CASE CLERKING
Nama Pelatih : MUHAMMAD ZULHAKIMI B. SHAMSUL KAMAL
No. Matrik : DBMA13 1977
Tahun : 2 Semester
:2
AS00227271
Tidak Perlu -
Nama:
- Tidak PerluJantina:
Lelaki
Alamat:
- Tidak Perlu -
Bangsa:
Pekerjaan:
Melayu
-Tidak perlu -
Umur:
47
No Telefon:
-Tidak perluTarikh:
3/8/2014
Aduan Utama:
- sesak nafas sejak 2 hari lalu (2/7)
- batuk dan kahak ( berwarna putih kehijauan)
Sejarah Penyakit Kini:
Sejarah right parietal SDH with fracture over right parietal bone
Tiada demam
Sejarah Keluarga :
-
Tiada -
Sejarah Sosial :
-
sudah berkahwin
pesakit merupakan seorang bekas perokok ( berhenti sejak 1 bulan yang lalu)
: 3 / 10
Suhu Badan
: 37 c
Kadar Pernafasan
: 28/min
Tekanan Darah
: 148 / 84 mmHg
Kadar Nadi
: 90
Ritma Nadi
: Normal
Isipadu Nadi
: Normal
SPO2
: 94%
Mulut
Inspeksi
1. Tiada bengkak, luka atau parut dikesan pada kawasan mulut.
Palpasi
1. Tiada kecacatan , sakit atau tender pada kawasan mulut semasa dipalpasi.
Tekak
Inspeksi
1. Tiada injeksi tekak dan pembengkakan pada tonsil dilihat.
2. Tonsil adalah berwarna merah jambu semasa dilihat.
Telinga
Inspeksi
1. Tiada discaj dan tiada pendarahan ysng keluar daripada kedua-dua belah telinga
2. Pendengaran adalah baik
Palpasi
1. Tiada sebarang ketenderan, bonjolan atau bengkak pada persekitaran cuping keduadua belah telinga semasa dipalpasi.
Hidung
Inspeksi
1. Tiada discaj, bengkak atau parut dikesan semasa inspeksi hidung.
2. Tiada polips dikesan di hidung semasa inspeksi.
Palpasi
1. Tiada sebarang mass atau kecacatan pada tulang nasal semasa palpasi.
2. Tiada kebengkakan pada tulang nasal dan persekitaran bahagian hidung semasa
palpasi.
Mata
Inspeksi
1. Tiada discaj, ulser dan parut dikesan pada kornea semasa inspeksi.
2. Pupil mata bertindak balas aktif dengan kemasukan cahaya semasa ujian pupil
dijalankan.
Palpasi
1. Tiada mass, sakit atau tender pada kawasan retro-orbital di kedua-dua belah mata
semasa palpasi.
Leher
Inspeksi
1. Tekanan vena jugular tidak meningkat semasa diinspeksi.
2. Tiada sebarang parut, bonjolan dan pembengkakan yang abnormal dikesan pada
2. Tiada pembesaran dan kebengkakan pada kelenjar tiroid semasa ujian palpasi tiroid
dijalankan.
3. Tiada peralihan posisi trakea dan tiada kebengkakan pada nodus limfa servikal semasa
palpasi.
4. Bahagian Dada (Sistem Kardiovaskular / Jantung)
Inspeksi
1. Berbentuk barrel chest
Palpasi
1. Tiada sebarang ketenderan dan bonjolan dikesan pada bahagian dada semasa palpasi.
2. Tiada peralihan apeks jantung ( normal: pada dada sebelah kiri,ruang interkostal ke-5,
mid-clavicular line) semasa palpasi.
Perkusi
1. Normal Cardiac Dullness Sound kedengaran semasa perkusi bermula dari kawasan
apeks ( ruang interkostal ke-2 ) dan sekitar lokasi jantung
2. Tiada kardiomegali dikesan semasa palpasi.
Auskultasi
1. Denyutan apeks kedengaran pada dada sebelah kiri, di ruangan interkostal ke-5, tepat
pada mid-clavicular line semasa auskultasi.
2. Dual Rhythm No Murmur ( DRNM ) sound dikesan semasa auskultasi.
3. Ritma denyutan apeks adalah regularly regular
- Central
Inspection
Palpation
Percussion
- Normal resonance
Auscultation
- Rhonci
Rhonci
Inspeksi
pembengkakan dikesan.
2. Deep:
-
Sistem Saraf
Sensasi
Pemeriksaan Fungsi Motor
PEMERIKSAAN
C4 shoulder shrug
C5 shoulder abduction
C5 elbow flexion
C6 wrist extension
C7- Elbow extension
C8 Finger Flexion
T1 Finger abduction
L2 Hip flexion
L3 Knee extension
L4 Ankle dorsiflex
L5 Extension hallucis lougus
S1 Ankle plan flexion
REFLEX TENDON
Biceps Jerk
Triseps Jerk
Supinator Jerk
Patella
Ankle Jerk
Plantar reflek
RIGHT
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
RIGHT
+
+
+
+
LEFT
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
LEFT
+
+
+
+
Inspeksi
9
Palpasi
1. Tiada mass dan ketenderan
2. Nadi radial dan brakial dapat dipalpat
Sirkulasi
1. Capillary refill time: rapid ( < 2 sec )
2. Temperature: warm
3. Warna Kulit: merah jambu
4. Numbness: Absent
5. Pulse: Present
6. Oedema: Absent
7. Sensation: Present
8. Movement: Present
Inspeksi
1. Tiada jari belantan dan tremor.
2. Tiada hematoma dsn deformiti.
3. Tiada bonjolan atau mass dilihat.
4. Tiada sianosis periferi dilihat.
Palpasi
1. Tiada mass dan ketenderan.
2. Nadi radial dan brakial dapat dipalpat
Sirkulasi
10
1.
2. Temperature: warm
3. Warna Kulit: merah jambu
4. Numbness: Absent
5. Pulse: Present
6. Oedema: Absent
7. Sensation: Present
8. Movement: Present
Anggota Bawah Kanan
Inspeksi
1. Tiada jari belantan dan tremor.
2. Tiada hematoma dsn deformiti.
3. Tiada bonjolan atau mass dilihat.
4. Tiada sianosis periferi dilihat.
Palpasi
1. Tiada mass dan ketenderan
2. Nadi popliteal, dorsalis pedis dan posterior tibialis dapat dipalpat
Sirkulasi
11
Inspeksi
Palpasi
1. Tiada mass dan ketenderan
2. Nadi popliteal, dorsalis pedis dan posterior tibialis dapat dipalpat
Sirkulasi
1. Capillary refill time: rapid ( < 2 sec )
2. Temperature: warm
3. Warna Kulit: merah jambu
4. Numbness: Absent
5. Pulse: Present
6. Oedema: Absent
7. Sensation: Present
8. Movement: Present
Lain-Lain:
(Termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)
12
BAHAGIAN
Right Leg Multiple
Laceration
5: DIAGNOSIS
Diagnosis Akhir
Diagnosis Perbezaan :
1. Bronkitis kronik
2. Kanser paru-paru
3. Pulmonary tuberculosis
13
FBC
RENAL PROFILE
BLOOD C&S
BUSE
o CT Scan Dada
o Ujian serologi
Ujian sputum AFB untuk mengesan sama ada berlaku jangkitan PTB
Ujian sputum C&S untuk kesan infeksi yang berlaku pada paru-paru
o Bronkografi/ Bronkoskopi
14
BAHAGIAN 7 : PENGURUSAN
Di Dalam Ward
-
Terima Pesakit
Mendaftarkan pesakit
Pengambilan tanda vital ( BP, PR, RR, Temperature, Spo2, pain score )
TRO PTB
Pemberian ubatan
X-ray dada
Investigasi
Sputum AFB x3
15
Renal Profile
FBC
Penjagaan kejururawatan;
Kebersihan diri.
Deman pulih
Tidak deman
Tiada batuk
LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang
telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes: Baik
Memuaskan
Lemah
18