PEMERIKSAAN FISIK UROLOGI DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENDAHULUAN (1) Untuk menegakkan kelainan kelainan urologi, dapat dilakukan pemeriksaan pemeriksaan dasar dengan seksama dan sisrtematis mulai dari Pemeriksaan subjektif yaitu mencermati keluhan yang disampaikan oleh pasien yang digali melalui anamnesis yang sistematis. Pemeriksaan objektif yaitu melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien untuk mencari data data yang objektif mengenai keadaan pasien. Pemeriksaan penunjang yaitu melakukan pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, radiologi atau imaging (pencitraan), uroflowmetri, atau urodinamika, elektromiografi, endourologi, dan laparaskopi.

ANATOMI UROLOGI (1,2) GINJAL injal adalah sepasang organ saluran kemioh yang terletak dirongga retroperitoneal bagian atas. !entuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf dan ureter, sistem saraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal !esar dan berat ginjal ber"ariasi # hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi klinik didapatkan bahwa ukuran ginjal pada orang dewasa rata rata adalah 11,$ cm ( panjang ) % & cm (lebar ) % ',$ cm ( tebal ). !eratnya ber"ariasi 1() 1*) gram, atau ukuran lebih ),+ , dari berat badan. STRUKTUR GINJAL -ecara anatomik ginjal terbagi dalam ( bagian yaitu korteks dan medula ginjal. didalam kortek terdapat bermacam . macam nefron sedangkan didalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas glomeruli dan tubuli ginjal darh yang membawa sisa sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi ( disaring ) di dalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal beberapa /at yang masih diperlukan mengalami reasobsi dan /at /at hasil sisa metabolisme tubuh mengalmi sekresi bersama air membentuk urine. Urine yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramida ke sistem pil"ikalises ginjal untuk kemudian disalurkan kedalam ureter.

URETER Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam buli buli. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih () cm. 0indingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel sel transisional, otot otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik ( berkontraksi ) untuk mengeluarkan urine ke buli buli. -ecara anatomik terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada tempat lain, tempat tempat penyempitan itu antara lain # 1. pada perbatasan antara pel"is renalis dan ureter atau pel"i ureter junction. (. tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pel"is. '. pada saat ureter masuk ke buli buli. BULI BULI !uli buli merupakan organ berongga yang terdiri atas ' lapis otot detrusor yang saling beranyaman, disebelah dalam adalah otot sirkuler, ditengah merupakan otot longitudinal, dan paling luar merupakan otot sirkuler. !uli buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalaui uretra dalam mekanisme miksi ( berkemih ). 0alam menampung urine, buli buli mempunyai kapasitas maksimal, yang "olumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah ')) +$) ml, sedangkan kapasitas buli buli pada anak anak menurut formula dari koff adalah # 1apasitas buli buli 2 { umur (tahun ) 3 ( } % ') ml

'

URETRA Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar daribuli buli melalui proses muksi. Pada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. -ecara anatomis uretra diobagi menjadi ( bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. 1edua uretra ini dipisahkan oleh spingter uretra eksterna. Panjang uretra wanita kurang lebih ' $ cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih (' ($ cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. KELENJER PROSTAT Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak disebelah inferior buli buli, di depan rektum dan membungkus uretra posterior. !entuknya seperti buah kemiri dengan ukuran + % ' % (,$ cm dan beratnya kurang lebih () gram. 1elenjer ini terdiri atas jaringan fibromuskular dan glandular yang terbagi dalam beberapa daertah /ona, yaitu # perifer, sentral, transisuonal, preprostatik sfingter dan anterior ( 4c 5eal 16*) ) TESTIS 7estis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah # + % ' % (,$ cm, dengan "olume 1$ ($ ml. EPIDIDIMIS 8pididimis adalah organ yang berbentuk seperti sosis terdiri atas kaput, korpus, dan kauda epididimis. 1orpus epididimis dihubungkan dengan testis melalui duktuli eferentes.

VAS DIFERENS 9as deferens adalah organ berbentuk tabung kecil dan panjangnya ') '$ cm, bermula dari kauda epididimis dan berakhir pada duktus ejakulatorius di uretra posterior. VESIKULA SEMINALIS 9esikula seminalis terletak didasar buli buli dan di sebelah kranial dari kelenjer prostat. 9esikula seminalis menghasilkan cairan yang memberi nutrisi pada sperma antara lain fruktosa, dan bersama sama dengan "as diferen bermuara di dalam duktus ejakulatorius. PENIS Penis terdiri atas ' buah korpora berbentuk silindris, yaitu ( buah korpora kar"enosa yang saling berpasangan dan sebuah korpus spongiosum yang berada disebelah "entralnya.

ANAMNESIS DAN RIWAYAT PENYAKIT (1) 1emampuan seorang dokter dalam melakukan wawancara dengan pasien ataupun keluarganya melalui anamnesis yang sistematis sangat penting dalam menentukan diagnosis suatu penyakit. :namnesis yang sistematik mencakup keluhan utama pasien, riwayat penyakit lain yang pernah dideritanya maupun pernah diderita oleh keluarganya, dan (') riewayat penyakit yang pernah diderita saat ini.

Pasien datang kedokter mungkin dengan membawa keluhan # -istemik yang merupakan penyulit dari kelainan urologi, antara lain# gagal ginjal (malese, pucat, uremia), demam disertai menggigil akibat

infeksi;urosepsis. <okal (urologi)# antara lain nyeri akibat kelainan neurologi, keluhan miksi, disfungsi seksual atau infertilitas. NYERI 5yeri yang disebabkan oleh kelainan yang terdapat pada organ urogenital dirasakan sebagai nyeri yaitu nyeri yang dirasakan di sekitar organ itu sendiri, atau berupa referred pain yaitu nyeri yang dirasakan jauh dari temapt organ sakit Nye ! "!#$%& 5yeri ginjal adalah nyeri yang terjadi akibat regangan kapsul ginjal. =egangan kapsul ginjal ini dapat terjadi karena# pielonefritis akut yang menimbulkan edema, obstruksi saluran kemih yang mengakibatkan hidronefrosis atau tumor ginjal yang mengakibatkan teregangnya kapsul ginjal. Nye ! '(&!' 5yeri kolik terjadi akibat spasmus otot polos ureter karena gerakan peristaltiknya terhambat oleh batu, bekuan darah atau benda asing lainnya. Nye ! )e*!'% 5yeri "esika dirasakan di suprasimpisis. 5yeri ini terjadi akibat distensi buli buli yang penuh atau terdapat radang pada buli buli.

&

Nye ! + (*,%, 5yeri prostat disebabkan oleh radang pada prostat atau abses prostat yang dirasakan pada "daerah perineum dan dapat dirasakan sampai ke daerah lumbosakral. Nye ! ,e*,!*-e+!.!.!/!* 5yeri akut pada daerah testis disebabkan oleh torsio testis, epididimitis;orkitis akut atau trauma pada testis. Nye ! +e#!* 5yeri yang didapatkan pada parafimosis atau keradangan pada prepusium dan glans penis. -edangkan nyeri yang terjadi pada saat ereksi mungkin disebabkan karena penyakit Peyronie Priapismus.

KELUHAN MIKSI (1,0,1) U "e#*! Urgensi adalah rasa sangat ingin kencing sehingga terasa sakit. 1edaan ini dalah akibat hiperiritabilitas dan hiperaktifitas buli buli karena inflamasi, adanya obstruksi infra"esika atau karena kelainan buli buli neurogen He*!*,%#*! >esistansi adalah sulit untuk memulai kencing, sehingga untuk memulai kencing kadang kadang harus mengedan. Pancaran urine melemah dan mengecil

Pancaran urin melemah dan kadang kadang jarak pancar urin sangat dekat. >al ini merupakan obstruksi infra"esika, sedangkan pancaran urin yang kecil dan deras menunjukkan adanya penyempittan uretra Porsi hematuri yang keluar perlu diperhatikan apakah terjadi pada saat # awal miksi (hematuri inisial), seluruh proses miksi (hematuri total) atau akhir miksi (hematuri terminal) P#e2/%,2 ! Pneumaturi adalah berkemih bercampur udara. 1eadaan ini dapat terjadi karena terdapat fistula antara buli buli dengan usus. :tau adanya proses fermentasi glukosa menjadi gas ?@( di dalam urin pada pasien diabetes mellitus. He/%,(*+e /! >ematospermi adalah didapatkannnya darah di dalam cairan ejakulat (semen). 1eadaan ini dapat terjadi pada keradangan "esikulaseminalis ("esikulitis), karsinoma prostat atau prostatitis tuberkulosa. 3&(2.y 2 !#e ?loudy urine adalah urin berwarna keruh dan berbau busuk akibat dari suatu infeksi saluran kemih.

KELUHAN PADA SKROTUM DAN ISINYA (1,2,4) 1eluhan pada daerah skrokum yang menyebabkan pasien datang berobat kedokter adalah# buah /akar membesar, terdapat bentukan berkelok kelok seperti cacing didalam kantong ("arikokel), atau buah /akar tidak berada didalam kantong

skrotum (kriptokismus). Pembesaran buah /akar mungkin disebabkan oleh tumor testis, hidrokel, spermatokel, hematokel atau hernia skrotalis.

KELUHAN DISFUNGSI SEKSUAL isfungsi seksual pada pria meliputi libido menurun, kekuatan ereksi menurun, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd (air mani tidak keluar pada saat ejakulasi), tidak pernah merasakan orgasmus, atau ejakulasi dini.

PEMERIKSAAN FISIK (1,2,4,0,1,5) Pemeriksaan fisik pasien meliputi pemeriksaan# keadaan umum dan pemeriksaan urologi. -eringkali kelainan kelainan di bidang urologi memberikan manifestasi penyakit umum (sistemik), atau tidak jarang pasien urologi kebetulan menderita penyakit lain. :danya hipertensi mungkin merupakan tanda dari kelainan ginjal, edema tungkai satu sisi mungkin akibat obstruksi pembuluh "ena tungkai karena penekanan tumor buli buli, dan ginekomastia mungkin ada hubungan dengan karsinoma testis. >al itu diatas mengharuskan untuk memeriksa keadaan umu pasien secara menyeluruh. -edang pada pemeriksaan urologi perlu diperhatikan setiap organ mulai dari pemeriksaan ginjal, buli buli, genitalia eksterna, dan pemeriksaan neurologi.

Pe/e !'*%%# "!#$%&

:danya pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas harus diperhatikan pada saat melakukan inspeksi di daerah ini. Pembesaran itu mungkin disebabkan oleh karena hidronefrosis atau tumor di daerah retroperitoneum. Palpasi ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan. 7angan kiri diletakkan di sudut kosto "ertebra untuk mengangkat ginjal keatas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan. Perkusi atau pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kosto"erterbra (yaitu sudut yang dibentuk oleh kostae terakhir dengan tulang "erterbrae). :danya pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal akan teraba pada palpasidan terasa nyeri pada perkusi. 7ransiluminasi dapat memberikan pembuktian secara cepat pada anak anak dibawah satu tahun, yang dilakukan pada supra pubik atau masa dipanggul. ?ahaya dapat digunakan pada sudut abdomen. ?ahaya yang paling baik dilakukan adalah sumber cahaya yang redup. 0ibutuhkan ruang yang gelap. Pada kandung kemih yang menggembung atau masa yang kistik dapat ditransiluminasi dan tetapi masa yang pada tidak, masa dipanggul boleh di coba dengan menggunakan cahaya dari posterior ( belakang, panggul ). :uskultasi pada daerah costo"ertebra dan kuadran atas abdomen dapat menimbulkan bunyi bruit sistolik, dimana hal ini dihubungkan dengan adanya stenosis ( penyempitan ) atau aneurisma ( Pelebaran ) dari arteri renal. !ruit di atas arteri femoralis dapat menemukan adanya hubungan dengan syndrom <eriche yang dapat disebabkan oleh impoten.

1)

Pe/e !'*%%# 62&! 62&! Pada pemeriksaan buli buli diperhatikan adanya benjolan;massa atau jaringan parut bekas irisan;operasi di suprasimpisis. 4assa di daerah suprasimpisis mungkin merupakan tumor ganas buli buli atau karena buli buli yang terisi penuh dari suatu retensi urine. 0engan perkusi dapat ditentukan batas atas buli buli. Palpasi dengan menggunakan dua tangan ( abdominarektal atau abdominal "agina ) dapat membuktikan luas dari tumor "esika. 1esuksesan dalam penangananya seharusnya dikerjakan dibawah pengaruh anestesia.

Pe/e !'*%%# "e#!,%&!% e'*,e #% Bnspeksi pada genitalia eksterna diperhatikan kemungkinan adanya kelainan pada penis;uretra antara lain# mikropenis, makropenis, hipospadia, kordae, epispadia, stenosis pada meatus uretra eksterna, fimosis;parafimosis, fistel uretro kutan, dan ulkus;tumor penis. -triktura uretra anterior yang berat menyebabkan fibrosis korpus spongiosum yang teraba pada palpasi di sebelah "entral penis berupa jaringan keras yang dikenal dengan spongiofibosis. -elain itu pada penyakit Peyrone terba jaringan keras pada korpus ka"ernosum penis.

Pe/e !'*%%# *' (,2/ .%# !*!#y% Perhatikan apakah ada pembesaran pada skrotum, perasaan nyeri pada saat diraba, atau ada hipoplasia kulit skrotum yang sering dijumpai pada kriptokismus.

11

Untuk membedakan antara masa padat dan masa kistus yang terdapat pada isi skrotum, dilakukan pemeriksaan transuliminasi(penerawangan) pada isi skrotum. Pemeriksaan penerawangan dilakukan pada tempat yang gelap dan menyinari skrotum dengan cahaya terang. Cika isi skrotum tampak menerawang berarti berisi cairan kistus dan dikatakan sebagai transuliminasi positif atau diafanoskopi positif.

3(&(' .262 ( e7,%& T(278e ) Pemeriksaan colok dubur adalah memasukkan jari telunjuk yang sudah diberi pelicin ke "dalam lubang dubur. Pemeriksaan ini menimbulkan rasa sakit dan menyebabkan kontraksi sfingter ani sehingga dapat menyulitkan pemeriksaan. 1arena itu perlu dijelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan supaya pasien dapat bekerja sama. Pada pemeriksaan colok dubur dinilai # 1. 7onus spingter ani dan reflek bulbo ka"ernosus (!?=) (. 4encari kemungkinan adanya masa didalam lumen rektum '. 4enilai keadaan prostat +. Penilaian reflek bulboka"ernosus dilakukan dengan cara merasakan adanya refleks jepitan pada spingter ani pada jari akibat rangsangan sakit yang kita berikan pada glans penis atau klitoris. Pada wanita yang sudah berkeluarga selain pemeriksaan colok dubur, perlu juga dilakukan colok "agina guna melihat kemungkinan adanya kelainan di dalam alat kelamin wanita, antara lain# masa di ser"iks, darah di "agina atau masa di buli buli.

1(

PEMERIKSAAN NEUROLOGI (1) Pemeriksaan neurologi ditujukan untuk mencari kemungkinan adanya kelainan neurologik yang mengakibatkan kelainan pada sistim urogenital, seperti pada lesi motor neuron atau lesi saraf perifer yang merupkan penyebab dari buli buli neurogen.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (1) U !#%&!*!* Pemeriksaan urinalisis merupakan pemeriksaan yang paling sering dikerjakan pada kasus kasus urologi. Pemeriksaan ini meliputi uji# 4akroskopik dengan menilai warna, bau dan berat jenis 1imiawi meliputi pemeriksaan derajat keasaman;ph, protein dan gula dalam urine. 4ikroskopik mencari kemungkinan adanya sel sel, cast (silinder) atau bentukan lain di dalam urine. Pe/e !'*%%# .% %8 0arah rutin Daal ginjal Daal hepar Daktor pembekuan dan faal hemosatasis Pemeriksaan pebananda tumor (tumor marker) Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker)

1'

Pemeriksaan penanda tumor antara lain (P:P) (prostatic acid phoshatase) dan P-: (prostate -pesipic :ntigen) yang sering berguna dalam membantu menegakkan diagnosis karsinoma prostat, :DP (alfa feto protein) dan >uman ?horionic onadotropine ( >? ) untuk mendeteksi adanya tumor testis jenis non seminoma, dan pemeriksaan 94: ("anyl 4andelic :cid) dalam urin untuk mendeteksi tumor neuroblastoma.

A#%&!*!* *+e /% Pemeriksaan anlisis sperma dikerjakan pada pasien "arikokel atau infertilitas pria untuk membantu diagnosis atau mengikuti perkembangan hasil pasca terapi;tindakan pada infertilitas pria.

A#%&!*!* 6%,2 !atu yang telah dikeluarkan dari saluran kemih dilakukan analisis. 1egunaan analisis batu adalah untuk mengetahui jenis batu guna mencegah terjadinya kekambuhan di kemudian hari. Pencegahan itu dapat berupa pengaturan diet dan pemberian obat obatan.

K2&,2 2 !#e 1ultur urine diperiksa untuk mencari adanya infeksi saluran kemih, menentukan jenis kuman dan sensiti"itas kuman terhadap beberapa natibiotik yang diujikan.

1+

S!,(&("! 2 !# Pemeriksaan sitologi urin merupakan pemeriksaan sitologi sel sel urotelium yang terlepas dan terikut urin. ?ontoh urin sebaiknya diambil setelah pasien melakukan aktifitas dengan harapan lebih banyak sel sel urotelium yang terlepas dalam urin. 0erajat perubahan sel sel itu diklasifikasikan dalam $ kelas mulai dari normal, sel sel yang mengalami keradangan, sel sel atipik, di duga menjadi sel sel ganas, dan sel sel yang sudah mengalami perubahan morfologi menjadi ganas.

P%,(&("! %#%,(/! Pemeriksaan patologi anatomi adalah pemeriksaan histopatologi yang diambil melalui biopsi jaringan ataupun melalui operasi. Pada pemeriksan ini dapat ditentukan suatu jaringan normal, mengalami proses inflamasi, pertumbuhan benigna, atau terjadi pertumbuhan maligna. -elain itu pemeriksaan ini dapat menentukan stadium patologik serta derajat differensiasi keganasan.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI F(,( +(&(* %6.(/e# Doto polos abdomen atau 1U! (kidney Ureter !lader) adalah merupakan foto skrining untuk pemeriksaan kelainan kelainan urologi. 4enurut !landy pembacaan foto polos abdomen harus diperhatikan + - yaitu ( side (sisi), skleton (tulang), soft tissue (jaringan lunak) dan stone (batu)

1$

P!e&(" %9! I#, % Ve#% (PIV) Pielografi Bntra 9ena (PB9) adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras radio.opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal. !ahan kontras yang dipakai adalah Codium dengan dosis ')) mg;kg bb atau 1 mg;kg bb. 7ahapan pembacaan foto B9P 4enit ) $ 1$ ') Uraian Doto polos 4elihat fungsi ekresi ginjal. Pada ginjal normal sistem pel"ikaliscal sudah tampak 1ontras sudah mengisi ureter dan buli buli Doto dalam keadaan berdiri, dimaksudkan untuk melihat kemungkinan terdapat &) perubahan posisi ginjal (ren mobile) 4elihat keseluruhan anatomi saluran kemih, antara lain# double filling system, defect, atau

hidronefrosis, kelainan lain.

Pada buli buli diperhatikan adanya identasi prostat, trabekulasi, penebalan Pasca miksi otot detrusor, dan sakulasi buli buli. 4enilai sisa kontras (residu urine) dan di"ertikel pada buli . buli

1&

S!*,(" %9! -istogarfi adalah pencitraan buli buli dengan memakai kontras. Doto ini dapat dikerjakan dengan beberapa cara, antara lain# 4elalui foto PB9 4emasukkan kontras melalui kateter uretra langsung ke buli buli 4emasukkan kontras melalui kateter sistotomi atau melalui pungsi suprapubik.

U e, (" %9! Uretrogarfi adalah pencitraan uretra dengan memakai bahan kontras. !ahan kontras dimasukkan langsung melalui meatus uretra eksterna sehingg jika terdapat striktura pada uretra akan tampak adanya penyempitan atau hambatan kontras pada uretra, adanya ekstra"asasi kontras pada trauma uretra, atau adanya filling defect jika terdapat tumor pada uretra.

P!e&(" %9! Re, (" %. (RPG) Pielografi retrograd atau pyelography (=P ) adalah pencitraan sistem urinari bagian atas dengan cara memasukkan bahan kontras radi opak langsung melalui kateter ureter yang dimasukkan kontras uretra.

P!e&(" %9! A#,e" %. Doto pielografi antegrad adalah pencitraan sistim urinari bagian atas dengan cara memasukkan kontars melalui sistem saluran (kaliks) ginjal.

1*

USG Prinsip pemeriksaan Uadalah menangkap gelombang bunyi ultra yang

dipantulkan oleh organ organ (jaringan) yang berbeda kepadatannya. Pemeriksaan ini tidak in"asif dan tidak menimbulkan efek radiasi. Udapat membedakan antara masa padat (hiperekoid) dengan masa kistus

( hipoekoid), sedangkan batu non opak yang tidak dapat dideteksi foto rontgen akan terdeteksi oleh U- sebagai echoic shadow. Ubanyak dipakai untuk mencari kelainan kelainan pada ginjal, buli buli,

prostat, testis dan pemeriksaan pada kasus keganasan.

3T S7%# .%# MRI Pemeriksaan ini lebih baik daripada U- tetapi harganya masih sangat mahal. 1edua pemeriksaan ini banyak dipakai di bidang onkologi untuk menentukan batas batas tumor, in"asi keorgan di sekitar tumor dan mencari adanya metsastasis ke kelenjer limfe serta ke organ lain.

S!#,!" %9! 0engan menyuntikkan bahan isotop (radioaktif yang telah diikat dengan bahan radiofarmaka tertentu, keberadaan isotop didalam organ di deteksi dengan alat kamera gama. -intigrafi mampu menunjukkan keadaan anatomi dan fungsi suatu organ.

1A