TUGAS AKHIR
Untuk Memenuhi Persyaratan
Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran Umum
Oleh:
BAB I
PENDAHULUAN
2007).
The
American
Association
of
Neuromuscular
&
klinis
yang
dialami
oleh
pasien
dengan
hasil
pemeriksaan
dengan
berdasarkan
gejala
klinis
dan
hasil
1.3.2.2.
1.3.2.3.
1.4.1.3.
1.4.1.4.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
2.1.3. Etiologi
Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga
dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin
10
Gejala Klinis
11
12
Tabel 2.3. Jenis gejala dan tanda pada pasien CTS ((Diambil dari Preston dan
Shapiro, 2013).
2.1.6.2.
Pemeriksaan Fisi
Fisik
Berikut ini beberapa pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan (Huldani, 2013):
a. Flick's sign. Penderita diminta mengibas
mengibas-ibaskan
ibaskan tangan atau menggerak
menggerakgerakkan jari-jarinya.
jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang
menghilang akan
menyokong diagnosa CTS.
CTS. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat
dijumpai pada penyakit Ray
Raynaud.
b. Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi
otot-otot thenar.
c. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual
maupun dengan alat dinamometer
dinamometer.. Penderita diminta untuk melakukan
abduksi maksimal palmar lalu
lalu ujung jari 1 dipertemukan dengan ujung jari
lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari
jari jari tersebut.
Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan
yang rumit seperti menulis atau menyulam.
13
Gambar 2.4. Tes kekuatan otot thenar. (A) Abduksi jari jempol dan (B) Oposisi
jari jempol. Pada pasien dengan CTS, terutama pada tingkat lanjut, akan
didapatkan kelemahan pada otot thenar pasien (Diambil dari Preston dan
Shapiro, 2013).
d. Wrist extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara
maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat
dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes
ini menyokong diagnosa CTS.
e. Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila
dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.
Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk
menegakkan diagnosa CTS.
14
Gambar 2.5. Tes provokatif untuk CTS: Phalens Test (atas) dan Reversed
Phalens Test (bawah). Pada pasien dengan positif CTS, pada saat dilakukan tes
ini pasien akan mengalami parestesi terutama di daerah jari-jari yang diinervasi
oleh n.medianus (Diambil dari Preston dan Shapiro, 2013).
f.
g. Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri
pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada
terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.
15
Gambar 2.6. Tinels sign (Diambil dari Preston dan Shapiro, 2013).
h. Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan
menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala
seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.
i.
Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari
telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat
menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung
diagnosa.
j.
Pemeriksaan Penunjang
menunjukkan
adanya
gangguan
pada
konduksi
safar
di
pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik
(Rambe, 2004).
16
2.1.7.2.
2.1.7.3.
2.1.7.4.
17
2.1.8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan terhadap penyakit CTS dibagi menjadi 2 kelompok,
yaitu penatalaksaan langsung terhadap CTS dan penatalaksanaan terhadap
penyakit yang mendasari penyakit CTS tersebut (Rambe, 2004).
2.1.8.1.
Apabila terdapat penyakit lain yang mendasari CTS, maka penyakit tersebut
harus ditangani terlebih dahulu (Rambe, 2004).
18
2.2.
19
Asymptomatic
II
III
Sensory loss
IV
20
2.3.
Elektroneuromiografi
2.3.1. Definisi
Pemeriksaan Elektroneuromiografi (ENMG) merupakan kombinasi dari
pemeriksaan
elektroneurografi
(ENG)
dan
elektromiografi
(EMG).
diagnosis
yang
tepat,
pemeriksaan
ENMG
harus
selalu
dikorelasikan dengan gejala fisik yang ada. Selain itu, pemeriksaan ENMG dapat
menentukan diagnosis patologis, yaitu apakah lesi tersebut terdapat pada sistem
motorik, sensorik, atau keduanya, dan apakah jenis lesi tersebut merupakan
proses aksonal atau proses demielinating (Poernomo et al, 2003).
2.3.3. Parameter dalam Studi Kecepatan Hantar Saraf (KHS)
Dalam studi kecepatan hantar saraf, terdapat banyak sekali parameter
yang dapat digunakan yang dikelompokkan dalam KHS sensoris dan motoris, Fwave, H-reflex, dan sebagainya. Namun, demi kepentingan praktis penelitian,
yang dibahas dalam tinjauan pustaka ini hanyalah yang berkaitan dengan
penelitian yaitu KHS sensoris dan motoris.
2.3.3.1.
yang
disebut
Sensory
Nerve
21
Action
Potential
(SNAP).
SNAP
22
23
24
gelombang bifasik yang diawali dengan suatu defleksi negatif (Poernomo et al,
2003).
25
pada end-plate, dan depolarisasi pada serabut otot. Latensi diukur dalam
milidetik dan diukur dari awal mula stimulus hingga defleksi negatif pertama dari
garis dasar. Latensi tersebut hanya mempresentasikan serabut saraf motoris
yang tercepat (Preston dan Shapiro, 2013). Latensi yang timbul oleh karena
stimulasi pada tempat yang paling distal dari ekstremitas (seperti: pergelangan
tangan atau pergelangan kaki) disebut dengan latensi distal. Terdapat 3
komponen latensi distal, yaitu: (1) waktu konduksi impuls serabut saraf dari
stimulus ke neuromuscular junction, (2) waktu transmisi pada neuromuscular
junction, dan (3) waktu yang dibutuhkan untuk konduksi impuls di sepanjang
membran otot sampai ke elektrode pencatat (Poernomo et al, 2003). Latensi
yang timbul karena stimulasi yang lebih proksimal disebut sebagai latensi
proksimal. Latensi proksimal memiliki nilai yang lebih panjang daripada latensi
distal dikarenakan waktu dan jarak lebih besar yang harus ditempuh oleh aksi
potensial. Latensi proksimal merepresentasikan 4 macam proses yang terpisah,
yaitu: (1) waktu konduksi impuls serabut saraf antara stimulus proksimal dan
stimulus distal, (2) waktu konduksi impuls serabut saraf antara stimulus distal ke
neuromuscular junction, (3) waktu transmisi pada neuromuscular junction, dan
(4) waktu yang dibutuhkan untuk konduksi impuls di sepanjang membran otot
sampai ke elektrode pencatat (Preston dan Shapiro, 2013).
26
)
)
Amplitudo
KHS
Lesi aksonal
Lesi demielinating
Lesi campuran
Tabel 2.6. Gambaran konduksi saraf pada berbagai jenis neuropati (Diadaptasi
dari Poernomo et al, 2003)
KHS
59 4,77
60 3,95
51 3,94
49 4,76
KHS
DISTAL LATENSI
3,1 0,48
2,5 0,33
3,7 0,52
3,6 0,49
DISTAL LATENSI
2,4 0,35
2,0 0,23
2,0 0,35
AMPLITUDO
6,2 2,67
7,4 2,11
3,6 2,01
14,6 4,70
AMPLITUDO
22,9 10,29
20,7 7,59
5,0 0,00
Tabel 2.7. Harga Normal KHS (Diambil dari Herjanto dan Djoenaidi, 1996)
27
28
Tabel 2.8. Nilai Normal pada Studi KHS Motoris dan Sensoris Saraf Perifer (Diambil dari Albers, 1987)
BAB III
KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS
Ketegangan
Pemakaian yang berlebihan
Tenaga yang berlebihan
Ekstensi pergelangan yang
berkepanjangan/berulang
Kompresi mekanik
saraf medianus
Kurangnya pasokan
darah dan oksigen
Gejala Klinis:
Derajat Keparahan
- Parestesia
- Sensory Loss
- Atrofi thenar
Kelainan Elektrodiagnostik
KHS Motoris
KHS Sensoris
Parameter lain:
F-wave
H-reflex
RNS
Amplitudo
Amplitudo
Conduction Velocity
Conduction Velocity
Sedang
Durasi
Durasi
Berat
Latensi
Latensi
Ringan
30
31
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1.
Rancangan Penelitian
4.2.1. Populasi
Populasi penelitian adalah pasien terdiagnosis Carpal Tunnel Syndrome yang
berobat ke Poliklinik Saraf di Rumah Sakit Saiful Anwar Malang. Data pasien
diambil pada periode Juli 2009 Juni 2014.
4.2.2. Sampel
4.2.3. Kriteria Sampel
4.2.3.1.
Kriteria Inklusi
Data rekam medis pasien CTS yang memenuhi kelengkapan data yaitu:
a. Hasil Anamnesa yang mencakup minimal salah satu dari 3 macam
gejala klinis yang digunakan sebagai parameter, yaitu: parestesia /
kesemutan, rasa tebal / hipoestesia, atau kelemahan otot dan/atau atrofi
otot thenar.
b. Hasil Pemeriksaan Penunjang Elektrodiagnostik, yang mencakup:
i. Rekam SNAP Nervus Medianus
ii. Rekam CMAP Nervus Medianus
4.2.3.2.
Kriteria Eksklusi
Semua informasi mengenai kriteria eksklusi pada penelitian ini didapatkan dari
data rekam medis pasien.
32
Keterangan:
+
1
= 2
( ,64 + ,28)0.8
0.5
= 43.65
= 44
4.3.
33
Variabel Penelitian
Variabel bebas: Derajat keparahan CTS berdasarkan gejala klinis
Variabel tergantung: Nilai latensi saraf medianus sensorik dan motorik
4.5.
Definisi Operasional
Carpal Tunnel Syndrome didefinisikan berdasarkan
didapatkan
beberapa
komponen
yang
dievaluasi,
AANEM dan
yaitu:
derajat
34
4.6.
4.7.
4.8.
Pengolahan Data
Data dari hasil penelitian ini akan dianalisis menggunakan metode OneWay ANOVA (uji parametrik) setelah sebelumnya dilakukan uji normalitas
data dan uji varians. Apabila data telah memenuhi syarat, maka hasil
analisis data akan dilanjutkan dengan analisis Post Hoc untuk
mengetahui pada kelompok mana terdapat perbedaan yang bermakna.
4.9.
Jadwal Kegiatan
Bulan
No.
Kegiatan
1.
Pengumpulan Data
2.
3.
35
II
III
IV
DAFTAR PUSTAKA
Albers, James W. 1987. Nerve Conduction Manual. Michigan: Department of
Physical Medicine and Rehabilitation University of Michigan Hospital.
Ali, Zafar, Adnan Khan, Syed Muhammad Anwar Shah, Ayesha Zafar. 2012.
Clinical and Electro-Diagnostic Quantification of the Severity of Carpal
Tunnel Syndrome. Ann.Pak.Inst.Med.Sci.2012; 8(4):207-212.
American Academy of Orthophaedic Surgeons (AAOS). 2007. Clinical Practice
Guideline on the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome.
Bachrodin, Moch. Carpal Tunnel Syndrome. Malang: FK UMM. 2011. Vol.7 No.
14.
Bland, Jeremy D.P. 2000. A Neurophysiological Grading Scale for Carpal Tunnel
Syndrome. Muscle Nerve 23:1280-1283.
Dahlan, M.Sopiyudin. 2013. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel.
Jakarta: Salemba Medika.
Dahlan, M.Sopiyudin. 2013. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta:
Salemba Medika.
DeJong RN. The Neurologic Examination revised by AF.Haerer, 5th ed, JB
Lippincott, Philadelphia, 1992; 557-559.
East Kent Hospital University. Epidemiology. http://www.carpal-tunnel.net/aboutcts/epidemiology. Diakses: 23 Desember 2014 pukul 04.45 WIB.
Hassan, Marwa Mohammed, Mona Mokhtar El Bardawil, et al. 2013. A Study of
Retrograde Degeneration of Median Nerve Forearm Segment in Carpal
Tunnel Syndrome of Variable Severities. Alexandria Journal of Medicine
(2014) 50: 323-331.
Herjanto P, Djoenaidi W. 1996. Hargal Normal NCV. Surabaya.
Huldani. 2013. Carpal Tunnel Syndrome. Referat oleh Universitas Lambung
Mangkurat.
Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix MJ, et al.
Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome.
Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine,
American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical
Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002; 58:1589.
Jeffrey n. Katz, et al. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med, 2002. Vol. 346,
No. 23.
36
David
C,
Neuromuscular
Barbara
E.Shapiro.
Disorders:
2013.
Electromyography
ClinicalElectrophysiologic
3rd
and
edition.
37
38