d / 8. II/d 17. IV/e / 9. III/a 18. ...............

m. TMT sbg Pendidik/Tendik

1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah

* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina 9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya . n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini o. Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya . TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut : 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan ................................................ 1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM 6. Instruktur Kursus 7. Pendidik PAUD Status q. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r. No Telpon Rumah No HP RT RW Kode Pos 1. PNS 2. NON PNS 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C Jumlah Jam Jumlah Jam r

* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p p. Jabatan Pokok

Bidang yg diajarkan

keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

DIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

L / P (lingkari)

18. ...............

n adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah

URU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya .

2 No. 1 2 3 4

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT
TMT : TMT : TMT : TMT :

Mata Pelajaran 1

Mata Pelajaran 2

Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 2 3 4 5
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. b. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.d. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif

KELUARGA Nama Ibu Kandung 1. NON PNS Status Anak 2. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk

Tempat lahir / / /

Tanggal Lahir / / /

keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

8 No. 1 2 3 4 5 9 No. 1 2 3 4 5 10 No. 1 2 3 4 5 11 No. 1 2 3 4 5 12 No. 1 2 3 4 5 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Ya / 1. Ya Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional 2. Belum/Tidak

c Apakah Sudah Remediasi B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. UJI KETIGA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik /

/ 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

Sosial

/ 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

Sosial

14 No. Judul

PENULISAN BUKU Tahun Penerbit

15 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN/DIKLAT

Tahun

Pola

Penyelenggara

Tingkatan

Bid Studi

b. Luar Negeri No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

18 No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19 No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

20 No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi .. Kab/Kota.

Responden ,..200

OLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Mata Pelajaran 2

AT PENDIDIKAN FORMAL Tahun Lulus

PENDIDIKAN NON FORMAL Tahun Lulus

T MENGAJAR SEBELUMNYA Jumlah Jam

T PEKERJAAN (NON GURU) Beri Tanda jk msh aktif

KELUARGA

Tahun Masuk

KARYA TULIS Keterangan

KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi) Tahun

AAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tingkat

N PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI

PENULISAN BUKU Penerbit

HOP/SEMINAR/LOKAKARYA Penyelenggara

STUDI BANDING Tujuan (Tempat)

PENATARAN/DIKLAT

Bid Studi

Bid Studi

UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC) Skor

I MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Jumlah Siswa

FORMASI TUNJANGAN Sumber Dana

AIN-LAIN (CATATAN)

10