Anda di halaman 1dari 18

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING
Nama Pelatih : MUHAMMAD ZULHAKIMI B. SHAMSUL KAMAL
No. Matrik : DBMA13 1977
Tahun : 2 Semester

:2

Kawasan Penempatan : WAD PERUBATAN KENANGA 4 C,


HOSPITAL SULTANAH BAHIYAH ALOR SETAR, KEDAH.

BAHAGIAN A : BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT


Nombor Pendaftaran:

Nombor Kad Pengenalan


-

AS00227271

Tidak Perlu -

Nama:
- Tidak PerluJantina:
Lelaki
Alamat:
- Tidak Perlu -

Bangsa:

Pekerjaan:
Melayu

-Tidak perlu -

Klinik: Wad Perubatan Kenanga 4C, Hospital Sultanah Bahiyah

Umur:
47
No Telefon:
-Tidak perluTarikh:
3/8/2014

Nota: *Potong mana yang tidak berkenaan.

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:
- sesak nafas sejak 2 hari lalu (2/7)
- batuk dan kahak ( berwarna putih kehijauan)
Sejarah Penyakit Kini:

Sesak nafas yang teruk 2/7 walaupun semasa rehat

Sakit dada semenjak Jun 2013 ( IHD unstable angina)

Sputum kuning kehijauan

Sejarah right parietal SDH with fracture over right parietal bone

Bekas perokok tegar ( Berhenti merokok semenjak 1 bulan yang lepas )

Tidak ada sakit abdomen

Tiada demam

Sejarah penyakit Lalu :(Termasuk alahan ubatan)


a) Sejarah perubatan
-batuk dan kahak (berwarna putih kehijauan)
b) Sejarah pembedahan
-History of right parietal SDH with fracture over right parietal bone c) Sejarah alahan
-Tiada sebarang alahan -

Sejarah Keluarga :
-

Tiada -

Sejarah Sosial :
-

sudah berkahwin

bekerja sebagai seorang tukang rumah

pesakit merupakan seorang bekas perokok ( berhenti sejak 1 bulan yang lalu)

mempunyai kawan rapat yang mempunyai PTB ( dalam rawatan )

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL


Pemeriksaan Am
Tanda Vital
Penilaian Kesakitan

: 3 / 10

Suhu Badan

: 37 c

Kadar Pernafasan

: 28/min

Tekanan Darah

: 148 / 84 mmHg

Kadar Nadi

: 90

Ritma Nadi

: Normal

Isipadu Nadi

: Normal

SPO2

: 94%

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas.


(Termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)
Kepala
Inspeksi
1. Tiada sebarang tanda luka kecederaan, pendarahan, bonjolan dan parut dilihat di kepala
2. Tiada kelemumur.
Palpasi
1. Tiada sebarang kebengkakan, bonjolan atau ketenderan pada kepala semasa dipalpasi.

Mulut

Inspeksi
1. Tiada bengkak, luka atau parut dikesan pada kawasan mulut.

Palpasi
1. Tiada kecacatan , sakit atau tender pada kawasan mulut semasa dipalpasi.

Tekak
Inspeksi
1. Tiada injeksi tekak dan pembengkakan pada tonsil dilihat.
2. Tonsil adalah berwarna merah jambu semasa dilihat.

Telinga

Inspeksi
1. Tiada discaj dan tiada pendarahan ysng keluar daripada kedua-dua belah telinga
2. Pendengaran adalah baik

Palpasi

1. Tiada sebarang ketenderan, bonjolan atau bengkak pada persekitaran cuping keduadua belah telinga semasa dipalpasi.

Hidung

Inspeksi
1. Tiada discaj, bengkak atau parut dikesan semasa inspeksi hidung.
2. Tiada polips dikesan di hidung semasa inspeksi.

Palpasi
1. Tiada sebarang mass atau kecacatan pada tulang nasal semasa palpasi.
2. Tiada kebengkakan pada tulang nasal dan persekitaran bahagian hidung semasa
palpasi.
Mata
Inspeksi
1. Tiada discaj, ulser dan parut dikesan pada kornea semasa inspeksi.
2. Pupil mata bertindak balas aktif dengan kemasukan cahaya semasa ujian pupil
dijalankan.

Palpasi
1. Tiada mass, sakit atau tender pada kawasan retro-orbital di kedua-dua belah mata
semasa palpasi.
Leher

Inspeksi
1. Tekanan vena jugular tidak meningkat semasa diinspeksi.
2. Tiada sebarang parut, bonjolan dan pembengkakan yang abnormal dikesan pada

kawasan leher semasa inspeksi.


Palpasi
1. Tiada ketenderan semasa palpasi bahagian leher.
6

2. Tiada pembesaran dan kebengkakan pada kelenjar tiroid semasa ujian palpasi tiroid
dijalankan.
3. Tiada peralihan posisi trakea dan tiada kebengkakan pada nodus limfa servikal semasa
palpasi.
4. Bahagian Dada (Sistem Kardiovaskular / Jantung)

Inspeksi
1. Berbentuk barrel chest
Palpasi

1. Tiada sebarang ketenderan dan bonjolan dikesan pada bahagian dada semasa palpasi.
2. Tiada peralihan apeks jantung ( normal: pada dada sebelah kiri,ruang interkostal ke-5,
mid-clavicular line) semasa palpasi.

Perkusi
1. Normal Cardiac Dullness Sound kedengaran semasa perkusi bermula dari kawasan
apeks ( ruang interkostal ke-2 ) dan sekitar lokasi jantung
2. Tiada kardiomegali dikesan semasa palpasi.

Auskultasi
1. Denyutan apeks kedengaran pada dada sebelah kiri, di ruangan interkostal ke-5, tepat
pada mid-clavicular line semasa auskultasi.
2. Dual Rhythm No Murmur ( DRNM ) sound dikesan semasa auskultasi.
3. Ritma denyutan apeks adalah regularly regular

Bahagian Dada (Sistem Respiratori)


Trakea

- Central

Inspection

- Pergerakan dada tidak normal ( SOB )

Palpation

- Tiada sebarang keabnormalan dan tiada tender

Percussion

- Normal resonance

Auscultation

- Rhonci

Rhonci

Bahagian Abdomen (Sistem alimentari)

Inspeksi

1. Tiada sebarang parut atau luka pada abdomen pesakit


2. Tiada tanda spider naevi atau striae pada abdomen
3. Tiada distensi abdomen
Auskultasi
1. Bunyi bowel kedengaran yang normal didengari iaitu 7 kali / minit
2. Tiada keabnormalan dikesan seperti bunyi bowel hiperaktif atau bunyi bowel tidak
kedengaran.
Perkusi
1. Bunyi resonan pada bahagian abdominal pesakit
Palpasi
1. Superficial:Permukaan abdomen lembut,tiada mass, ketenderan mahupun

pembengkakan dikesan.
2. Deep:
-

Tiada mass, ketenderan mahupun pembengkakan dikesan.


Hepar, limpa dan ginjal tidak dapat dipalpasi.
Tiada rigiditi, guarding dan hanya permukaan abdomen yang lembut sahaja dirasai.

Sistem Saraf
Sensasi
Pemeriksaan Fungsi Motor
PEMERIKSAAN

C4 shoulder shrug
C5 shoulder abduction
C5 elbow flexion
C6 wrist extension
C7- Elbow extension
C8 Finger Flexion
T1 Finger abduction
L2 Hip flexion
L3 Knee extension
L4 Ankle dorsiflex
L5 Extension hallucis lougus
S1 Ankle plan flexion
REFLEX TENDON
Biceps Jerk
Triseps Jerk
Supinator Jerk
Patella
Ankle Jerk
Plantar reflek

RIGHT
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
RIGHT
+
+
+
+

LEFT
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
LEFT
+
+
+
+

Anggota Atas dan Bawah:


Anggota Atas Kanan

Inspeksi
9

1. Jari menjadi clubbing dan terdapat nicotine staining.


2. Tiada hematoma dan deformiti.
3. Tiada bonjolan atau mass dilihat.
4. Tiada sianosis periferi dilihat.

Palpasi
1. Tiada mass dan ketenderan
2. Nadi radial dan brakial dapat dipalpat

Sirkulasi
1. Capillary refill time: rapid ( < 2 sec )
2. Temperature: warm
3. Warna Kulit: merah jambu
4. Numbness: Absent
5. Pulse: Present
6. Oedema: Absent
7. Sensation: Present
8. Movement: Present

Anggota Atas Kiri

Inspeksi
1. Tiada jari belantan dan tremor.
2. Tiada hematoma dsn deformiti.
3. Tiada bonjolan atau mass dilihat.
4. Tiada sianosis periferi dilihat.

Palpasi
1. Tiada mass dan ketenderan.
2. Nadi radial dan brakial dapat dipalpat

Sirkulasi
10

1.

Capillary refill time: rapid ( < 2 sec )

2. Temperature: warm
3. Warna Kulit: merah jambu
4. Numbness: Absent
5. Pulse: Present
6. Oedema: Absent
7. Sensation: Present
8. Movement: Present
Anggota Bawah Kanan

Inspeksi
1. Tiada jari belantan dan tremor.
2. Tiada hematoma dsn deformiti.
3. Tiada bonjolan atau mass dilihat.
4. Tiada sianosis periferi dilihat.

Palpasi
1. Tiada mass dan ketenderan
2. Nadi popliteal, dorsalis pedis dan posterior tibialis dapat dipalpat

Sirkulasi

1. Capillary refill time: rapid ( < 2 sec )


2. Temperature: warm
3. Warna Kulit: merah jambu
4. Numbness: Absent
5. Pulse: Present

11

Anggota Bawah Kiri

Inspeksi

1. Tiada jari belantan dan tremor.


2. Tiada hematoma dsn deformiti.
3. Tiada bonjolan atau mass dilihat.
4. Tiada sianosis periferi dilihat.
5. Tiada jari belantan dan tremor.
6. Tiada hematoma dsn deformiti.
7. Tiada bonjolan atau mass dilihat.
Tiada sianosis periferi dilihat.

Palpasi
1. Tiada mass dan ketenderan
2. Nadi popliteal, dorsalis pedis dan posterior tibialis dapat dipalpat

Sirkulasi
1. Capillary refill time: rapid ( < 2 sec )
2. Temperature: warm
3. Warna Kulit: merah jambu
4. Numbness: Absent
5. Pulse: Present
6. Oedema: Absent
7. Sensation: Present
8. Movement: Present

Lain-Lain:
(Termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)
12

Tidak dilakukan pemeriksaan pada bahagian ini

BAHAGIAN 4 : RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN


( Sama ada penemuan positif atau negatif )

BAHAGIAN
Right Leg Multiple
Laceration

5: DIAGNOSIS

Diagnosis Akhir

: Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Diagnosis Perbezaan :
1. Bronkitis kronik
2. Kanser paru-paru
3. Pulmonary tuberculosis
13

BAHAGIAN 6 : PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN


o Ujian darah bagi mengesan jangkitan

FBC

Liver Function Test

RENAL PROFILE

BLOOD C&S

BUSE

o X-ray dada ( CXR )

Mengesan sebarang keabnormalan struktur atau sebarang konsolidasi


paru-paru

o CT Scan Dada

Mengesan keabnormalan bahagian paru-paru

o Ujian serologi

Ujian sputum AFB untuk mengesan sama ada berlaku jangkitan PTB

Ujian sputum C&S untuk kesan infeksi yang berlaku pada paru-paru

o Bronkografi/ Bronkoskopi

Melihat sebarang keabnormalan pada bronki

14

BAHAGIAN 7 : PENGURUSAN
Di Dalam Ward
-

Terima Pesakit

Mendaftarkan pesakit

Memberi orientasi ke atas pesakit

Pengambilan tanda vital ( BP, PR, RR, Temperature, Spo2, pain score )

TRO Bronkitis kronik

TRO PTB

Pemberian ubatan

Neb Combivent 4 HOURLY sebagai bronchodilator

IV Cefuroxime 1.5g TDS infection by susceptible organism,surgical prophylaxis.

IV Hydrocortisone 100 mg TDS untuk kurangkan keradangan pada salur


pernafasan

Tab. Slow K II/II OD prevent hypokalemia(potassium chloride)

Tab. Cefuroxime 250 g BD 5/7 upper respiratory tract

Tab. Prednisolone 30 mg OD untuk NSAIDS.

X-ray dada

Investigasi

Sputum AFB x3
15

Sputum for C&S

Renal Profile

FBC

Penjagaan kejururawatan;

Rehat atas katil.

Fisioterapi dada. (PERNAFASAN)

Pemerhatian tanda vital

Kawalan infusi intravena.

Kawalan carta intake/ output.

Kebersihan diri.

Diet lembut & kalori tinggi

Batuk dan kahak berkurang

Selera makan bertambah baik

Deman pulih

Keadaan Semasa pesakit keluar ward

Dalam keadaan selesa

Tidak deman

Tiada batuk

Tiada sakit dada

Tahap pernafasan semakin membaik


16

BAHAGIAN 8 : PENDIDIKAN KESIHATAN


1. Mengambil diet yang sesuai
2. Memakai tanda pengenalan penyakit spt Medic Alert sepanjang masa.
3. Ambil ubat mengikut arahan doktor berdasarkan ketepatan masa, kekerapan serta jumlah
dos yang betul.
4. Penjagaan kebersihan diri.
5. Amalkan gaya hidup sihat dengan tidak mengambil sebarang alkohol dan merokok.
6. Segera berjumpa dengan doktor jika terdapat sebarang komplikasi.
7. Buat senaman ringan dari masa ke semasa untuk gaya hidup sihat.

LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang
telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes: Baik
Memuaskan
Lemah

Refleksi pembelajaran yang saya perolehi adalah, saya dapat mengamalkan


teknik dan teori yang telah dipelajari di wad medikal kenanga 4C contohnya
17

dalam membuat pemeriksaan klinikal keatas pesakit dan dokumentasi hasil


pemeriksaan.Setiap pesakit memerlukan berbagai pengurusan khas untuk
hasil pengdiagnosaan yang tepat.Pengurusan yang efektif dapat membuatkan
pesakit berasa selesa dan mudah untuk dirawat dan penjagaan kejururawatan
amat penting dalam pengurusan ini.Tugasan ini juga dapat memberi
penambahan pengetahuan kepada pelatih melalui pemeriksaan fizikal dan juga
memerlukan pengetahuan yang luas supaya setiap kes yang di diagnos
sentiasa tepat.Akhir sekali,tugasan ini memberi pengalaman baru kepada
pelatih apabila melihat keadaan pesakit secara sebenar didalam wad termasuk
dapat mengetahui tanda dan simptom pesakit secara realiti.

18