MAKROSOMIA FETUS YANG BERHUBUNGAN

DENGAN KEHAMILAN LEWAT WAKTU

DONEL
PENDAHULUAN
Istilah makrosomia sampai saat ini masih banyak perbedaan dalam hal definisi
dan batasan. Belum ada kesepakatan secara umum mengenai istilah makrosomia ini,
walaupun dikalangan para obstetricus ada kesepakatan bahwa bayi baru lahir dengan
berat badan kurang dari 4000 gram tidak tergolong besar, namun kesepakatan ini belum
sampai pada penentuan definisi makrosomia. Di dalam berbagai kepustakaan ada
berbagai batasan mengenai berat bayi yang tergolong makrosomia, angkanya berkisar
antara 4000 4500 gram.
!"
Definisi lain mengenai makrosomia ini berdasarkan kriteria perbandingan berat
badan terhadap usia kehamilan. Bayi dikatakan besar masa kehamilan #B$%& atau
large for gestational age #'()& bila berat badannya melebihi persentil ke *0 untuk usia
kehamilannya. +omenklatur ini mempunyai keuntungan karena lebih ,elas bila
dibandingkan dengan kriteria berdasarkan standar empiris. -ontohnya ,anin dengan
berat badan ".00 gram pada usia kehamilan "5 minggu tidak disebut makrosomia
namun tergolong B$%.
, 4
/anin dengan berat badan yang besar untuk usia kehamilannya atau makrosomia
mempunyai risiko yang tinggi untuk mengalami distosia bahu, asfiksia pada saat
persalinan, trauma persalinan, kematian ,anin dan non insulin dependent diabetes
mellitus. 0elain itu ,anin yang besar ,uga memberikan risiko untuk ibunya. Insiden bayi
dengan berat badan lebih dari 4500 gram 0 kali lebih sering pada kelompok ibu hamil
diabetes dibanding dengan ibu hamil normal.
5, 1
Insiden makrosomia ber2ariasi dalam populasi3 umumnya berkisar 5!45 untuk
batasan berat badan lebih dari 4000 gram dan kurang dari 5 bila memakai batasan
berat badan lebih dari 4500 gram. Insidensi bayi dengan berat badan yang berlebihan ini
1
cenderung meningkat dalam abad ke 60. -ontohnya menurut 7illiam, insidensi bayi
lahir dengan berat badan lebih dari 5000 gram !6 per 0.000 kelahiran, sedangkan di
80.9arkland dari tahun **. 6006 adalah 5 per 0.000 kelahiran

Faktor-faktor yang !"!ngar#$% "!rt#&#$an 'an%n

:kuran akhir besarnya bayi pada saat dilahirkan merupakan hasil
interaksi antara faktor genom ,anin dan lingkungan maternal. 9eran faktor genetik
terhadap tumbuh kembang ,anin diperkirakan kurang lebih "0!105. 7alaupun faktor
genetik dalam regulasi pertumbuhan ,anin diturunkan oleh kedua orang tua, namun
genetik maternal lebih dominan dibanding genetik paternal #155&.
4
Faktor g!n!t%k
;aktor genetik merupakan kontributor utama dalam mengontrol
pertumbuhan ,anin pada paruh pertama kehamilan, sedang faktor!faktor lain seperti < nutrisi,
hormonal, metabolik dan lingkungan lebih berpengaruh pada trimester terakhir. 9ada kasus
kehamilan dengan diabetes, ,anin lebih rentan terhadap perubahan pertumbuhan pada trimester
ketiga.
4
0e,umlah penelitian telah membuktikan bahwa genom maternal dan
paternal memegang peran penting dalam perkembangan dan pertumbuhan ,anin.
-ontohnya, pada =igot ginogenetik #dua kopi genom maternal& ter,adi ganaguan
perkembangan ,aringan ekstraembrional, tetapi perkembangan embrio tetap normal.
9erkembanaan trofoblas diatur oleh genotipe paterna. 9ada percobaan transfer inti =ygot
menun,ukkan bahwa =ygot androgenetik #dua kopi genom paternal& mengalami perkembangan
trofoblas yang ekstensif namun perkembangan ,aringan embrionalnya mengalami harnbatan.
$ola hidatidosa merupakan akibat dari pembentukan trofoblas yang berlebihan yang berasal dari
komposisi genetik paternal.
.
Beberapa gen telah berhasil dipetakan sebagai gen maternal dan paternal.
Insulin!like growth factor I #I(;!I& dan I(;!II merupakan dua produk protein dari gen yang
khusus mengatur perkembangan sel!sel trofoblas yang membentuk plasenta. Delesi pada gen
I(;!I dan I(; II akan menyebabkan ter,adinya restriksi pertumbuhan ,anin.
.
2
Faktor !"%g!n!t%k
;aktor epigenetik atau lingkungan, termasuk lingkungan maternal secara umum
seperti, umur ibu, paritas, status gi=i, penyakit dan kebiasaan ibu #merokok, minum
alkohol&, maupun lingkungan maternal yang mempunyai hubungan langsung dengan ,anin,
seperti aliran darah uteroplasenter dan metabolisme fetal!maternal, faktor mediator
biokimiawi yang dilepaskan ke sirkulasi, misalnya faktor endokrin atau yang disintesis
lokal seperti parakrin, dan faktor plasenta memegang peranan penting dalam regulasi
pertumbuhan ,anin.
4
;aktor!faktor non genetik yang berpengaruh terhadap pertumbuhan ,anin adalah <
a( Uk#ran #t!r#)
9ertumbuhan ,anin dapat dibatasi oleh ukuran uterus sehingga kapasitas untuk
menun,ang pertumbuhan plasenta dan suplai nutrisi terbatas bagi ,anin terbatas.
-ontohnya embrio dari keturunan yang kecil bila ditransplantasikan ke uterus yang besar akan
bertumbuh lebih besar dibandingkan bila embrio tersebut tetap di dalam rahim yang kecil.
0ebaliknya embrio dari keturunan yang besar yang ditransfer ke uterus yang kecil akan bertumbuh
lebih kecil dibandingkan bila dia berada dalam uterus yang besar. /adi ,elas bahwa ,anin kecil dari
orang tua yang kecil dan ,anin besar dari orang tua yang besar bukan merupakan
gambaran restriksi pertumbuhan atau pertumbuhan yang berlebihan
.
&( N#tr%)% %&#
Data epidemiologi menun,ukkan bahwa pada kondisi kelaparan yang
berkepan,angan hanya membatasi pertumbuhan ,anin sekitar 0!655. )supan kalori dan protein
harus kurang dan 505 sebelum ter,adi restriksi pertumbuhan. >al yang sama ,uga berlaku pada
makrosomia yang umumnya ter,adi pada kehamilan yang berkomplikasi dengan diabetes melitus
gestasional yang disertai dengan hiperglikemia, hipertriglyceridemia serta hiperinsulinemia
pada ,anin yang kemudian menyebabkan pertumbuhan ,aringan lemak yang berlebihan.
.
*( P+a)!nta
9lasenta mengatur Iingkungan untuk pertumbuhan dan perkembangan ,anin
dengan cara men,adi mediator sistem maternal untuk mengenali dan mendukung
3
kehamilan. 0istem endokrin plasenta berperan dalam menyediakan suplai nutrien
yang adekuat untuk perkembangan ,anin, tempat untuk pengambilan nutrisi
dan pengeluaran limbah dan ,uga untuk pertahanan melawan patogen. %egagalan
pertumbuhan plasenta berhubungan langsung dengan menurunnya pertumbuhan ,anin.
/elas bahwa ukuran plasenta dan ukuran ,anin saling berhubungan, walaupun hubungan
fungsional antara ,anin dan plasenta ,uga penting untuk pertumbuhan dan perkembangan
,anin.
.
Faktor-faktor R%)%ko Makro)o%a
7anita yang melahirkan bayi makrosomia umumnya lebih gemuk, mempunyai
pertambahan berat badan yang berlebihan selama kehamilan atau dengan kehamilan
lewat waktu. Berdasarkan pengetahuan tentang faktor!faktor risiko, korelasi yang paling
kuat ditemukan pada ibu dengan diabetes melitus, obesitas dan kehamilan lewat waktu
dengan risiko makrosomia berkisar antara 5 5 persen. Bayi dengan berat badan 4650
gram yang dilahirkan oleh ibu penderita diabetes mempunyai risiko yang lebih tinggi
untuk mengalami distosia bahu dibandingkan dengan bayi dengan berat badan sama
yang dilahirkan oleh ibu non diabetes. Insiden diabetes maternal meningkat bila berat
badan bayi melebihi 4000 gram, namun perlu ditekankan bahwa insiden diabetes pada
ibu yang melahirkan bayi makrosomia tidak besar. Di 80.9arkland dari "..05 bayi
yang lahir dengan berat badan lebih dari 4000 gram hanya .6" atau 1 persen yang lahir
dari ibu penderita diabetes.
*

;aktor!faktor risiko untuk makrosomia antara lain <
*

! Ibu yang diabetes
! Ibu yang gemuk
! $ultiparitas
! :mur ibu
! %ehamilan lewat waktu
! ?rang tua dengan bentuk badan yang besar
! 8as dan etnik
! /anin laki!laki
4
! 8iwayat makrosmia sebelumnya
D%agno)%)
0ampai saai ini perkiraan yang akurat terhadap besar ,anin dalam uterus masih sulit
dilakukan, sehingga diagnosis makrosomia seringkali tidak dapat dibuat sampai setelah
persalinan. %etidaktepatan perkiraan berat ,anin secara klinis dengan pemeriksaan fisik sering
dihubungkan dengan keadaan ibu seperti adanya obesitas. Berbagai upaya telah dilakukan untuk
memperbaiki ketepatan perkiraan berat ,anin dengan analisis bermacam!macam ukuran yang
diperoleh dengan ultrasonografi. 0e,umlah formula telah dibuat untuk memperkirakan berat
,anin menggunakan pengukuran kepala, femur, dan abdomen secara ultrasonografik. 9erkiraan
yang dibuat dengan penghitungan!penghitungan ini, meskipun cukup akurat untuk meramalkan
berat ,anin kecil dan preterm, terapi masih kurang akurat untuk meramalkan berat ,anin yang
sangat besar. 0eperti yang terlihat pada grafik dibawah, seorang bayi yang diramalkan berberat
4000 g pada kenyataannya dapat berberat badan ,auh lebih besar atau lebih kecil daripada
yang diramalkan.
6

(ambar < >ubungan antara perkiraan berat ,anin dengan ultrasonograf dengan .
hasil yang sebenarnya # dikutip dari -unningham
6
&
>asil serupa ,uga dilaporkan oleh /a=ayeri ***. 8ouse **1, mengulas "
penelitian se,ak *.5 sampai **5 yang melaporkan sensiti2itas dan spesifisitas ramalan
ultrasonik pada ,anin makrosomik. Berbagai metode tersebut didapati hanya mempunyai
sensiti2itas yang sedang #10 persen& untuk diagnosis akurat makrosomia, tetapi spesifisitas yang
lebih tinggi #*0 persen& dalam menyingkirkan ukuran ,anin yang berlebih. 0ayangnya, belum
ditemukan suatu rumus yang mampu menya,ikan perkiraan makrosomia ,anin dengan nilai
prediktif yang cukup akurat dan bermanfaat untuk menyusun strategi penatalaksanaan
klinis. Dalam sebuah tin,auan komprehensif tentang perkiraan berat ,anin dari pengukuran
ultrasonik untuk mengidentifikasi makrosomia, 0andmire #**"& berpendapat bahwa
5
penggunaan data semacam itu untuk pengambilan keputusan klinis mungkin lebih banyak
menyebabkan bahaya daripada manfaat. la menyarankan agar pelaporan dan penggunaan data
sonografik secara klinis untuk memperkirakan berat ,anin yang lebih besar harus
ditangguhkan. )dashek dan kawan!kawan **1 menemukan bahwa para ibu yang men,alani
pemeriksaan ultrasonografi dalam 4 minggu gestasi terakhir mempunyai risiko seksio sesarea yang
,auh lebih tinggi ,ika perkiraan besar ,anin melebihi 4000 g. $ereka menyimpulkan bahwa
perkiraan berat ,anin dari pengukuran ultrasonografi tidak terlalu handal. $eski demikian,
pengukuran sonografik untuk menilai berat ,anin yang besar guna membantu pengambilan
keputusan penatalaksanaan klinis dapat dibenarkan pada kondisi!kondisi tertentu. 9enggunaan
perkiraan ini secara rutin untuk menemukan makrosomia tidak dian,urkan. @emuan!temuan dari
beberapa penelitian menun,ukkan bahwa perkiraan berat ,anin dengan pemeriksaan fisik pada
wanita hamil sama baiknya atau bahkan lebih baik daripada perkiraan yang dibuat dari
pengukuran ,anin secara ultrasonografik.
6
Makro)o%a Pa,a K!$a%+an L!-at Wakt# . Po)tt!r /
%ehamilan lewat waktu merupakan masalah yang sering ditemukan dalam
praktek obstetri. 9ada awalnya pandangan mengenai kehamilan lewat waktu ini belum
seragam. @erdapat perbedaan pandangan antara peneliti!peneliti Aropa dengan )merika
0erikat yang memandang masalah ini dengan skeptis. 9ara peneliti Aropa meragukan
laporan dari -lure!Brown yang menyatakan bahwa mortalitas ,anin akan meningkat dua
kali lipat pada pasien yang mencapai kehamilan 46 minggu dan ,uga meragukan apakah
mungkin kehamilan melewati 46 minggu. %eadaan ini kemudian diklarifikasi oleh
-lifford pada tahun *56 yang membuat sistem klasifikasi untuk menentukan dera,at
kesakitan bayi yang lahir postterm.
0

Istilah postterm, meman,ang, lewat tanggal, dan postmatur sering digunakan dan
disamakan untuk menyebutkan kehamilan yang sudah melampaui masa kehamilan yang
dianggap berada di atas batas normal. %etidaktepatan penggunaan istilah itu, ditambah dengan
ber2ariasinya definisi tentang batas atas kehamilan normal, membuat penelusuran literatur
tentang kehamilan postterm men,adi membingungkan. 9ostmatur seharusnya digunakan untuk
mendeskripsikan ,anin dengan ciri!ciri klinis nyata yang menun,ukkan kehamilan yang
meman,ang patologis. ?leh karena itu, kehamilan postterm atau meman,ang adalah
pernyataan yang lebih disukai untuk kehamilan!kehamilan yang lewat waktu, dan
6
BpostmaturB dikhususkan untuk sebuah sindrom klinis spesifik. 9erlu diperhatikan, hanya
sedikit bayi yang lahir dari kehamilan meman,ang ini yang postmatur. Definisi standar yang
direkomendasikan secara internasional untuk kehamilan meman,ang, didukung oleh )merican
-ollege of ?bstetricians and (ynecologist #**4&, adalah 46 minggu lengkap #6*4 hari& atau lebih
se,ak hari pertama haid terakhir.
6
9ada umumnya penulis menetapkan bahwa kehamilan post date adalah
kehamilan yang mencapai 46 minggu dari amenorea. Insiden morbiditas meningkat
setelah 40 minggu. 9ada kehamilan 46 minggu mortalitas meningkat men,adi dua kali
lipat sehingga usia kehamilan ini dipakai sebagai cut off point. Diagnosis yang akurat
ditentukan oleh penentuan awal kehamilan yang tepat. >ampir 50 persen pasien
melahirkan pada sekitar tanggal perkiraan persalinannya, sedang sekitar "5!405
melahirkan 6 minggu sesudahnya.

9ersalinan lewat waktu dapat menimbulkan komplikasi pada ibu dan bayi dan
berhubungan dengan peningkatan insiden infeksi postpartum, perdarahan karena atonia
uteri, komplikasi luka, hari perawatan yang lebih lama dan emboli paru. Aden
melaporkan ke,adian seksio sesaria meningkat dua kali lipat pada kehamilan lebih dari
46 minggu dibandingkan dengan kehamilan antara ".!40 minggu, sebagian disebabkan
karena disproporsi kepala panggul pada bayi yang besar #makrosomia& dan ,uga karena
kegagalan induksi pada ser2iks yang belum matang. %omplikasi lain yang dapat ter,adi
pada ibu adalah trauma akibat persalinan per2aginam karena bayi makrosomia.
%omplikasi yang dapat timbul pada bayi berupa insufisiensi plasenta, trauma karena
makrosomia dan sindroma aspirasi mekonium. 0ementara pertumbuhan ,anin dapat
terhenti pada postmaturitas, namun se,umlah ,anin dapat terus bertumbuh dan
melampaui berat 4000 gram khususnya pada ,anin laki!laki. 0echen dan kawan!kawan
6006, melaporkan 65!"0 persen bayi pada kehamilan postterm lahir dengan berat badan
lebih dari 4000 gram, angka ini tiga kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi pada
kehamilan aterm.

7
Diagnosis makrosomia yang akurat sangat membantu untuk membuat rencana
persalinan, namun metode untuk penentuan pertumbuhan ,anin yang berlebihan
mempunyai keterbatasan karena sensiti2itas dan nilai prediksi yang rendah. Berbagai
upaya telah dilakukan untuk meningkatkan akurasi diagnostik taksiran berat ,anin
dengan pemeriksaan ultrasonografi. 7alaupun formula ini biasanya dapat membantu
pada ,anin dengan ukuran normal tetapi akurasinya akan berkurang pada ukuran ,anin
yang ekstrim. 9enyulit lain untuk menaksir berat ,anin dengan metode palpasi perut ibu
pada ,anin yang dicurigai makrosomia timbul karena tingginya ke,adian obesitas pada
ibu!ibu tersebut. -her2enak 600, melaporkan pemeriksaan ultrasonografi mempunyai
sensiti2itas 10,5 persen dan spesifisitas *0,4 persen untuk menaksir berat badan lahir
lebih dari 4000 gram. $etode lain untuk menentukan bayi yang suspek makrosomia
adalah pemeriksaan fetal pel2ic indeC #;9I& yang ditemukan oleh $organ dan @hurnan.
$etode ini membandingkan pengukuran kepala dan abdomen ,anin berdasarkan
pemeriksaan ultrasonografi dengan pemeriksaan rontgen pel2imetri untuk mengukur
inlet pel2is dan lingkaran panggul tengah. 9emeriksaan tersebut saat ini lebih mudah
dilakukan dengan -@ scan menggunakan metode -olcher!0ussman.

7alaupun penurunan komplikasi merupakan tu,uan penanganan makrosomia,

namun se,umlah peneliti melaporkan bahwa keputusan klinis yang hanya didasari oleh
estimasi berat ,anin berdasarkan hasil pemeriksaan ultrasonografi hanya akan
meningkatkan ke,adian persalinan dengan seksio sesaria. ?leh karena itu pengukuran
biometeri dengan ultrasonografi harus selalu digunakan bersama dengan penilaian klinis
terhadap ukuran ,anin, keadaan panggul ibu dan pertimbangan yang seksama akan risiko
makrosomia terhadap ibu dan ,anin.
6, "

P!rk%raan U#r K!$a%+an M!aka% Tangga+ M!n)tr#a)%
Definisi kehamilan postterm sebagai kehamilan yang berlangsung sel ama 46
mi nggu at au l ebi h se, ak awal dat angnya menstruasi menganggap bahwa menstruasi
terakhir diikuti dengan o2ul asi 6 mi nggu kemudi an. $eskipun definisi ini mungkin
benar untuk 0 persen kehamilan, beberapa kehamilan mungkin sebenarnya bukan postterm
8
tetapi lebih merupakan akibat kesalahan penaksiran usia gestasi. )da kemungkinan terdapat
dua kategori kehamilan yang mencapai 46 minggu lengkap<
6
. Dang benar!benar 46 minggu setelah konsepsi.
6. Dang kehamilannya belum terlalu lan,ut karena ber2ariasinya waktu o2ulasi.
$unster dan kawan!kawan **6 melaporkan insiden tinggi 2ariasi siklus
menstruasi yang besar pada wanita normal. Boyce *41 meneliti "4 wanita 9erancis dengan
profil suhu badan basal konsepsional dan menemukan bahwa 40 persen yang hamil lengkap 46
minggu pasca menstruasi ternyata mempunyai gestasi yang kurang lan,ut berdasarkan hari
o2ulasi masing!masing. 8euss **5 menemukan hasil serupa ketika penetapan usia gestasi dini
melalui ultrasonografi diteliti secara prospektif pada 414 wanita. %ehamilan postterm menurun
dari 0 persen berdasarkan riwayat menstruasi men,adi " persen kalau digunakan kriteria
ultrasonografi. /adi, se,umlah kecil wanita mengalami o2ulasi lebih cepat daripada yang
diharapkan sehingga meningkatkan kemungkinan bahwa kehamilan 40 minggu lengkap
pascakonsepsi setara dengan 4 minggu amenore. Dengan demikian, kebanyakan kehamilan
yang pasti 46 minggu lengkap setelah menstruasi terahir mungkin secara biologis tidak
meman,ang dan beberapa kehamilan yang belum mencapai 46 minggu mungkin sebenarnya
telah postterm. Eariasi!2ariasi siklus menstruasi ini kemungkinan men,elaskan, setidaknya
sebagian, mengapa sekitar 0 persen kehamilan manusia mencapai 46 minggu, namun
relatif sedikit ,anin yang terbukti mengalami postmaturitas. %arena tidak ada metode
untuk mengidentifikasi kehamilan yang benar!benar meman,ang, semua kehamilan
yang ditetapkan sebagai 46 minggu lengkap harus ditangani seolah!olah meman,ang
abnormal
6
In)%,!n)%
'ebih kurang 4 persen dari 4 ,uta bayi yang lahir di )merika 0erikat pada
tahun 600 diperkirakan lahir pada usia 46 minggu dan lebih, sedangkan kelahiran
preterm # dibawah "1 minggu & sebanyak 6 persen. %ehamilan postterm amat
ber2ariasi bergantung pada kriteria yang digunakan untuk diagnosis, dan frekuensi
yang dilaporkan berkisar dari 4 sampai 4 persen dengan rata!rata sekitar 0 persen
#Bakketeig and Bergs,o, **&. @erdapat hasil!hasil yang kontradiktif berkenaan dengan
9
kemaknaan berbagai faktor demografik ibu seperti paritas, kelahiran postterm
sebelumnya, kelas sosioekonomi, dan umur. @erdapat satu gambaran yang menarik,
yaitu kecenderungan beberapa ibu untuk mengalami kelahiran postterm berulang yang
mengesankan bahwa beberapa kehamilan wanita +orwegia, insiden kelahiran postterm
berturutan meningkat dari 0 men,adi 64 persen kalau kelahiran pertama adalah
postterm dan men,adi "* persen kalau sudah ter,adi persalinan postterm berturut!turut
sebelumnya #Bakketeig and Bergs,o, **&. $ogren *** melaporkan bahwa kehamilan
meman,ang ,uga berulang lintas generasi pada wanita 0wedia. %alau ibu sudah
mengalami kehamilan meman,ang ketika melahirkan anak perempuannya, risiko untuk
kehamilan meman,ang pada kehamilan anak perempuannya tersebut meningkat dua
sampai tiga kali lipat.
6

9ada penelitian lain di 0wedia oleh 'aursen dan kawan!kawan pada tahun 6004
menyimpulkan bahwa kehamilan posterm bukan karena faktor orang tua, tetapi karena
faktor genetik. ;aktor fetoplasenta yang diteliti sebagai predisposisi ter,adinya kehamilan
lewat waktu ini adalah anencephal, hipoplasia kelen,ar adrenal, dan defisiensi sulfatase
plasenta F!linked. $eskipun etiologi kehamilan yang lama tidak dipahami
sepenuhnya, keadaan klinis ini memberikan suatu gambaran yang umum, yaitu<
penurunan kadar estrogen yang pada kehamilan normal umumnya tinggi. 9ada kasus
insufsiensi hipofise atau adrenal ,anin, hormon prekursor yaitu dehidroisoa
androsteron sulfat disekresikan dalam ,umlah yang cukup bagi kon2ersi
men,adi estradiol dan secara tidak langsung men,adi estriol di dalam plasenta.
-ontoh klasik mengenai defisiensi prekursor estrogen adalah anensefalus #$acDonald
dan 0iiteri, *15&. Defisiensi sulfatase plasenta diturunkan sebagai suatu ciri resesif
yang berhubungan dengan kromosom seks #8yan, *.0&. Dalam keadaan ini, hormon
prekursor dihasilkan oleh kelen,ar adrenal ,anin, tetapi plasenta kekurangan en=im
untuk memecah sulfat dari dehidroandrosteron sulfat, yaitu tahap pendahuluan
en=imatik dalam proses perubahan androgen yang secara biologis lemah, men,adi
estradiol dan estriol
6

10
9enurunan konsentrasi estrogen yang menandai kasus kasus kehamilan lama
ini dianggap merupakan hal penting, karena kadar estrogen tidak cukup untuk
menstimulasi produksi dan penyimpanan glikofosfolipid di dalam membran ,anin.
9ada ,umlah estrogen yang normal dan terus meningkat, dengan semakin
berlan,utnya kehamilan, membran ,anin khususnya men,adi kaya akan dua ,enis
gliserofos folipid, fosfatidilinositol dan fosfatidiletanolamin yang keduanya
mengandung araklodinat. /anin memicu persalinan melalui mekanisme tertentu yang
masih belum dipahami dengan ,elas, sehingga ter,adi pemecahan arakidonat dari
kedua senyawa gliserofosfolipid ini. Dengan demikian arakidonat tersedia bagi
kon2ersi men,adi prostaglandin A6 yang selan,utnya akan menstimulasi penipisan
ser2iks serta kontraksi ritmik uterus yang men,adi ciri khas persalinan normal. 9er!
salinan normalnya dimulai dalam periode 4 minggu antara kehamilan ". dan 46
minggu, dan tampak adanya 2ariabilitas biologis yang la=im dalam proses..ini. 7anita
hamil yang pernah mengalami satu kali kehamilan yang lama akan menghadapi
peningkatan risiko untuk ter,adinya kembali keadaan yang sama pada kehamilan
berikutnya
6
.
Ef!k Pa,a 0an% n
/anin postterm dapat terus bertambah beratnya di dalam uterus dan dengan
demikian men,adi bayi besar yang abnormal pada saat lahir, atau bertambah berat
postterm serta berukuran besar menurut usia gestasionalnya. %enyataan babwa ,anin
postterm terus tumbuh merupakan indikasi tidak terganggunya fungsi plasenta dengan
implikasi bahwa ,anin seharusnya mampu menanggung semua beban persalinan normal
tanpa masalah. )kan tetapi, keadaan yang ter,adi mungkin tidak demikian. 0ebagai
contoh, pertumbuhan yang terus berlangsung dapat menimbulkan disproporsi
sefalopel2ik dengan dera,at yang mengkhawatirkan dan akibatnya persalinan
tidak dapat lagi berlangsung secara normal. Ditambah lagi dengan adanya
oligohidramnion sering ter,adi pada kehamilan yang melampaui usia 46 minggu, dan
penurunan ,umlah cairan amnion akan disertai dengan kompresi tali pusat yang
menimbulkan gawat ,anin, termasuk defekasi dan aspirasi. mekonium yang kental.
6
11
9ada sisi lainnya, lingkungan intrauteri yang tidak menguntungkan ,anin,
sehingga pertumbuhan ,anin yang lebih lan,ut akan terhenti dan ,anin men,adi
postterm serta mengalami retardasi pertumbuhan 9ada saat lahir bisa terlihat bahwa
,anin sebenamya sudah mengalami kehilangan berat yang cukup banyak,
khususnya akibat hilangnya lemak subkutan dan massa otot. 9ada kenyataannya,
sebagian bayi yang sudah mengalami retardasi pertumbuhan dapat men,adi postterm,
dan proses patologis ini dapat semakin parah. 9ada kasus yang ekstrim, ekstremitas
tampak pan,ang dan sangat kurus, terdapat deskuamasi epidermis yang parah, dan kuku
,ari tangan serta amnion sering diwarnai dengan bercak!bercak mekonium.
6

Morta+%ta) P!r%nata+
Dasar historik untuk konsep batas atas durasi kehamilan manusia adalah
pengamatan bahwa mortalitas perinatal meningkat setelah tanggal yang diharapkan
terlampaui. >al ini paling ,elas terlihat bila mortalitas perinatal dianalisis se,ak saat
sebelum inter2ensi!inter2ensi untuk kehamilan yang melampaui 46 minggu dilakukan
secara luas. 0eperti yang diperlihatkan pada tabel "4!6, setelah mencapai titik nadir
pada minggu ke "* sampai 40, mortalitas perinatal di 0wedia meningkat ketika
kehamilan melampaui 4 minggu. 'ucas *15, membandingkan basil akhir perinatal
pada 1164 kehamilan postterm dengan hampir 10.000 kehamilan tunggal yang
dilahirkan antara usia gestasi ". dan 4 minggu. 0emua komponen mortalitas perinatal,
kematian antepartum, intrapartum, dan neonatal meningkat pada usia gestasi 46
minggu dan sesudahnya. 9eningkatan yang paling signifikan ter,adi pada intrapartum.
9enyebab utamanya adalah hipertensi gra2idarum, partus lama dengan disproporsi
sefalopel2ik, Banoksia yang tak diketahui sebabnyaB, dan malformasi.
6

12
(ambar 6 < %ematian perinatal pada kehamilan postterm di 0wedia
# dikutip dari -unningham
6
&
)leCanders dan kawan!kawan pada tahun 6000 meneliti 51."4 ibu hamil dengan
anak tunggal yang melahirkan pada usia kehamilan 40 minggu dan lebih pada tahun
**. di )merika 0erikat. Didapatkan bahwa "5 persen persalinan yang diinduksi pada
kehamilan yang mencapai usia kehamilan 46 minggu. )ngka seksio sesarea dan distosia
bahu serta fetal distress ,uga meningkat bermakna pada kehamilan 46 minggu
dibandingkan dengan usia kehamilan dibawahnya. Banyak bayi yang dirawat di ruang
intensif pada kehamilan lewat waktu. Insidensi bayi dengan ke,ang dan mati meningkat
6 kali lipat pada 46 minggu. 0mith tahun 600 mendapatkan bahwa bayi!bayi yang
dilahirkan pada ". minggu memiliki resiko kematian perinatal yang paling rendah.
6

13
(ambar " < 'uaran kehamilan dengan usia kehamilan 40!46 minggu
# dikutip dari -unningham
6
&
P!nanganan 0an%n Makro)o%a
a( S!&!+# "!r)a+%nan
9endekatan yang rasional dalam penanganan makrosomia harus dilakukan untuk
mencegah komplikasi utama makrosomia yaitu < disproporsi ,anin panggul, distosia bahu
dan mencegah ter,adinya inter2ensi yang tidak perlu yang dilakukan berdasarkan hasil
pemeriksaan ultrasonografi semata. 9enilaian yang cermat terhadap faktor!faktor risiko
ibu harus dimulai se,ak kun,ungan pertama dan harus difokuskan pada berat badan lahir
bayi yang sebelumnya serta riwayat persalinan sebelumnya. +amun sayangnya sekitar
405 pasien yang melahirkan bayi makrosomia tidak menun,ukkan faktor!faktor risiko
yang ,elas selama kehamilan
.
9emeriksaan tinggi fundus secara serial merupakan bagian
yang penting dari pemeriksaan prenatal. Bila ditemukan tinggi fundus yang abnormal
harus segera dilakukan e2aluasi ultrasonografi untuk menentukan adanya makrosomia,
polihidramnion dan kehamilan kembar.
, 6

)da yang mengan,urkan untuk melakukan induksi persalinan GprofilaksisH untuk
mencegah pertumbuhan ,anin yang berlebihan. 0ecara teoritis induksi ini dapat menekan
risiko seksio sesaria dan distosia bahu dengan mencegah pertumbuhan ,anin, namun
(onen ***, melaporkan bahwa induksi persalinan tidak dapat menekan insiden seksio
sesaria atau distosia bahu. >al yang sama dilaporkan oleh 'eaphart 600, bahkan
mereka melaporkan bahwa induksi dapat meningkatkan ke,adian seksio sesaria yang
sebenarnya tidak diperlukan. Berdasarkan laporan )merican -ollege of ?bstetricians
and (ynecologists tidak ditemukan bukti yang mendukung untuk melakukan induksi
dini pada kehamilan dengan kecurigaan makrosomia.
6,
8ouse ***, melaporkan bahwa bila dilakukan seksio sesaria pada semua
kehamilan makrosomia pada populasi non diabetes maka diperlukan "1*5 seksio sesaria
dengan biaya sekitar .,4 ,uta :0 dollar untuk mencegah satu ke,adian brachial palsy
yang permanen akibat distosia bahu.

14
Beberapa sikap yang harus dipertimbangkan pada persalinan dengan dugaan
makrosomia antara lain <

! >indari persalinan tindakan per2aginam bila kepala masih di panggul tengah

terutama pada kala II lama.
! +eonatologist dan anesthesiologist harus diberitahu sehingga mereka dapat
mempersiapkan diri untuk menghadapi kemungkinan komplikasi.
! Diperlukan kehadiran seseorang penolong persalinan yang berpengalaman dalam
penanganan persalinan dengan distosia bahu.
! 0eksio sesaria perlu dipertimbangkan bila < taksiran berat ,anin lebih dari 4500
gram, atau ada riwayat kesulitan persalinan per2aginam dengan berat ,anin
yang sama atau lebih kecil.
&( Saat "!r)a+%nan
9enanganan intrapartum pada bayi makrosomia memerlukan pengawasan yang
ketat, sebab kala satu dan kala dua yang meman,ang berhubungan dengan ke,adian
distosia bahu, fraktur tulang kla2ikula, dan trauma pleksus brachialis. 8isiko distosia
bahu meningkat berturut!turut dari " 5 pada berat badan dibawah 4000 gram, 0," 5
pada berat lahir 4000!4500 gram, dan 6",* 5 dengan berat lahir diatas 4500 gram.
@erdapat hubungan yang ,elas antara berat badan lahir dengan trauma pleksus
brachialis pada sebahagian besar kasus distosia bahu. Insidensi asfiksia dan brachial
palsy lebih kurang 46 5 pada bayi yang mengalami distosia bahu. Distosia bahu ini
berhubungan dengan meningkatnya angka kesakitan dan kematian perinatal.
0eharusnya distosia bahu ini dapat dihindari dengan mengamati lebih cermat
kehamilan yang berisiko ter,adinya makrosomia. 0uatu induksi persalinan yang
mengalami ketidakteraturan dan perlambatan kontraksi menandakan adanya risiko
distosia bahu. :ntuk mengurangi angka kesakitan dan kematian bayi yang
disebabkan oleh distosia bahu, sebaiknya disiapkan langkah!langkah dan manu2er
yang tepat pada saat persalinan. 7aktu adalah hal yang utama berhubungan dengan
angka kesakitan dan kematian bayi. @anda yang utama dari distosia bahu adalah
perlambatan penurunan kepala pada pintu bawah panggul. %eadaan ini ter,adi ,ika
15
bahu yang yang berada di pintu bawah panggul dengan diameter anteroposterior yang
besar. @arikan langsung pada kepala bayi tidak akan efektif, sehingga menyebabkan
fraktur kla2ikula. %arena secara normal ,anin melewati ,alan lahir seperti gerakan
baut, rotasi bahu akan mengurangi diameter bahu atau rotasi kearah oblik.
4

$anu2er!manu2er yang dapat dilakukan pada distosia bahu
4
<
. $c.8obert manu2er
6. 7ood manu2er
". 8ubin manu2er
4. $elahirkan lengan belakang
5. Ia2anelli manu2er.
DAFTAR PUSTAKA
. 8ahimian /, Earner $ 7. Disproportionate ;etal (rowth. In.< Decherney
)>, +athan ', (oodwin @ $, 'aufer +, editors. -urrent Diagnosis and
@reatment ?bstetrics ang (ynecology. 0
th
ed. +ew Dork. $c. (raw >ill.
6004. p. 6..!"0.
6. -unningham ;(, 'e2eno % /, Bloom 0 ', >auth / -, (ilstrap III ' -,
7enstrom % D. ;etal (rowth Disorders In< 7illiams obstetrics. 66
nd
ed.
:0). $c(raw >ill, 6005. p. .*"!*0.
". 'owery - ', 7endel 9. 9rolonged 9regnancy. In.< 8eece A ), >obbins / -
editors. -linical ?bstetrics the ;etus and $other "
rd
ed. $assachusetts.
Blackwell 9ublishing. 6004. p. .*!*4.
4. 7inn > +. ;etal $acrosomia. In.<7inn > +, >obbins / - editors. -linical
$aternal!;etal $edicine. +ew Dork. @he 9arthenon 9ublishing. 6000. p.
46*!"".
16
5. Iamorski $ ), Biggs 7 0. $anagement of 0uspected ;etal $acrosomia.
Eol.1". +o. 6J/anuari5, 600. )2ailiable from < www.aafp.orgJaff
1. 0totland + A, >opkins ' $, -aughey ) B. (estational 7eight (ain,
$acrosomia, and 8isk of -esarean Birth in +ondiabetic nulliparas. In.
)merican -ollege of ?bstetricians and gynecologists. Eol. 04. +o. 4.
?ktober 6004.
4. 'andon $, (abbe 0. Diebetes in pregnancy. In< /ames D, 0teer 9, 7einer
-, (onik B, editors. >igh risk pregnancy management option. 6 nd ed. +ew
Dork< 7.B 0aunders3 6000. p. 115 ! 11*.
.. 8egnault @, 'imesand 0, >ay 7. ;actors influencing fetal growth.
+eo8e2iew 600"3" +o.1<e*!64.
*. ?nyei,e -, Di2on $. ;etal growth disorders < diagnosis and management. In<
8ansom 0, Dombrowiski $, $c+eeley 0, $oghissi %, $unkarah ), editors.
9ractical strategies in obstetrics dan gynecology. st ed. 9hiladelphia< 7B
0aunders3 6000. p. "61!"5.
0. -atalano 9. @he diabetogenic state of maternal metabolism in pregnancy.
+eo8e2iew 60063" +o.6<e15 ! 40.
. ;reeman 8, 'agrew D. 9ostdate pregnancy. In< (abbe 0, +iebyl /, 0impson
/, editors. ?bstetrics normal and problem pregnancies. " rd ed. +ew Dork<
-hurchill 'i2ingstone3 6000. p. ..4! .*5.
6. -rowley 9. 9rolonged 9regnancy in. -hamberlain (, 0teer 9. editors.
@urnbullKs ?bsterics. +ew Dork. -hurchill 'i2ingstone. 6006. p. 56!"6.
17