BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Sebagaimana diketahui salah satu mineral utama penyusun tulang adalah kalsium.

Kurangnya konsumsi kalsium akan mengakibatkan berkurangnya kalsium yang terdapat pada tulang, sehingga lama kelamaan akan terjadi perubahan pada mikroarstektur tulang dan tulang menjadi lunak Akibatnya tulang menjadi kehilangan kepadatan dan kekuatannya, sehingga mudah retak/patah. Osteomalasia ialah perubahan patologik berupa hilangnya mineralisasi tulang yang disebabkan berkurangnya kadar kalsium fosfat sampai tingkat di bawah kadar yang diperlukan untuk mineralisasi matriks tulang normal, hasil akhirnya ialah rasio antara mineral tulang dengan matriks tulang berkurang. Pada orang dewasa kondisi ini adalah kronis dan deformitas skeletal tidak separah yang terjadi pada anak-anak karena pertumbuhan skeletal telah terhenti.Pada pasien ini, sejumlah osteoid atau remodelling tulang baru tidak mengalami klasifikasi. iduga bahwa defek primernya adalah defisiensi dalam mengakti!asi !itamin aktif "kalsitrol#, yang mema$u absorpsi kalsium dari traktus gastrointestinalis dan memfasilitasi mineralisasi tulang. %anyak faktor yang dapat menyebabkan osteomalasia . Kekurangan kalsium dan !itamin terutama di masa ke$il dan remaja saat di mana terjadi pembentukan massa tulang yang maksimal, merupakan penyebab utama osteomalasia Konsumsi kalsium yang rendah atau menurunnya kemampuan tubuh untuk menyerap kalsium yang umumnya terjadi pada dewasa , dapat menyebabkan osteomalasia ,selain itu ganguan pada sindroma malabsorbsi usus ,penyakit hati ,gagal ginjal kronis dapat juga menyebab terjadinya osteomalasia &erjadinya osteomalasia merupakan rangkaian awal terjadinya osteoporosis .pada saat sekarang ini angka kejadian tersebut sangat meningkat tajam baik pada anak ' anak ,dewasa atau pun orang tua. B. Tujuan Penulisan

(. &ujuan )mum )ntuk mengetahui pembahasan lengkap tentang penyakit pada system mus$uloskeletal Osteomalacia. *. &ujuan Khusus a. )ntuk mengetahui pengertian dari Osteomalacia b. )ntuk mengetahui etiologi atau penyebab dari Osteomalacia $. )ntuk mengetahui patofisiologi dari Osteomalacia d. )ntuk mengetahui manifestasi klinis dari Osteomalacia e. )ntuk mengetahui prosedur diagnostik dari Osteomalacia f. )ntuk mengetahui terapi dari Osteomalacia g. )ntuk mengetahui pengkajian fisik dari Osteomalacia h. )ntuk mengetahui diagnose keperawatan dari Osteomalacia i. )ntuk mengetahui inter!ensi dan e!aluasi keperawatan dari Osteomalacia C. Manfaat Penulisan +anfaat dari penulisan makalah ini disesuaikan dengan tujuan yang telah dibuat diantaranya , (. +emberitahukan kepada pemba$a apa dan bagaimana penyakit Osteomalacia itu. *. +emberitahukan kepada pemba$a bagaimana tindakan keperawatan untuk pasien dengan Osteomalacia -. Sebagai bahan masukan untuk penulisan laporan lebih lanjut mengenai Osteomalacia.

BAB II

TINJAUAN TEORITI A. PEN!ERTIAN O TEOMALACIA Osteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang dikarakteristik oleh kurangnya mineral dari tulang "menyerupai penyakit yang menyerang anak-anak yang disebut ri$kets# pada orang dewasa, osteomalasia berlangsung kronis dan terjadi deformitas skeletal, terjadi tidak separah dengan yang menyerang anak-anak karena pada orang dewasa pertumbuhan tulang sudah lengkap "komplit#." Smelt.er. *//(, *--0 # Pada pasien ini, sejumlah osteoid atau remodelling tulang baru tidak mengalami klasifikasi. iduga bahwa defek primernya adalah defisiensi dalam mengakti!asi !itamin aktif "kalsitrol#, yang mema$u absorpsi kalsium dari traktus yang men$ukupi, kalsium dan gastrointestinalis dan memfasilitasi mineralisasi tulang.Pasokan kalsium dan fosfat dalam $airan ekstra sel rendah.&anpa !itamin fosfat tidak dapat dimasukkan ke tempat klasifikasi tulang.Sebagai akibatnya terjadi perlunakan dan perlemahan kerangka tubuh, menyebabkan nyeri, nyeri tekan, pelengkungan tulang, dan patah tulang patologik. Osteomalasia adalah manifestasi defisiensi !itamin osteoid yang tidak mengalami mineralisasi."1obins, *//2# Osteomalasia adalah penyakit pada orang dewasa yang ditandai oleh gagalnya pendepositan kalsium kedalam tulang yang baru tumbuh. 3stilah lain dari osteomalasia adalah 4soft bone4 atau tulang lunak. Penyakit ini mirip dengan rakitis, hanya saja pada penyakit ini tidak ditemukan kelainan pada lempeng epifisis "tempat pertumbuhan tulang pada anak# karena pada orang dewasa sudah tidak lagi dijumpai lempeng epifisis. . Perubahan mendasar pada penyakti ini adalah gangguan mineralisasi tulang, disertai meningkatnya

B. ETIOLO!I O TEOMALACIA )mumnya penyebab utama adalah tidak $ukupnya mineralisasi tulang terutama kekurangan !itamin (. Adanya malnutrisi Kekurangan !itamin yang berhubungan dengan asupan kalsium yang jelek, . Ada berbagai kasus osteomala$ia yang terjadi akibat gangguan umum metabolisme mineral, antara lain ,

terutama akibat kemiskinan, makanan kurang matang dan kurangnya pengetahuan mengenai nutrisi juga merupakan salah satu faktor. Paling sering terjadi dimana !itamin tidak ditambahkan dalam makanan juga kekurangan

dalam diet dan jauh dari sinar matahari. *. 5aktor resiko berkaitan dengan penyakit patologis. Penyakit-penyakit patologik yang dapat memi$u terjadinya osteomala$ia meliputi gagal ginjal kronik sehingga proses ekskresi/pembuangan kalsium akan meningkat. engan begitu proses mineralisasi akan terhambat. Penyakit hati sehingga fase

karena organ hatinya tak mampu memroses !itamin

mineralisasi tidak terjadi. terapi antikon!ulsan berkepanjangan "fenitoin fenobarbital#, dan gastrektomi. Osteomala$ia dalam hal ini terjadi sebagai akibat kegagalan absorpsi kalsium ataupun kehilangan kalsium yang berlebihan dari tubuh.

C. PATO"I IOLO!I O TEOMALACIA Ada berbagai ma$am penyebab dari Osteomalasia yang umumnya menyebabkan gangguan metabolism mineral. 5aktor yang berbahaya untuk osteomalasia adalah kesalahan diet, malabsobrsi, gastre$tomi, 66K,terapi anti$on!ilsan jangka lama " phenyton, phenorbar bital # dan insufisiensi !itamin " diet sinar matahari #. &ipe malnurisi " defisiensi !itamin sering di golongkan dalam hal kekurangan kalsium # terutama gangguan fungsi kerusakan tetapi fa$tor dan kurangnya pengetahuan tentn nutrisi yang juga dapat menjadi fa$tor pen$etus hal itu terjadi dengan frekuensi tersering dimana kandungan !itamin kurang dan adanya kesalahan diet serta kekurangan sinar matahari. efisiensi !itamin menyebabkan penurunan kalsium serum, yang merangsang pelepasan hormon paratiroid. Peningkatan hormon paratiroid meningkatkan penguraian tulang dan ekskresi fosfat oleh ginjal. &anpa mineralisasi tulang yang adekuat, maka tulang menjadi tipis. &erjadi penimbunan osteoid yang tidak terkristalisasi dalam jumlah abnormal yang membungkus saluran-saluran tulang bagian dalam, hal ini menimbulkan deformitas tulang. iperkirakan defek primernya adalah kekurangan !itamin aktif yang mema$u absorbsi kalsium dari traktus gastrointestinal dan memfasilitasi mineralisasi tulang. Pasokan kalsium dan fosfat dalam $airan ekstrasel rendah. &anpa !itamin yang men$ukupi, kalsium dan fosfat tidak dapat dimasukkan ke tempat kalsifikasi tulang, sehingga mengakibatkan kegagalan mineralisasi, terjadi perlunakan dan perlemahan kerangka tubuh. Penyebab osteomalasia adalah kekurangan kalsium dalam diet, malabsorbsi kalsium "kegagalan absorbsi atau kehilangan kalsium berlebihan dari tubuh#, kelainan gastrointestinal "absorbsi lemak tidak memadai sehingga mengakibatkan kehilangan !itamin dan kalsium# gagal ginjal berat dapat mengakibatkan asidosis "kalsium yang tersedia dalam tubuh digunakan untuk menetralkan asidosis, dalam makanan

pelepasan kaslsium skelet terus-menerus mengakibatkan demineralisasi tulang#, dan kekurangan !itamin "diet dan sinar matahari.

!AN!!UAN !IT
AB ORB I LEMA# TER!AN!!U PEMBENTU#AN $IT. D TER!AN!!U AB ORB I #AL IUM U U MENURUN

!A!AL !INJAL #RONI A IDO I

#E#URAN!AN $IT.D DAN #AL IUM DLM DIET

#AL IUM E# TRA EL BER#URAN! TRAN PORT #AL IUM #E TULAN! TER!AN!!U DEMINERALI A I TULAN! O TEOMALA IA PERLUNA#AN #ERAN!#A TUBUH

#AL IUM %AN! TERDAPAT DALAM TUBUH DI!UNA#AN UTNU# MENETRAL#AN A IDO I

HAR!A DIRI RENDAH

BERAT BADAN DAN TARI#AN TUBUH TULAN! MELEN!#UN! BERAT BADAN DAN TARI#AN TUBUH RE I#O "RA#TUR MENIN!#AT !!. MOBILITA "I I#

#OMPRE I PADA $ERTEBRATA PENE#ANAN ARA" $ERTEBRATA N%ERI PUN!!UN! N%ERI

PEMENDE#AN TIN!!I BADAN DE"ORMITA CARA BERJALAN PINCAN! RE I#O CEDERA

D. TANDA DAN !EJALA O TEOMALACIA )mumnya gejala yang memperberat dari osteomalasia adalah , (. 7yeri tulang dan kelemahan. Sebagai akibat dari defisiensi kalsium, biasanya terdapat kelemahan otot, pasien kemudian nampak terhuyung-huyung atau $ara berjalan loyo/lemah.. 7yeri tulang yang dirasakan menyebar, terutama pada daerah pinggang dan paha *. Kemajuan penyakit, kaki terjadi bengkok "karena tinggi badan dan kerapuhan tulang#, !ertebra menjadi tertekan, pemendekan batang tubuh pasien dan kelainan bentuk thoraks "kifosis#. -. Penurunan berat badan 8. 7yeri tulang dan nyeri tekan tulang 9. Kelemahan otot :. ;ara berjalan seperti bebek atau pin$ang 2. Pada penyakit yang lebih lanjut, tungkai melengkung "karena berat tubuh dan tarikan otot# <. =ertebra yang melunak mengalami kompresi, sehingga mengalami pemendekan tinggi badan dan merusak bentuk toraks "kifosis# 0. Sakrum terdorong ke bawah dan depan, pel!is tertekan ke lateral (/. Kelemahan dan ketidakseimbangan meningkatkan risiko jatuh dan fraktur E. PRO EDUR DIA!NO TI# O TEOMALACIA &. "'t' R'ntgen Pada sinar-> jelas terlihat demineralisasi tulang se$ara umum. Pemeriksaan !ertebra memperlihatkan adanya patah tulang kompresi tanpa batas !ertebra yang jelas.Pada radiogram, osteomalasia tampak sebagai pengurangan densitas tulang, terutama pada tangan, tengkorak, tulang iga dan tulang belakang.

(. Pe)eriksaan La*'rat'riu) ?asil lab memperlihatkan kadar kalsium serum dan fosfor yang rendah dan peningkatan moderat kadar alkali fosfatase. @kskresi kreatinin dan kalsium urine rendah serta biopsi tulang yang menunjukkan peningkatan jumlah osteoid.

". TERAPI O TEOMALACIA (. +edik a. Aika penyebabnya kekurangan !itamin , maka dapat disuntikkan !itamin *//./// 3) per minggu selama 8-: minggu, yang kemudian dilanjutkan dengan (.:// 3) setiap hari atau *//./// 3) setiap 8-: bulan. b. Aika terjadi kekurangan fosfat "hipofosfatemia#, maka dapat diobati dengan mengonsumsi (,*9-dihydro>y !itamin . *. Penatalaksanan non medik a. Aika kekurangan kalsium maka yang harus dilakukan adalah memperbanyak konsumsi unsur kalsium. Agar sel osteoblas "pembentuk tulang# bisa bekerja lebih keras lagi. Selain mengkonsumsi sayur-sayuran, buah, tahu, tempe, ikan teri, daging, yogurt. Konsumsi suplemen kalsium sangatlah disarankan. b. Aika kekurangan !itamin , sangat dianjurkan untuk memperbanyak dalam tubuh $obalah sering konsumsi makanan seperti ikan salmon, kuning telur, minyak ikan, dan susu. )ntuk membantu pembentukan !itamin pukul (: - (2. berjemur di bawah sinar matahari pagi antara pukul 2 - 0 pagi dan sore pada

BAB III #ON EP DA AR A UHAN #EPERA+ATAN A. PEN!#AJIAN

&. Ana)nesis a. ata demografi ,

ata ini meliputi nama, usia, jenis kelamin, tempat tinggal, ata ini untuk mengetahui tingkat perkembangan

orang yang dekat dengan klien. b. 1iwayat perkembangan , pada neonatus, bayi, prasekolah, remaja, dewasa dan tua. $. 1iwayat sosial , ata ini meliputi pendidikan dan pekerjaan. Seseorang yang terpapar terus-menerus dengan agens tertentu dalam pekerjaannya, status kesehatannya dapat dipengaruhi. d. 1iwayat penyakit keturunan , 1iwayat penyakit keluarga perlu diketahui untuk menentukan hubungan genetik yang perlu diidentifikasi misalnya "penyakit diabetes melitus yang merupakan predisposisi penyakit sendi degeneratif, &%;, artritis, riketsia, osteomielitis, dll# e. 1iwayat diet , 3dentifikasi adanya kelebihan berat badan karena kondisi ini dapat mengakibatkan stress pada sendi penyangga tubuh dan predisposisi terjadinya instabilitas ligamen, khususnya pada punggung bagian bawah. Kurangnya asupan kalsium dapat menimbulkan fraktur karena adanya dekalsifikasi. %agaimana menu makanan sehari-hari dan konsumsi !itamin A, , kalsium, serta protein yang merupakan .at untuk menjaga kondisi muskuloskeletal. f. Akti!itas kegiatan sehari-hari , 3dentifikasi pekerjaan pasien dan aktifitas sehari-hari. Kebiasaan membawa benda-benda berat yang dapat menimbulkan regangan otot dan trauma lainnya. Kurangnya melakukan akti!itas mengakibatkan tonus otot menurun. 5raktur atau trauma dapat timbul pada olahraga sepak bola dan hoki, sedangkan nyeri sendi tangan dapat timbul akibat olah raga tenis. Pemakaian hak sepatu yang terlalu tinggi

10

dapat menimbulkan kontraksi pada tendon a$hiles dan dapat terjadi dislokasi. Perlu dikaji pula akti!itas hidup sehari-hari, saat ambulasi apakah ada nyeri pada sendi, apakah menggunakan alat bantu "kursi roda, tongkat ataupun walker) g. 1iwayat kesehatan masa lalu , ata ini meliputi kondisi kesehatan indi!idu. ata tentang adanya efek langsung atau tidak langsung terhadap muskuloskeletal, misalnya riwayat trauma atau kerusakan tulang rawan, riwayat artritis dan osteomielitis. h. 1iwayat kesehatan sekarang , sejak kapan timbul keluhan, apakan ada riwayat trauma. ?al-hal yang menimbulkan gejala. &imbulnya gejala mendadak atau perlahan. &imbulnya untuk pertama kalinya atau berulang. Perlu ditanyakan pula tentang ada-tidaknya gangguan pada sistem lainnya. Kaji klien untuk mengungkapkan alasan klien memeriksakan diri atau mengunjungi fasilitas kesehatan, keluhan utama pasien dan gangguan muskuloskeletal meliputi , (# 7yeri , identifikasi lokasi nyeri. 7yeri biasanya berkaitan dengan pembuluh darah, sendi, fasia atau periosteum. &entukan kualitas nyeri apakah sakit yang menusuk atau berdenyut. 7yeri berdenyut biasanya berkaitan dengan tulang dan sakit berkaitan dengan otot, sedangkan nyeri yang menusuk berkaitan dengan fraktur atau infeksi tulang. 3dentifikasi apakah nyeri timbul setelah diberi akti!itas atau gerakan. 7yeri saat bergerak merupakan satu tanda masalah persendian. egenerasi panggul menimbulkan nyeri selama badan bertumpu pada sendi tersebut. egenerasi pada lutut menimbulkan nyeri selama dan setelah berjalan. 7yeri pada osteoartritis makin meningkat pada suhu dingin. &anyakan kapan nyeri makin meningkat, apakah pagi atau malam hari. 3nflamasi pada bursa atau tendon makin meningkat pada malam hari. &anyakan apakah nyeri hilang saat istirahat. Apakah nyerinya dapat diatasi dengan obat tertentu.

11

*# Kekuatan sendi , tanyakan sendi mana yang mengalami kekakuan, lamanya kekakuan tersebut, dan apakah selalu terjadi kekakuan. %eberapa kondisi seperti spondilitis ankilosis terjadi remisi kekakuan beberapa kali sehari. Pada penyakit degenarasi sendi sering terjadi kekakuan yang meningkat pada pagi hari setelah bangun tidur "inakti!itas#. %agaimana dengan perubahan suhu dan akti!itas. Suhu dingin dan kurang akti!itas biasanya meningkatkan kekakuan sendi. Suhu panas biasanya menurunkan spasme otot. -# %engkak , tanyakan berapa lama terjadi pembengkakan, apakah juga disertai dengan nyeri, karena bengkak dan nyeri sering menyertai $edera pada otot. Penyakit degenerasi sendi sering kali tidak timbul bengkak pada awal serangan, tetapi mun$ul setelah beberapa minggu terjadi nyeri. engan istirahat dan meninggikan bagian tubuh, ada yang dipasang gips. 3dentifikasi apakah ada panas atau kemerahan karena tanda tersebut menunjukkan adanya inflamasi, infeksi atau $edera. 8# eformitas dan imobilitas , tanyakan kapan terjadinya, apakah tiba-tiba atau bertahap, apakah menimbulkan keterbatasan gerak. Apakah semakin memburuk dengan akti!its, apakah dengan posisi tetentu makin memburuk. Apakah klien menggunakan alat bantu "kruk, tongkat, dll# 9# Perubahan sensori , tanyakan apakah ada penurunan rasa pada bagian tubuh tertentu. Apakah menurunnya rasa atau sensasi tersebut berkaitan dengan nyeri. Penekanan pada syaraf dan pembuluh darah akibat bengkak, tumor atau fraktur dapat menyebabkan menurunnya sensasi. (. Pe)eriksaan "isik a. Pengkajian keletal Tu*u, (# Adanya deformitas dan ketidaksejajaran yang dapat disebabkan oleh penyakit sendi *# Pertumbuhan tulang abnormal. ?al ini dapat disebabkan oleh adanya tumor tulang.

12

-# Pemendekan ekstrimitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak sejajar se$ara anatomis 8# Angulasi abnormal pada tulang panjang, gerakan pada titik bukan sendi, teraba krepitus pada titik gerakan abnormal, menunjukkan adanya patah tulang. *. Pengkajian Tulang Belakang eformitas tulang belakang yang sering terjadi perlu diperhatikan yaitu , (# Skoliosis "de!iasi kur!antura lateral tulang belakang# %ahu tidak sama tinggi, garis pinggang yang tidak simetris, skapula yang menonjol *# Skoliosis tidak diketahui penyebabnya "idiopatik#, kelainan kongenital, atau akibat kerusakan otot para-spinal, seperti poliomielitis. -# Kifosis "kenaikan kur!antura tulang belakang bagian dada#. Sering terjadi pada lansia dengan osteoporosis atau penyakti neuromuskular. 8# Bordosis "membebek, kur!antura tulang bagian pinggang yang berlebihan. Bordosis bisa ditemukan pada wanita hamil Pada saat inspeksi tulang belakang sebaiknya baju pasien dilepas untuk melihat seluruh punggung, bokong dan tungkai. Pemeriksan kur!antura tulang belakang dan kesimetrisan batang tubuh dilakukan dari pandangan anterior, posterior dan lateral. engan berdiri di belakang pasien, perhatikan setiap perbedaan tinggi bahu dan krista iliaka. Bipatan bokong normalnya simetris. Kesimetrisan bahu, pinggul dan kelurusan tulang belakang diperiksa dalam posisi pasien berdiri tegak dan membungkuk ke depan. -. Pengkajian iste) Ot't Pengkajian sistem otot meliputi kemampuan mengubah posisi, kekuatan dan koordinasi otot, serta ukuran masing-masing otot. Kelemahan sekelompok otot menunjukkan berbagai kondisi seperti polineuropati, gangguan elektrolit, miastenia grafis, poliomielitis dan distrofi otot. Palpasi otot dilakukan ketika ekstrimitas rileks dan digerakkan se$ara pasif, perawat akan merasakan tonus otot. Kekuatan otot dapat diukur dengan

13

meminta pasien menggerakkan ekstrimitas dengan atau tanpa tahanan. +isalnya, otot .. Pengkajian Cara Berjalan Pada pengkajian ini, pasien diminta berjalan. Perhatikan hal berikut , (# Kehalusan dan irama berjalan, gerakan teratur atau tidak *# Pin$ang dapat disebabkan oleh nyeri atau salah satu ekstrimitas pendek. -# Keterbatasan gerak sendi dapat memengaruhi $ara berjalan Abnormalitas neurologis yang berhubungan dengan $ara berjalan. +isalnya, pasien hemiparesis-stroke menunjukkan $ara berjalan spesifik, pasien dengan penyakit parkinson menunjukkan $ara berjalan bergetar. B. DIA!NO A #EPERA+ATAN (. 7yeri berhubungan dengan kompresi saraf spinal *. 1isiko $edera berhubungan dengan kehilangan integritas tulang -. 6angguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan 8. ?arga diri rendah berhubungan dengan perubahan penampilan peran.

14

BAB I$ PENUTUP A. #E IMPULAN Osteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang dikarakteristikkan oleh kurangnya mineral dari tulang "menyerupai penyakit yang menyerang anakanak yang disebut ri$kets# pada orang dewasa, osteomalasia berlangsung kronis dan terjadi deformitas skeletal, terjadi tidak separah dengan yang menyerang anak-anak karena pada orang dewasa pertumbuhan tulang sudah lengkap "komplit#. Adapun beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya osteomalasia (. Kekurangan !itamin *. Kekurangan kalsium dalam diet -. Kelainan gastrointestinal 8. +alabsorbsi kalsium 9. 6agal ginjal kronis &anda-tanda yang dapat terjadi pada penderita osteomalsia antara lain, 7yeri tulang dan kelemahan, penurunan berat badan, Anoreksia, +un$ulnya tonjolan tulang pada sambungan antara tulang iga dan tulang rawan di bagian dada, Sakit pada seluruh tulang tubuhnya, merasakan sakit saat dudukCmengalami kesulitan bangun dari posisi duduk ke posisi berdiri. +asalah kepearawatan utama yang dapat mun$ul adalah nyeri, risiko $edera berhubungan dengan kehilangan integritas tulang, gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan dan harga diri rendah berhubungan dengan perubahan penampilan peran.

22

B.

ARAN Osteomalasia adalah penyakit yang sangat berbahaya dan kita sebagai host harus bisa menerapkan pola hidup sehat agar keseatan kita tetap terjaga. engan makalah ini diharapkan seluruh komponen tenaga kesehatan pada khususnya dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan osteomalasia dengan baik dan sesuai dengan prosedur keperawatan serta tentunya memperhatikan aspek-aspek tertentu yang berhubungan dengan prosedur yang dilakukan.

23